病案首頁填寫說明

匯報(bào)人：2024-01-21病案首頁填寫說明目錄病案首頁概述患者基本信息填寫診斷信息填寫手術(shù)與操作信息填寫醫(yī)囑信息填寫其他信息填寫總結(jié)與回顧01病案首頁概述定義病案首頁是醫(yī)務(wù)人員對患者疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，進(jìn)行檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動過程的記錄。也是對采集到的資料加以歸納、整理、綜合分析，按規(guī)定的格式和要求書寫的患者醫(yī)療健康檔案。作用病案首頁是醫(yī)院醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防保健、醫(yī)院管理等方面的重要信息來源，同時也是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平及管理水平綜合評價(jià)的依據(jù)，是醫(yī)療統(tǒng)計(jì)和醫(yī)院信息管理的基礎(chǔ)。定義與作用填寫原則與要求填寫原則：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。03字跡清晰、表達(dá)準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。01填寫要求02使用藍(lán)色或黑色鋼筆、簽字筆書寫。填寫原則與要求書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡?；颊呔哂蟹ǘㄖ橥鈾?quán)，對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。填寫原則與要求010203常見問題漏填或錯填重要信息，如姓名、性別、年齡等。診斷名稱不規(guī)范或不準(zhǔn)確。常見問題及解決方法常見問題及解決方法010203填寫字跡潦草，難以辨認(rèn)。解決方法手術(shù)操作名稱不完整或不準(zhǔn)確。02030401常見問題及解決方法加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，提高病案首頁填寫質(zhì)量意識。建立完善的病案首頁填寫規(guī)范及審核制度。采用電子病歷系統(tǒng)，減少手工填寫錯誤。加強(qiáng)與患者的溝通，確?；颊咝畔⒌臏?zhǔn)確性。02患者基本信息填寫姓名填寫患者的真實(shí)姓名，確保與身份證或其他有效證件上的姓名一致。性別根據(jù)患者的生理性別填寫，包括男、女或其他。年齡填寫患者的實(shí)際年齡，確保與身份證或其他有效證件上的年齡相符。對于新生兒或無法確定實(shí)際年齡的患者，可填寫估計(jì)年齡或相對年齡。姓名、性別、年齡等身份證號、聯(lián)系電話等身份證號填寫患者的身份證號碼，確保與身份證或其他有效證件上的號碼一致。對于沒有身份證號碼的患者，可填寫其他有效證件號碼或醫(yī)院內(nèi)部的唯一識別碼。聯(lián)系電話填寫患者或其家屬的聯(lián)系電話，確保能夠及時聯(lián)系到患者或其家屬。如有多個聯(lián)系電話，可一并填寫。VS填寫患者的常住地址，包括省、市、區(qū)（縣）、街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、門牌號等詳細(xì)信息。對于無法確定常住地址的患者，可填寫臨時住址或醫(yī)院內(nèi)部的床位號。郵編根據(jù)患者的常住地址填寫相應(yīng)的郵政編碼。如無法確定郵編，可不填。住址住址及郵編等03診斷信息填寫初步診斷與確定診斷指醫(yī)師在患者入院后，根據(jù)病史、癥狀、體征、輔助檢查等信息，對患者病情做出的初步判斷。初步診斷應(yīng)詳細(xì)、準(zhǔn)確，為后續(xù)治療提供方向。初步診斷在患者治療過程中，隨著病情的演變和檢查結(jié)果的完善，醫(yī)師會對初步診斷進(jìn)行修正或補(bǔ)充，形成確定診斷。確定診斷是患者出院時的最終診斷，應(yīng)準(zhǔn)確反映患者疾病本質(zhì)。確定診斷指對患者健康危害最大、影響治療決策、住院時間最長的疾病。主要診斷的選擇應(yīng)遵循“嚴(yán)重優(yōu)先、病因優(yōu)先、治療優(yōu)先”的原則。除主要診斷外的其他疾病或情況，包括并發(fā)癥、合并癥等。次要診斷的填寫應(yīng)全面、詳細(xì)，有助于全面了解患者病情和治療過程。主要診斷次要診斷主要診斷與次要診斷診斷依據(jù)醫(yī)師在做出診斷時所依據(jù)的信息，包括病史、癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果等。診斷依據(jù)的填寫應(yīng)詳細(xì)、準(zhǔn)確，為后續(xù)治療提供依據(jù)。編碼選擇根據(jù)國際疾病分類（ICD）標(biāo)準(zhǔn)，對診斷進(jìn)行編碼。編碼的選擇應(yīng)遵循ICD編碼原則，確保編碼的準(zhǔn)確性和一致性。正確的編碼有助于病案信息的統(tǒng)計(jì)和分析。診斷依據(jù)及編碼選擇04手術(shù)與操作信息填寫手術(shù)時間記錄手術(shù)開始到結(jié)束的實(shí)際時間，采用24小時制。手術(shù)部位詳細(xì)填寫手術(shù)操作的部位，包括解剖部位和具體手術(shù)野。手術(shù)名稱應(yīng)準(zhǔn)確填寫手術(shù)操作的名稱，包括主要手術(shù)和附加手術(shù)。名稱應(yīng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，并注明手術(shù)入路、術(shù)式等信息。手術(shù)名稱、時間及部位準(zhǔn)確填寫非手術(shù)治療性操作的名稱，如穿刺、活檢、置管等。操作名稱記錄操作開始到結(jié)束的實(shí)際時間，采用24小時制。操作時間詳細(xì)填寫操作涉及的部位，包括解剖部位和具體操作區(qū)域。操作部位操作名稱、時間及部位麻醉方式詳細(xì)填寫麻醉方法，如全身麻醉、局部麻醉等，并注明麻醉藥物和劑量。要點(diǎn)一要點(diǎn)二切口愈合等級根據(jù)切口愈合情況選擇合適的等級進(jìn)行填寫，如甲級愈合（愈合優(yōu)良，無不良反應(yīng)）、乙級愈合（愈合處有炎癥反應(yīng)，但未化膿）、丙級愈合（切口化膿，需切開引流）等。同時應(yīng)注明切口長度、縫合方式及拆線時間等相關(guān)信息。麻醉方式及切口愈合等級05醫(yī)囑信息填寫指醫(yī)生為病人在住院期間開具的，需持續(xù)執(zhí)行的醫(yī)囑。包括病人的常規(guī)用藥、治療方案、護(hù)理計(jì)劃等。指醫(yī)生根據(jù)病人病情臨時開具的，一次性執(zhí)行的醫(yī)囑。如緊急處理、臨時用藥、檢查等。長期醫(yī)囑與臨時醫(yī)囑臨時醫(yī)囑長期醫(yī)囑醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)詳細(xì)、準(zhǔn)確地描述治療、用藥、檢查等具體內(nèi)容和要求。執(zhí)行時間需明確醫(yī)囑的執(zhí)行時間點(diǎn)或時間段，如餐前、餐后、睡前等。頻次表示醫(yī)囑執(zhí)行的頻率，如每日一次、每日三次、隔日一次等。醫(yī)囑內(nèi)容、執(zhí)行時間及頻次123若病人病情發(fā)生變化或治療方案調(diào)整，醫(yī)生應(yīng)及時變更醫(yī)囑，并注明變更原因和時間。醫(yī)囑變更對于特殊用藥、治療或檢查，醫(yī)生應(yīng)在醫(yī)囑中注明相關(guān)注意事項(xiàng)，如用藥禁忌、過敏反應(yīng)等，以提醒醫(yī)護(hù)人員注意。注意事項(xiàng)在開具或變更醫(yī)囑后，醫(yī)生應(yīng)仔細(xì)核對信息，確保準(zhǔn)確無誤，并由相關(guān)醫(yī)護(hù)人員確認(rèn)接收和執(zhí)行。核對與確認(rèn)醫(yī)囑變更及注意事項(xiàng)06其他信息填寫住院天數(shù)應(yīng)準(zhǔn)確填寫患者實(shí)際住院天數(shù)，包括入院當(dāng)天和出院當(dāng)天。醫(yī)保支付和自費(fèi)金額應(yīng)分別列出醫(yī)保支付金額和患者自費(fèi)金額，以便患者了解費(fèi)用明細(xì)。總費(fèi)用應(yīng)詳細(xì)列出患者在住院期間產(chǎn)生的所有費(fèi)用，包括檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥品費(fèi)等。住院天數(shù)、費(fèi)用等統(tǒng)計(jì)信息院內(nèi)感染如患者在住院期間發(fā)生院內(nèi)感染，應(yīng)詳細(xì)記錄感染部位、病原體及相應(yīng)治療措施。其他特殊情況如手術(shù)并發(fā)癥、意外事件等，也應(yīng)詳細(xì)記錄在病案首頁中。輸血記錄患者輸血的原因、輸血量、輸血時間以及輸血后患者的反應(yīng)等信息。院內(nèi)感染、輸血等特殊情況記錄應(yīng)包括患者入院時的病情、診斷結(jié)果、治療過程及出院時的狀況等，為患者提供一份完整的病情總結(jié)。出院小結(jié)對于在住院期間不幸去世的患者，應(yīng)詳細(xì)記錄死亡原因、死亡時間以及相應(yīng)的搶救措施等信息。死亡記錄針對需要長期隨訪的患者，應(yīng)制定詳細(xì)的隨訪計(jì)劃，包括隨訪時間、隨訪內(nèi)容以及隨訪人員等信息。隨訪計(jì)劃010203出院小結(jié)、死亡記錄等相關(guān)內(nèi)容07總結(jié)與回顧病案首頁的基本概念和重要性01病案首頁是醫(yī)療記錄的重要組成部分，包含了患者的基本信息、診斷、治療等重要內(nèi)容，對于醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)療研究具有重要意義。填寫規(guī)范和注意事項(xiàng)02病案首頁的填寫需要遵循一定的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，包括信息的準(zhǔn)確性、完整性、及時性等方面。同時，還需要注意保護(hù)患者隱私和信息安全。常見問題和解決方法03在填寫病案首頁時，常見的問題包括信息不準(zhǔn)確、漏填、錯填等。針對這些問題，需要采取相應(yīng)的解決方法，如加強(qiáng)培訓(xùn)、建立審核機(jī)制等。關(guān)鍵知識點(diǎn)總結(jié)案例一患者信息填寫不準(zhǔn)確。某醫(yī)院在填寫病案首頁時，將患者的年齡填寫錯誤，導(dǎo)致后續(xù)治療出現(xiàn)問題。經(jīng)過調(diào)查，發(fā)現(xiàn)是填寫人員疏忽大意所致。醫(yī)院對此進(jìn)行了整改，加強(qiáng)了填寫人員的培訓(xùn)和審核機(jī)制。案例二漏填重要信息。某醫(yī)院在填寫病案首頁時，漏填了患者的過敏史信息，導(dǎo)致患者在后續(xù)治療過程中出現(xiàn)了過敏反應(yīng)。醫(yī)院對此進(jìn)行了深刻反思，完善了填寫流程和審核機(jī)制，確保類似問題不再發(fā)生。案例三錯填診斷信息。某醫(yī)院在填寫病案首頁時，將患者的診斷信息填寫錯誤，導(dǎo)致患者接受了錯誤的治療。經(jīng)過調(diào)查，發(fā)現(xiàn)是醫(yī)生在填寫時出現(xiàn)了失誤。醫(yī)院對此進(jìn)行了嚴(yán)肅處理，并加強(qiáng)了醫(yī)生的培訓(xùn)和考核機(jī)制。實(shí)際案