安全部各種標(biāo)準(zhǔn)表格樣本

附表1安全會(huì)議簽到表會(huì)議名稱：會(huì)議時(shí)間：年月日編號(hào)：會(huì)議議題：序號(hào)姓名職務(wù)（工種）單位序號(hào)姓名職務(wù)（工種）單位組織人：注：與會(huì)議記錄放在一起附表2安全會(huì)議記錄編號(hào)：會(huì)議名稱會(huì)議地點(diǎn)會(huì)議時(shí)間會(huì)議主持人會(huì)議記錄人會(huì)議議題：重要內(nèi)容：會(huì)議主持人審視簽名：

附表3安全生產(chǎn)委員會(huì)會(huì)議報(bào)告表部門(mén)（姓名）：時(shí)間：年月日序號(hào)項(xiàng)目?jī)?nèi)容1項(xiàng)目經(jīng)理部安全生產(chǎn)、文明施工管理工作目的執(zhí)行狀況2安全管理工作中存在重大問(wèn)題3項(xiàng)目經(jīng)理部安全管理制度在執(zhí)行中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題4安全經(jīng)費(fèi)和安全獎(jiǎng)罰事宜5下一月項(xiàng)目經(jīng)理部安全生產(chǎn)、文明施工管理工作6其她附表4安全生產(chǎn)委員會(huì)會(huì)議對(duì)策辦法表時(shí)間：年月日序號(hào)需解決問(wèn)題整治辦法整治部門(mén)負(fù)責(zé)人完畢時(shí)間備注12345678本表由安環(huán)部發(fā)放，并監(jiān)督貫徹。

附表1安全教誨報(bào)到表教誨類(lèi)別：報(bào)屆時(shí)間：年月日編號(hào)：序號(hào)姓名單位（部門(mén)）工種（崗位）序號(hào)姓名單位（部門(mén)）工種（崗位）組織人：

附表2三級(jí)安全教育匯總表教誨類(lèi)別：編號(hào)：序號(hào)姓名性別出生年月崗位（工種）學(xué)歷家庭住址參加工作時(shí)間受教誨時(shí)間教育內(nèi)容考核成果單位負(fù)責(zé)人：部門(mén)負(fù)責(zé)人

附表3三級(jí)安全教誨記錄卡姓名：出生年月：學(xué)歷：編號(hào)：?jiǎn)挝唬簫徫唬üしN）：入場(chǎng)日期：家庭住址：三級(jí)安全教誨內(nèi)容教誨人受教誨人安全環(huán)保部簽名：簽名：年月日施工分區(qū)簽名：簽名：年月日作業(yè)隊(duì)簽名：簽名：年月日填卡人：附表4安全教誨登記表教誨類(lèi)別：時(shí)間：年月日編號(hào)：主講單位（部門(mén)）主講人受教誨工種（部門(mén)）人數(shù)教誨內(nèi)容： 記錄人：受教誨者（簽名）：注：1.受教誨者欄填寫(xiě)不下時(shí)，可附報(bào)到表2.教誨內(nèi)容要記錄教誨過(guò)程所有詳細(xì)內(nèi)容，可附記錄紙。附表5轉(zhuǎn)崗（變換工種）安全教誨記錄時(shí)間：年月日編號(hào)：原工種變換工種人數(shù)安全教誨內(nèi)容教誨人簽名受教誨者簽名教誨時(shí)間附表6施工分區(qū)周安全教誨記錄工程名稱：施工單位編號(hào)：本周重要工作：記錄人：安全教誨內(nèi)容：主講人：記錄人：本周注意事項(xiàng)和安全監(jiān)控要點(diǎn)：提示人：記錄人：參加人員簽名：時(shí)間：年月日附表1安全生產(chǎn)檢查登記表受檢單位：序號(hào)：受檢單位檢查類(lèi)別檢查單位檢查時(shí)間年月日檢查內(nèi)容：檢查成果和檢查評(píng)價(jià)意見(jiàn)：檢查負(fù)責(zé)人（簽字）：受檢單位負(fù)責(zé)人（簽字）：參加檢查人員（簽字）：附表2隱患整治告知書(shū)年月日整治單位受檢時(shí)間年月日整治單位負(fù)責(zé)人整治單位安全負(fù)責(zé)人員整治部位和整治內(nèi)容：整治辦法（不夠時(shí)另附頁(yè)）：整治負(fù)責(zé)人：（簽字）年月日整治成果（不夠時(shí)另附頁(yè)）：整治驗(yàn)收人：（簽字）年月日注：檢查負(fù)責(zé)人（簽字）：參加檢查人員（簽字）：附表3安全巡視檢查登記表工程項(xiàng)目：時(shí)間：年月日天氣：檢查部位：檢查狀況記錄：作業(yè)違章記錄違章人違章事宜糾正處置狀況安全隱患解決辦法部位安全隱患解決狀況記錄有關(guān)施工處（部門(mén)）確認(rèn)記錄單位糾正整治工作簽名巡視檢查人：附表4三工安全教誨及檢查記錄工程項(xiàng)目：時(shí)間：年月日班天氣：班前五分鐘安全教誨作業(yè)班組名稱作業(yè)部位序號(hào)姓名序號(hào)姓名序號(hào)姓名序號(hào)姓名序號(hào)姓名序號(hào)姓名教育內(nèi)容（主持人：記錄人：）作業(yè)內(nèi)容作業(yè)環(huán)境狀況簡(jiǎn)介安全注意事項(xiàng)班中安全檢查狀況記錄（檢查記錄人：）事故隱患安全紀(jì)律違章人員班后安全檢查及安全總結(jié)記錄（當(dāng)班負(fù)責(zé)人：記錄人：）事故隱改及違章、紀(jì)人員解決安全總結(jié)記錄下班應(yīng)注意事項(xiàng)交班人：接班人：安全生產(chǎn)考核評(píng)分匯總表序號(hào)考核內(nèi)容原則分得分備注1事故控制502安全管理583現(xiàn)場(chǎng)管理92現(xiàn)場(chǎng)考核如遇缺項(xiàng)，換算公式為：總分=（考核項(xiàng)目得分之和÷相應(yīng)基準(zhǔn)分之和）×924總分200單位名稱：考核時(shí)間：

附表2：事故控制考核評(píng)分表單位名稱：考核時(shí)間：序號(hào)檢查內(nèi)容基本規(guī)定扣分原則基準(zhǔn)分得分1生產(chǎn)性死亡不發(fā)生生產(chǎn)性死亡事故發(fā)生安全性死亡事故扣20分。202生產(chǎn)性重傷不發(fā)生重傷事故重傷人數(shù)低于0.6人/每?jī)|元產(chǎn)值時(shí)，每重傷1人扣6分，重傷人數(shù)高于0.6人/每?jī)|元產(chǎn)值時(shí)，每發(fā)生1人次扣10分。103機(jī)械事故不發(fā)生重大機(jī)械事故普通事故每起扣2分，重大以上事故每起扣6分。64火災(zāi)事故不發(fā)生重大火災(zāi)事故普通事故每起扣2分，重大以上事故每起扣4分。45交通事故不發(fā)生負(fù)重要責(zé)任重大交通事故普通事故每起扣2分，重大以上事故每起扣4分。46職工群體健康事故不發(fā)生職工群體性健康事故發(fā)生一起扣6分67共計(jì)50

附表3安全管理評(píng)分表單位名稱：考核時(shí)間：序號(hào)考核內(nèi)容原則分得分1第一責(zé)任者職責(zé)到位狀況202安全管理機(jī)構(gòu)設(shè)立和人員配備123制度建設(shè)和尋常管理264總分58

附表3-1：第一責(zé)任者職責(zé)考核評(píng)分表單位名稱：考核時(shí)間：序號(hào)考核項(xiàng)目基本規(guī)定扣分原則基準(zhǔn)分得分1規(guī)定認(rèn)真?zhèn)鬟_(dá)貫徹國(guó)家和上級(jí)安全管理規(guī)定和關(guān)于會(huì)議精神22督促檢查督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除安全事故隱患每月少于一次安全檢查扣1分，事故隱患整治不及時(shí)一次扣1分23應(yīng)急救援預(yù)案組織制定并實(shí)行應(yīng)急救援預(yù)案無(wú)應(yīng)急預(yù)案扣2分，沒(méi)有演習(xí)扣1分24安全投入滿足規(guī)定，具備安全生產(chǎn)條件投入不滿足規(guī)定25安委會(huì)議每年至少四次，分析安全形勢(shì)，制定對(duì)策，督促貫徹不開(kāi)會(huì)扣2分26管理規(guī)章制度建立安全生產(chǎn)責(zé)任制，各項(xiàng)規(guī)章制度完善，操作規(guī)程齊全。沒(méi)有建立責(zé)任制扣3分，規(guī)章制度、操作規(guī)程不完善扣2分37事故解決按“四不放過(guò)”原則調(diào)查解決事故，按規(guī)定報(bào)告安全事故沒(méi)有按規(guī)定報(bào)告38有系統(tǒng)工作籌劃29有目的、有檢查、有考核、有獎(jiǎng)罰210共計(jì)20

附表3-2：機(jī)構(gòu)設(shè)立和隊(duì)伍建設(shè)考核評(píng)分表單位名稱：考核時(shí)間：序號(hào)考核項(xiàng)目基本規(guī)定扣分原則基準(zhǔn)分得分1機(jī)構(gòu)設(shè)立成立安全生產(chǎn)委員會(huì)，設(shè)立獨(dú)立安所有門(mén)無(wú)安委會(huì)或獨(dú)立安所有門(mén)扣2分，22專(zhuān)管領(lǐng)導(dǎo)有專(zhuān)管領(lǐng)導(dǎo)無(wú)專(zhuān)管領(lǐng)導(dǎo)扣2分，領(lǐng)導(dǎo)分管多項(xiàng)工作扣1分23人員配備安所有門(mén)人員配備滿足工作需要不能滿足規(guī)定扣3分34人員考核每年對(duì)安所有門(mén)負(fù)責(zé)人工作進(jìn)行考核評(píng)估未評(píng)估扣1分15人員持證持有有效證件上崗無(wú)證上崗扣2分26人員培訓(xùn)按規(guī)定接受培訓(xùn)未按規(guī)定參加培訓(xùn)扣2分27共計(jì)12

附表3-3：制度建設(shè)和尋常管理考核評(píng)分表單位名稱：考核時(shí)間：序號(hào)考核項(xiàng)目基本規(guī)定扣分原則基準(zhǔn)分得分1責(zé)任制安全生產(chǎn)責(zé)任制貫徹到每個(gè)崗位沒(méi)有制定和貫徹到安全責(zé)任制，每一崗位扣1分22安全制度制定系統(tǒng)安全管理制度和操作規(guī)程沒(méi)有制定扣2分，不完善扣1分23培訓(xùn)教誨有籌劃、有貫徹、有檔案、有記錄缺項(xiàng)各扣1分24安全檢查安全人員跟班現(xiàn)場(chǎng)巡視，危險(xiǎn)作業(yè)專(zhuān)人監(jiān)護(hù)，貫徹整治有驗(yàn)收，形成記錄缺項(xiàng)各扣1分35安全例會(huì)和簡(jiǎn)報(bào)按規(guī)定開(kāi)安全例會(huì)，每月一期安全信息簡(jiǎn)報(bào)，反映安全動(dòng)態(tài)。沒(méi)有做扣2分26安全考核定期作業(yè)隊(duì)（分區(qū)）進(jìn)行考核沒(méi)有做扣2分27事故管理報(bào)告及時(shí)，調(diào)查清晰，解決嚴(yán)肅，整治貫徹，建檔備案缺項(xiàng)各扣1分28危險(xiǎn)因素開(kāi)展危險(xiǎn)因素辨識(shí)、評(píng)價(jià)，并實(shí)行有效控制缺項(xiàng)各扣1分29作業(yè)隊(duì)暫時(shí)用工對(duì)分包單位和暫時(shí)用工按規(guī)定管理沒(méi)有按規(guī)定有效管理扣4分410技術(shù)辦法按安全技術(shù)辦法管理辦法開(kāi)展工作無(wú)辦法扣5分，無(wú)審批扣2分，沒(méi)交底扣2分511共計(jì)26附表4：現(xiàn)場(chǎng)管理狀況考核評(píng)分表單位名稱：考核時(shí)間：序號(hào)考核內(nèi)容原則分得分1作業(yè)場(chǎng)合322施工機(jī)械設(shè)備203用電安全124施工區(qū)交通安全145防火安全146合計(jì)92注：施工現(xiàn)場(chǎng)考核如遇缺項(xiàng)時(shí)，應(yīng)以換算總得分記入得分：換算總得分=（實(shí)得分之和÷相應(yīng)基準(zhǔn)分之和）×92。

附表4-1：作業(yè)場(chǎng)合安全生產(chǎn)考核評(píng)分表單位名稱：考核時(shí)間：序號(hào)考核項(xiàng)目基本規(guī)定扣分原則基準(zhǔn)分得分1作業(yè)場(chǎng)地布置合理，暢通、平坦、整潔、無(wú)積水，不揚(yáng)塵每項(xiàng)不到位各扣1分22器材堆放整潔、穩(wěn)固、安全亂堆亂放扣2分23標(biāo)識(shí)清晰，顏色、圖形符合原則重要通道、部位未設(shè)立標(biāo)記一處扣1分24安全標(biāo)志施工標(biāo)段任務(wù)牌、提示、警告、限制等標(biāo)志規(guī)范、齊全每缺一處扣1分25塵毒噪作業(yè)采用防護(hù)辦法，具備健康作業(yè)環(huán)境未采用辦法扣2分26生活環(huán)境環(huán)境整潔，宿舍、食堂、廁所衛(wèi)生清潔，飲用水符合衛(wèi)生原則生活環(huán)境臟亂差扣4分，飲用水不達(dá)標(biāo)扣2分47施工人員對(duì)的使用防護(hù)用品、遵守規(guī)章制度違章一人次扣1分28井口洞口設(shè)立圍欄、蓋板未設(shè)立每一項(xiàng)扣1分29臨空臨水設(shè)立明顯標(biāo)志和圍欄未設(shè)立每一項(xiàng)扣1分210暫時(shí)通道跳板、扶梯、棧橋等牢固、平穩(wěn)未設(shè)立或不牢固，存在安全隱患，每一項(xiàng)扣1分，每一項(xiàng)扣1分211特種作業(yè)培訓(xùn)考核，持證上崗未經(jīng)培訓(xùn)，無(wú)證上崗，每一人次扣1分212高處作業(yè)臨空作業(yè)掛網(wǎng)，拴安全帶，排架、平臺(tái)、欄桿牢固未采用防護(hù)辦法扣2分213多層作業(yè)專(zhuān)人監(jiān)護(hù)，有隔離防護(hù)辦法和醒目提示標(biāo)志未采用防護(hù)辦法或監(jiān)護(hù)，每一項(xiàng)扣2分214人工挖空莊作業(yè)洞口有可靠防護(hù)辦法，洞內(nèi)依照圍巖狀況及時(shí)進(jìn)行暫時(shí)性支護(hù)。辦法不力或未采用辦法，每一項(xiàng)扣2分215爆破開(kāi)挖高邊坡開(kāi)挖等危險(xiǎn)作業(yè)有專(zhuān)項(xiàng)安全辦法，設(shè)專(zhuān)人監(jiān)護(hù)無(wú)專(zhuān)人監(jiān)護(hù)、辦法不全，隱患嚴(yán)重存在，每一項(xiàng)扣2分216共計(jì)32

附表4-2：施工機(jī)械設(shè)備考核評(píng)分表單位名稱：考核時(shí)間：序號(hào)考核項(xiàng)目基本規(guī)定扣分原則基準(zhǔn)分得分1管理制度按規(guī)定建立設(shè)備管理制度沒(méi)有扣2分，不全扣1分22制動(dòng)可靠、敏捷浮現(xiàn)過(guò)險(xiǎn)情或事故，每一項(xiàng)扣1分23保險(xiǎn)限位器、聯(lián)鎖聯(lián)動(dòng)、保險(xiǎn)等齊全、可靠、敏捷高度、行走、變幅限位器不可靠，聯(lián)鎖、保險(xiǎn)裝置失靈，每一項(xiàng)扣1分24基本基本穩(wěn)固，行走面平整，軌道鋪設(shè)規(guī)范基本不實(shí)，行走面不平整，枕木軌道鋪設(shè)不規(guī)范25信號(hào)儀表燈光、音響、信號(hào)齊全可靠，批示儀表精確、敏捷裝置不全，不準(zhǔn)、不靈扣1分26傳動(dòng)轉(zhuǎn)動(dòng)傳動(dòng)轉(zhuǎn)動(dòng)部位設(shè)網(wǎng)、罩，無(wú)裸漏未采用防護(hù)裝置扣2分27接地可靠，按地電阻值符合規(guī)定不良或無(wú)接地裝置扣2分28電纜合格，無(wú)破損破損，設(shè)立不良扣2分29吊索具完好、牢固、符合原則規(guī)定破損210起重作業(yè)設(shè)專(zhuān)人指揮，空間暢通無(wú)人指揮，空間有障礙物扣2分211共計(jì)20注：起重設(shè)備必檢；抽查設(shè)備臺(tái)套數(shù)不少于總數(shù)10%。

附表4-3：工區(qū)用電安全考核評(píng)分表單位名稱：考核時(shí)間：序號(hào)考核項(xiàng)目基本規(guī)定扣分原則基準(zhǔn)分得分1高壓線路按規(guī)程架設(shè)，與建筑物、設(shè)施距離符合規(guī)范規(guī)定施工區(qū)空間架設(shè)高壓線路與設(shè)施安全距離不夠扣2分22線路架設(shè)電線完好，懸空高度符合安全規(guī)范，牢固綁扎在絕緣體上電線破損、懸空高度不夠、綁扎不牢、固定在非絕緣體上，每一項(xiàng)扣1分23開(kāi)關(guān)箱牢固、防雨，加鎖，設(shè)觸電保安器，接零或接地完好破損、不全、未安裝觸電保護(hù)裝置，未接地或接零，每一項(xiàng)扣1分24暫時(shí)線路電線無(wú)破損，絕緣良好破損，亂拉亂接，每一項(xiàng)扣1分25變壓器安裝符合規(guī)定、懸掛警告標(biāo)志、設(shè)立圍欄安裝高度不夠、不加圍欄、沒(méi)有警告標(biāo)志，每一項(xiàng)扣1分26變配電房單獨(dú)建筑，符合安全、防火規(guī)定與其他設(shè)施距離不夠、無(wú)電氣消防器材，每一項(xiàng)扣1分27共計(jì)12

附表4-4：工區(qū)施工區(qū)交通安全考核評(píng)分表單位名稱：考核時(shí)間：序號(hào)考核項(xiàng)目基本規(guī)定扣分原則基準(zhǔn)分得分1方向制動(dòng)敏捷、可靠不靈、不可靠扣2分22車(chē)況批示儀表敏捷、精確，聲響信號(hào)、燈光齊全，車(chē)輛外觀良好不全、不敏捷、不良扣2分23裝載貨品綁扎牢固，超寬、超高、超長(zhǎng)有明顯標(biāo)志綁扎不牢固，人貨混裝，施工車(chē)輛違章載人，每一項(xiàng)扣1分24駕駛遵章守紀(jì)、證照齊全無(wú)證駕駛，疲勞、酒后開(kāi)車(chē)，超速占道行駛，每一項(xiàng)扣1分，25停放停車(chē)場(chǎng)或指定停車(chē)地點(diǎn)亂停亂放、違章停放，每一項(xiàng)扣1分26公路路面整潔、路基堅(jiān)實(shí)、邊坡穩(wěn)定路基不穩(wěn)定、路面不整潔、邊坡不穩(wěn)定，每一項(xiàng)扣1分27安全設(shè)施危險(xiǎn)路段設(shè)警告標(biāo)志和防護(hù)設(shè)施無(wú)標(biāo)志、無(wú)設(shè)施，每一項(xiàng)扣1分28共計(jì)14注：上路抽查，抽查車(chē)輛數(shù)不少于總數(shù)5%。

附表4-5：工區(qū)防火安全考核評(píng)分表工區(qū)名稱：考核時(shí)間：序號(hào)考核項(xiàng)目基本規(guī)定扣分原則基準(zhǔn)分得分1消防設(shè)施按規(guī)定設(shè)立消防設(shè)施、配備消防器材不符合每一項(xiàng)扣1分22防火制度有專(zhuān)項(xiàng)制度，職責(zé)明確無(wú)扣2分，不完善扣1分23燃爆場(chǎng)合有專(zhuān)項(xiàng)管理制度和控制辦法無(wú)扣2分，不完善扣1分24燃爆物品運(yùn)送、存儲(chǔ)、使用符合國(guó)家規(guī)定不符合每一項(xiàng)扣2分25油庫(kù)單獨(dú)建筑，符合安全距離，避雷裝置可靠，防護(hù)設(shè)施齊全有效，標(biāo)志醒目不符合每一項(xiàng)扣2分26炸藥庫(kù)單獨(dú)建筑，符合安全距離，避雷裝置可靠，防護(hù)設(shè)施齊全有效，標(biāo)志醒目不符合每一項(xiàng)扣2分27其她重點(diǎn)防火部位符合有關(guān)管理規(guī)定不符合每一項(xiàng)2分28共計(jì)14附表1事故迅速報(bào)送書(shū)1、公司詳細(xì)名稱地址電話2、發(fā)生事故日期年月日時(shí)分3、事故發(fā)生地點(diǎn)4、事故類(lèi)別5、事故傷亡狀況：死亡人重傷人輕傷姓名傷害狀況（死、重、輕）工種及級(jí)別性別年齡本工種工齡受過(guò)何種安全教誨預(yù)計(jì)財(cái)務(wù)損失附注6、事故通過(guò)和初步因素：7、防止事故重復(fù)發(fā)生辦法，執(zhí)行辦法負(fù)責(zé)人、完畢期限：工區(qū)公章：公司負(fù)責(zé)人：制表人：年月日附表2中華人民共和國(guó)水電十五局銅川市龍?zhí)稑屑~工程項(xiàng)目部公司職工傷亡事故月（年）報(bào)表年月死亡重傷事故件數(shù)傷亡共計(jì)（人）技術(shù)和設(shè)計(jì)上缺陷設(shè)備、設(shè)施、工具、附件有缺陷安全設(shè)施缺少或有缺陷生產(chǎn)場(chǎng)地環(huán)境不良個(gè)人防護(hù)用品缺少或有缺陷沒(méi)有安全操作規(guī)程或不健全違背操作規(guī)程或勞動(dòng)紀(jì)律勞動(dòng)組織不合理對(duì)現(xiàn)場(chǎng)工作缺少檢查或指揮錯(cuò)誤教誨培訓(xùn)不夠、缺少安全操作知識(shí)其她死亡重傷死亡重傷死亡重傷死亡重傷死亡重傷死亡重傷死亡重傷死亡重傷死亡重傷死亡重傷死亡重傷死亡重傷事故類(lèi)別序號(hào)12345678910111213141516171819202122232425總計(jì)1物體打擊2提高、車(chē)輛傷害3機(jī)械傷害4起重傷害5觸電6淹溺7灼燙8火災(zāi)9高處墜落10坍塌11冒頂片幫12透水13放炮14火藥爆炸15瓦斯煤塵爆炸16其他爆炸17煤與瓦斯突出18中毒和窒息19其他傷害20工區(qū)負(fù)責(zé)人簽章：處（科）負(fù)責(zé)人簽章：制表人簽章：報(bào)出日期：年月日附表3職工傷亡事故月（年）報(bào)表年月單位名稱從屬關(guān)系經(jīng)濟(jì)類(lèi)型公司規(guī)模國(guó)民經(jīng)濟(jì)行業(yè)傷亡事故件數(shù)（件）傷亡人數(shù)（人）直接經(jīng)濟(jì)損失（元）受傷害人損失工作日總數(shù)（工日）總計(jì)重大死亡事故死亡事故重傷事故輕傷事故總計(jì)死亡重傷輕傷其中：非本公司人員死亡重傷輕傷1234567891011121314制表工區(qū)：中華人民共和國(guó)水電十五局銅川市龍?zhí)稑屑~工程項(xiàng)目部工區(qū)負(fù)責(zé)人簽章：處（科）負(fù)責(zé)人簽章：制表人簽章：報(bào)出日期：年月日安全生產(chǎn)文明施工違規(guī)警告告知單施工單位：編號(hào)：致：違規(guī)因素及現(xiàn)象引用有關(guān)規(guī)定處置意見(jiàn)附注接受人：執(zhí)罰人：月安全獎(jiǎng)罰月度記錄報(bào)表填報(bào)項(xiàng)目：本月安全共獎(jiǎng)勵(lì)元，罰款元，余額元共頁(yè)第

頁(yè)編號(hào)：序號(hào)受獎(jiǎng)/懲罰班組受獎(jiǎng)/懲罰狀況

（在□中打∨）受獎(jiǎng)/懲罰簡(jiǎn)要因素受獎(jiǎng)/懲罰日期執(zhí)行獎(jiǎng)/懲罰人獎(jiǎng)/懲罰單編號(hào)備注1□獎(jiǎng)□罰2□獎(jiǎng)□罰3□獎(jiǎng)□罰4□獎(jiǎng)□罰5□獎(jiǎng)□罰6□獎(jiǎng)□罰9共計(jì)獎(jiǎng)罰余額安所有門(mén)負(fù)責(zé)人：登記人：附表1安全投入審批表時(shí)間：年月日編號(hào)：申請(qǐng)單位申請(qǐng)時(shí)間申請(qǐng)人申請(qǐng)費(fèi)用項(xiàng)目或名稱申請(qǐng)根據(jù)費(fèi)用投入重要用途費(fèi)用投入產(chǎn)生效果申請(qǐng)部門(mén)負(fù)責(zé)人意見(jiàn)年月日安監(jiān)部門(mén)意見(jiàn)年月日領(lǐng)導(dǎo)審批意見(jiàn)年月日

附表2安全投入（月、季）報(bào)表填報(bào)單位（蓋章）：填報(bào)日期：年月日序號(hào)項(xiàng)目單位數(shù)量1安全工程費(fèi)用①完善、改造和維護(hù)安全防護(hù)設(shè)備、設(shè)施支出②具備潛在危險(xiǎn)工藝改造費(fèi)用③安全警示裝置、標(biāo)志、器材費(fèi)用④安全課題研究費(fèi)用⑤暫時(shí)性安全防護(hù)設(shè)施費(fèi)用2重大危險(xiǎn)源、重大事故隱患、危險(xiǎn)因素評(píng)估、整治、監(jiān)控費(fèi)用①重大危險(xiǎn)源、重大事故隱患、危險(xiǎn)因素評(píng)估、整治、監(jiān)控費(fèi)用②危險(xiǎn)因素評(píng)估、整治、監(jiān)控費(fèi)用③事故現(xiàn)場(chǎng)安全防護(hù)整治費(fèi)用3安全宣教培訓(xùn)及安全活動(dòng)費(fèi)用①三級(jí)安全教誨，工種變換、復(fù)工返崗、“四新”教誨，特種作業(yè)人員教誨，管理人員安全教誨，全員安全培訓(xùn)教誨及取證、安全知識(shí)講座等費(fèi)用②各種安全生產(chǎn)會(huì)議、安全征詢費(fèi)用③“安全生產(chǎn)月”等安全活動(dòng)所發(fā)生費(fèi)用4勞動(dòng)防護(hù)與職業(yè)健康費(fèi)用①個(gè)人、集體、專(zhuān)項(xiàng)安全防護(hù)用品②安全器具及專(zhuān)項(xiàng)安全用品③有毒有害氣體檢測(cè)或報(bào)警儀器5尋常安全管理費(fèi)用①安全生產(chǎn)檢查、評(píng)價(jià)費(fèi)用②安全生產(chǎn)方面考核、獎(jiǎng)勵(lì)、各種安全活動(dòng)中表?yè)P(yáng)獎(jiǎng)勵(lì)③安全管理體系運(yùn)營(yíng)維護(hù)費(fèi)用6應(yīng)急救援費(fèi)用①應(yīng)急救援設(shè)施、物資費(fèi)用②應(yīng)急救援培訓(xùn)及演習(xí)費(fèi)用③應(yīng)急救援涉及人員訓(xùn)練費(fèi)用7其他與安全生產(chǎn)直接有關(guān)費(fèi)用8總計(jì)單位負(fù)責(zé)人：審核人：填報(bào)人：

附表一：重大危險(xiǎn)源評(píng)估及預(yù)案登記表記錄編號(hào)：填報(bào)單位：填報(bào)日期：使用編號(hào)：危險(xiǎn)限度排序危險(xiǎn)源項(xiàng)目名稱及詳細(xì)內(nèi)容危險(xiǎn)源評(píng)估：也許產(chǎn)生事故性質(zhì)和事故后果危險(xiǎn)限度級(jí)別評(píng)估及應(yīng)急預(yù)案報(bào)告監(jiān)控單位/負(fù)責(zé)人下達(dá)日期下達(dá)負(fù)責(zé)人記錄編號(hào)使用編號(hào)闡明：1、危險(xiǎn)限度級(jí)別為1～4級(jí)；2、危險(xiǎn)限度排序，按危險(xiǎn)限度級(jí)別大小及同一級(jí)別內(nèi)影響限度大小依次排序，表達(dá)辦法1、2、3、4、5、6……。3、監(jiān)控單位：指危險(xiǎn)源所在施工項(xiàng)目部（廠）名稱；4、事故性質(zhì)：指坍塌、爆炸、傾翻、墜落、泥石流、滑波等；事故后果：指在一定事故性質(zhì)下事故傷害和損失限度，及對(duì)人、設(shè)備、設(shè)施也許導(dǎo)致傷害范疇。5、每月25日前報(bào)安全環(huán)保部。

附表二：重大危險(xiǎn)源評(píng)估及應(yīng)急預(yù)案報(bào)告記錄編號(hào)：?jiǎn)挝唬?下達(dá)日期： 使用編號(hào)：一、評(píng)估報(bào)告（重大危險(xiǎn)源潛在因素也許導(dǎo)致事故性質(zhì)、后果限度）：二、應(yīng)急預(yù)案辦法（應(yīng)依照不同階段、針對(duì)性采用有效監(jiān)控、防范辦法，從人觀測(cè)、檢測(cè)、儀器觀測(cè)……，安全警示、采用安全防護(hù)設(shè)施、撤離方式辦法……闡明）項(xiàng)目經(jīng)理/日期： 項(xiàng)目某些管負(fù)責(zé)人/日期：生產(chǎn)技術(shù)部門(mén)/日期： 設(shè)備物資部門(mén)/日期：安所有門(mén)/日期：闡明：1、經(jīng)確認(rèn)后重大危險(xiǎn)源應(yīng)及時(shí)進(jìn)行評(píng)估和制定預(yù)案；2、由項(xiàng)目部編制實(shí)行。附表三：重大危險(xiǎn)源現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)控記錄記錄編號(hào)：?jiǎn)挝唬?下達(dá)日期： 使用編號(hào)：監(jiān)控部位負(fù)責(zé)人/日期：記錄人/日期：附表四：重大危險(xiǎn)源預(yù)警報(bào)告記錄編號(hào)：填報(bào)單位： 使用編號(hào)：預(yù)警部位報(bào)告人報(bào)告時(shí)間狀況描述：也許導(dǎo)致后果：初步解決方案概述：項(xiàng)目經(jīng)理/日期： 生產(chǎn)技術(shù)部門(mén)/日期：設(shè)備物資部門(mén)/日期： 安所有門(mén)/日期： 填報(bào)人/日期：闡明：預(yù)警部位指危險(xiǎn)源項(xiàng)目名稱及詳細(xì)內(nèi)容。附表五：重大危險(xiǎn)源項(xiàng)目受控狀態(tài)登記記錄編號(hào)：填報(bào)單位：填報(bào)日期：第頁(yè)使用編號(hào)：危險(xiǎn)限度排序危險(xiǎn)源項(xiàng)目名稱及詳細(xì)內(nèi)容危險(xiǎn)限度級(jí)別監(jiān)控單位及部位受控狀態(tài)聯(lián)系人聯(lián)系電話發(fā)出預(yù)警報(bào)告（日期）正常監(jiān)控（時(shí)段）危險(xiǎn)源釋放/解除主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)： 生產(chǎn)技術(shù)部門(mén)/日期： 設(shè)備物資部門(mén)/日期：安所有門(mén)/日期： 建檔人/日期：闡明：1、監(jiān)控單位及部位：指危險(xiǎn)源所在項(xiàng)目部（廠）名稱；每月填報(bào)一次，每月25日前報(bào)安監(jiān)部，動(dòng)態(tài)管理。

附件1消防安全檢查登記表時(shí)間：年月日編號(hào)：被檢查單位檢查部位（設(shè)施）檢查構(gòu)成員簽名檢查內(nèi)容檢查項(xiàng)目存在問(wèn)題處置意見(jiàn)現(xiàn)場(chǎng)消防安全制度現(xiàn)場(chǎng)安全標(biāo)記現(xiàn)場(chǎng)消防設(shè)施配備現(xiàn)場(chǎng)消防設(shè)施狀況消防安全制度執(zhí)行狀況消防安全教誨火災(zāi)事故處置火災(zāi)隱患整治整治意見(jiàn)：檢查組組長(zhǎng)：記錄人：消防設(shè)施、滅火器材臺(tái)賬單位：序號(hào)部位消防設(shè)施滅火器材責(zé)任單位負(fù)責(zé)人備注名稱數(shù)量名稱數(shù)量購(gòu)買(mǎi)或更換時(shí)間消防安全負(fù)責(zé)人：填報(bào)人附件3義務(wù)消防隊(duì)隊(duì)員登記表單位：編號(hào)：序號(hào)姓名性別年齡工種或崗位備注序號(hào)姓名性別年齡工種或崗位備注安監(jiān)（保衛(wèi)）部門(mén)負(fù)責(zé)人：隊(duì)長(zhǎng)：

附表1 特種作業(yè)人員統(tǒng)計(jì)表單位：編號(hào)：序號(hào)姓名性別出生年月身份證號(hào)碼參加工作時(shí)間可操作特種作業(yè)特種作業(yè)證號(hào)碼發(fā)（換）證日期備注登記人：表2《崗位安全資格證書(shū)》登記表單位名稱：填表日期：年月日序號(hào)姓名崗位身份證編號(hào)學(xué)歷工作崗位證書(shū)名稱證書(shū)編號(hào)發(fā)證日期發(fā)證機(jī)關(guān)復(fù)審記錄備注日期日期填表人：

附表3特種作業(yè)人員辦證、復(fù)審登記表單位：序號(hào)姓名出生年月參加工作時(shí)間身份證號(hào)碼工種學(xué)歷畢業(yè)院校備注單位負(fù)責(zé)人：填表人：

附件1勞動(dòng)防護(hù)用品發(fā)放（年季月）登記表編號(hào)：平均人數(shù)（人）本期購(gòu)置（元）闡明：共計(jì)管理人員生產(chǎn)人員采購(gòu)金額采購(gòu)明細(xì)防護(hù)服安全帽防護(hù)鞋雨衣手套護(hù)膚用品洗滌用品其她123456789101112本期發(fā)放明細(xì)附件（份）發(fā)放數(shù)量共計(jì)生產(chǎn)允許證質(zhì)量檢查合格證產(chǎn)品檢查報(bào)告防護(hù)服安全帽防護(hù)鞋雨衣手套護(hù)膚用品洗滌用品其她單位負(fù)責(zé)人：填報(bào)人：

附表1：施工人員狀況登記表單位：年月日序號(hào)姓名性別年齡身體狀況身份證號(hào)碼從事何種作業(yè)(工種)技能培訓(xùn)證書(shū)（類(lèi)別）安全培訓(xùn)狀況特種作業(yè)證件號(hào)發(fā)證機(jī)關(guān)登記部門(mén)：登記人：

附表2：施工人員登記卡單位：年月日姓名年齡文化限度照片身體狀況體檢時(shí)間家庭詳細(xì)住址身份證號(hào)發(fā)證機(jī)關(guān)個(gè)人工作簡(jiǎn)從事何種作業(yè)（工種）特種作業(yè)證件發(fā)證時(shí)間受過(guò)何種專(zhuān)業(yè)技能培訓(xùn)有證否受過(guò)何種安全培訓(xùn)有證否培訓(xùn)單位和時(shí)間附件1：一級(jí)技術(shù)交底登記表表1項(xiàng)目名稱：交接地點(diǎn)時(shí)間交底單位接受單位主持人主講人（簽字）接受人（簽字）：注：“技術(shù)交底重要內(nèi)容”欄見(jiàn)后“續(xù)表”。續(xù)表：技術(shù)交底重要內(nèi)容：一、簡(jiǎn)要闡明施工布置、重要施工辦法、核心施工技術(shù)及也許存在問(wèn)題：二、特殊工程部位施工技術(shù)規(guī)定及注意事項(xiàng)：三、新技術(shù)、新工藝、新材料、新設(shè)備技術(shù)規(guī)定與實(shí)行辦法：四、質(zhì)量原則和安全技術(shù)，可采用操作規(guī)程：五、工期規(guī)定、質(zhì)量保證辦法、安全保證辦法、文明施工規(guī)定及環(huán)保辦法：審查人：（簽字）