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本文格式為word版——下載后可任意編輯PAGE第2頁，共2頁申報(bào)工傷醫(yī)療補(bǔ)助金申請書（2022標(biāo)準(zhǔn)版合同范本）甲方：***個(gè)人或單位乙方：***個(gè)人或單位簽訂日期：****年**月**日簽訂地點(diǎn)：**省***市***地申報(bào)工傷醫(yī)療補(bǔ)助金申請書

申請人：_________________

被申請人：_________________

法定代表人：_________________

委托代理人：_________________

請求事項(xiàng)：_________________依法認(rèn)定申請人_________________的受傷為工傷.

事實(shí)及理由：______________公司于_______________年__________月__________日聘請申請人_____________到該公司從事_________________工作。_______________于__________年_____月__________日在________________工作過程中,因_________________導(dǎo)致___________________，造成申請人__________受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：_____________。

由于申請人在上班時(shí)間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請認(rèn)定為工傷.

此致

________________勞動和社會保障局

申請人：_______

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