重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量評價體系與考核標準樣本

重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量評價體系與考核原則填報日期：年月日評價指標評價要點評價辦法分值評分一、科室管理（100分）1001、嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。1、無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診斷活動。使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診斷活動，當月質(zhì)控考核為零分。一票否定或倒扣分（做到打√，做不到打×）2、所有在科室執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護士均已注冊。有一名執(zhí)業(yè)醫(yī)師或護士未注冊，當月質(zhì)控考核為零分。3、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護士無超范疇執(zhí)業(yè)。發(fā)現(xiàn)一起執(zhí)業(yè)醫(yī)師或護士超范疇執(zhí)業(yè)，當月質(zhì)控考核為零分。4、無虛假、違法醫(yī)療廣告。發(fā)布虛假、違法醫(yī)療廣告，當月質(zhì)控考核為零分。5、衛(wèi)技人員與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定規(guī)定。不符合人事科規(guī)定規(guī)定酌情扣分。6、護士與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定規(guī)定。不符合護理部規(guī)定規(guī)定酌情扣分。7、在一切醫(yī)療行為中無收受紅包。凡浮現(xiàn)此類狀況者，當月質(zhì)控考核零分。8、在一切醫(yī)療行為中無收受回扣。凡浮現(xiàn)此類狀況者，當月質(zhì)控考核零分。2、建立健全各項規(guī)章制度和崗位職責。1、科室制定有健全規(guī)章制度和各級各類員工崗位職責。重點是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度內(nèi)容涉及：首診負責制，三級醫(yī)師查房制度，分級護理制度，疑難病例討論制度，死亡病例討論制度，會診制度，危重病人急救制度，手術(shù)分級制度，術(shù)前討論制度，核對制度，病歷書寫基本規(guī)范與管理制度，臨床用血審核制度，醫(yī)療技術(shù)準入制度，交接班制度，醫(yī)患溝通制度，等?？剖乙?guī)章制度崗位職責不完善，酌情扣分。核心制度缺失不得分，少一條扣1分。152、本崗位工作人員熟知其工作職責與有關(guān)規(guī)章制度。重點是《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)療事故解決條例》、《醫(yī)院工作制度》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》、《醫(yī)療廢物管理條例》、《護士條例》，以及《抗菌藥物臨床應(yīng)用指引原則》、《處方管理辦法》、《醫(yī)師外出會診管理辦法》、《麻醉藥物和精神藥物管理條例》、《醫(yī)院感染管理辦法》。隨機抽查醫(yī)護人員一至兩名，不熟悉有關(guān)制度者，酌情扣分。103、醫(yī)務(wù)人員嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診斷護理規(guī)范和常規(guī)。1、醫(yī)務(wù)人員在臨床診斷活動中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動有關(guān)重要法律、法規(guī)、規(guī)章、診斷護理規(guī)范和常規(guī)。發(fā)現(xiàn)醫(yī)護人員在診斷過程中未能遵循醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診斷護理規(guī)范和常規(guī)，酌情扣分。154、制定本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案(醫(yī)療和非醫(yī)療事件)及醫(yī)療救援任務(wù)。1、制定有本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和醫(yī)療救濟預(yù)案。無相應(yīng)預(yù)案不得分。102、有與有關(guān)部門或上級主管部門聯(lián)系渠道。無聯(lián)系渠道酌情扣分。105、建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊建設(shè)制度、繼續(xù)教誨制度并組織實行。1、科室有專業(yè)技術(shù)人員梯隊建設(shè)目的、制度和實行辦法。無科室梯隊建設(shè)目的、制度、和實行辦法酌情扣分。82、科室有專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教誨培訓(xùn)籌劃和實行目的。無科室繼續(xù)教誨培訓(xùn)目的和實行目的酌情扣分。83、每年對本科室專業(yè)技術(shù)人員?？萍夹g(shù)、科研、繼續(xù)教誨進行考核。未進行考核不得分。86、科主任/學(xué)科帶頭人專業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先。1、科主任/學(xué)科帶頭人具備承擔區(qū)級以上（含區(qū)級）繼續(xù)教誨項目或科研能力。未達到規(guī)定規(guī)定酌情扣分。82、科主任/學(xué)科帶頭人在本專業(yè)區(qū)級以上（含區(qū)級）學(xué)術(shù)組織任委員以上職務(wù)。未達到規(guī)定規(guī)定酌情扣分。8二、病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(200分)2001、由具備執(zhí)業(yè)資質(zhì)醫(yī)師、護士，按照制度、程序與病情評估成果為患者提供規(guī)范服務(wù)。1、病區(qū)執(zhí)行三級醫(yī)師負責制度。未執(zhí)行三級醫(yī)師負責制度不得分。152、未在規(guī)定期間內(nèi)執(zhí)行酌情扣分。152、由上級醫(yī)師負責評價與核準住院診斷（藥物、手術(shù)、康復(fù)）籌劃/方案適當性，并記入病歷。1、未按規(guī)定執(zhí)行不得分。302、未成立急救小組不得分。未隨時對病情變化進行記錄酌情扣分。153、應(yīng)用臨床實踐指南指引臨床診斷工作；核心制度。2、執(zhí)行臨床途徑過程中必要遵循相應(yīng)醫(yī)療原則，特別是核心制度必要貫徹。1）交接班制度：實行晨交班制，每日應(yīng)有值班醫(yī)師與當班醫(yī)師對病區(qū)患者進行交接，并有記錄。危重病人及當天手術(shù)后病人應(yīng)實行床旁交班。2）查房制度：入院及時應(yīng)有住院醫(yī)師查房，24小時內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師查房，48小時內(nèi)應(yīng)有副主任及以上職稱醫(yī)師查房；住院醫(yī)師上、下午各查看一次，并且密切注意患者病情變化。主治醫(yī)師每天至少查房一次，副主任以上職稱醫(yī)師每2天至少查房一次。3）疑難病例討論制度：對診斷不明病例，應(yīng)進行疑難病例討論，由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師主持。4）會診制度：注重邀請?？茣\協(xié)助治療，急會診隨請隨到，應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場，平診會診應(yīng)在48小時內(nèi)完畢；會診科室應(yīng)安排主治以上職稱醫(yī)師會診。5）轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度：需轉(zhuǎn)科患者，應(yīng)有轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出記錄；轉(zhuǎn)入科室應(yīng)按新入院患者原則進行處置；精神類疾病或特定傳染病需轉(zhuǎn)外院治療患者，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準執(zhí)行。6）臨床用血制度：嚴格掌握輸血指征，成分輸血達到衛(wèi)生部規(guī)定；輸血前患者應(yīng)訂立用血知情批準書，并進行輸血前檢查；血袋必要及時回收；輸血應(yīng)有記錄。7）死亡病例討論制度：對死亡病例，應(yīng)進行死亡病例討論，由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師主持。未能貫徹相應(yīng)核心制度，視其狀況發(fā)現(xiàn)一條未執(zhí)行這該項不得分，對核心制度貫徹不到位，視其狀況酌情扣分。454、嚴格執(zhí)行《病歷書寫基本規(guī)范》。1、嚴格執(zhí)行病歷時效性。應(yīng)及時完畢病歷書寫，規(guī)定24小時內(nèi)完畢入院記錄，8小時內(nèi)完畢初次病程記錄，6小時內(nèi)完畢急救記錄，24小時內(nèi)完畢死亡記錄，一周內(nèi)完畢死亡討論記錄。24小時內(nèi)完畢手術(shù)記錄，術(shù)后持續(xù)三天有病程記錄。住院病程滿一月需進行階段小結(jié)。未在規(guī)定期間內(nèi)完畢相應(yīng)記錄，視其情節(jié)輕重酌情扣分。2525101010四、護理質(zhì)量與持續(xù)改進（200分）2001、加強病房管理工作，為病員提供清潔、整潔、安靜、安全及舒服就醫(yī)環(huán)境。1、病房環(huán)境整潔、安全、秩序良好。病房環(huán)境部整潔、秩序不好扣1分；存在安全隱患扣1分。22、護理人員行為規(guī)范，儀表整潔，監(jiān)護室護理人員職責分明，分床到位。不符合規(guī)定各扣1分。23、護士長管理到位，工作有籌劃及總結(jié)，資料記錄規(guī)范。無工作籌劃及總結(jié)各扣2分；護士長資料記錄不規(guī)范或記錄不全各扣1分。84、物品放置規(guī)范，標記、標牌醒目。物品放置不規(guī)范扣1分，物品放置與標記不符扣1分；標記不清扣0.5分。45、病房設(shè)施、設(shè)備性能良好，保證使用過程中安全。病房基本設(shè)施、設(shè)備不全扣1分；設(shè)施、設(shè)備性能不好，不能保證使用過程中安全扣2分。42、護理工作制度、護士崗位職責和工作原則、各類疾病護理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程，患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出監(jiān)護病房有記錄。1、護理部下發(fā)護理工作制度、崗位職責、操作規(guī)范按規(guī)定組織學(xué)習，科室開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)建立護理常規(guī)及時，護理常規(guī)有補充、有修改，體現(xiàn)護理業(yè)務(wù)水平提高和工作持續(xù)改進。未按規(guī)定組織學(xué)習每項扣0.5分，護理常規(guī)建立不及時扣0.5分，無補充、無定期修改酌情扣0.5分。62、43、護士知曉有關(guān)護理制度、崗位職責、護理常規(guī)、操作規(guī)程?，F(xiàn)場詢問3名護士，上述內(nèi)容掌握不全每人扣1分。44、護士貫徹護理制度、崗位職責、護理常規(guī)、操作規(guī)程?，F(xiàn)場查看，貫徹有缺陷各扣1分。55、護士有效貫徹核對制度、分級護理制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、護理睬診制度、危重病人急救制度等核心制度。現(xiàn)場查看貫徹各項核心制度狀況，未貫徹扣1分，貫徹有缺陷扣0.5分。56、各級護理人員崗位職責明確，按工作質(zhì)量原則貫徹到位?，F(xiàn)場抽查3名護士，執(zhí)行有缺陷每人扣1分。63、護理人員嚴格執(zhí)行護理技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)，加強“三基三嚴”培訓(xùn)，“基本理論、基本知識、基本技能”合格率達100%。1、科室有護理人員“三基三嚴”培訓(xùn)及考核籌劃，辦法有貫徹，有記錄?？剖覠o有關(guān)培訓(xùn)及考核籌劃每項扣1分；無培訓(xùn)、考核原始資料扣1分；記錄不規(guī)范扣0.5分。122、“基本理論、基本知識、基本技能”合格率不不大于100%?，F(xiàn)場抽考護士“三基三嚴”狀況，1人不合格扣1分。84、臨床護理工作以病人為中心，為病人提供基本護理服務(wù)和護理專業(yè)技術(shù)服務(wù)。依照病人病情級別有效貫徹分級護理制度，保證病員安全，提高護理工作質(zhì)量。1、42、臨床護理工作體現(xiàn)人性化服務(wù)，體現(xiàn)患者知情批準與隱私保護責任，執(zhí)行操作前實行告知義務(wù)。43、44、床單元整潔、平整、無渣屑，物品放置規(guī)范，不雜亂。抽查3名患者，一項未達到規(guī)定扣1分。45、病人衣著整潔，“三短六潔”貫徹到位。抽查3名患者，一項未達到規(guī)定扣1分。46、各種管理清潔、暢通，固定妥善，管道有標記。抽查3名患者，一項未達到規(guī)定扣1分。管道護理未貫徹扣0.5分，未標記扣0.5分，未達到有效引流扣0.5分，固定不當善扣0.5分。27、護理人員理解患者病情，重要治療、護理要點等狀況，抽查3名護士，未達到規(guī)定每人扣1分。38、抽查3名護士，未達到規(guī)定每人扣1分。49、抽查3名護士，未達到規(guī)定每人扣1分。310、抽查3名護士，未達到規(guī)定每人扣1分。211、312、每月科室有質(zhì)控自查記錄，對存在問題有分析、改進辦法和效果反饋，記錄完整。無自查原始資料扣1分，對存在問題無分析、無改進辦法和效果評價扣2分，無記錄扣1分。35、加強對急救藥物及器材管理，急救設(shè)備、設(shè)施齊備，完好，急救儀器處在備用狀態(tài)。1、各病區(qū)急救藥物、器材齊備，急救車中藥物器材、吸痰器、簡易呼吸器、氧氣枕與否處在備用狀態(tài)。未達到規(guī)定規(guī)定每一項扣1分。62、急救車實行專人管理，物品、藥物定位放置，數(shù)量固定，補充及時。未達到規(guī)定規(guī)定每一項扣1分。63、急救藥物保存規(guī)范，無裸裝，無變質(zhì)及過期，基數(shù)固定，有交接、有記錄。急救藥物過期、變質(zhì)不得分；未按規(guī)定固定基數(shù)、未做到班班交接及交接無記錄每一項扣0.5分。86、加強護理缺陷管理，制定并實行不良事件報告和管理制度。1、病區(qū)有重點護理環(huán)節(jié)管理制度、應(yīng)急預(yù)案與解決程序，重點涉及輸血反映、用藥錯誤、輸液反映、藥物不良反映等。無管理制度、應(yīng)急預(yù)案與解決流程不得分，不符合規(guī)定各扣0.5分。32、制定防止不良事件防范辦法，上報制度及流程，不良事件報告率100%。無不良事件防范辦法、上報制度及流程不得分；隱瞞不報者不得分。43、護士嚴格執(zhí)行核對制度，認真執(zhí)行醫(yī)囑，有簽名、有登記。抽查3名護士，核對制度執(zhí)行不到位，每人扣1分；醫(yī)囑漏執(zhí)行扣2分。34、毒麻藥基數(shù)固定，專人、專柜、加鎖管理，交接班記錄及時，未用完毒麻藥物有銷毀記錄，空安瓿回收。未按規(guī)定規(guī)定管理不得分；交接記錄執(zhí)行不到位扣1分。45、藥物分柜放置，標記明確；藥敏標記規(guī)范、醒目，高危藥物有紅色標示。藥物混裝、裸裝各扣1分；藥敏標記不規(guī)范扣0.5分；高危藥物無紅色標記扣1分。46、保證對危重病人、急救病人實行護理操作安全性，危重病人有護理常規(guī)，辦法要詳細，檢核對危重病人實行護理操作與否對的、迅速、有效；對危重病人與否實行床旁交接；對有墜床危險病人與否采用防護辦法及懸掛警示標記。對高危患者未進行風險評估扣1分；無警示標記扣1分；護理辦法貫徹不到位，患者發(fā)生燙傷、墜床、非難免壓瘡不得分。87、輸血前核查制度，輸血操作規(guī)范，輸血過程實行監(jiān)測并有記錄。執(zhí)行有缺陷每項扣0.5分。47、按照醫(yī)囑規(guī)定觀測病情，依照衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范規(guī)定》進行規(guī)范記錄。41項不符合規(guī)定每項扣1分。63、體溫單填寫規(guī)范，記錄完整。體溫單填寫不全每項扣0.5分。24、醫(yī)囑解決及時，核對認真，記錄規(guī)范。醫(yī)囑解決不及時扣1分；未做到班班核對扣1分。35、護理記錄客觀、真實、及時、完整，重點突出，能體現(xiàn)?？铺厣?，記錄要具備持續(xù)性，頻次符合規(guī)定規(guī)定。一項不符合規(guī)定扣0.5分。58、貫徹貫徹《醫(yī)院感染管理辦法》和有關(guān)技術(shù)規(guī)范，加強重點環(huán)節(jié)醫(yī)院感染控制工作，有效防止和控制醫(yī)院感染。1、護士對的掌握控制醫(yī)院感染有關(guān)知識、基本辦法、原則防止、消毒隔離技術(shù)操作，并有效實行。抽查3名護士，不熟悉上述內(nèi)容或執(zhí)行有缺陷每人每項扣1分。22、護士嚴格遵守無菌技術(shù)操作規(guī)程，嚴格按照規(guī)程進行護理活動。執(zhí)行有缺陷發(fā)現(xiàn)一次扣1分。33、護士嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，堅持“七步”洗手法，定期接受手衛(wèi)生監(jiān)測。洗手不規(guī)范扣0.5分；手衛(wèi)生監(jiān)測不合格扣2分。24、35、無菌物品及無菌液體包裝完整，專柜放置，無過期及破損。無菌物品及無菌液體過期不得分；放置不規(guī)范扣0.5分。36、使用中消毒液有監(jiān)測，有標記，無過期。消毒液過期不得分；監(jiān)測不合格不得分；標記不清扣1分。27、用后物品解決規(guī)范。用后物品解決不規(guī)范扣1分。28、垃圾分類存儲，銳器有專門容器收集，解決及時。垃圾存儲不規(guī)范扣1分；解決不及時扣1分。3五、患者服務(wù)與持續(xù)改進(100分)1001、醫(yī)療服務(wù)可及性與連貫性。1、應(yīng)竭力服務(wù)流程秩序混亂不得分。62、各項醫(yī)療活動均符合法律、法規(guī)、條例、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范規(guī)定。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。63、患者未按規(guī)定執(zhí)行不得分。82、維護患者合法權(quán)益。1、患者及其法定代理人對病情、診斷（手術(shù)）方案、風險與益處、費用和臨床實驗等真實狀況具備知情權(quán)利，患者及家屬在知情狀況下有選取權(quán)利。不尊重患者或法定代理人知情權(quán)，違背患者或法定代理入意愿或選取，不得分。102、科室具備告知患者及其法定代理人真實病情及診斷方案義務(wù)，特殊檢查，治療和用藥應(yīng)簽書面“知情批準”。無相應(yīng)知情批準記錄不得分，無患者或患者法定代理人簽字不得分。143、保護患者隱私權(quán)，尊重民族習慣、宗教信奉。泄露患者隱私視其情節(jié)輕重酌情扣分。63、患者投訴與糾紛解決。1、科室應(yīng)建立投訴渠道，并有專人負責解決投訴糾紛，并有記錄及整治意見?？剖椅唇⑼对V渠道，無相應(yīng)記錄及整治意見不得分，記錄或整治意見不完善酌情扣分。104、患者及其家屬教誨與溝通。1、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)尊重患者價值觀和信奉、維護患者和家屬權(quán)利。不尊重患者價值觀或信奉，遭到患者或法定代理人投訴，不得分。62、科室應(yīng)向患者及其家屬提供有關(guān)疾病防治知識教誨和指引，支持其參加診斷活動。未向患者及家屬提供相應(yīng)教誨或指引，不得分。65、就診環(huán)境管理。1、科室應(yīng)竭力向患者提供清潔、舒服、安全就醫(yī)環(huán)境。環(huán)境臟亂，遭到患者投訴者不得分。42、保護患者隱私。泄露患者隱私視其情節(jié)輕重酌情扣分。46、患者評估。1、科室負責對患者進行病情評估管理。無患者病情評估不得分。62、患者評估成果應(yīng)在住院病歷中有記錄，用于指引對患者診斷活動。住院病歷中無記錄不得分，記錄不完善酌情扣分。63、住院時間超過30天患者，進行管理評價，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程。填寫評價表一式兩份，一份存科室，一份交醫(yī)務(wù)科。8六、患者安全目的與持續(xù)改進（100分）1001、嚴格執(zhí)行核對制度，精確辨認患者身份。1、在各類診斷活動中，必要嚴格執(zhí)行核對制度，應(yīng)至少同步使用姓名、性別、床號3種辦法確認患者身份。未執(zhí)行核對制度不得分，局限性3種辨認辦法者酌情扣分。52、實行任何介入或有創(chuàng)診斷活動前，應(yīng)與患者或其家屬溝通，并訂立知情批準書。未訂立知情批準書不得分。53、建立使用“腕帶”作為辨認標示制度，作為實行操作、用藥、輸血等診斷活動時辨識病人有效手段。患者無腕帶辨認標示不得分。52、提高用藥安全。1、病區(qū)應(yīng)建立藥物不良反映觀測制度和程序，并上報。發(fā)生藥物不良反映未上報不得分。62、在開具與執(zhí)行注射劑醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌。浮現(xiàn)藥物配伍禁忌導(dǎo)致不良后果不得分。63、建立實驗室“危急值”報告制度。1、必要執(zhí)行“危急值”報告制度?？剖椅唇蟾嬷贫炔坏梅?。52、科室對“危急值”報告應(yīng)有登記。無“危急值”報告登記不得分。53、科室對“危急值”報告成果不擬定期，應(yīng)及時重復(fù)檢查。未對陽性報告成果及時采用辦法導(dǎo)致不良后果不得分。54、防范與減少患者跌倒、墜床事件發(fā)生，防范與減少患者壓瘡發(fā)生。1、病區(qū)應(yīng)有警示標記和語言提示等，防止患者跌倒、墜床事件發(fā)生。無相應(yīng)警示標記不得分。82、建立跌倒、墜床報告制度與辦法，并有解決流程或預(yù)案。未建立相應(yīng)報告制度與辦法不得分。83、建立壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診斷及護理規(guī)范。無相應(yīng)評估與報告制度不得分。84、認真實行有效防止壓瘡護理。浮現(xiàn)不良后果視其狀況酌情扣分。85、積極報告醫(yī)療安全（不良）事件，勉勵患者參加醫(yī)療安全活動。1、醫(yī)護人員應(yīng)積極報告醫(yī)療安全（不良）事件。未積極上報安全（不良）事件導(dǎo)致不良后果視其情節(jié)輕重酌情扣分。82、針對患者疾病診斷，為患者及其家屬提供有關(guān)健康知識教誨，協(xié)助患方對診斷方案做出對的理