護理制度樣本

第一某些制度篇第一章護理行政管理制度一、護理部工作制度1.護理部有健全領(lǐng)導(dǎo)體系，實行二級管理，對護士長、護士實行垂直管理。2.護理部負(fù)責(zé)全院護理人員調(diào)配和培養(yǎng)工作。提出對護理人員聘請、晉升、晉級、獎懲、任免以及調(diào)動意見和建議。3.護理部定期討論護理質(zhì)量管理過程中存在問題，運用PDCA辦法持續(xù)改進(jìn)。4.護理部制定年、季、月工作籌劃和重點，認(rèn)真組織貫徹，半年、年終有總結(jié)。5.建立健全各項護理管理制度，制定和完善疾病護理常規(guī)、護理質(zhì)量檢查評價原則及各級護理人員崗位職責(zé)。6.健全護士長考核原則，護理部每月查看護士長手冊，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。7.進(jìn)一步科室查房，協(xié)助臨床一線解決實際問題。對重大急救護理進(jìn)行現(xiàn)場組織及業(yè)務(wù)指引。8.建立護理不良事件報告程序，以增進(jìn)護理質(zhì)量、安全管理持續(xù)改進(jìn)。9.護理部有例會制度。10.定期對護理人員進(jìn)行績效考核。12.負(fù)責(zé)全院護士繼續(xù)教誨和實習(xí)生、進(jìn)修生教學(xué)管理。二、護理工作會議制度1.護理部例會由護理部主任主持，參加人員為護理部全體人員。重要內(nèi)容：報告及總結(jié)上周工作任務(wù)完畢狀況，布置本周工作內(nèi)容；傳達(dá)醫(yī)院會議或工作規(guī)定，護理部主任提出工作重點和任務(wù)規(guī)定。2.護士長例會全院護士長例會：由護理部主任主持，參加人員為各病區(qū)護士長和某些護理骨干。重要內(nèi)容：傳達(dá)上級批示，總結(jié)護理工作，布置工作籌劃；分析講評護理質(zhì)量，護理缺陷分析和疑難護理問題討論；簡介護理管理經(jīng)驗，交流護理管理信息。3.護士大會由護理部主任主持，全院護士參加。重要內(nèi)容：總結(jié)上年度工作，布置當(dāng)年工作籌劃及目的，表揚先進(jìn)；對護理新業(yè)務(wù)、新技術(shù)、新模式通報；傳達(dá)國內(nèi)外護理信息。4.病區(qū)護士例會由病區(qū)護士長主持，病區(qū)全體護士參加。重要內(nèi)容：傳達(dá)護理部工作籌劃和規(guī)定；總結(jié)護理工作，布置工作任務(wù)；分析講評護理質(zhì)量，護理安全教誨，護理缺陷分析和疑難護理問題討論等。三、護理質(zhì)量管理委員會工作制度1.護理質(zhì)量管理委員會在分管院長領(lǐng)導(dǎo)下，行使護理質(zhì)量管理職責(zé)。2.制定醫(yī)院護理質(zhì)量管理目的并加強監(jiān)控，定期分析，提出整治辦法，保證護理質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)。3.制定護理質(zhì)量檢查原則，定期進(jìn)行護理質(zhì)量檢查與督導(dǎo)，通過及時總結(jié)、反饋，不斷修訂各項護理質(zhì)量檢查原則。4.指引各護理單元質(zhì)量管理小組建立健全病區(qū)護理質(zhì)量管理制度，加強對護理人員規(guī)章制度、護理質(zhì)量與安全及法律知識培訓(xùn)，提高護理安全與質(zhì)量意識。5.負(fù)責(zé)對護理新技術(shù)準(zhǔn)入考核、實行過程中監(jiān)管。6.討論分析護理不良事件發(fā)生因素并鑒定其性質(zhì)，提出整治意見。7.定期召開會議，分析護理質(zhì)量與安全問題，找出隱患，提出防范辦法，并實行質(zhì)量監(jiān)控。8.護理質(zhì)量管理委員會下設(shè)若干護理質(zhì)量檢查小組，負(fù)責(zé)專項護理質(zhì)量檢查與督導(dǎo)。四、護理質(zhì)量管理制度1.醫(yī)院成立護理質(zhì)量管理委員會，負(fù)責(zé)制定各項質(zhì)量檢查原則并檢查、督導(dǎo)，專人負(fù)責(zé)全院護理質(zhì)量控制。2.建立健全二級護理質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，二級質(zhì)控由護理部主任及護士長構(gòu)成，護理各項目管理組由護理部副主任和護士長構(gòu)成；一級質(zhì)控由護士長和護士構(gòu)成，護理各項目管理組由護士長和護士構(gòu)成。3.加強對護理人員質(zhì)量管理教誨，使每位護士明確各項工作質(zhì)量原則，提高護理人員質(zhì)量意識和參加意識。4.不斷完善各項規(guī)章制度，規(guī)范護理質(zhì)控工作各個環(huán)節(jié)，修訂完善質(zhì)量考核細(xì)則和實行方案。5.護士長對病區(qū)護理質(zhì)量把關(guān)，每天查房四次（晨會交班前，中午下班前，下午上班后，下午下班前）以上，掌握病區(qū)動態(tài)和危重患者狀況。6.二級護理質(zhì)量檢查每月一次，一級護理質(zhì)量檢查每半月一次，對存在問題運用PDCA辦法持續(xù)改進(jìn)。7.護理部每月隨機抽查，針對存在問題進(jìn)行檢查，檢查成果即時向各病房護士長反饋及每月護士長例會上進(jìn)行通報。每季度進(jìn)行一次質(zhì)量分析、評價，提出改進(jìn)辦法并及時反饋，每年進(jìn)行一次質(zhì)量管理分析研討會。五、護士長夜查房制度（一）全院護士長夜查房1.全院夜查房由護士長以上護理管理人員擔(dān)任。2.夜查房不分節(jié)假日，由護理部統(tǒng)一安排，遇有特殊狀況需要調(diào)班時，應(yīng)到護理部備案。3.夜查房內(nèi)容：（1）值班護士儀表儀容，在崗狀況、崗位狀態(tài)等。（2）夜班護理工作貫徹和重?；颊咦o理狀況、各項規(guī)章制度及操作規(guī)程執(zhí)行狀況。（3）病區(qū)狀態(tài)、交接班形式與內(nèi)容等。4.遇到重大急救時進(jìn)行協(xié)助和指引。5.認(rèn)真做好夜查房狀況記錄并及時上交護理部。（二）病區(qū)護士長夜查房1.病區(qū)護士長每月夜查房2次以上。2.查房內(nèi)容：（1）值班護士儀表儀容，在崗狀況、崗位狀態(tài)等。（2）夜班護理工作貫徹和重?；颊咦o理狀況、各項規(guī)章制度及操作規(guī)程執(zhí)行狀況。（3）病區(qū)狀態(tài)、交接班形式與內(nèi)容等。3.遇到重大急救時進(jìn)行協(xié)助和指引。4.認(rèn)真做好夜查房狀況記錄。六、請示報告制度凡有下列狀況，必要及時向護理部、關(guān)于部門或院領(lǐng)導(dǎo)請示報告：1.收治甲類傳染病或衛(wèi)生行政主管部門指定上報傳染病，發(fā)生群傷如重大交通事故、中毒、嚴(yán)重工傷等，需要緊急調(diào)動護理人員急救患者時。2.發(fā)生醫(yī)療糾紛、護理意外事件、嚴(yán)重護理差錯、輸液輸血反映、院內(nèi)發(fā)生壓瘡、爆發(fā)院內(nèi)感染以及其她潛在嚴(yán)重影響患者安全問題。3.貴重器材或毒、麻、精神藥物損壞、丟失，以及發(fā)現(xiàn)成批藥物、醫(yī)療用品質(zhì)量問題等。4.初次開展護理新技術(shù)、創(chuàng)新護理用品初次在臨床應(yīng)用；增補、修改護理規(guī)章制度、技術(shù)操作常規(guī)。5.護士長休假、出差；護士院外進(jìn)修、學(xué)習(xí)；科室接受非常規(guī)來院進(jìn)修、參觀護理人員等。6.護理工作其她方面重大問題或重大事情。七、護理睬診制度1.凡在護理業(yè)務(wù)、技術(shù)及其她方面遇到疑難問題，本護理單元難以解決時，可申請會診。2.會診目明確，會診前申請單元應(yīng)做好各種資料準(zhǔn)備，會診時報告病情及關(guān)于內(nèi)容，做好會診記錄并認(rèn)真貫徹會診意見。3.院內(nèi)會診：由規(guī)定會診單元責(zé)任護士填寫護理睬診單，注明患者普通資料，祈求護理睬診理由等，經(jīng)護士長簽字，護理部批準(zhǔn)后送至被邀請單元，會診普通規(guī)定在兩天內(nèi)完畢，應(yīng)邀會診護士填寫會診記錄；采用中醫(yī)辨證施治，記錄應(yīng)體現(xiàn)中醫(yī)藥辯證施護特色。4.院外會診：由病區(qū)護士長提出申請，填寫會診單，護理部批準(zhǔn)蓋章后送被邀醫(yī)院護理部；護理部負(fù)責(zé)會診組織協(xié)調(diào)工作；應(yīng)邀會診護士填寫會診記錄；采用中醫(yī)辨證施治，記錄應(yīng)體現(xiàn)中醫(yī)藥辯證施護特色。5.緊急會診：被邀請人員必要隨叫隨到，雙方及時做好記錄。6.護理睬診資質(zhì)規(guī)定：由高檔責(zé)任護士或以上資格者、或護士長承擔(dān)。八、護理查房制度1.護理部組織全院性護理查房每半年≥1次，由護理部主任或副主任主持，由護理部人員、查房護理單元護士長和護士參加。2.病區(qū)護理查房每月一次，由護士長主持，本護理單元護士參加。3.護士長參加本科主任查房，理解護理工作存在問題，制定并督促實行整治辦法。4.查房前病區(qū)護士及護士長要做好充分準(zhǔn)備，如查病例，應(yīng)熟悉患者普通狀況，重要病史，診斷（西醫(yī)診斷、中醫(yī)診斷及分型）、辯證分析（病因、病位、病性，西醫(yī)病因病機等），患者異常輔助檢查成果、身體及心理狀況、當(dāng)前重要護理問題、并發(fā)癥防止、中醫(yī)治則、治療原則、用藥、中醫(yī)藥護理特色康復(fù)和健康指引等，護士報告上述狀況并提出需要解決問題，護士長依照病情分析，做出必定性批示。5.護理查房內(nèi)容：護理部查房：①崗位責(zé)任制及關(guān)于制度貫徹；②檢查護理工作中薄弱環(huán)節(jié)，提出改進(jìn)意見或解決辦法；③中醫(yī)護理常規(guī)、辯證施護辦法貫徹狀況；④中醫(yī)護理技術(shù)開展?fàn)顩r；⑤護理新技術(shù)開展?fàn)顩r。護士長查房：①查要解決護理疑難病例，理解護理程序運用，針對護士提出需要解決問題，依照病情，指引護理人員解決護理問題；②基本護理和基本理論知識掌握；③檢查護理工作中薄弱環(huán)節(jié)，提出改進(jìn)意見或解決辦法；④中醫(yī)護理常規(guī)、辯證施護辦法貫徹狀況；⑤中醫(yī)護理技術(shù)規(guī)范操作貫徹狀況；⑥護理新技術(shù)開展?fàn)顩r。九、護理病例討論制度1.護理病例討論范疇：病情危重、疑難病例，重大急救，院外帶入Ⅱ期以上壓瘡、院內(nèi)發(fā)生壓瘡，診斷不明確或護理效果不佳，大手術(shù)或新開展手術(shù)，潛在安全意外事件（如跌倒、墜床、走失、自殺等）高危患者以及特殊、罕見、死亡病例等。2.全院性、科室護理病例討論，每半年≥1次。3.需多專業(yè)協(xié)作討論病例，上報護理部，由護理部組織、協(xié)調(diào)。4.護理病例討論規(guī)定（1）討論前明確目，護士長或責(zé)任護士準(zhǔn)備好病人及有關(guān)資料，告知有關(guān)人員參加，做好發(fā)言準(zhǔn)備。（2）討論會由護理部或護士長主持，責(zé)任護士報告病人存在護理問題、護理辦法及效果，提出需要解決問題。參加人員充分刊登意見進(jìn)行討論，討論結(jié)束后由主持人進(jìn)行總結(jié)。5.護理病例討論重點（1）討論疑難、重大急救、特殊病例：依照面臨疑難、特殊問題及時分析、討論，提出合理方案，及時解決問題，提高護理技術(shù)水平。（2）討論壓瘡、高?；颊卟±阂勒詹∪瞬∏?、證型，提出合理、個性化護理辦法，及時解決現(xiàn)存護理問題，防止不良護理事件發(fā)生。（3）討論罕見、死亡病例：結(jié)合病人狀況，總結(jié)護理實踐成功經(jīng)驗，找出局限性之處，不斷提高護理實踐能力。（4）病例討論應(yīng)做好記錄，采用中醫(yī)辨證施治，記錄應(yīng)體現(xiàn)辨證施護特色。十、節(jié)假日護理安全管理制度1.護士長節(jié)前按《節(jié)假日前護理安全檢查評分原則》自查，并逐級報告。2.節(jié)假日期間，護士長應(yīng)進(jìn)行病房巡邏，需要離開市內(nèi)外出時，提前向科主任、護理部報告，經(jīng)批準(zhǔn)后在護理部備案，并指定代理人員暫時履行護士長職責(zé)。3.護士長合理排班，各班次護理人員層級搭配合理。4.做好急救物品、藥物、毒麻藥物等物資準(zhǔn)備，并按規(guī)范管理。5.病歷管理：病歷車上鎖，病歷齊全，每班進(jìn)行交接班并有清點記錄并簽名。6.節(jié)假日前召開工休會一次并記錄，強調(diào)安全注意事項。病房水、電損壞要及時維修。7.暫時關(guān)閉病房管理：節(jié)假日期間暫時關(guān)閉科室及診室，由科主任報告醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)備案后，護士長報告護理部。關(guān)門前切斷電源、水源，貴重儀器加鎖，關(guān)好門窗，每日值班人員應(yīng)巡邏病區(qū)或診室，做好交接班。十一、護理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度1.成立護理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入領(lǐng)導(dǎo)小組。2.凡近期國內(nèi)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具備發(fā)展趨勢，在院內(nèi)未開展和未使用臨床護理新手段為護理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)。3.開展護理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)科室必要認(rèn)真填寫“護理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項目申請表”。護士長及科主任訂立意見后報領(lǐng)導(dǎo)小組審批。4.護理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入領(lǐng)導(dǎo)小組審核、評估，充分論證并批準(zhǔn)準(zhǔn)入后，報請院有關(guān)部門審批。5.嚴(yán)格遵守患者知情批準(zhǔn)原則并有記錄。6.準(zhǔn)入領(lǐng)導(dǎo)小組定期對護理新項目進(jìn)行檢查考核，負(fù)責(zé)人定期上交新項目實行狀況書面報告。7.對護理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)關(guān)于資料、項目總結(jié)、論文要妥善保管，作為科技資料存檔。8.護理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)在臨床應(yīng)用前制定操作規(guī)范及考核原則，并進(jìn)行培訓(xùn)，考核。十二、晨會制度1.晨會由科主任或護士長主持，有關(guān)人員準(zhǔn)時到會。2.夜班護士報告病房動態(tài)及患者病情，重點報告危重、手術(shù)等患者狀況。3.護士長進(jìn)行交接班質(zhì)量點評，布置當(dāng)天護理及其她工作重點。4.傳達(dá)各項會議重要內(nèi)容。5.晨會時間15～30分鐘為宜。十三、護士執(zhí)業(yè)注冊管理制度1.在我院執(zhí)業(yè)護士，必要獲得護士執(zhí)業(yè)證書，從事相應(yīng)崗位工作人員需證件齊全，并在護理部備案。2.護士執(zhí)業(yè)注冊有效期為5年。3.護理執(zhí)業(yè)活動中斷超過3年者，必要在衛(wèi)生廳指定臨床護理培訓(xùn)考核定點醫(yī)院接受3個月臨床護理培訓(xùn)，并考核合格后重新申請注冊。4.外單位新調(diào)入我院工作護士，應(yīng)及時辦理護士執(zhí)業(yè)注冊變更手續(xù)，未變更前不得獨立執(zhí)業(yè)。十四、護士準(zhǔn)入制度1．準(zhǔn)入人員：具備國家承認(rèn)中專、大專、本科及以上護理（助產(chǎn)）專業(yè)畢業(yè)生，擬從事護理專業(yè)人員。2．準(zhǔn)入條件（1）具備良好思想品德，遵紀(jì)守法，作風(fēng)正派，團結(jié)友愛，工作勤奮努力，有奉獻(xiàn)精神。（2）通過全國護理專業(yè)初級（士）資格考試成績合格，符合《護士條例》規(guī)定護士執(zhí)業(yè)資格。（3）身體健康條件符合護理崗位需要。3．準(zhǔn)入方式（1）按照醫(yī)院有關(guān)制度及護理人員聘任程序進(jìn)行考核，擇優(yōu)聘任（考核、面試、體檢）。（2）建立關(guān)系：符合各項條件者，經(jīng)人力資源部審核呈院領(lǐng)導(dǎo)審批，雙方簽定聘任勞動合同書。（3）試用：簽定聘任勞動合同書后安排臨床試用3個月，試用期間進(jìn)行專業(yè)理論和技能考核，規(guī)定成績合格（理論80分；操作90分），綜合評估80分以上。（4）試用期間，如違背醫(yī)院管理規(guī)定，違背護理技術(shù)操作規(guī)程，發(fā)生醫(yī)療護理差錯事故或醫(yī)療糾紛者，取消準(zhǔn)入資格，醫(yī)院不予聘任。4、訂立勞動合同進(jìn)入臨床工作后，如有下列情形之一者，所簽勞動合同即時自動終結(jié)。（1）試用期滿不符合聘任條件者。（2）年內(nèi)有二次考核不合格或年終考核不稱職者。（3）經(jīng)兩個臨床科室考核，綜合考核均未達(dá)到稱職者。十五、護士管理制度1．從事臨床護理工作人員，必要遵守《護士條例》及有關(guān)法律法規(guī)。2．護士必要持有效護士執(zhí)業(yè)證上崗。特殊崗位須持相應(yīng)上崗證方可上崗。3．加強對流動護士（調(diào)入、調(diào)出、聘任護士）管理，完善變更注冊手續(xù)。4．進(jìn)入醫(yī)院護理人員由護理部按護理人員配備原則統(tǒng)一調(diào)配，并報分管護理副院長審核。5．護理人員應(yīng)服從護理部調(diào)配，經(jīng)說服無效按獎罰條例解決。6．護理人員規(guī)定調(diào)離護理崗位，須個人寫申請調(diào)離報告，科室批準(zhǔn)，護理部討論上報主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。7．為保證醫(yī)院大型急救和臨床專護等緊急任務(wù)，護理部有權(quán)抽調(diào)各科護理人員，各科護士長應(yīng)予支持。8．護理部依照各科籌劃選送德才兼?zhèn)渥o士外出進(jìn)修學(xué)習(xí)，提高護理人員專業(yè)水平。9．護士每年必要完畢繼續(xù)醫(yī)學(xué)教誨規(guī)定學(xué)分。10．對各級各類護理人員每年考核一次，病區(qū)護士長負(fù)責(zé)本病區(qū)護理人員；護理部負(fù)責(zé)考核病區(qū)護士長。附件：護理人員配備原則1．護理管理崗位配備：護理部主任和護士長應(yīng)具備相應(yīng)專業(yè)技術(shù)職稱；具備臨床護理管理崗位工作經(jīng)驗；具備護理管理知識和能力。（1）護理部主任：本科以上學(xué)歷，副主任護師以上專業(yè)技術(shù)職稱。（2）護士長：?？埔陨蠈W(xué)歷，護師（含護師）以上專業(yè)技術(shù)職稱。2．臨床護理人員崗位人員配備：按照臨床護理崗位分類，依照崗位工作量、技術(shù)難度、專業(yè)規(guī)定、工作風(fēng)險等要素，合理、動態(tài)地配備注冊執(zhí)業(yè)護士。3．其她護理崗位人員配備：依照該崗位職責(zé)所涉及護理工作內(nèi)容配備注冊執(zhí)業(yè)護士。4．護理管理崗位和臨床護理崗位注冊執(zhí)業(yè)護士應(yīng)占全院注冊護士總數(shù)95%以上。5．病房注冊執(zhí)業(yè)護士配備原則：（1）病房應(yīng)當(dāng)按照責(zé)任制整體護理工作模式配備和安排注冊執(zhí)業(yè)護士。（2）重癥監(jiān)護病房注冊執(zhí)業(yè)護士配備應(yīng)保證注冊執(zhí)業(yè)護士與患者比為2.5-3：1。（3）病房注冊執(zhí)業(yè)護士與患者比應(yīng)≥0.4：1；新生兒病房注冊執(zhí)業(yè)護士與患兒比應(yīng)≥0.6：1。（4）病房夜班實行雙人在崗值班，保證2名以上注冊執(zhí)業(yè)護士夜間值班。6．門急診、手術(shù)室等部門人員配備：應(yīng)依照門急診量、治療量、手術(shù)量等因素配備注冊護士；急診觀測室應(yīng)設(shè)有相對固定注冊執(zhí)業(yè)護士，急診觀測室注冊執(zhí)業(yè)護士與患者比為≥0.4：1，急診急救室注冊執(zhí)業(yè)護士與患者比為1.5-2：1；手術(shù)室注冊執(zhí)業(yè)護士與手術(shù)間比為3:1。7．各科依照工作特點、護理工作量實行科學(xué)排班制度，對注冊執(zhí)業(yè)護士進(jìn)行合理調(diào)配。需要24小時持續(xù)性工作臨床護理崗位應(yīng)當(dāng)科學(xué)安排人員班次。在護理工作量較大時間段和科室，增長注冊執(zhí)業(yè)護士數(shù)量，保障醫(yī)療護理工作安全、有序貫徹。8．制定護理隊伍緊急調(diào)配預(yù)案，及時補充臨床護理崗位護士缺失，保證應(yīng)對突發(fā)事件及特殊階段臨床護理緊急需要。十六、護理人員調(diào)配制度1.病區(qū)因工作繁忙而浮現(xiàn)護理人員緊缺時，護士長在本病區(qū)內(nèi)及時進(jìn)行調(diào)配。2.若本病區(qū)不能解決，由護士長報告護理部在全院范疇內(nèi)進(jìn)行調(diào)配。3.所調(diào)配人員應(yīng)具備一定工作能力，并能完畢申請調(diào)配科室各項工作任務(wù)，保證護理質(zhì)量。4.申請調(diào)配病區(qū)對調(diào)配人員勞動報酬應(yīng)與本病區(qū)同級護理人員報酬一致。5.樹立全院一盤棋思想，各科室通力協(xié)作、互相支持，保證醫(yī)院臨床護理工作正常運轉(zhuǎn)。十七、臨床護士分層級管理制度1.成立護士分層管理領(lǐng)導(dǎo)小組，對護士進(jìn)行分層級管理及培訓(xùn)。2.依照護士職稱、學(xué)歷、能力、工作年限等將臨床護士分為四個級別：助理護士、初級責(zé)任護士、高檔責(zé)任護士和專家型責(zé)任護士。3.依照層級考核原則，病區(qū)每月考核，護理部護士分層級管理領(lǐng)導(dǎo)小組每年對符合晉級條件護士予以考核認(rèn)定。不符合如下條件者降級聘任：①工作能力達(dá)不到本級別規(guī)定；②當(dāng)年發(fā)生嚴(yán)重差錯、事故；③未完畢護理學(xué)分；④受到醫(yī)院處分。4.各專業(yè)護理人員層級構(gòu)造合理，不同層級，予以不同工作權(quán)限，履行不同崗位職責(zé)和工作任務(wù)。5.結(jié)合臨床需要，制定不同層級護理人員培訓(xùn)籌劃，建立各層級人員培訓(xùn)檔案本。6.每年召開護理人員座談會，理解護士分層次使用狀況，不斷改進(jìn)與完善考核原則。十八、績效考核管理制度（一）績效考核制度1.制定護理人員績效考核詳細(xì)方案，明確考核原則、基本指標(biāo)、考核環(huán)節(jié)及考核方式等。2.績效考核方案必要公開、透明，獲得大多數(shù)人員批準(zhǔn)。3.考核成果公開，體現(xiàn)公平公正。4.在執(zhí)行過程中不斷完善。5.各級人員考核：（1）護士長績效考核依照考核原則，護士長每半年進(jìn)行自我評價，護理部每半年對護士長工作進(jìn)行對標(biāo)評分。（2）護士績效考核對照考核原則，每月自我評價、科室考核小組評價。自我評價按績效考核表內(nèi)評分原則客觀真實填寫；科室考核小組結(jié)合個人實際體現(xiàn)綜合評分，最后得分以科室考核小組評分為準(zhǔn)。（二）考核成果與評優(yōu)、晉升掛鉤1.護士長（1）半年考核一次，對照績效考核表內(nèi)評分原則自我評價，規(guī)定評價客觀真實；護理部按考核評分原則對標(biāo)評分。（2）考核成果：先進(jìn)：90分以上良：85分—90分及格：80分—85分不合格：80分如下（3）半年考核與年度考核均達(dá)到90分以上，才干參加評優(yōu)、晉升與提拔；考核不合格者由護理部在護士長例會上通報考核狀況，并進(jìn)行批評教誨，限期改正。2.護士(1)對護士績效考核分月和年度進(jìn)行，績效考核成果作為選送護士外出學(xué)習(xí)培訓(xùn)根據(jù)。(2)評優(yōu)與晉升月考核與年度考核成果作為評優(yōu)評先、晉升、提拔等優(yōu)先條件，考核均達(dá)到90分以上，才干參加評優(yōu)、晉升與提拔。十九、護理人員專業(yè)技術(shù)職稱聘請制度1.注冊護士依照關(guān)于規(guī)定獲得護士、護師、主管護師、副主任護師、主任護師專業(yè)技術(shù)職稱。2.護理崗位分為護理管理崗位、臨床護理崗位、其她護理崗位，必要在臨床護理崗位工作一定年限方可晉升職稱。3.職稱晉升重點向臨床一線護理崗位傾斜。同等條件下，臨床護理崗位護士晉升優(yōu)先于非臨床護理崗位。4.注冊護士職稱晉升應(yīng)當(dāng)注重臨床護理實踐能力，將護士護理患者和完畢崗位工作數(shù)量、質(zhì)量、技術(shù)難度及滿意度等作為重要因素，與定期考核成果相結(jié)合。5.建立并實行注冊護士定期考核制度，客觀、科學(xué)地考核注冊護士工作數(shù)量、質(zhì)量及其專業(yè)技術(shù)能力，并將尋?？己顺晒鳛樽宰o士職稱晉升重要根據(jù)。6.外語、論文、科研符合國家職稱晉升關(guān)于規(guī)定。7.如下狀況不聘或延聘：（1）工作能力不能勝任擬聘職稱規(guī)定。（2）年度考核不稱職。（3）年內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重差錯、事故者。第二章護理核心制度一、分級護理制度分級護理是患者在住院期間，醫(yī)護人員依照患者病情和生活自理能力，擬定并實行不同級別護理。分特級、一級、二級、三級護理共四個級別，在住院患者一覽表上采用不同顏色標(biāo)記，特級和一級護理用紅色，二級護理用黃色，三級護理可不做標(biāo)記，患者床頭卡標(biāo)注相應(yīng)護理級別。（一）特級護理1.分級根據(jù)：具備如下狀況之一患者，可擬定為特級護理。（1）維持生命，實行急救性治療患者。（2）病情危重，隨時也許發(fā)生病情變化需要進(jìn)行監(jiān)護、急救患者。（3）各種復(fù)雜或者大手術(shù)后、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷患者。2.護理規(guī)定：（1）嚴(yán)密觀測患者病情變化，監(jiān)測生命體征，精確測量出入量。（2）依照醫(yī)囑對的執(zhí)行各項治療及用藥，配合醫(yī)師實行各項急救辦法。（3）做好?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實行安全辦法，防止各種護理并發(fā)癥。（4）依照患者病情完畢基本護理（保持六潔：口腔、頭發(fā)、手足、會陰、皮膚、床單元）；協(xié)助非禁食患者進(jìn)食/進(jìn)水或注入鼻飼食物；協(xié)助臥床患者翻身及叩背，增進(jìn)有效咳嗽、床上移動等，保持患者功能體位及臥位舒服。（5）理解患者心理需求，有針對性開展心理指引，提供具備中醫(yī)藥特色康復(fù)和健康指引。（6）嚴(yán)格執(zhí)行危重患者床旁交接班。（7）關(guān)懷和愛護患者，發(fā)現(xiàn)病情變化及時報告醫(yī)生并積極協(xié)助解決。（二）一級護理1.分級根據(jù)：具備如下狀況之一患者，可擬定為一級護理（1）病情趨向穩(wěn)定病重患者。（2）病情不穩(wěn)定或病情隨時也許發(fā)生變化患者。（3）手術(shù)后或者治療期間需要臥床患者。（4）自理能力重度依賴患者。2.護理規(guī)定：（1）每小時巡視患者，觀測患者病情變化。（2）依照患者病情，測量生命體征。（3）依照醫(yī)囑對的執(zhí)行各項治療和用藥。（4）做好專科護理，如氣道護理、管路護理、壓瘡護理及各種并發(fā)癥防止。（5）關(guān)注患者安全，依照患者詳細(xì)狀況采用相應(yīng)防止辦法。（6）依照患者病情及生活自理能力，實行基本護理（保持六潔：口腔、頭發(fā)、手足、皮膚、會陰、床單位）；協(xié)助患者進(jìn)餐；協(xié)助臥床患者翻身及扣背，增進(jìn)有效咳嗽、床上移動等，保持患者功能體位及臥位舒服。（7）提供具備中醫(yī)藥特色康復(fù)和健康指引。（三）二級護理1.分級根據(jù)：具備如下狀況之一患者，可擬定為二級護理。（1）病情趨于穩(wěn)定∕未明確診斷前，仍需觀測，且自理能力輕度依賴患者。（2）病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴患者。（3）病情穩(wěn)定或處在康復(fù)期，且自理能力中度依賴患者。2.護理規(guī)定：（1）每2小時巡視患者，觀測患者病情變化。（2）依照患者病情，測量生命體征。（3）依照醫(yī)囑，對的執(zhí)行治療及用藥。（4）依照患者病情需要，提供專科護理。（5）關(guān)注患者安全，指引患者采用辦法以防止跌倒/摔傷等。（6）協(xié)助生活某些自理患者做好基本護理（保持六潔：頭發(fā)、口腔、手足、皮膚、會陰、床單位）；協(xié)助患者用餐；協(xié)助臥床患者翻身及扣背，增進(jìn)有效咳嗽、床上移動等。（7）提供具備中醫(yī)藥特色康復(fù)和健康指引。（四）三級護理1.分級根據(jù)：病情穩(wěn)定或處在康復(fù)期，且自理能力輕度依賴或無需依賴患者，可擬定為三級護理。2.護理規(guī)定：（1）每3小時巡視患者，觀測患者病情變化。（2）依照患者病情，測量生命體征。（3）依照醫(yī)囑對的執(zhí)行治療及用藥。（4）依照患者病情需要，提供?？谱o理。（5）關(guān)注患者安全，指引患者采用辦法以防止跌倒/摔傷等。（6）提供具備中醫(yī)藥特色康復(fù)和健康指引。二、核對制度（一）醫(yī)囑核對制度1.醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑后，護士須認(rèn)真閱讀醫(yī)囑內(nèi)容，并確認(rèn)患者姓名、床號及醫(yī)囑無誤后轉(zhuǎn)抄于治療單、服藥單及處置單上。須經(jīng)2人核對，無誤后方可執(zhí)行；對可疑醫(yī)囑，必要問清后方可執(zhí)行。2.每天核對醫(yī)囑執(zhí)行狀況兩次，并做好記錄。3.每天核對患者飲食種類及護理級別，如有更改及時告知患者及家屬。4.每周護士長組織總核對一次。（二）服藥、注射、輸液、處置核對制度1.給藥、注射、輸液、處置（采集標(biāo)本）必要嚴(yán)格執(zhí)行三查七對。三查：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查；七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、用法、時間及有效期。2.嚴(yán)格執(zhí)行核對制度，至少同步使用床號、姓名等兩項核對患者身份，采用反問式核對，護士確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。3.備藥時查藥物質(zhì)量、標(biāo)簽、批號、有效期、藥瓶有無裂縫、瓶口有無松動以及瓶中有無雜質(zhì)。4.擺藥后需經(jīng)另一人核對無誤后方可執(zhí)行。（三）手術(shù)室核對制度1.接手術(shù)患者時，應(yīng)核對患者科別、床號、姓名、性別、年齡、診斷、術(shù)前用藥、手術(shù)名稱及手術(shù)部位。2.術(shù)前嚴(yán)格核對患者床號、姓名、性別、年齡、診斷、配血報告、藥物過敏實驗成果、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、麻醉方式及術(shù)前用藥、病歷、患者禁食等狀況，手術(shù)前護士、麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生再次核對以上關(guān)于內(nèi)容，無誤后開始手術(shù)。3.檢查無菌手術(shù)包名稱、滅菌日期、化學(xué)批示膠帶及包內(nèi)無菌批示卡與否符合規(guī)定，手術(shù)器械與否齊全完好，評價滅菌效果，達(dá)到原則后方可使用。4.進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)時，要在術(shù)前、縫合前、縫合后經(jīng)兩人核對所使用敷料和器械數(shù)，做好記錄并簽名，防止異物遺留在體內(nèi)。5.手術(shù)中各項治療、護理應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)核對制度。6.手術(shù)取下標(biāo)本，經(jīng)兩人核對無誤后方能送檢。（四）供應(yīng)室核對制度1.回收器械包時，核對科別、回收單項目齊全；清點時核對科別、品名、數(shù)量、質(zhì)量等。2.清洗時：核對器械質(zhì)量，性能。消毒時：核對濕熱消毒效果（A0值）或消毒液濃度及浸泡時間。3.準(zhǔn)備器械包時，核對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度、干燥度。4.滅菌前：核對裝載物品品名、數(shù)量；包裝規(guī)格、重量與否符合規(guī)定；裝載辦法與否對的；滅菌辦法及程序選取與否精確；滅菌器各種參數(shù)與否符合原則規(guī)定。5.滅菌后：核對滅菌效果，核對B-D測試、原則包及生物監(jiān)測成果等。6.發(fā)無菌包時：核對名稱、數(shù)量、滅菌日期、失效期、包裝、化學(xué)批示膠帶，有植入物器械包核對生物監(jiān)測成果；發(fā)消毒物品時：核對科別、品名、數(shù)量、消毒日期、干燥度等；發(fā)一次性無菌物品時：核對品名、數(shù)量、生產(chǎn)批號、有效期、包裝。不符合規(guī)定不能發(fā)放。7.每日核對無菌包基數(shù)及有效性。（五）急、門診輸液室護理核對制度1.護士接受處方或注射單后，依照處方或注射單、門診病歷本與患者或家屬一起核算患者姓名、治療藥物名稱、劑量、本次治療天數(shù)、藥物總量、用法，精確無誤后方可配藥。2.護士配藥前，認(rèn)真核對藥名、劑量，注射藥物質(zhì)量，有無藥物配伍禁忌，藥物過敏實驗成果。3.護士配藥后與注射單內(nèi)容再次核對，確認(rèn)無誤后在輸液瓶及注射單上簽全名。4.護士注射前用反問式核對核算病人身份并核對藥物無誤后方可注射。5.持續(xù)靜脈輸入2～3瓶液體，護士在輸液瓶上標(biāo)記液體瓶數(shù)并告知病人，以避免自行拔針導(dǎo)致漏用藥物。6.對輸液患者進(jìn)行用藥指引：①交代患者藥物不良反映及注意事項、用藥時間②明確告訴患者準(zhǔn)時來治療，特別囑患者做過敏實驗藥物用藥間隔時間不得延誤后續(xù)治療③告訴患者治療期間每天需帶病歷本及注射單，以便于治療。7.拔針前護士必要核對輸液瓶上標(biāo)注液體瓶數(shù)，確認(rèn)無液體后方可拔針。拔針后教患者對的按壓血管穿刺點。8.凡是屬于必要做皮試抗生素類藥，核對過敏實驗成果并在注射單和處方與病歷上注明陰性。同步在液體瓶簽上有醒目的志。（六）產(chǎn)房核對制度1.產(chǎn)婦分娩后，助產(chǎn)士將新生兒給產(chǎn)婦辨認(rèn)性別。2.助產(chǎn)士對的填寫新生兒手腕帶信息（媽媽床號、姓名、新生兒性別、出生時間、體重等），經(jīng)產(chǎn)婦確認(rèn)無誤后將手腕帶系在新生兒手腕上。3.助產(chǎn)士在新生兒病歷上蓋上新生兒左腳印和產(chǎn)婦右拇指印，若有特殊狀況需注明清晰。在嬰兒包被外別上鑒別牌，涉及媽媽床號、姓名、新生兒性別、出生時間、體重、分娩方式等。4.助產(chǎn)士與病房護士做好交接及核對工作，交代產(chǎn)婦分娩狀況、新生兒出生狀況，并共同核對新生兒鑒別牌、手腕帶、性別及普通狀況。（七）母嬰同室新生兒核對制度1.給新生兒注射、用藥除執(zhí)行三查七對外，還必要核對新生兒胸牌（媽媽床號、姓名、新生兒性別、出生日期、時間、出生體重）、手腕標(biāo)記（媽媽姓名、床號、新生兒性別），無誤后方可執(zhí)行。2.新生兒沐浴、撫觸后回病房時，須核對媽媽床頭卡、新生兒胸牌、手腕標(biāo)記上床號、媽媽姓名。3.在母嬰同室內(nèi)新生兒更衣時或母嬰出院更衣時，須核對新生兒床頭卡、胸牌中媽媽床號與姓名，新生兒性別與手腕標(biāo)記上內(nèi)容，與家屬確認(rèn)無誤后方可出院。（八）血液凈化室核對制度1.進(jìn)行血液透析時嚴(yán)格執(zhí)行三查七對：（1）三查：血液透析前查：機號、姓名、透析處方；血液透析中查：透析處方設(shè)立精確性、體外循環(huán)、機器運轉(zhuǎn)狀況；血液透析后查：與否達(dá)到預(yù)定目的，結(jié)束時有無用藥。（2）七對：對透析方式、透析時間、超濾量、血流量、抗凝劑（藥名、用量、時間）、透析液（電導(dǎo)率、溫度）、體重（透析前、后）。2.嚴(yán)格執(zhí)行核對制度，至少同步使用姓名、床號（或年齡）兩項核對患者身份，采用反問式，讓患者或其近親家屬陳述患者姓名，護士確認(rèn)后方可執(zhí)行。3.每班醫(yī)囑雙人核對后，方可執(zhí)行，核對后簽全名。4.給藥或治療時，如患者提出疑問，應(yīng)及時核對，無誤后方可執(zhí)行。5.觀測用藥后反映，依照醫(yī)囑做好解決，并做好護理記錄。三、交接班制度1.每班必要準(zhǔn)時交接班，接班者提前10分鐘到病房，清點器械物品、毒麻藥物、病歷等并做好記錄，閱讀交班記錄本、護理記錄。2.接班者清點毒麻藥、急救藥物和其她醫(yī)療器械、病歷時，若數(shù)量不符、功能狀態(tài)不良應(yīng)及時與交班者核對確認(rèn)，詢問因素。3.白班應(yīng)為夜班做好物品準(zhǔn)備，以便于夜班工作。4.交班者必要在交班前完畢班內(nèi)各項工作，與接班者完畢交接后方可下班。5.交班內(nèi)容涉及住院患者總數(shù)，出入院、轉(zhuǎn)科（院）、手術(shù)（分娩）、危重、死亡人數(shù)，以及新入院、手術(shù)前、手術(shù)當(dāng)天、分娩、危重、急救、特殊檢查、特殊治療和特殊標(biāo)本留送、各種標(biāo)本完畢狀況等，交管道、特殊藥物與器械，患者心理狀況、病情變化等。6.交班辦法：文字交接、床頭交接、口頭交接。7.所有患者須進(jìn)行床頭交接班，交接過程中發(fā)現(xiàn)患者病情、治療及護理、器械物品等不符時，應(yīng)及時詢問。接班時發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)，接班后浮現(xiàn)問題由接班者負(fù)責(zé)。9.嚴(yán)格執(zhí)行五交、五不交。五交：交病情、交治療與護理、交管道、交心理狀況、交特殊藥物與器械。五不交：危重患者床邊護理不周不交；各種管道不暢通不交；本班工作未完畢不交；未做好下一班準(zhǔn)備工作不交；醫(yī)療器械及毒麻藥物賬物不符不交。四、安全輸血制度1.定血型：醫(yī)生下達(dá)定血型醫(yī)囑后，由兩名醫(yī)務(wù)人員核對醫(yī)囑并到患者床邊核對有關(guān)信息（床號、姓名、性別、年齡及標(biāo)本容器），無誤后方可抽血，由兩名核對者共同簽名確認(rèn)。2.配血：醫(yī)生下達(dá)配血醫(yī)囑后，由兩名醫(yī)務(wù)人員核對醫(yī)囑并到患者床邊核對有關(guān)信息（床號、姓名、性別、年齡及標(biāo)本容器），無誤后方可抽血，由兩名核對者共同簽名確認(rèn)。3.領(lǐng)血：依照醫(yī)囑及血型單，由醫(yī)護人員到輸血科領(lǐng)血，應(yīng)與輸血科人員共同核對如下信息：病區(qū)、床號、姓名、血型、種類、劑量、采血日期、失效日期及配血實驗成果有無凝集，血袋完整性、血液外觀等，精確無誤、雙方共同簽字后方可領(lǐng)取。4.輸血：（1）治療室核對：由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標(biāo)簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損、漏血，血液顏色與否正常。（2）輸血時核對：由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者床旁，再次核對床號、姓名、病5.輸血注意事項：（1）輸血時應(yīng)遵循先慢后快原則，輸血前15分鐘要慢，每分鐘約20滴，并嚴(yán)密觀測病情變化，若無不良反映，再依照需要調(diào)節(jié)速度。（2）輸血通道應(yīng)為獨立通道，不得同步加入任何藥物一同輸注。輸血先后用生理鹽水沖凈輸血管道，如輸注兩袋血液制品或不同血液種類，應(yīng)輸入生理鹽水沖凈輸血器后，再輸注此外一袋血液。（3）浮現(xiàn)輸血反映等異常狀況時，及時減慢輸血速度或停止輸血，并報告醫(yī)生；疑為溶血性輸血反映，及時停止輸血，同步更換輸血器，用生理鹽水維持通道，進(jìn)行積極急救和治療；報告輸血科，保存輸血器及血袋送檢，做好記錄。（4）輸血結(jié)束后，將輸血狀況記錄在輸血登記本上，并填寫《患者輸血不良反映回報單》，連同血袋送回輸血科。6.做好輸血過程監(jiān)控及輸血患者交接班。五、醫(yī)囑執(zhí)行制度1.護士應(yīng)遵醫(yī)囑為患者實行各種治療和護理。2.執(zhí)行醫(yī)囑做到及時、精確，兩人核對，對有疑問醫(yī)囑必要與醫(yī)生確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。3.執(zhí)行者應(yīng)依照醫(yī)囑內(nèi)容嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”，執(zhí)行后必要簽全名并注明時間。4.除緊急急救或手術(shù)過程，不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。如醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須重復(fù)一遍，藥物經(jīng)二人核對精確后執(zhí)行，并保存使用過空安瓿，事后由醫(yī)護雙方進(jìn)行核查確認(rèn)，醫(yī)生補記醫(yī)囑，方可棄去。5.易致敏藥物給藥前應(yīng)詢問患者有無過敏史。需做皮試藥物，皮試陰性者方可使用。6.毒、麻、限劇藥物使用前應(yīng)重復(fù)核對，使用后保存空安瓿，以便核對，并做好記錄。7.給藥或治療時，如患者提出疑問，應(yīng)及時核對，無誤后方可執(zhí)行。8.凡需下一班執(zhí)行醫(yī)囑，做好交接班。六、護理文書書寫制度2.各種護理記錄項目符合“護理文書書寫質(zhì)量考核評分原則”規(guī)定。3.記錄內(nèi)容客觀、真實、精確、及時、完整、規(guī)范。4.記錄項目齊全、筆跡工整、清晰、無錯別字；格式對的、無漏項。使用中文、醫(yī)學(xué)術(shù)語和通用外文縮寫、簡樸扼要、版面清潔。5.書寫錯誤時按規(guī)范規(guī)定修改，不得采用刮、粘、涂等辦法掩蓋或除去本來筆跡。6.各種護理文書應(yīng)在患者出院后在規(guī)定期限內(nèi)與醫(yī)療病歷送病案信息科歸檔。七、消毒隔離制度1.醫(yī)護人員著裝整潔，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生及無菌技術(shù)操作規(guī)程。2.室內(nèi)布局合理，分區(qū)明確，設(shè)有流動水洗手設(shè)施或備有手消毒設(shè)施。3.無菌物品按消毒規(guī)范保存與管理。4.抽出藥液、配備靜脈輸液須注明時間，超過2小時后不得使用；啟封抽吸各種溶媒超過24小時不得使用。5.75％酒精啟動后有效期限為3天，茂康碘啟動后有效期限為7天；碘酒、酒精應(yīng)密閉保存；容器每周滅菌2次。7.病室內(nèi)應(yīng)定期通風(fēng)換氣，地面應(yīng)濕式清掃，保持清潔，如有血跡、體液及排泄物等污染時，及時用具有效氯500mg～1000mg/L含氯消毒劑拖洗，拖洗工具使用后應(yīng)先消毒、洗凈、再晾干。不同區(qū)域應(yīng)分別設(shè)立專用拖把，標(biāo)記明確，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。8.各類監(jiān)護儀器設(shè)備、體溫計等用后清潔消毒。9.持續(xù)使用非一次性氧氣濕化瓶、霧化器等器材，每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存。濕化液應(yīng)用滅菌注射用水，并每日更換，呼吸機管道應(yīng)遵循國家“呼吸機有關(guān)肺炎防止指南”定期更換、消毒。10.患者被服每周更換1～2次，特殊狀況下及時更換，出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單元必要進(jìn)行終末消毒解決。11.醫(yī)療廢物與生活垃圾分開裝運；感染性醫(yī)療廢物置于專用包裝袋收集運送。12.在實行原則防止基本上，依照不同狀況，對感染患者采用相應(yīng)隔離辦法。患者13.各種治療、護理及換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口依次進(jìn)行，特殊感染傷口如阮毒體、氣性壞疽、破傷風(fēng)應(yīng)就地（診室或病室內(nèi)）解決，產(chǎn)生感染性敷料應(yīng)放在雙層黃色防滲漏廢物袋內(nèi)運送。14.對傳染病患者及其用物按傳染病管理關(guān)于規(guī)定采用相應(yīng)消毒隔離和解決辦法。15.感染性疾病門診、腸道門診等應(yīng)做到診室、人員、時間、診斷用品固定；掛號、候診、取藥、病歷、采血及注射等與普通門診分開。腸道門診必要設(shè)立專用廁所。八、急救工作制度1.各護理單元應(yīng)備有急救車/盒，急救車/盒內(nèi)急救物品、器械、藥物應(yīng)按醫(yī)院統(tǒng)一規(guī)定配備，標(biāo)記清晰。定位、定量放置、定人保管并處在備用狀態(tài)。2.護理人員必要純熟掌握各種急救器械、儀器性能及用法。3.參加急救人員必要全力以赴，明確分工，緊密配合，聽從指揮。4.醫(yī)生到達(dá)前，護士應(yīng)及時監(jiān)測患者生命體征，及時給氧、吸痰，建立靜脈通路，按照各種疾病急救程序進(jìn)行工作，嚴(yán)密觀測病情，必要時進(jìn)行初級心肺復(fù)蘇、止血等，為進(jìn)一步急救做準(zhǔn)備。5.護士長依照急救需要及時調(diào)配人力。若遇特殊狀況超過本科范疇或本科力量局限性時，報告護理部協(xié)調(diào)，科室之間應(yīng)增援配合，加強急救工作。6.及時記錄病情變化及急救通過等，嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度。7.執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應(yīng)重復(fù)一遍，經(jīng)兩人核對精確無誤后執(zhí)行，并保存使用過空安瓿，醫(yī)生補開醫(yī)囑后，方可棄去。8.急救結(jié)束后2小時內(nèi)補充藥物及器械、用物消毒。如因特殊因素?zé)o法補齊時，應(yīng)在交接登記本上注明并及時補齊。九、病房管理制度1.病房護理工作由護士長負(fù)責(zé)管理。2.按照醫(yī)院規(guī)定統(tǒng)一著裝，并保持儀表整潔、儀容端莊，舉止大方、談吐文雅。3.保持病房整潔、舒服、安全，避免噪音，工作人員做到走路輕、關(guān)門輕、說話輕、操作輕。4.建立健全各項護理制度、崗位職責(zé)、疾病護理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程并認(rèn)真執(zhí)行。5.護理人員實行分層管理，貫徹責(zé)任制整體護理。6.定期召開患者座談會，征求意見和建議。7.護士長全面負(fù)責(zé)病區(qū)財物管理，建立賬目，定期清點。十、病房藥物管理制度1.病房內(nèi)所有基數(shù)藥物，只能供住院患者按醫(yī)囑使用，其她工作人員不得擅自取用。2.病房內(nèi)基數(shù)藥物，應(yīng)當(dāng)指定專人管理，負(fù)責(zé)領(lǐng)藥、退藥和保管工作。3.注射藥、口服藥、外用藥等應(yīng)分類放置，并有醒目的記。4.定期清點檢查藥物并記錄，防止藥物積壓、變質(zhì)，如發(fā)既有沉淀、變色、過期、標(biāo)簽不清時，不得使用。5.需要冷藏藥物放冰箱（2℃~86.高危藥物分類存儲并有醒目的記。7.病房急救藥物管理規(guī)定：（1）急救車內(nèi)急救藥物按醫(yī)院統(tǒng)一規(guī)定配備，?？萍本人幬镄杞?jīng)科室主任審核定出種類、數(shù)量、規(guī)格、劑量等，設(shè)立基數(shù)卡，定量、定位放置，定人管理、標(biāo)簽清晰。（2）急救藥物使用后，2小時內(nèi)補全，如因特殊因素?zé)o法補齊時，應(yīng)在交接登記本上注明并及時補齊。（3）封存急救車管理：封存前護士長（或分管護士）和另一護士按基數(shù)卡清點，核對無誤后用封條封存，雙人簽名并填寫封存時間。護士每班檢查一次封存完好狀況并做好交班，分管護士每周檢查一次，用紅筆記錄；護士長和分管護士每月啟封檢查一次，并用紅筆記錄。（4）非封存急救車管理：每班按基數(shù)卡清點一次并做好交班，分管護士每周檢查一次，護士長每兩周檢查一次，用紅筆記錄，帳物相符。8.病房毒麻藥物管理規(guī)定：（1）專人管理，專柜存儲并加鎖，每班清點交接和記錄。（2）醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑核對無誤后方可使用，執(zhí)行完畢保存安瓿。（3）毒麻藥使用登記本，記錄項目齊全，如打開藥物未用完，應(yīng)注明余藥物去向，雙簽名。十一、病房器材（儀器、設(shè)備、急救物品）管理制度1.科室應(yīng)指定專人做好器材管理，定期保養(yǎng)和維修，保持良好性能。2.各種器材須建立賬目，做到帳物相符，防止遺失。3.各種急救器材須定位放置，每日檢查，定期消毒滅菌，保證隨時急用。4.健全各種儀器設(shè)備操作使用流程、用法、注意事項。5.各種器械報廢按醫(yī)院關(guān)于規(guī)定辦理。6.借出器材必要有登記手續(xù)，重要器材須經(jīng)科主任或護士長批準(zhǔn)后方可借出。7.凡因不負(fù)責(zé)任或違背操作規(guī)程而損壞、丟失藥物、器材者，應(yīng)按醫(yī)院關(guān)于規(guī)定解決。十二、護理不良事件報告與解決制度1.護理不良事件及安全隱患報告原則（1）屬于護理差錯、護理事故或引起護理糾紛不良事件必要上報，遵循積極、及時上報原則。（2）屬于各種也許引起護理糾紛不良事件、護理缺陷和安全隱患勉勵上報，遵循保密、非懲罰、自愿上報原則。2.報告程序：護理缺陷、普通差錯當(dāng)事人當(dāng)天向護士長報告，護士長在3個工作日內(nèi)向護理部報告；嚴(yán)重差錯及事故及時口頭向護士長或科主任、護理部報告，并積極采用補救或急救辦法，以減少或消除不良后果，護理部及時向主管院長報告。3.發(fā)生嚴(yán)重差錯或事故時，患者用過藥物、血液、器械、標(biāo)本、檢查報告、病歷資料等妥善保存，不得擅自銷毀、涂改、棄掉，以備鑒定。4.發(fā)生差錯或事故科室（病區(qū)）及時組織討論，分析因素，提出整治辦法，并上交護理部備存。5.護理部每月組織護士長進(jìn)行討論，并將定性和解決意見向科室反饋。6.各科室（病區(qū)）設(shè)護理不良事件登記本，及時記錄發(fā)生護理不良事件因素、通過、后果、解決意見及改進(jìn)辦法。7.患者有投訴并規(guī)定經(jīng)濟補償時應(yīng)及時向醫(yī)務(wù)科報告，納入醫(yī)療事故解決條例規(guī)定程序解決。8.發(fā)生差錯或事故科室（病區(qū)）及個人，如不按規(guī)定報告，故意隱瞞不報，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)按醫(yī)院關(guān)于管理辦法解決。附件：護理不良事件分類及評估原則一、定義在護理工作中因不執(zhí)行護理規(guī)章制度、不遵守護理操作規(guī)程、責(zé)任心不強、粗心大意或技術(shù)水平低等因素而在患者身上發(fā)生誤差，并對患者診斷和治療導(dǎo)致不同限度影響。按導(dǎo)致影響限度不同分為缺陷、普通差錯、嚴(yán)重差錯和事故。（一）護理缺陷：在臨床護理工作中，雖然有誤差，被發(fā)現(xiàn)后得到及時糾正，且誤差未發(fā)生在患者身上；或雖已發(fā)生在患者身上，但未導(dǎo)致直接或間接不良影響。（二）護理差錯：在護理工作中因不執(zhí)行護理規(guī)章制度、不遵守護理操作規(guī)程、責(zé)任心不強、粗心大意或技術(shù)水平低等因素而在患者身上發(fā)生誤差，并導(dǎo)致直接或間接不良影響，但未導(dǎo)致嚴(yán)重不良后果。1．普通差錯：在護理工作中因不執(zhí)行護理規(guī)章制度、不遵守護理操作規(guī)程、責(zé)任心不強、粗心大意或技術(shù)水平低等因素而在患者身上發(fā)生誤差，發(fā)現(xiàn)后得到及時糾正，未給患者導(dǎo)致任何不良影響或影響較小。2．嚴(yán)重差錯：在護理工作中因不執(zhí)行護理規(guī)章制度、不遵守護理操作規(guī)程、責(zé)任心不強、粗心大意或技術(shù)水平低等因素而在患者身上發(fā)生誤差，并給患者導(dǎo)致不良影響且影響較大，但未導(dǎo)致嚴(yán)重不良后果。（三）護理事故：指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違背醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診斷護理規(guī)范、常規(guī)，過錯導(dǎo)致患者人身損害事故。二、護理不良事件判斷原則（一）用藥護理不良事件評估原則：依照給藥差錯評價量表和藥物分類表評價細(xì)則進(jìn)行定性。表1給藥差錯評分表ABCD差錯類型分值給藥路過分值藥物分類報告時限分值給藥時間錯誤1分靜脈4分依照藥物級別不同而評分見表2在規(guī)定期限內(nèi)0分給藥路過錯誤1分肌內(nèi)/皮下3分超過1天1分漏掉給藥，每一種劑量1分口服2分超過2天2分給藥日期錯誤1分其她（經(jīng)眼、鼻、咽、陰道、直腸等）1分超過3天3分輸液速度錯誤，每小時記1分以此類推劑量錯誤2分給藥過量，每一種劑量1~2分藥物錯誤3分未遵醫(yī)囑給藥4分注：由于錯誤給藥導(dǎo)致患者浮現(xiàn)過敏等癥狀，再加4~8分表2藥物分類表1分2分3分4分5分抑酸劑止吐劑抗生素抗血栓藥肝素止瀉劑抗抑郁藥抗驚厥藥擴張支氣管藥血液/血液成分導(dǎo)瀉劑抗組胺藥抗精神病藥心血管藥化療藥非靜脈性藥物抗炎藥巴比妥類藥抗心律失常藥抗腫瘤藥避孕藥雌激素利尿劑抗高血壓藥高營養(yǎng)藥化痰藥黃體酮麻醉拮抗劑血管收縮藥胰島素退熱劑肌松劑口服降糖藥血管舒張藥維生素類鎮(zhèn)定劑類固醇類藥麻醉止痛藥中藥類催眠藥50%葡萄糖電解質(zhì)麻醉劑抗癆藥抗排異藥給藥差錯評價量表使用闡明：1．每一項錯誤情形只打分一次，各種藥物用錯，每一種藥物分別打分。2．記分辦法：A、B、C、D四項總和即為差錯分?jǐn)?shù)?！褡o理缺陷：5分及如下?！衿胀ú铄e：6~10分?！駠?yán)重差錯：11分以上。（二）用藥以外護理不良事件評估原則1．護理缺陷（1）屬于護士職責(zé)方面缺陷①拒收、推諉患者。②護士因素導(dǎo)致患者非侵入性操作所采集標(biāo)本損壞、丟失。③醫(yī)生對患者進(jìn)行特殊診斷操作需要護士協(xié)助時，護士不肯參加或借故推諉。④工作未達(dá)到醫(yī)院、護理部、科室原則規(guī)定。（2）屬于護理記錄書寫方面缺陷①記錄不及時。②記錄項目不完整，漏記、錯記、誤記。③記錄內(nèi)容不完整，不能體現(xiàn)護理持續(xù)性。（3）屬于基本護理方面缺陷①未按規(guī)定為患者實行基本護理、生活護理。②護理級別、飲食標(biāo)志錯、漏。（4）醫(yī)囑解決方面缺陷：非治療性醫(yī)囑、普通性護理、飲食、檢查等醫(yī)囑解決不及時（1天以內(nèi)）。錯抄、漏抄醫(yī)囑而未影響患者治療。2．普通護理差錯判斷普通護理差錯重要根據(jù)：屬于護理過錯并及時糾正；未給患者導(dǎo)致任何不良影響（痛苦、時間、費用）或影響較??；未給患者導(dǎo)致任何人身損害。（1）屬于護士職責(zé)方面普通差錯①拒收、推諉患者而致醫(yī)療護理糾紛或給患者治療帶來輕微影響。②護士因素導(dǎo)致普通侵入性操作所采集患者標(biāo)本損壞、丟失，如靜脈血標(biāo)本等。③醫(yī)生對患者進(jìn)行特殊診斷操作需要護士協(xié)助時，護士不肯參加或借故推諉而致醫(yī)療護理糾紛或給患者治療帶來影響。④因護理辦法不到位而致患者跌倒、墜床、管道脫出，但未對患者導(dǎo)致任何影響，或影響輕微。（2）屬于護理記錄書寫方面普通差錯：記錄不及時而致醫(yī)療護理糾紛，但未給醫(yī)院、科室?guī)聿涣忌鐣绊?。?）屬于基本護理方面普通差錯：誤發(fā)或漏發(fā)各種治療飲食，對病情有一定影響；手術(shù)患者應(yīng)禁食而未禁食，以致遲延手術(shù)時間者。（4）醫(yī)囑解決方面普通差錯：普通治療、飲食、檢查等醫(yī)囑解決不及時（1天以內(nèi)）。錯抄、漏抄醫(yī)囑而輕微影響患者治療。（5）發(fā)生Ⅰ度壓瘡（未備案）、Ⅰ度燙傷，經(jīng)短期治療痊愈，未導(dǎo)致不良后果者。（6）各種檢查、手術(shù)因漏做皮膚準(zhǔn)備或備皮劃破多處，而影響手術(shù)及檢查者。（7）由于手術(shù)器械、敷料等準(zhǔn)備不全，以致延誤手術(shù)時間，但未導(dǎo)致不良后果者。（8）供應(yīng)室發(fā)放器械包內(nèi)漏掉普通器械，對患者檢查、治療導(dǎo)致輕微影響者。3．嚴(yán)重護理差錯判斷嚴(yán)重護理差錯重要根據(jù)：屬于護理過錯且糾正不及時；給患者導(dǎo)致不良影響（痛苦、時間、費用）且影響較大；未給患者導(dǎo)致人身損害。（1）屬于護士職責(zé)方面嚴(yán)重差錯①拒收、推諉患者而給患者治療帶來較大影響。②護士因素導(dǎo)致血液、腦脊液、胸水、腹水等重要標(biāo)本損壞、丟失或未按規(guī)定留取、及時送檢，以致影響檢查成果者。③工作不負(fù)責(zé)任、交接班不認(rèn)真、觀測病情不細(xì)致、病情變化發(fā)現(xiàn)不及時，以致給患者治療導(dǎo)致較大影響者。④因護理不周而致患者跌倒、墜床、管道脫出，對患者導(dǎo)致較大影響者。（2）屬于護理記錄書寫方面嚴(yán)重差錯①記錄不及時而致醫(yī)療護理糾紛，給醫(yī)院、科室?guī)磔^大不良社會影響者。②偽造、臆造記錄。（3）屬于基本護理方面嚴(yán)重差錯：誤發(fā)或漏發(fā)各種治療飲食，導(dǎo)致患者病情變化，導(dǎo)致較大不良影響者。（4）醫(yī)囑解決方面嚴(yán)重差錯：特殊治療、飲食、檢查等醫(yī)囑解決不及時（超過1天）；錯抄、漏抄醫(yī)囑而對患者治療影響較大者。（5）發(fā)生Ⅱ度壓瘡（未備案）、淺Ⅱ度以上燙傷，雖經(jīng)治療痊愈，但給患者導(dǎo)致不良影響者。（6）急救時執(zhí)行醫(yī)囑不及時，以致影響急救，但未導(dǎo)致嚴(yán)重不良后果者。（7）手術(shù)標(biāo)本丟失或未及時送檢，影響診斷者；由于手術(shù)器械、敷料等準(zhǔn)備不全，以致延誤手術(shù)時間，對患者導(dǎo)致不良后果者。（8）供應(yīng)室發(fā)放器械包內(nèi)漏掉重要器械，對患者檢查、治療導(dǎo)致一定影響者；發(fā)放已過期器械包或器械清洗、滅菌不徹底，培養(yǎng)有細(xì)菌生長，但未導(dǎo)致不良后果者。第三章臨床護理工作制度一、護理評估制度1.住院患者在住院期間由具備執(zhí)業(yè)資格責(zé)任護士對患者進(jìn)行病情評估，為制定個性化護理籌劃提供根據(jù)。2.責(zé)任護士通過詢問病史、體格檢查和查閱病歷輔助檢查成果等途徑收集患者信息，做到精確、全面、科學(xué)，辨證施護體現(xiàn)中醫(yī)藥特色。4.危重患者評估：①注重危險因素評估，注意有無壓瘡、跌倒、墜床、燙傷、誤吸、管道滑脫等危險因素，對有風(fēng)險者及時放置警示標(biāo)記。②加強護士培訓(xùn)，提高對危重患者風(fēng)險評估及辨認(rèn)能力。③經(jīng)常巡視患者，為具備壓瘡、跌倒、墜床、燙傷、誤吸、管道滑脫等危險因素患者，提供及時護理服務(wù)。5.圍手術(shù)患者評估：重點貫徹入院評估、手術(shù)前評估、手術(shù)中評估、手術(shù)后評估、出院前評估等，各科室可以依照?？铺攸c制定本科室護理評估表。二、患者身份辨認(rèn)制度1.護理部有護理安全管理組織，將患者身份辨認(rèn)管理納入全院護理質(zhì)量風(fēng)險管理范疇，的確做好患者身份辨認(rèn)監(jiān)控工作。2.進(jìn)行患者安全管理培訓(xùn)，提高護理人員精確辨認(rèn)患者身份安全意識。3.床頭卡、腕帶標(biāo)記上記載患者信息對的、筆跡工整、清晰、項目規(guī)范。4.嚴(yán)格執(zhí)行核對制度。在采血、給藥、輸液、輸血、手術(shù)及實行各種診斷時必要同步使用兩種辨認(rèn)患者辦法，如反問式核對辦法、查看患者腕帶標(biāo)記、核對床頭卡信息等，慣用標(biāo)記內(nèi)容有：床號、姓名、年齡、住院號、診斷等，不得僅以床號作為辨認(rèn)標(biāo)記。5.建立腕帶辨認(rèn)標(biāo)記。對無法有效溝通患者（新生兒、手術(shù)、昏迷、神志不清、無自主能力重?；颊撸褂猛髱?biāo)記，作為辨識患者一種必備手段，保障患者安全。6.完善核心流程辨認(rèn)辦法。在患者轉(zhuǎn)交接過程中，特別是急診與病房、急診與手術(shù)室、手術(shù)室與病房、產(chǎn)房與病房之間建立有交接規(guī)范與文書記錄。三、高危藥物安全管理制度1.在護理部領(lǐng)導(dǎo)下，將高危藥物安全管理納入二級質(zhì)控范疇，定期檢查、嚴(yán)格把好質(zhì)量關(guān)。2.各病區(qū)高危藥物設(shè)專人管理，每月清點一次。3.高危藥物分類單獨存儲，并有醒目的記（藥名用白底紅色字體表達(dá)），新領(lǐng)用高危藥物時應(yīng)及時標(biāo)記，補充藥物時，應(yīng)核對藥物、劑量、期限和劑型等。4.定期檢查藥物，防止積壓、變質(zhì)，如發(fā)既有沉淀、變色、過期、安瓿裂痕、標(biāo)簽?zāi)：蛴型扛恼撸坏檬褂谩?．嚴(yán)密觀測藥物療效及不良反映，遇特殊狀況及時報告醫(yī)生，予以相應(yīng)解決并記錄。6.高危藥物是指藥理作用明顯且迅速、易危害人體藥物，涉及高濃度電解質(zhì)制劑、肌肉松弛劑及細(xì)胞毒化藥物等。四、用藥與治療反映管理制度1.用藥前責(zé)任護士評估患者病情、合伙性，理解患者用藥目、藥物副作用及不良反映。2.向患者及家屬解說用藥與治療作用、副作用及不良反映體現(xiàn)。3.在疾病治療過程中，仔細(xì)觀測病情變化、癥狀有無緩和，理解藥物治療效果。4.如患者原有癥狀加重或浮現(xiàn)類似藥物闡明書上所述不良反映體現(xiàn)，應(yīng)停止用藥，及時報告醫(yī)生，及時解決。5.在解決不良反映過程中，密切與醫(yī)生配合，及時、精確用藥，并密切觀測效果。6.防止給藥錯誤：①嚴(yán)格貫徹患者身份辨認(rèn)制度，做好三查七對。②加強核心環(huán)節(jié)、重點人群（新上崗護士、實習(xí)護士、進(jìn)修護士以及有思想情緒護士）監(jiān)控與指引。五、患者健康教誨制度1.每月召開一次工休座談會或舉辦健康教誨講座。2.定期更換健康教誨宣傳欄內(nèi)容。3.做好入院、住院期間、出院健康教誨工作，健康教誨形式可采用口頭教誨、書面、圖片及實物展覽、視聽教誨等。4.護理人員依照患者及家屬需要和理解能力進(jìn)行針對性教誨，解說關(guān)于疾病知識、飲食營養(yǎng)及服藥指引，鍛煉與休息方面知識，使之較好地配合醫(yī)療和護理，減少疾病復(fù)發(fā)和并發(fā)癥。5.患者出院時，護士提供應(yīng)患者出院后防止疾病復(fù)發(fā)防止和護理辦法，以及某些輔助器械使用注意事項，必要時交代隨訪時間。六、護患溝通、告知制度1.病房接診護士在接受患者入院時，應(yīng)與患者或家屬簡介入院須知、病房環(huán)境、病房設(shè)施使用、主管醫(yī)生及責(zé)任護士，并安慰患者。2.遵醫(yī)囑執(zhí)行各項護理操作、特殊治療、檢查前，向患者解說該項目目、必要性、程序及需要配合注意事項，獲得患者配合。3.無論何種因素導(dǎo)致操作失敗時，應(yīng)禮貌性道歉，獲得患者諒解。4.患者出院時，護士向患者或家屬告知出院后注意事項等。5.定期召開工休會，并記錄。七、患者轉(zhuǎn)科交接制度1.建立轉(zhuǎn)科患者信息登記本，記錄轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、診斷、病歷號等。2.轉(zhuǎn)出科室提前告知轉(zhuǎn)入科室做好準(zhǔn)備。3.危重患者轉(zhuǎn)科途中有醫(yī)護人員護送。4.危重、手術(shù)患者轉(zhuǎn)科時，填寫危重、手術(shù)患者轉(zhuǎn)科交接記錄單，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室人員共同交接患者病情，評估神志、皮膚、管道等狀況，交接病歷、藥物等，記錄簽名。5.皮膚有壓瘡時，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室人員共同評估壓瘡部位、大小及分期，確認(rèn)并簽名。第四章優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作制度一、實行優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作原則（試行）（一）醫(yī)院組織領(lǐng)導(dǎo)1.加強組織領(lǐng)導(dǎo)。（1）成立由院長任組長“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”領(lǐng)導(dǎo)小組，定期召開會議，研究解決護理工作中存在關(guān)于問題。（2）院領(lǐng)導(dǎo)定期進(jìn)行行政查房，及時聽取意見，采用改進(jìn)辦法，提高護理服務(wù)水平。2.制定并貫徹工作方案。（1）依照醫(yī)院實際，制定切實可行“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”活動工作方案，有明確進(jìn)度安排，各關(guān)于部門職責(zé)清晰、分工協(xié)作。（2）工作方案可以有效貫徹。3.加強培訓(xùn)工作。(1)全院各部門和醫(yī)務(wù)人員可以對的理解開展“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”活動目、意義、工作實質(zhì)和詳細(xì)辦法等。(2)依照衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)有關(guān)文獻(xiàn)、規(guī)范，組織開展全員培訓(xùn)，使護理管理者和護士充分結(jié)識改革護理工作模式必要性，為患者提供整體護理服務(wù)。4.加強宣傳交流。(1)加大宣傳力度，在全院營造深化“以病人為中心”服務(wù)理念，為患者提供優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)活動氛圍。（2）在工作中不斷總結(jié)經(jīng)驗，及時在全院推廣，讓更多患者受益。（二)臨床護理管理1．健全并貫徹規(guī)章制度（1）建立健全護理工作規(guī)章制度，制定并貫徹疾病護理常規(guī)和臨床護理技術(shù)規(guī)范及原則。中醫(yī)醫(yī)院和開設(shè)中醫(yī)病房綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院，認(rèn)真執(zhí)行《中醫(yī)護理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程》。（2）建立護士崗位責(zé)任制，明確各級各類護士崗位職責(zé)、工作原則和護理質(zhì)量考核原則，貫徹責(zé)任制整體護理，摸索實行護士崗位管理。2．貫徹護理管理職能。依照《護士條例》和醫(yī)院功能任務(wù)，建立完善護理管理組織體系。護理部對護理工作質(zhì)量和護理人員進(jìn)行管理，并具備相應(yīng)能力。3．合理調(diào)配護士人力（1）護理部可以依照臨床護理工作需要，對全院護士進(jìn)行合理配備和調(diào)配。護理部掌握全院護理崗位、護士分布狀況。（2）科護士長、病房護士長可以在科室、病房層面依照工作量調(diào)配護士，體現(xiàn)以患者為中心。（3）有條件醫(yī)院可以建立機動護士人力資源庫，保證應(yīng)急需要和調(diào)配。4．建立健全績效考核制度（1）依照護士工作量、護理質(zhì)量、患者滿意度等要素對護士進(jìn)行綜合考核。（2）將考核成果與護士薪酬分派、晉升、評優(yōu)等相結(jié)合。（3）護士酬薪分派向臨床一線護理工作量大、風(fēng)險較高、技術(shù)性強崗位傾斜。體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬。（三）臨床護理服務(wù)1.病房管理有序。（1）病房環(huán)境安靜、整潔、安全、有序。（2）不依賴患者家屬或家屬自聘護工護理患者，陪護率明顯下降。2.公示并貫徹服務(wù)項目。（1）依照《綜合醫(yī)院分級護理指引原則（試行）》等文獻(xiàn)規(guī)定，結(jié)合病房實際，細(xì)化分級護理原則、服務(wù)內(nèi)涵和服務(wù)項目，在病房醒目位置公示并遵循貫徹。（2）患者護理級別與患者病情和自理能力相符。3.護士配備合理。（1）根據(jù)護理工作量和患者病情配備護士，病房實際床位數(shù)與護士數(shù)比例應(yīng)當(dāng)≥1:0.4。每名責(zé)任護士平均負(fù)責(zé)患者數(shù)量不超過8個。（2）一級護理患者數(shù)量較多病房，護士配備應(yīng)當(dāng)恰當(dāng)增長。4.實行責(zé)任制整體護理。（1）病房實行責(zé)任制分工方式，責(zé)任護士為患者提供整體護理服務(wù)，履行基本護理、病情觀測、治療、溝通和健康指引等護理工作職責(zé)，使其對所負(fù)責(zé)患者提供持續(xù)、全程護理服務(wù)。（2）每個責(zé)任護士均負(fù)責(zé)一定數(shù)量患者，每名患者均有相對固定責(zé)任護士對其全程全面負(fù)責(zé)。5.規(guī)范護理執(zhí)業(yè)行為。（1）責(zé)任護士全面履行護理職責(zé)，為患者提供醫(yī)學(xué)照顧，協(xié)助醫(yī)師實行診斷籌劃，密切觀測患者病情，及時與醫(yī)師溝通，對患者開展健康教誨，康復(fù)指引，提供心理支持。（2）臨床護理服務(wù)充分體現(xiàn)?？铺厣?，豐富服務(wù)內(nèi)涵，將基本護理與?？谱o理有機結(jié)合，保障患者安全，體現(xiàn)人文關(guān)懷。（3）按照《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護理工作指南》規(guī)定，臨床護理服務(wù)充分體現(xiàn)中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，開展辨證施護和中醫(yī)特色專科護理，配合醫(yī)師積極開展中醫(yī)護理技術(shù)操作，提高中醫(yī)護理水平。6.護士分層管理。在實行責(zé)任制護理基本上，依照患者病情、護理難度和技術(shù)規(guī)定等要素，對護士進(jìn)行合理分工、分層管理，體現(xiàn)能級相應(yīng)。7.護患關(guān)系和諧。（1）責(zé)任護士熟悉自己負(fù)責(zé)患者病情、觀測重點、治療要點、飲食和營養(yǎng)狀況、身體自理能力等狀況，并可以及時與醫(yī)師溝通。（2）患者知曉自己責(zé)任護士，并對護理服務(wù)有評價。（3）護患互相信任支持，關(guān)系融洽。8.合理實行排班。（1）兼顧臨床需要和護士意愿、合理實行排班、減少交接班次數(shù)。（2）病房排班有助于責(zé)任護士對患者提供全程、持續(xù)護理服務(wù)。9.簡化護理文書書寫。結(jié)合專科特點，設(shè)計表格式護理文書、簡化書寫，縮短護士書寫時間。10.提高患者滿意度。（1）定期進(jìn)行患者滿意度調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容客觀，調(diào)查資料可信度高。（2）理解患者對護理工作反映，聽取患者意見，并依照反饋意見采用可持續(xù)改進(jìn)辦法，不斷提高患者滿意度。（四）支持保障辦法1.改進(jìn)護士工作條件和待遇。（1）貫徹《護士條例》中規(guī)定護士合法權(quán)益。（2）充實臨床一線護士數(shù)量，穩(wěn)定臨床一線護士隊伍。臨床一線護士占全院護士比例≥95%。（3）提高臨床一線護士福利待遇，實行同工同酬。結(jié)合相應(yīng)崗位職責(zé)及工作完畢狀況，對不同職稱層級、工作崗位、班次護理人員予以不同系數(shù)。2.完善支持保障系統(tǒng)。（1）建立健全支持保障系統(tǒng)，形成全院工作服務(wù)于臨床格局。（2）采用有效辦法盡量減少病房護士從事非護理工作，為患者提供直接護理服務(wù)。二、臨床整體護理服務(wù)規(guī)范2．患者入院后告知主管醫(yī)生，同步安頓好患者，保證患者安全。3．每位住院患者均有固定責(zé)任護士；每位患者都知曉其責(zé)任護士。4．責(zé)任護士參加醫(yī)生查房，認(rèn)真評估患者病情和理解患者各種需求，全面掌握理解病人狀況。5．積極詳細(xì)為患者和家屬做入院宣教：涉及醫(yī)院規(guī)章制度、醫(yī)院環(huán)境、主管醫(yī)生、責(zé)任護士、安全防范辦法等。6．對患者實行各種護理和操作前，要評估患者，做好解釋和告知；護理操作后要注意觀測評價病人反映。7．做好心理護理和人性化護理，住院期間責(zé)任護士保證每天與患者或家屬進(jìn)行有效溝通，護士長保證與危重、術(shù)前、術(shù)后病人及特殊病人或家屬每日進(jìn)行有效溝通。8．認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑，貫徹護理辦法，為病人提供個性化護理服務(wù)，保證病人整潔、安全、舒服，護理到位。9．對危重病人、術(shù)前、術(shù)后病人及特殊病人要制定有針對性護理籌劃，并認(rèn)真實行，注重效果評價。10．患者住院期間要有針對性地進(jìn)行健康教誨和用藥指引，有籌劃、有貫徹、有評價。11．對轉(zhuǎn)科病人，科室之間做好交接，并記錄簽字。對臨終病人及家屬提供人文關(guān)懷服務(wù)，12．患者治愈出院、轉(zhuǎn)出或死亡時，責(zé)任護士和護士長要征求患者或家屬意見，對出院患者進(jìn)行出院指引。三、護理工作協(xié)調(diào)機制為了完畢各項護理籌劃目的實現(xiàn)，護理與醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、后勤、行政、人事、設(shè)備、信息、財務(wù)、宣傳等有關(guān)部門之間必要密切配合，互相協(xié)調(diào)，根據(jù)對的政策、原則和工作籌劃，運用恰當(dāng)方式辦法，及時排除各種障礙，理順各方面關(guān)系，增進(jìn)護理工作正常運轉(zhuǎn)。（一）協(xié)調(diào)工作必要性1．在工作中，由于管理體制不順，權(quán)責(zé)劃分不清，導(dǎo)致互相之間發(fā)生矛盾和沖突。如果不及時排除這些矛盾和沖突，理順各方面關(guān)系，護理工作運營將會受到嚴(yán)重影響。2．一項護理工作完畢往往涉及到兩個或以上部門來共同完畢，在工作過程中浮現(xiàn)新任務(wù)、新項目，護理人員因職能涵蓋不了不能獨立完畢現(xiàn)象經(jīng)常發(fā)生，這時就需要和有關(guān)部門做好協(xié)調(diào)工作，才干順利完畢任務(wù)。3．必要充分結(jié)識到做好協(xié)調(diào)工作重要性和必要性，在認(rèn)真履行好職能同步，要做到互相協(xié)調(diào)，密切配合，構(gòu)建一種和諧工作環(huán)境。（二）協(xié)調(diào)工作組織領(lǐng)導(dǎo)為了加強對協(xié)調(diào)機制工作組織領(lǐng)導(dǎo)，成立護理協(xié)調(diào)機制領(lǐng)導(dǎo)小組。組長：醫(yī)院院長副組長：護理主管副院長組員：醫(yī)院辦公室主任人事科科長財務(wù)科科長醫(yī)務(wù)科科長護理部主任藥劑科主任后勤科科長設(shè)備科科長信息科科長宣傳策劃辦公室主任職責(zé):1．在院長領(lǐng)導(dǎo)下，在主管副院長指引下，負(fù)責(zé)與有關(guān)部門之間關(guān)系工作協(xié)調(diào)。2．各部門主任為各協(xié)調(diào)部門第一負(fù)責(zé)人和協(xié)調(diào)人，負(fù)責(zé)本部門職責(zé)貫徹與協(xié)調(diào)。3．負(fù)責(zé)有關(guān)協(xié)調(diào)工作貫徹、監(jiān)督、檢查，保證護理工作順利完畢。4．加強組織工作和思想政治工作，統(tǒng)一結(jié)識、同一目的、統(tǒng)一行動。（三）三協(xié)調(diào)范疇和內(nèi)容1.臨床各科室護理人員之間工作關(guān)系。2.護理人員與醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、后勤、行政、人事、設(shè)備、信息、財務(wù)、宣傳等有關(guān)部門之間工作關(guān)系。3．在護理管理過程中，協(xié)調(diào)工作內(nèi)容重要有如下幾方面：協(xié)調(diào)思想結(jié)識，協(xié)調(diào)奮斗目的，協(xié)調(diào)工作籌劃，協(xié)調(diào)職權(quán)關(guān)系，協(xié)調(diào)政策辦法，協(xié)調(diào)責(zé)任獎懲等。這些方面關(guān)系都協(xié)調(diào)好了，才干創(chuàng)造良好工作環(huán)境，保證籌劃順利履行和組織目的最后實現(xiàn)。（四）協(xié)調(diào)方式辦法1．進(jìn)一步明確各職能部門工作制度和職責(zé)范疇。2．各科室護士長負(fù)責(zé)做好本科室護理人員之間協(xié)調(diào)，按照職能職責(zé)辦事，不得互相推諉或者拖而不辦。3．當(dāng)職能浮現(xiàn)交叉與重疊時，或某項事情需要各種部門負(fù)責(zé)時，或浮現(xiàn)新任務(wù)新項目而既有職能涵蓋不了時，各職能部門應(yīng)各司其職，協(xié)調(diào)人應(yīng)積極做好與其她部門有關(guān)人員、與臨床科室之間協(xié)調(diào)；臨床科主任或護士長做好與其她部門負(fù)責(zé)人之間協(xié)調(diào)；在協(xié)調(diào)浮現(xiàn)困難時，由護理協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)小組出面協(xié)調(diào)，必要時通過協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)小組研究解決。四、優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)保障制度“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)”是全院共同工作目的，醫(yī)院辦公室、醫(yī)務(wù)科、人事科、總務(wù)科、設(shè)備科、藥劑科、醫(yī)技科（檢查科、輸血科、醫(yī)學(xué)影像）、財務(wù)科、宣傳策劃等職能部門，樹立為臨床一線服務(wù)意識，按照崗位職責(zé)做好服務(wù)，盡量減少病房護士從事非護理工作，為患者提供直接護理服務(wù)。保證“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”順利開展。（一）職責(zé)及分工1．醫(yī)院辦公室：有切實可行、任務(wù)目的明確活動籌劃；負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)各部門工作。2．醫(yī)務(wù)科：加強對醫(yī)技科室和醫(yī)生管理，規(guī)范臨床醫(yī)生醫(yī)療行為，規(guī)范下達(dá)病人護理級別及醫(yī)囑，支持配合護理工作；開展臨床途徑。3．人事科：負(fù)責(zé)按照病種、工作量制定護理人力資源配比喻案，規(guī)范護理人員管理，保障護理人員待遇；滿足病房護理人員配備，保證明際開放床位數(shù)與護士比例符合國家政策規(guī)定。4．總務(wù)科：被服及時供應(yīng)，家具等及時維修，并將物品、慣用辦公室用品送至病房。增添相應(yīng)基本護理用品，為護士順利開展生活護理提供便利和保障。5．設(shè)備科：負(fù)責(zé)水、電、氣、病區(qū)需要添置設(shè)備，并定期檢修，如心電監(jiān)護儀、吸氧裝置、病床、治療車、平車、輪椅維修和保養(yǎng)，保證臨床護理工作順利進(jìn)行。6．藥劑科：負(fù)責(zé)病區(qū)藥物準(zhǔn)備，創(chuàng)造條件為病區(qū)配送藥物；貫徹《處方管理辦法》，保證臨床用藥對的。7．醫(yī)技科：負(fù)責(zé)各種化驗、檢查報告單及交叉配血單等應(yīng)在規(guī)定期間內(nèi)出具，并有專人及時送到病房；及時報告危急值。8．財務(wù)科：保證病區(qū)購買各種設(shè)備、物質(zhì)資金到位，保證勉勵機制運營。9．宣傳策劃科：負(fù)責(zé)病區(qū)所需要各種公示牌及溫馨提示牌制作；采用各種形式宣傳“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)”，如病區(qū)新聞宣傳及報道，營造優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)氛圍。（二）工作辦法1．醫(yī)院辦公室明確監(jiān)督各職能部門職責(zé)，分工協(xié)作，有效貫徹。對衛(wèi)生部和衛(wèi)生廳“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”有關(guān)文獻(xiàn)，規(guī)范進(jìn)行全員培訓(xùn)。2．醫(yī)務(wù)科（1）加強臨床醫(yī)生和醫(yī)技科室管理，規(guī)范醫(yī)囑行為。（2）加強醫(yī)師培訓(xùn)，嚴(yán)格貫徹《綜合醫(yī)院分級護理指引原則》和陪護制度，依照患者病情和生活能力開具護理級別醫(yī)囑。（3）加強醫(yī)院協(xié)作和有效溝通，特殊狀況下保證醫(yī)囑對的執(zhí)行。3．人事科（1）貫徹貫徹國務(wù)院《護士條例》，結(jié)合醫(yī)院實際狀況，保證臨床一線護理人員配備。（2）執(zhí)行國家關(guān)于工資、福利待遇等規(guī)定，保證護士崗位同工同酬。（3）建立護理人員績效考核制度，調(diào)動廣大護理人員積極性。4．總務(wù)科（1）保持24小時電話暢通，隨叫隨到。（2）依照醫(yī)院籌劃增長和更新有關(guān)護理用品設(shè)備，做好臨床科室物資配備，保證病區(qū)臨床工作需求。（3）慣用辦公用品滿足病房工作規(guī)定送至病房，有記錄。（4）做到“三下”（下送、下收、下修），為臨床提供及時、便捷、高效服務(wù)，有記錄。5．設(shè)備科（1）認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療設(shè)備管理各項規(guī)章制度，依照科室需要采購合格醫(yī)療用品，保障醫(yī)療安全。（2）建立全院應(yīng)急調(diào)配機制，重點部門急救設(shè)備運轉(zhuǎn)良好隨時待用。（3）做到“三下”（下送、下收、下修）；保證“三通”（水通、電通、氣通），及時解決“三漏”（漏水、漏電、漏氣）做到定期巡邏，解決及時，保證安全使用，記錄完善。6．藥劑科（1）建立健全各項規(guī)章制度，保證配發(fā)藥物質(zhì)量合格安全有效。（2）嚴(yán)格執(zhí)行處方調(diào)劑操作規(guī)程，發(fā)出藥物精確無誤。（3）貫徹基本藥物使用制度，臨床藥師定期查房，指引抗菌藥物合理使用。（4）創(chuàng)造條件爭取將各病區(qū)次日所需大輸液送至病區(qū)。7．醫(yī)技科室（檢查、輸血科、醫(yī)學(xué)影像）（1）開辟綠色通道，實行24小時值班制，及時有效地為患者提供就診服務(wù)。（2）全天候提供抽血和接受標(biāo)本，必要時提供床旁采血服務(wù)，以免延誤病人手術(shù)和治療。（3）急診化驗、醫(yī)技檢查、接到電話應(yīng)及時到床邊實行檢查（如：床邊心電圖）（4）各種化驗、檢查報告應(yīng)在規(guī)定期間內(nèi)出具，并有專人及時送至病房。（5）加強科室與臨床科室之間聯(lián)系，樹立“醫(yī)技圍著臨床轉(zhuǎn)”中心服務(wù)思想，依照臨床需求更好地改進(jìn)工作。8．財務(wù)科（1）認(rèn)真執(zhí)行物價部門發(fā)布醫(yī)療收費項目、原則，不分解收費、不自立項目收費、不超過原則收費。（2）積極為患者提供每日收費清單和出院總清單。對患者由于不理解所提出問題，予以耐心解釋；若發(fā)現(xiàn)收錯費用，及時予以辦理退費手續(xù)。（3）節(jié)假日照常辦理出入院手續(xù)。（4）保證優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)所需物品購買資金供應(yīng)。9．宣傳策劃（1）負(fù)責(zé)優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程所需各種公示牌及溫馨提示牌制作。（2）下病房采集新聞并及時報道。五、優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)考核勉勵機制1．結(jié)合相應(yīng)崗位職責(zé)及工作完畢狀況，對不同職稱層級、工作崗位、班次護理人員予以不同系數(shù)，同步結(jié)合工作量、服務(wù)質(zhì)量對在崗護士進(jìn)行量化考核，賦予系數(shù)。2．爭取增長夜班護士值班費，對高檔責(zé)任護士、職稱高在夜班崗位護士予以傾斜，使績效分派體現(xiàn)責(zé)任大、崗位風(fēng)險高班次護士工作價值，增進(jìn)高年資護士切實發(fā)揮其作用。3．各護理單元每月評比出“護士之星”；科室予以物質(zhì)獎勵。4．醫(yī)院每年評比出“先進(jìn)病房”“先進(jìn)個人”；于每年5.12國際護士節(jié)表揚大會上予以表揚，并予以物質(zhì)獎勵。5．勉勵臨床將身邊優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)記錄下來，以文獻(xiàn)或圖片形式向醫(yī)院投稿，努力營造和宣傳優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，讓人們充分結(jié)識優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)優(yōu)越性，稿件一經(jīng)采用，則予以相應(yīng)獎勵。第五章護理安全管理制度一、護理安全管理制度1.加強對護士執(zhí)業(yè)資格和新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理。2.各級各類護理人員每年接受護理安全相對內(nèi)容教誨及培訓(xùn)。3.嚴(yán)格遵守勞動紀(jì)律，堅守崗位。節(jié)假日期間，護士長排班合理，巡邏病房，責(zé)任護士工作貫徹到位。4.認(rèn)真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，執(zhí)行特殊治療、檢查前需履行告知程序。5.規(guī)范交接班流程，觀測患者病情變化，及時記錄。6.各種護理用品、急救儀器設(shè)備、藥物、病歷等規(guī)范解決。7.做好護士職業(yè)防護，醫(yī)療垃圾按規(guī)定解決。8.病室環(huán)境整潔，地面不滑濕，安全標(biāo)記醒目。二、護理風(fēng)險（管道脫落、跌倒、墜床）防范管理制度1.評估患者有無跌倒、墜床、管道滑脫危險因素。2.對高?；颊咧攸c防護：意識不清、躁動不安、年老體弱、偏癱患者應(yīng)加床欄，必要時實行保護性約束。3.做好患者安全防范教誨，向患者及家屬闡明各種管道使用目及注意事項；各類管道標(biāo)記清晰，妥善安頓，做好交接班。4.病室環(huán)境安全舒服，地面清潔干燥，設(shè)施性能完好。5.一旦發(fā)生跌倒、墜床及管道滑脫，嚴(yán)格執(zhí)行患者發(fā)生管道脫落、跌倒、墜床應(yīng)急預(yù)案及解決程序。6.每月匯總跌倒、墜床及管道滑脫等不良護理事件上報護理二級質(zhì)控組。三、保護性約束制度1.保護性約束使用指征：（1）譫妄、昏迷、躁動等意識不清患者；（2）特殊治療期間暫時限制；（3）精神障礙患者；（4）使用機械通氣等。2.