駐馬店骨科醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)樣本

駐馬店市骨科醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)上篇第一章醫(yī)院管理工作制度一、請示報告制度凡有下列狀況，必要及時向院領(lǐng)導(dǎo)或關(guān)于部門請示報告：

1.嚴(yán)重工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病及必要動員全院力量急救病員時；

2.凡有重大手術(shù)、重要臟器切除、截肢、初次開展新手術(shù)、新療法、新技術(shù)和自制藥物初次臨床應(yīng)用時；

3.緊急手術(shù)而病員單位領(lǐng)導(dǎo)和家屬不在時；

4.發(fā)生醫(yī)療事故或嚴(yán)重差錯，損壞或丟失貴重器材和貴重藥物，發(fā)現(xiàn)成批藥物變質(zhì)時；

5.收治涉及法律和政治問題以及有自殺跡象病員時；

6.購買貴重醫(yī)療器械及重大經(jīng)濟(jì)開支報批時；

7.增補(bǔ)、修改醫(yī)院規(guī)章制度、技術(shù)操作常規(guī)時；

8.工作人員因公出差、院外會診、參加會診、接受院外任務(wù)時；

9.參加院外進(jìn)修學(xué)習(xí)，接受來院進(jìn)修人員等。

10.國內(nèi)、外學(xué)者來院訪問、交流、開展臨床診斷活動。二、衛(wèi)生工作制度

1.把愛國衛(wèi)生運(yùn)動列入醫(yī)院工作議事日程。成立愛國衛(wèi)生運(yùn)動委員會或小組，每年至少開會四次。

2.為服務(wù)人群提供衛(wèi)生與健康宣教服務(wù)，提高衛(wèi)生與健康意識，增進(jìn)服務(wù)人群身體健康素質(zhì)

3.要認(rèn)真搞好室內(nèi)、環(huán)境和個人衛(wèi)生，切實貫徹飲食衛(wèi)生“五、四”制，認(rèn)真執(zhí)行隔離消毒制度，搞好污水、污物、垃圾解決，防止污染和交叉感染。

4.堅持突擊與經(jīng)常相結(jié)合，建立每日清掃和每周大清掃衛(wèi)生制度，節(jié)假日大搞突擊衛(wèi)生運(yùn)動。

5.認(rèn)真抓好衛(wèi)生檢查、競賽、評比，定期發(fā)布檢查成果。

6.有籌劃地植草、種樹，美化環(huán)境。

7.認(rèn)真做好環(huán)保工作，按國家規(guī)定，對“三廢”（廢水、廢氣、廢渣）進(jìn)行無害化解決。三、病歷管理制度1.醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)病歷管理，嚴(yán)格遵循《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》和《醫(yī)療事故解決條例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)，保證病歷資料客觀、真實、完整，禁止任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

2.醫(yī)院必要設(shè)立專門部門或者配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)全院病案（門診、急診、住院）收集、整頓和保管工作。至少要為醫(yī)療與工傷保險、急診留觀與住院患者建立病歷及保存病案。有條件醫(yī)院應(yīng)為所有患者建立與保存病歷。

3.對病歷應(yīng)有適當(dāng)編號系統(tǒng)，病歷編號是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性編號。

4.醫(yī)院規(guī)定醫(yī)師按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》規(guī)定書寫病歷，并加強(qiáng)病歷內(nèi)涵質(zhì)量管理，重點是住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，為提高醫(yī)療質(zhì)量與病人安全管理持續(xù)改進(jìn)提供支持。

5.病員出院（死亡）時，由醫(yī)師按規(guī)定格式填寫首頁后，由病案管理人員在出院（死亡）后24至72小時內(nèi)回收病歷，并注意檢查首頁各欄及病歷完整性，不得對回收病歷進(jìn)行任何形式修改，同步要做好疾病與手術(shù)名稱分類錄入，依序整頓裝訂病歷，并按號排列后上架存檔。

6.除涉及對患者實行醫(yī)療活動醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其她任何機(jī)構(gòu)和個人不得擅自查閱該患者病歷，借閱病案要辦理借閱手續(xù)，按期歸還，應(yīng)妥善借用病歷保管和愛護(hù)，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位外，其他院外單位普通不予外借，持簡介信，經(jīng)醫(yī)療管理部門核準(zhǔn)，可以摘錄病史，

7.有病歷安全管理制度、設(shè)施與詳細(xì)辦法能到位，病歷封存，或提供病歷復(fù)印服務(wù)應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故解決條例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)規(guī)定。

8.本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)療管理部門批準(zhǔn)后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭議等特定范疇內(nèi)病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系患者病歷。

9.住院病歷原則上應(yīng)永久保存，門診病歷至少保存15年，住院病歷至少保存30年，涉及患者個人隱私內(nèi)容應(yīng)按照《記錄法》予以保密。

10.二級甲等及以上醫(yī)院專門從事住院病歷管理人員與醫(yī)院病床位比不得少于1：50；專門從事門診病歷管理人員與醫(yī)院日均門診量比不得少于1：300。

四、醫(yī)療記錄制度1.醫(yī)院必要建立和健全登記、記錄制度。

2.各種醫(yī)療登記，要填寫完整、精確，筆跡清晰，并妥善保管。

2.1臨床各科要填寫好病案首頁、出院卡片、出入院登記，并準(zhǔn)時填報病員流動日報。

2.2門診各科應(yīng)填寫好病員流動狀況和門診登記。

2.3醫(yī)技科室應(yīng)做好各項工作數(shù)量和質(zhì)量登記。

3.醫(yī)療質(zhì)量記錄，至少應(yīng)涉及出入院數(shù)、治愈率、病死率、床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、平均住院天數(shù)、病員疾病分類、初診與最后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率、手術(shù)先后診斷符合率、無菌手術(shù)化膿感染率、手術(shù)并發(fā)癥，以及醫(yī)技科室工作數(shù)量、質(zhì)量等。

4.醫(yī)院應(yīng)依照記錄指標(biāo)，定期分析醫(yī)療效率和醫(yī)療質(zhì)量，從中總結(jié)經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)問題，改進(jìn)工作。

5.記錄員要督促檢查各科室醫(yī)療記錄工作，按期完畢各項記錄報表，經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)審視后，上報衛(wèi)生行政部門

6.醫(yī)院應(yīng)逐漸做到通過醫(yī)院信息HS系統(tǒng)進(jìn)行記錄工作。五、醫(yī)學(xué)圖書管理制度1.圖書室開放時間，除每日辦公時間外，依照讀者需要恰當(dāng)開放。

2.凡院內(nèi)職工、進(jìn)修、實習(xí)人員借書，必要遵守圖書室一切規(guī)定，持借書證辦理借閱手續(xù)。離院時，必要辦理好還書手續(xù)。

3.每次借書不得超過規(guī)定借閱數(shù)量和時間。規(guī)定在圖書室內(nèi)閱覽圖書、報刊或是其他資料，不得拿出室外。

4.必要妥善保管圖書，不得在書刊上批畫、撕剪、涂寫，不得損壞或丟失，否則應(yīng)按規(guī)定補(bǔ)償。

5.做好醫(yī)護(hù)人員信息需求調(diào)查，結(jié)合醫(yī)院重點學(xué)科建設(shè)，定期采購文獻(xiàn)，建立適合醫(yī)院讀者需求文獻(xiàn)保障體系。

6.圖書館工作人員應(yīng)對收集文獻(xiàn)進(jìn)行登記、整頓、分類、編目、典藏，建立文獻(xiàn)目錄索引，以便讀者供閱。

7.圖書室必要保持清潔、安靜和應(yīng)有照度（不得低于50勒克習(xí)）。圖書閱覽室布局應(yīng)以便讀者閱覽書刊和管理。

8.密切配合醫(yī)療、防止、教學(xué)、科研等各項任務(wù)，積極提供關(guān)于文獻(xiàn)資料，定期簡介新書刊內(nèi)容。

9.三級醫(yī)院和有條件醫(yī)院應(yīng)逐漸實現(xiàn)圖書館自動化管理，建立中外文文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，逐漸為員工提供文獻(xiàn)檢索、電子書刊、網(wǎng)絡(luò)及外院資料查閱、打印復(fù)印等服務(wù)。六、進(jìn)修工作制度

1.進(jìn)修工作由各級衛(wèi)生行政部門依照關(guān)于規(guī)定規(guī)定及醫(yī)院實際能力統(tǒng)一籌劃安排。

2.醫(yī)院要有專人負(fù)責(zé)進(jìn)修工作，認(rèn)真執(zhí)行進(jìn)修工作關(guān)于規(guī)定，嚴(yán)格掌握進(jìn)修人員條件。各科要選派有經(jīng)驗醫(yī)務(wù)人員指引進(jìn)修。帶教者應(yīng)依照進(jìn)修人員詳細(xì)狀況擬定籌劃，定期檢查，努力完畢。

3.進(jìn)修人員要遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度，不得自行調(diào)換進(jìn)修科目，不得半途退學(xué)，不得隨意延長學(xué)習(xí)時間。進(jìn)修期間不安排探親假。

4.醫(yī)療、護(hù)理科目進(jìn)修人員應(yīng)是經(jīng)選送醫(yī)院注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師（助理醫(yī)師）與注冊護(hù)師。進(jìn)修人員普通處方權(quán)，由指引醫(yī)師提出科主任批準(zhǔn)，報請醫(yī)療管理部門批準(zhǔn)授權(quán)，進(jìn)修結(jié)束自動終結(jié)。

5.進(jìn)修人員須在上級醫(yī)師（護(hù)師）指引下執(zhí)業(yè)，不得獨(dú)立值班執(zhí)業(yè)，不得獨(dú)立出具診斷證明及診斷報告。

6.進(jìn)修人員書寫各類醫(yī)療、護(hù)理記錄文獻(xiàn)，需經(jīng)指引醫(yī)師（護(hù)師）簽名確認(rèn)。

7.醫(yī)療、護(hù)理管理部門領(lǐng)導(dǎo)要經(jīng)常理解進(jìn)修人員思想狀況，關(guān)懷她們學(xué)習(xí)和生活，定期召開座談會，征求意見，改進(jìn)工作。

8.進(jìn)修人員在醫(yī)療工作中有特殊貢獻(xiàn)者應(yīng)予以表揚(yáng)。醫(yī)療作風(fēng)惡劣或犯有嚴(yán)重錯誤者，由醫(yī)院提出意見后，連同材料和本人一起送回單位解決。

9.進(jìn)修期滿，應(yīng)做好考核和書面鑒定，辦妥離院手續(xù)。七、入、出院工作制度1.醫(yī)院有各種各類疾病有收入住院治療原則、制度或程序。由本院具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格醫(yī)師通過病情診斷來決定住院。

2.醫(yī)師在實踐中還要根據(jù)醫(yī)院既有醫(yī)療資源（人力、技術(shù)、設(shè)備等）可以承受限度來決定，與否可收入住院，還是應(yīng)及時轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院診斷。

3.每一種病人從門診、急診收入院時均有完整記錄，應(yīng)都包具有明確住院日、入院時病人身體狀態(tài)，精神狀況評價，向病人進(jìn)行闡明，獲得理解與批準(zhǔn)。

4.醫(yī)院有急危重癥及預(yù)約手術(shù)患者優(yōu)先收住詳細(xì)規(guī)定及辦法，各病區(qū)可保持１—２張急診床位。

5.對于需收住重癥監(jiān)護(hù)病房等特殊治療，應(yīng)明確地向患者及其家屬告知收住理由、預(yù)期效果及費(fèi)用，獲得理解與批準(zhǔn)，患者運(yùn)送途中要保障其安全

6.危重癥患者轉(zhuǎn)院前應(yīng)明確地向患者及其家屬告知轉(zhuǎn)院理由、也許后果、途中也許意外，獲得理解與批準(zhǔn)，有轉(zhuǎn)院記錄，并與上級醫(yī)院獲得聯(lián)系，必要時可派醫(yī)務(wù)人員護(hù)送。

7.患者出院應(yīng)由本科主治醫(yī)師或上級醫(yī)師查房決定，并提前一天告知住院處辦理出院手續(xù)。病房護(hù)理人員應(yīng)依結(jié)帳單發(fā)給出院證、出院小結(jié)等文獻(xiàn)，并清點收回病員住院期間所用醫(yī)院物品。

8.醫(yī)師、護(hù)士有責(zé)任依照病情為出院病人予以必要服藥指引、營養(yǎng)指引、康復(fù)訓(xùn)練指引、生活或工作中注意事項等信息服務(wù)。

9.每一位出院病人均有出院小結(jié)副本，重要內(nèi)容有入院時狀況、診斷名稱、治療辦法、效果、出院帶藥、出院注意事項以及康復(fù)指引等。

10.逐漸做到由負(fù)責(zé)治療病人醫(yī)師或上級醫(yī)師進(jìn)行初次出院隨訪，通過病歷記錄向社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)簡介診斷狀況，以保持服務(wù)連貫性。

11.病情不適當(dāng)出院而病員或家屬規(guī)定自動出院者，醫(yī)師應(yīng)加以勸阻，充分闡明也許導(dǎo)致不良后果，如說服無效者應(yīng)報請科主任批準(zhǔn)，則由病員或其家屬在病歷中訂立有關(guān)知情文獻(xiàn)后辦理出院手續(xù)，方可離院。經(jīng)主治醫(yī)師告知出院而不出院者，告知所在單位或關(guān)于部門接回或送回。

八、住院處工作制度1.出入院病員統(tǒng)一由住院處辦理手續(xù)。依照病情，合理收住病員。病房無空床，不得預(yù)辦住院手續(xù)。

2.病員憑醫(yī)師開具之住院證、門急診病歷、公費(fèi)醫(yī)療證、醫(yī)療保險證到住院處辦理手續(xù)，自費(fèi)者按規(guī)定預(yù)交住院費(fèi)，住院處再告知病區(qū)。危重病員可先住院后補(bǔ)辦手續(xù)。

3.病員住院應(yīng)登記其聯(lián)系人姓名、住址、電話號碼、身份證號等病歷首頁欄目，進(jìn)行必要衛(wèi)生解決。傳染病員住院必要嚴(yán)格進(jìn)行衛(wèi)生解決。醫(yī)務(wù)人員要積極、熱情地接待住院病員，簡介住院規(guī)則及病房關(guān)于制度。

4.住院處應(yīng)每日與病區(qū)聯(lián)系，理解病床使用及周轉(zhuǎn)狀況。

5.對一時不能入院病員要耐心解釋，請其等床住院。

6.病員辦理出院手續(xù)，普通于出院前一日由病區(qū)將住院醫(yī)囑所有送至住院處進(jìn)行核算，開具結(jié)帳單及明細(xì)清單。病員或家屬來住院處結(jié)清后，將結(jié)帳單交其拿回病區(qū)辦理出院手續(xù)。

7.公示住院收費(fèi)原則，并應(yīng)采用各種形式積極征求出院病人對醫(yī)院服務(wù)意見及改進(jìn)建議。

九、探視、陪伴制度1.探視病員要按規(guī)定期間，每次探視要領(lǐng)取探視證（牌），每次兩人。學(xué)齡前小朋友不得帶入病房。傳染病員普通不得探視和陪伴。

2.探視危重病員，可持病危告知單，隨時予以探視。

3.陪伴需嚴(yán)格控制，確需要陪伴者由醫(yī)師決定，值班護(hù)士發(fā)給陪伴證。陪伴停止，將證收回。

4.探視和陪伴人員必要遵守院規(guī)，聽從醫(yī)務(wù)人員指引，不得擅自翻閱病歷和其她醫(yī)療記錄，不得擅自將病員帶出院外，不要談?wù)撚械K病員健康和治療事宜，不要吃病員食品和使用病員用品，不在病員床上睡覺。要保持病房整潔安靜，不準(zhǔn)吸煙。要愛護(hù)公物，節(jié)約水電。

5.凡探視、陪伴人員損壞、丟失醫(yī)院物品，應(yīng)負(fù)責(zé)補(bǔ)償。

十、掛號工作制度1.門診患者，應(yīng)先掛號后診病（危重急救例外），對出診科室各級醫(yī)師有公示欄。

2.掛號室分科掛號，開診前半小時即應(yīng)掛號。

3.掛號室工作人員要態(tài)度和藹，初診病歷要填齊首頁上端各欄，涉及姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、住址、就診日期，由醫(yī)院建檔應(yīng)復(fù)寫入檔或?qū)⑿畔⑤斎霋焯柨?。?fù)診病員憑掛號證/卡，找出病歷，分別送至就診科室。

4.復(fù)診病員遺失掛號證/卡者，應(yīng)為其查閱記錄，找到門診號碼，抽出病案，送至就診科室。

5.同步就診兩個科室病員，重新掛號，會診例外。

6.掛號診病當(dāng)天一次有效，繼續(xù)就診應(yīng)重新掛號。

7.初診、復(fù)診病歷，均應(yīng)直接送至就診科室，不能由病員攜帶。

8.下班前取回當(dāng)天就診病歷，依次整頓上架歸檔，自行保管者將門診病歷交至患者本人。

9.按病案號及時將各種檢查報告貼到病歷頁上。

10.掛號收入鈔票要依照醫(yī)院財務(wù)管理制度存入銀行，做到帳目清晰、結(jié)算及時。

十一、醫(yī)院職工培訓(xùn)制度（一）崗前教誨制度

1.醫(yī)院要對每年新分派到崗職工實行上崗前教誨。崗前集中培訓(xùn)時間不得少于一周。

2.上崗前職業(yè)教誨重要內(nèi)容：法規(guī)與理念教誨；醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)方針政策教誨；醫(yī)學(xué)倫理與職業(yè)道德教誨；醫(yī)院工作制度、操作常規(guī)、醫(yī)療安全管理辦法及各類人員崗位職責(zé)；醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)（病歷）書寫基本規(guī)范與質(zhì)量原則；心肺復(fù)蘇基本技能；本地醫(yī)療衛(wèi)生工作概況及所在醫(yī)院狀況；當(dāng)代醫(yī)院管理和發(fā)展，以及消防安全知識與技能培訓(xùn)等關(guān)于內(nèi)容。

3.崗前教誨要經(jīng)院方考核合格者方可上崗。

4.其她新上崗職工，要依照本制度進(jìn)行自學(xué)和考核。

5.崗前教誨集中培訓(xùn)應(yīng)與試用期教誨結(jié)合起來。新上崗醫(yī)務(wù)人員在試用期內(nèi)，除進(jìn)行專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)外，仍須堅持崗位教誨培訓(xùn)，并在試用期結(jié)束前作出評價。

（二）在職職工規(guī)范化培訓(xùn)制度

1.依照國家繼續(xù)醫(yī)學(xué)教誨關(guān)于規(guī)定，醫(yī)院必要實行在職職工終身教誨，抓緊抓好人才培訓(xùn)工作，從難從嚴(yán)規(guī)定，進(jìn)行正規(guī)訓(xùn)練。

2.醫(yī)院對在職職工繼續(xù)教誨工作，應(yīng)設(shè)專人管理，在主管院長領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)籌劃、組織和考核，建立技術(shù)檔案。

3.醫(yī)院和科室應(yīng)制定出在職職工繼續(xù)教誨規(guī)范化培訓(xùn)籌劃，以及保證籌劃完畢詳細(xì)辦法。

4.對所有職工培訓(xùn)，都要強(qiáng)調(diào)強(qiáng)化從基本理論、基本知識和基本技能入手，可采用通過崗位實踐、脫產(chǎn)進(jìn)修、建立導(dǎo)師制等各種途徑，不斷提高和深化專業(yè)理論、實踐能力以及外語水平。

5.醫(yī)院定期檢查培訓(xùn)籌劃執(zhí)行狀況，至少一年一次。對培訓(xùn)人才成績突出單位，應(yīng)予獎勵。

十二、醫(yī)德教誨和醫(yī)德考核制度1.醫(yī)院須把醫(yī)德教誨和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)作為目的管理重要內(nèi)容。

2.醫(yī)院須認(rèn)真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部頒發(fā)《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實行辦法》。

3.醫(yī)院要依照醫(yī)德規(guī)范，結(jié)合實際狀況，建立醫(yī)德考核與評價制度，制定詳細(xì)、切實可行醫(yī)德考核原則及辦法，建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德檔案。

4.醫(yī)德考核以自我評價與社會評價、科室考核與上級考核、定期考核與隨時考核相結(jié)合辦法進(jìn)行。

5.醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考核成果，要作為聘請、任職、提薪、晉升以及評優(yōu)重要條件之一。

6.醫(yī)德考核成績先進(jìn)者，應(yīng)予以表揚(yáng)和獎勵；對醫(yī)德考核成績差者應(yīng)進(jìn)行批評教誨；對于嚴(yán)重違背醫(yī)德規(guī)范，觸犯行政規(guī)章及法律者，應(yīng)予以相應(yīng)懲罰。十三、醫(yī)院應(yīng)急管理制度1.為使在遭遇災(zāi)害與突發(fā)公共衛(wèi)生事件危害時可以順利渡過，醫(yī)院要有醫(yī)院緊急狀態(tài)管理預(yù)案與實行體制，同步在思想上要有充分準(zhǔn)備。

2.制定突發(fā)事件（涉及公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故等）應(yīng)急管理預(yù)案文獻(xiàn)，并定期組織演習(xí)。

3.院長是實行“醫(yī)院災(zāi)害與突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急管理”是責(zé)任者，院領(lǐng)導(dǎo)班子是組織決策層，中層干部是承擔(dān)詳細(xì)貫徹實行職責(zé)，各級各類人員是執(zhí)行者。

4.建立緊急人員召集、物資器材調(diào)配程序。

5.設(shè)立休息日、夜間、節(jié)假日應(yīng)急對策體制。

6.醫(yī)院應(yīng)有承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故緊急醫(yī)療救援任務(wù)應(yīng)急管理體制，依照功能、任務(wù)、規(guī)模，設(shè)定儲備在區(qū)域性災(zāi)害與應(yīng)急事件時食物、醫(yī)藥物品種與數(shù)量。

7.對各種人員如住院病人、門診病人、家屬、本院員工以及其他來院人員等，突發(fā)緊急意外事件（重要是指心臟驟停、猝死、意外損傷）時，要有明確應(yīng)急預(yù)案與辦法，要有明確主持職能部門。十四、衛(wèi)生技術(shù)人力資源管理制度1醫(yī)院聘任品備資質(zhì)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員是保障醫(yī)療質(zhì)量與病人安全基本準(zhǔn)則。

2醫(yī)院要有適合于本院衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員聘任制度、評價程序，具備活力運(yùn)營機(jī)制，使人力資源得到不斷更新，更要注重衛(wèi)生技術(shù)人員實際為病人提供診斷服務(wù)工作能力。

3醫(yī)院有人力資源配備原則與工作崗位設(shè)立方案文獻(xiàn)，所配備衛(wèi)生技術(shù)人員所有符合《醫(yī)師法》《護(hù)士條例》規(guī)定規(guī)定。

3.1各科室人力資源配備合理并滿足需要，各級各類衛(wèi)生技術(shù)人員梯隊構(gòu)造合理。

3.2各級各類衛(wèi)生技術(shù)人員配比應(yīng)與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)，與工作量相匹配。

3.3醫(yī)師梯隊構(gòu)造與實際技能符合三級查房規(guī)定；護(hù)理人員數(shù)量與梯隊（含年齡和學(xué)歷層次）構(gòu)造合理，滿足分級護(hù)理質(zhì)量保證需要。

3.4當(dāng)床位使用率不不大于97%時應(yīng)有人員配比調(diào)節(jié)機(jī)制與人員儲備機(jī)制。

3.5重要臨床、醫(yī)技科室均配有高檔衛(wèi)生技術(shù)人員，三級甲等醫(yī)院配備本院注冊主任醫(yī)師科室≥90%。

4建立實行全院崗位職務(wù)聘任體制與程序，設(shè)立試用期，做到公開、公平、公正；對每一種職種崗位職責(zé)、資質(zhì)、實際能力有明確規(guī)定。

5在院執(zhí)業(yè)衛(wèi)生技術(shù)人員所有具備相應(yīng)崗位任職資格和實際服務(wù)能力，并是按照法規(guī)規(guī)定具備執(zhí)業(yè)資格和在本院注冊，并均是接受過不同級別復(fù)蘇技術(shù)培訓(xùn)合格者。

6建立衛(wèi)生技術(shù)人員能力定期評價機(jī)制，要對醫(yī)師資質(zhì)（涉及：技術(shù)能力、服務(wù)品質(zhì)、職業(yè)道德）至少每三年重新審核評估一次，以保證她們具備可以在醫(yī)院繼續(xù)為患者服務(wù)資質(zhì)。

7建立院、科二級人員緊急代替制度與程序，以保證病人獲得連貫診斷，特別對急診、夜間與節(jié)假日。

8有保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全規(guī)范與辦法。十五、投訴解決管理制度1.醫(yī)院設(shè)有專門部門（或?qū)Ｈ耍┴?fù)責(zé)患者投訴接待工作，有工作規(guī)范與記錄文獻(xiàn)；對投訴問題應(yīng)及時與有關(guān)科室部門通報，對重大事件投訴信息迅速報告院領(lǐng)導(dǎo)。

2.發(fā)布投訴電話、信箱，建立適當(dāng)投訴解決流程，

3.普通普通問題應(yīng)在投訴后二周內(nèi)予以答復(fù)，若因問題復(fù)雜需增長時間進(jìn)一步調(diào)查時，應(yīng)事先向投訴者告知。

4.對投訴問題解決及整治意見，及時向科室反饋與貫徹狀況。

5.醫(yī)院應(yīng)對投訴事件進(jìn)行定期分析，要從醫(yī)院管理機(jī)制、制度、程序上提出整治辦法，防止類似事件重復(fù)發(fā)生。

6.建立完善醫(yī)患溝通體制，增強(qiáng)醫(yī)患交流，規(guī)范醫(yī)患溝通內(nèi)容、形式，交流用語通俗、易懂，增強(qiáng)溝通效果。十六、患者知情批準(zhǔn)告知制度1.患者知情批準(zhǔn)即是患者對病情、診斷（手術(shù)）方案、風(fēng)險益處、費(fèi)用開支、臨床實驗等真實狀況有理解與被告知權(quán)利，患者在知情狀況下有選取、接受與回絕權(quán)利。

2.履行患者知情批準(zhǔn)可依照操作難易限度、也許發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險與后果等狀況，決定是口頭告知或是同步履行書面批準(zhǔn)手續(xù)。

3.由患者本人或其監(jiān)護(hù)人、委托代理人行使知情批準(zhǔn)權(quán)，對不能完全具備自主行為能力患者，應(yīng)由符合有關(guān)法律規(guī)定人代為行使知情批準(zhǔn)權(quán)。

4.醫(yī)院需要列出對患者執(zhí)行書面“知情批準(zhǔn)”目錄，并對臨床醫(yī)師進(jìn)行有關(guān)培訓(xùn)，由主管醫(yī)師用以患者易懂方式和語言充分告知患者，履行簽字批準(zhǔn)手續(xù)。

5.對急診、危重患者，需實行急救性手術(shù)、有創(chuàng)診斷、輸血、血液制品、麻醉時，在患者無法履行知情批準(zhǔn)手續(xù)又無法與家屬聯(lián)系或無法在短時間內(nèi)到達(dá)，病情也許危及患者生命安全時，應(yīng)緊急請示報告科主任、醫(yī)務(wù)處，院總值班批準(zhǔn)。

6.臨床醫(yī)師在對病人初步診斷后要向病人進(jìn)行告知疾病特點及檢查、治療辦法、治療后果、也許浮現(xiàn)不良反映等，對于特殊檢查、特殊治療應(yīng)在獲得病人理解批準(zhǔn)后，方可實行。

7.如果病人對檢查、治療有疑慮，回絕接受醫(yī)囑或解決，主管醫(yī)師應(yīng)在病程錄中作詳細(xì)記錄，向病人做出進(jìn)一步解釋，病人仍回絕接受解決等狀況，也應(yīng)在病程記錄中闡明，并向上級醫(yī)師或科主任報告。

8.如果病人執(zhí)意不批準(zhǔn)接受應(yīng)當(dāng)施行檢查或治療，則不可實行，但應(yīng)告知也許產(chǎn)生后果，由病人或委托人在知情批準(zhǔn)書上簽字。

9.手術(shù)、麻醉前必要訂立手術(shù)、麻醉知情批準(zhǔn)書。主管醫(yī)師應(yīng)告知病人擬施手術(shù)、麻醉有關(guān)狀況，由病人或家屬訂立批準(zhǔn)手術(shù)、麻醉意見。

10.進(jìn)行臨床實驗、藥物實驗、醫(yī)療器械實驗、輸血以及其她特殊檢查或治療前必要訂立特殊檢查、特殊治療知情批準(zhǔn)書。主管醫(yī)師應(yīng)向病人及家屬告知特殊檢查、特殊治療有關(guān)狀況，由病人及家屬訂立批準(zhǔn)檢查、治療意見。

11.施行器官移植手術(shù)必要遵循國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)定執(zhí)行。

12.死亡病人進(jìn)行尸體解剖病理檢查前，必要有病人直系親屬簽字批準(zhǔn)；國家有法規(guī)規(guī)定需行尸檢（如傳染?。┘耙蛩痉üぷ餍枰M(jìn)行尸檢者除外。十七、醫(yī)師外出會診管理制度1醫(yī)師外出會診是指醫(yī)師經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)，為其她醫(yī)療機(jī)構(gòu)特定患者開展執(zhí)業(yè)范疇內(nèi)診斷活動。醫(yī)師未經(jīng)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，不得擅自外出會診。

2醫(yī)務(wù)管理部門接到會診邀請（用書面文獻(xiàn)、或電話、或電子郵件等方式）后，在不影響本院（科）正常臨床工作和醫(yī)療安全前提下，應(yīng)當(dāng)及時安排醫(yī)師外出會診。會診影響本院（科）正常臨床工作，但存在特殊需要狀況下，應(yīng)當(dāng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。有下列情形之一，醫(yī)院不得派出醫(yī)師外出會診：

2.1會診邀請超過本院診斷科目或者是不具備相應(yīng)資質(zhì)；

2.2會診邀請超過被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范疇；

2.3邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備相應(yīng)醫(yī)療救治條件；

2.4衛(wèi)生行政部門規(guī)定其她情形。

3會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)詳細(xì)理解患者病情，親自診查患者，完畢相應(yīng)會診工作，并按照規(guī)定書寫醫(yī)療文書。

4醫(yī)師在會診過程中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行關(guān)于衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診斷規(guī)范、常規(guī)。

5醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會診工作，應(yīng)當(dāng)及時、如實告知邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并終結(jié)會診。

6醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施條件不適當(dāng)收治該患者，或者難以保障會診質(zhì)量和安全，應(yīng)當(dāng)建議將該患者轉(zhuǎn)往其她具備收治條件醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。

7醫(yī)師會診結(jié)束后，應(yīng)當(dāng)在返回本單位2個工作日內(nèi)將外出會診關(guān)于狀況報告所在科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)務(wù)管理部門。

8會診費(fèi)用應(yīng)按照邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地規(guī)定執(zhí)行，差旅費(fèi)按照實際發(fā)生額結(jié)算。不得重復(fù)收費(fèi)，不得違背規(guī)定接受邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)報酬，不得收受或者索要患者及其家屬錢物，不得牟取其她不合法利益。

9建立醫(yī)師外出會診管理檔案，并將醫(yī)師外出會診狀況與其年度考核相結(jié)合。第二章臨床部門工作制度一、急診工作制度1.各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)中凡稱“醫(yī)院”者均應(yīng)設(shè)立急診科（室），實行24小時開放隨時應(yīng)診，節(jié)假日照常接診。依照醫(yī)院功能任務(wù)，設(shè)立相應(yīng)內(nèi)部工作部門，醫(yī)院并能為急診患者提供藥房、檢查、醫(yī)學(xué)影像等及時連貫服務(wù)。

2.醫(yī)院應(yīng)由業(yè)務(wù)副院長負(fù)責(zé)與協(xié)調(diào)醫(yī)院急診工作，加強(qiáng)對急危重癥患者管理，提高急危重癥患者急救成功率。提高急診科（室）能力，做到專業(yè)設(shè)立、人員配備合理，醫(yī)務(wù)人員相對固定，值班醫(yī)師勝任急診急救工作。

3.急診科（室）應(yīng)配有經(jīng)急診專業(yè)培訓(xùn)專職醫(yī)師、護(hù)士，固定人員不少于60%，各臨床科室應(yīng)選派有臨床工作3年以上醫(yī)師參加急診工作，輪換時間不少6個月。實習(xí)期醫(yī)師與護(hù)士不得單獨(dú)值急診班。進(jìn)修醫(yī)師至少應(yīng)經(jīng)科主任批準(zhǔn)方可參加值班。

4.醫(yī)療、護(hù)理管理部門應(yīng)加強(qiáng)急診工作監(jiān)督管理，定期召開聯(lián)席會議，開展協(xié)調(diào)工作。

5.急診科（室）-入院-手術(shù)“綠色通道”暢通，急診會診迅速到位。對急診病員應(yīng)以高度責(zé)任心和同情心及時、嚴(yán)肅、敏捷地進(jìn)行救治，嚴(yán)密觀測病情變化，做好各項記錄。疑難、危重病員應(yīng)即請上級醫(yī)師診視或急會診。

6.對危重不適當(dāng)搬動病員，應(yīng)在急診室就地組織急救，待病情穩(wěn)定后再護(hù)送病房。對及時須行手術(shù)病員應(yīng)及時送手術(shù)室施行手術(shù)。急診醫(yī)師應(yīng)向病房或手術(shù)醫(yī)師直接交班。

7.急診室各類急救藥物及器材要準(zhǔn)備完善，保證隨時可用。由專人管理，放置固定位置，便于使用，經(jīng)常檢查，及時補(bǔ)充、更新、修理和消毒。

8.急診室工作人員必要堅守崗位，做好交接班，嚴(yán)格執(zhí)行急診各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。要建立各種危重病員急救技術(shù)操作程序和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案。

9.急診室應(yīng)設(shè)立留院觀測病床，病員由急診醫(yī)師和護(hù)士負(fù)責(zé)診治護(hù)理，認(rèn)真寫好病歷，開好醫(yī)囑。密切觀測病情變化，及時有效地采用診治辦法。留院觀測時間普通不超過三天（72小時）。

10.對危重病人較多有條件三級甲等醫(yī)院可設(shè)立急診科病房、急診ICU，但須由專職醫(yī)師與護(hù)士負(fù)責(zé)診治護(hù)理，規(guī)范管理。

11.要建立突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案，遇重大急救，需及時報請科主任和院領(lǐng)導(dǎo)親臨參加指揮。凡涉及法律、糾紛患者和無名氏者，在積極救治同步，及時向關(guān)于部門報告。

12.急診病人不受地區(qū)與醫(yī)院級別限制，對需要轉(zhuǎn)院急診病人須事先與轉(zhuǎn)去醫(yī)院聯(lián)系，獲得批準(zhǔn)后，方得轉(zhuǎn)院。

二、急救室工作制度1.急救室專為急救病員設(shè)立，其她任何狀況不得占用，設(shè)有危重癥急救流程圖。

2.一切急救藥物、物品、器械、敷料均須放在指定位置，并有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪用或外借。

3.藥物、器械用后均需及時清理、消毒，消耗某些應(yīng)及時補(bǔ)充，放回原處，以備再用。

4.每班核對一次物品，班班交接，做到帳物相符。

5.無菌物品須注明滅菌日期，超過一周時重新滅菌。

6.每周須徹底清掃、消毒一次，室內(nèi)禁止吸煙。

7.急救時急救人員要按崗定位，遵循各種疾病急救常規(guī)程序，進(jìn)行工作。

8.每次病員急救完畢后，主持者要及時做現(xiàn)場評論和初步總結(jié)。

三、急診觀測室制度1.不符合住院條件，但依照病情尚須急診觀測病員，可留觀測室進(jìn)行觀測。

2.各科急診值班醫(yī)師和護(hù)士，依照病情嚴(yán)密注意觀測、治療。凡收入觀測室病員，必要開好醫(yī)囑，按格式規(guī)定及時書寫病歷，隨時記錄病情及解決通過。

3.急診值班醫(yī)師早晚各查房一次，重病隨時。主治醫(yī)師每日查房一次，及時修訂診斷籌劃，指出重點工作。

4.急診室值班護(hù)士，隨時積極巡視病員，準(zhǔn)時進(jìn)行診斷護(hù)理并及時記錄、反映狀況。

5.值班醫(yī)護(hù)人員對觀測病員暫時變化，要隨找隨到床邊看視，以免貽誤病情。

6.急診值班醫(yī)護(hù)人員對觀測床病員，要準(zhǔn)時詳細(xì)認(rèn)真地進(jìn)行交接班工作，必要狀況書面記錄。

四、門診工作制度1.醫(yī)院應(yīng)有一名副院長分工負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)門診工作。各科主任、副主任應(yīng)加強(qiáng)對本科門診業(yè)務(wù)技術(shù)領(lǐng)導(dǎo)。各科（特別是內(nèi)、外、婦產(chǎn)、小兒等科）應(yīng)擬定一位主治醫(yī)師或高年住院醫(yī)師協(xié)助科主任領(lǐng)導(dǎo)本科門診工作。

2.各科室參加門診工作醫(yī)務(wù)人員，在醫(yī)療護(hù)理管理部門統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。人員調(diào)換時，應(yīng)與醫(yī)療護(hù)理管理部門共同商量，上崗邁進(jìn)行門診病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)。

3.門診醫(yī)護(hù)人員應(yīng)是具備一定臨床經(jīng)驗執(zhí)業(yè)醫(yī)師、注冊護(hù)士擔(dān)任，實行醫(yī)師兼管門診和病房醫(yī)院和科室，必要安排好人力，實習(xí)人員及未授權(quán)進(jìn)修人員應(yīng)上級人員指引下工作，不得獨(dú)立執(zhí)業(yè)。

4.對疑難重病員不能確診，病員兩次復(fù)診仍不能確診者，應(yīng)及時請上級醫(yī)師診視?？浦魅?、主任醫(yī)師應(yīng)定期出門診，解決疑難病例。對某些慢性病員和專科病員，應(yīng)依照醫(yī)院詳細(xì)狀況設(shè)立?？崎T診。

5.對高燒病員、重病員、60歲以上老人及來自遠(yuǎn)地病員，應(yīng)優(yōu)先安排門診。

6.對病員要進(jìn)行認(rèn)真檢查，簡要扼要精確地記載病歷。主治醫(yī)師應(yīng)定期檢查門診醫(yī)療質(zhì)量。

7.門診檢查、放射等各種檢查成果，必要做到精確及時。門診手術(shù)應(yīng)依照條件規(guī)定一定范疇。醫(yī)師要加強(qiáng)對換藥室、治療室檢查指引，必要時，要親自操作。

8.門診各科與住院處及病房應(yīng)加強(qiáng)聯(lián)系，以便依照病床使用及病員狀況，有籌劃地收容病員住院治療。

9.加強(qiáng)檢診與分診工作，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染。小兒科、內(nèi)科應(yīng)建立傳染病診室。做好疫情報告。

10.門診標(biāo)示清晰明白，設(shè)有導(dǎo)診服務(wù)工作人員，要做到關(guān)懷體貼病員，態(tài)度和藹，有禮貌，耐心地解答問題。盡量簡化手續(xù)，有籌劃地安排病員就診。

11.門診應(yīng)經(jīng)常保持清潔整潔，改進(jìn)候診環(huán)境，加強(qiáng)候診教誨，宣傳衛(wèi)生防病、籌劃生育和優(yōu)生學(xué)知識，有飲水設(shè)施及服務(wù)項目收費(fèi)原則公示欄。

12.門診醫(yī)師要采用保證療效，經(jīng)濟(jì)適當(dāng)診斷辦法，合理檢查、合理用藥，盡量減輕病員承擔(dān)。

13.對基層或外地轉(zhuǎn)診病人，認(rèn)真診治在轉(zhuǎn)回基層或原地時要提出診治意見。

五、處方制度1.醫(yī)院及醫(yī)師、藥師都應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》，增進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全。

2.執(zhí)業(yè)醫(yī)師、助理醫(yī)師處方權(quán)，可由各科主任提出，經(jīng)醫(yī)療管理部門審核，院長批準(zhǔn)，登記備案，并將本人之簽字或印模留樣于藥劑科。

3.藥劑科不得擅自修改處方，如處方有錯誤應(yīng)告知醫(yī)師更改后配發(fā)。凡處方不合規(guī)定者藥劑科有權(quán)回絕調(diào)配。

4.關(guān)于“麻醉藥物和第一類精神藥物、醫(yī)療用毒性藥物、放射性藥物”處方及處方權(quán)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守關(guān)于法律、法規(guī)和規(guī)章規(guī)定。

5.醫(yī)師應(yīng)依照病情診斷開具處方，處方普通不得超過7日用量（《處方管理辦法》第十九條），對于某些慢性病或特殊狀況可酌情恰當(dāng)延長。處方當(dāng)天有效，超過期限須經(jīng)醫(yī)師更改日期，重新簽字方可調(diào)配。醫(yī)師不得為本人及其家屬開處方。

6.處方內(nèi)容

（1）前記：涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、費(fèi)別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號，科別或病區(qū)和床位號、臨床診斷、開具日期等?？商砹刑厥庖?guī)定項目。麻醉藥物和第一類精神藥物處方還應(yīng)當(dāng)涉及患者身份證明編號，代辦人姓名、身份證明編號。

（2）正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“請取”縮寫）標(biāo)示，分列藥

品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。

（3）后記：醫(yī)師簽名或者加蓋專用簽章，藥物金額以及審核、調(diào)配，

核對、發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專用簽章。

（4）急診處方應(yīng)在右上角加蓋“急”字圖印。

7.處方普通用鋼筆或蘭色或蘭黑炭素墨水筆書寫，筆跡要清晰，不得涂改。如有涂改醫(yī)師必要在涂改處簽字。普通用拉丁文或中文書寫。急診處方應(yīng)在左上角蓋“急”字圖章。

8.醫(yī)師應(yīng)當(dāng)依照醫(yī)療、防止、保健需要，按照診斷規(guī)范、藥物闡明書中藥物適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反映和注意事項等開具處方。《處方管理辦法》第十四條。

9.藥物劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位(U)；中藥飲片以克（g）為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當(dāng)注明含量；中藥飲片以劑為單位。10.普通處方保存一年，毒、麻處方到期登記后由院長或副院長批準(zhǔn)銷毀。

11.對違背規(guī)定，亂開處方，濫用藥物狀況，藥劑科有權(quán)回絕調(diào)配，情節(jié)嚴(yán)重應(yīng)報告院長、業(yè)務(wù)副院長或主管部門檢查解決。

12.藥劑師（藥劑士）對每一張?zhí)幏骄鶓?yīng)審核，定期對處方進(jìn)行用藥分析，并將意見及時向全體醫(yī)師通報；有責(zé)任向醫(yī)師提供科學(xué)用藥，合理用藥信息，并予以用藥指引。

13.本制度所指處方含意，涉及在門診、急診、住院醫(yī)師所開具各類處方及下達(dá)醫(yī)囑中藥物治療醫(yī)囑。

六、病歷書寫制度1.醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》規(guī)定書寫病歷，應(yīng)用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡潔、精確，筆跡清晰、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應(yīng)簽全名。

2.病歷一律用中文書寫，無正式譯名病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。

3.門診病歷書寫基本規(guī)定：

3.1要簡要扼要。病員姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽性體征和必要陰性體征，診斷或印象診斷及治療、解決意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。

3.2間隔時間過久或與前次不同病種復(fù)診病員。普通都應(yīng)與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應(yīng)寫明“初診”字樣。

3.3每次診察，均應(yīng)填寫日期，急診病歷應(yīng)加填時間。

3.4祈求她科會診，應(yīng)將祈求會診目及本科初步意見在病歷上填寫清晰。

3.5被邀請會診醫(yī)師應(yīng)在祈求會診病歷上填寫檢查所見、診斷和解決意見并簽字。

3.6門診病員需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院因素和初步印象診斷。

3.7門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。

4.住院病歷書寫基本規(guī)定：

4.1住院醫(yī)師要為新入院患者書寫一份完整病歷，內(nèi)容涉及姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療解決意見……等，由經(jīng)治醫(yī)師書寫簽字。

4.2書寫時力求詳盡、整潔、精確，規(guī)定入院后２４小時內(nèi)完畢，急診應(yīng)即刻檢查填寫。

4.3住院醫(yī)師書寫病歷，主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽字。

4.4若病房設(shè)有實習(xí)醫(yī)師，可由實習(xí)醫(yī)師可書寫，由帶教住院醫(yī)師審查簽字承認(rèn)負(fù)責(zé)，并做必要補(bǔ)充修改，住院醫(yī)師則須書寫初次病程記錄。

4.5再次入院者應(yīng)寫再次入院病歷。

4.6病員入院后，必要于２４小時內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診斷辦法，并記于病程記錄內(nèi)。

4.7病程記錄（病程日記）涉及病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情分析及診斷意見、治療過程和效果。凡施行特殊解決時要記明施行辦法和時間。病程記錄要及時記載，普通應(yīng)每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，主治醫(yī)師應(yīng)有籌劃地進(jìn)行檢查，提出批準(zhǔn)或修改意見并簽字。

4.8科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。請她科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師填寫記錄并簽字。

4.9手術(shù)病員術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。

4.10凡移送病員均需由交班醫(yī)師寫出交班小結(jié)于病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。

4.11凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院病員，經(jīng)治醫(yī)師必要書寫較為詳細(xì)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。

4.12各種檢查回報單應(yīng)按順序粘貼，各種病情簡介單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。

4.13出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)天完畢。出院總結(jié)內(nèi)容涉及病歷摘要及各項檢查要點、住院期間病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時狀況、出院后解決方針和隨診籌劃（有條件醫(yī)院應(yīng)建立隨診制度）由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。

4.14死亡記錄除病歷摘要、治療通過外，應(yīng)記載急救辦法、死亡時間、死亡因素由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖病員應(yīng)有詳細(xì)病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)做詳細(xì)記錄。

5.中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)涉及中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。

七、查房制度1.科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護(hù)士長和關(guān)于人員參加?？浦魅?、主任醫(yī)師查房每周１—２次，主治醫(yī)師查房每日一次，查房普通在上午進(jìn)行。住院醫(yī)師對所管病員每日至少查房二次。

2.對危重病員，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀測病情變化并及時解決，必要時可請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師檢查病員。

3.查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、Ｘ光片，各項關(guān)于檢查報告及所需用檢查器材等。查房時要自上而下逐級嚴(yán)格規(guī)定，認(rèn)真負(fù)責(zé)。經(jīng)治住院醫(yī)師要報告簡要病歷、當(dāng)前病情并提出需要解決問題。主任或主治醫(yī)師可依照狀況做必要檢查和病情分析，并做出必定性批示。

4.護(hù)士長組織護(hù)理人員每月進(jìn)行一次護(hù)理查房，重要檢查護(hù)理質(zhì)量，研究解決疑難問題，結(jié)合實際教學(xué)。

5.查房內(nèi)容：

5.1科主任、主任醫(yī)師查房，要解決疑難病例；審核對新入院、重危病員診斷、治療籌劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對診斷護(hù)理意見；進(jìn)行必要教學(xué)工作。

5.2主治醫(yī)生查房，規(guī)定對所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。特別對新入院、重危、診斷未明、治療效果不好病員進(jìn)行重點檢查與討論；聽取醫(yī)師和護(hù)士反映；傾聽病員陳述；檢查病歷并糾正其中錯誤記錄；理解病員病情變化并征求對飲食、生活意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行狀況及治療效果；決定出、轉(zhuǎn)院問題。

5.3住院醫(yī)師查房，規(guī)定先重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后病員，同步巡視普通病員；檢查化驗報告單，分析檢查成果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行狀況；予以必要暫時醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查醫(yī)囑；檢查病員飲食狀況；積極征求病員對醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面意見。

6.院領(lǐng)導(dǎo)以及機(jī)關(guān)各科負(fù)責(zé)人，應(yīng)有籌劃有目地定期參加各科查房，檢查理解對病員治療狀況和各方面存在問題，及時研究解決，做好查房及改進(jìn)反饋記錄。八、醫(yī)囑制度1.下達(dá)與執(zhí)行醫(yī)囑人員，必要是本院具備注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊護(hù)士資格人員，其他人員不得下達(dá)與執(zhí)行醫(yī)囑。

2.醫(yī)囑普通在上班后二小時內(nèi)開出，規(guī)定層次分明，內(nèi)容清晰。轉(zhuǎn)抄和整頓必要精確，不得涂改。如須更改或撤銷時，應(yīng)用紅筆填“取消”字樣并簽名。暫時醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交代清晰。醫(yī)囑要準(zhǔn)時執(zhí)行。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必要簽名并注明時間。

3.醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復(fù)查一遍。護(hù)士對可疑醫(yī)囑，必要查清后方可執(zhí)行，必要時護(hù)士有權(quán)向上級醫(yī)師及護(hù)士長報告。除急救或手術(shù)中不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師核對藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時補(bǔ)記醫(yī)囑。每項醫(yī)囑普通只能包括一種內(nèi)容。禁止不看病人就開醫(yī)囑草率作風(fēng)。

4.護(hù)士每班要核對醫(yī)囑，夜班核對當(dāng)天醫(yī)囑，每周由護(hù)士長組織總核對一次。轉(zhuǎn)抄、整頓醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人認(rèn)真核對后，方可執(zhí)行。

5.手術(shù)后和分娩后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單和各項執(zhí)行單上。

6.凡需下一班執(zhí)行暫時醫(yī)囑，要交代清晰，并在護(hù)士值班記錄上注明。

7.無醫(yī)師醫(yī)囑時，護(hù)士普通不得給病員進(jìn)行對癥解決。但遇急救危重病人緊急狀況下，醫(yī)師不在現(xiàn)場，護(hù)士可以針對病情暫時予以必要解決，但應(yīng)做好記錄并及時向經(jīng)治醫(yī)師報告。

8.通過醫(yī)院HIS系統(tǒng)下達(dá)醫(yī)囑醫(yī)院，要有嚴(yán)格授權(quán)體制與詳細(xì)執(zhí)行時間記錄。九、醫(yī)療質(zhì)量管理制度1、醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理核心內(nèi)容和永恒主題，醫(yī)院必要把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理是不斷完善、持續(xù)改進(jìn)過程，要納入醫(yī)院各項工作。

2、醫(yī)院要建立健全醫(yī)療質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級質(zhì)量管理組織，職責(zé)明確，配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。

2.1醫(yī)院設(shè)立質(zhì)量管理與改進(jìn)組織（例如醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會）要與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)，人員構(gòu)成合理，職責(zé)與權(quán)限范疇清晰，能定期召開工作會議，為醫(yī)院質(zhì)量管理提供決策根據(jù)。

2.2院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一負(fù)責(zé)人，應(yīng)認(rèn)真履行質(zhì)量管理與改進(jìn)領(lǐng)導(dǎo)與決策職能；其他醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部應(yīng)切實參加制定、監(jiān)控質(zhì)量管理與改進(jìn)過程；

2.3醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技職能管理部門行使指引、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。

2.4臨床、醫(yī)技等科室部門主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

2.5各級負(fù)責(zé)人應(yīng)明確自己職權(quán)和崗位職責(zé)，并應(yīng)具備相應(yīng)質(zhì)量管理與分析技能。

3、院、科二級質(zhì)量管理組織要依照上級關(guān)于規(guī)定和自身醫(yī)療工作實際，建立切實可行質(zhì)量管理方案。

3.1醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案是全面、系統(tǒng)書面籌劃，可以監(jiān)督各部門，重點是醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技科室尋常質(zhì)量管理與質(zhì)量危機(jī)管理，

3.2質(zhì)量管理方案重要內(nèi)容涉及：建立質(zhì)量管理目的、指標(biāo)、籌劃、辦法、效果評價及信息反饋等，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量核心環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位管理。

4、健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，嚴(yán)格貫徹醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度：

4.1核心制度涉及首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者急救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、核對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等。

4.2對病歷質(zhì)量管理要重點加強(qiáng)運(yùn)營病歷實時監(jiān)控與管理

5、加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教誨，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)意識和參加能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)；醫(yī)務(wù)人員“基本理論、基本知識、基本技能”必要人人達(dá)標(biāo)。

6、質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報告，定期、逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等辦法，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全評價成果納入對醫(yī)院、科室、員工績效評價評估。

7、建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理實行責(zé)任追究制度、形成醫(yī)療質(zhì)量管可追溯與質(zhì)量危機(jī)預(yù)警管理運(yùn)營機(jī)制。

8、加強(qiáng)基本質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，要用《診斷常規(guī)》指引對患者診斷工作，有條件醫(yī)院要逐漸用《臨床途徑》規(guī)范對患者診斷行為。

9、逐漸建立不以懲罰為目的，是針對醫(yī)院質(zhì)量管理系統(tǒng)持續(xù)改進(jìn)為對象不良事件報告系統(tǒng)，可以把發(fā)現(xiàn)缺陷，用于對醫(yī)療質(zhì)量管理制度、運(yùn)營機(jī)制與程序改進(jìn)工作。

10、建立與完善當(dāng)前質(zhì)量管理慣用成果性指標(biāo)體系基本上，逐漸形成成果性指標(biāo)、構(gòu)造性指標(biāo)、過程性指標(biāo)監(jiān)控與評價體系。十、醫(yī)院感染管理制度1.醫(yī)院要認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國傳染病防治法實行細(xì)則》及《醫(yī)院感染管理辦法》關(guān)于規(guī)定，醫(yī)院感染管理是院長重要職責(zé)，是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作重要組織某些；

2.建立健全醫(yī)院感染管理組織與部門，配備專（兼）職人員，并認(rèn)真履行職責(zé)，建立與完善醫(yī)院感染突發(fā)事件有應(yīng)急管理程序與辦法。

3.醫(yī)院要制定和實行醫(yī)院感染管理與監(jiān)控方案、對策、辦法、效果評價和登記報告制度，擬定臨床防止和減少醫(yī)院感染重點管理項目，并作為醫(yī)院質(zhì)量管理重要內(nèi)容，定期或不定期進(jìn)行核查。

4.將對醫(yī)務(wù)人員消毒、隔離技術(shù)操作定期考核與醫(yī)院感染管理指標(biāo)完畢狀況，納入定期科室醫(yī)療質(zhì)量管理與考核范疇，并定期向醫(yī)務(wù)人員與管理部門通報。

5.建立醫(yī)院感染控制在職教誨制度，定期對醫(yī)院職工進(jìn)行防止醫(yī)院感染宣傳與教誨。

6.醫(yī)院須規(guī)范消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度，要加強(qiáng)感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢查部門和消毒供應(yīng)室等重點部門醫(yī)院感染管理與監(jiān)測工作。

7.執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指引原則》，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平。制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用實行細(xì)則，堅持抗菌藥物分級使用。開展臨床用藥監(jiān)控，實行抗菌藥物用量動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，對過度使用抗菌藥物行為及時予以干預(yù)。

8.應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療廢物管理條例》《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》規(guī)定對醫(yī)療廢物進(jìn)行有效管理，并有醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故應(yīng)急方案。十一、核對制度1.臨床科室

1.1開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時，應(yīng)核對病員姓名、性別、床號、住院號（門診號）。

1.2執(zhí)行醫(yī)囑時要進(jìn)行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期。

1.3清點藥物時和使用藥物前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、有效期和批號，如不符合規(guī)定，不得使用。

1.4給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要通過重復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給各種藥物時，要注意配伍禁忌。

1.5輸血前，需經(jīng)兩人核對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀測，保證安全。

2.手術(shù)室

2.1接病員時，要核對科別、床號、姓名、性別、診斷、擬施手術(shù)名稱、手術(shù)部位、所帶術(shù)中用藥以和病歷與資料、術(shù)前備皮等。

2.2實行麻醉前，麻醉師必要核對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉辦法及麻醉用藥，在麻醉前要與病人積極交流作為最后核對路過。同步要懂得患者與否有已知藥物過敏。

2.3手術(shù)切皮前，實行“暫定”，由手術(shù)者與麻醉師、護(hù)士再次核對姓名、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)方式后方可開展手術(shù)。

2.4凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點所有敷料和器械數(shù)。

2.5除手術(shù)過程中神志蘇醒患者外，應(yīng)使用“腕帶”作為核對患者信息根據(jù)

2.6對使用各種手術(shù)體內(nèi)植入物之前，應(yīng)對其標(biāo)示內(nèi)容與有效期進(jìn)行逐個核查。

3.藥房

3.1配方時，核對處方內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌，醫(yī)師簽名與否對的。

3.2發(fā)藥時，核對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容與否相符；核對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容與否相符；核對藥物有無變質(zhì)，與否超過有效期；核對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。

4.血庫

4.1血型鑒定和交叉配血實驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。逐漸推廣使用條形碼進(jìn)行核對。

4.2發(fā)血時，要與取血人共同核對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合實驗成果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。

5.檢查科

5.1采用標(biāo)本時，核對科別、床號、姓名、檢查目。

5.2收集標(biāo)本時，核對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。

5.3檢查時，核對試劑、項目，化驗單與標(biāo)本與否相符，以及標(biāo)本質(zhì)量。

5.4檢查后，核對目、成果。

5.5發(fā)報告時，核對科別、病房。

6.病理科

6.1收集標(biāo)本時，核對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。

6.2制片時，核對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。

6.3診斷時，核對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。

6.4發(fā)報告時，核對單位。

7.醫(yī)學(xué)影像科

7.1檢查時，核對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目。

7.2治療時，核對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。

7.3使用造影劑時應(yīng)核對病人對造影劑過敏

7.4發(fā)報告時，核對科別、病房。

8.理療科及針灸室

8.1各種治療時，核對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。

8.2低頻治療時，并核對極性、電流量、次數(shù)。

8.3高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。

8.4針刺治療前，檢查針數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。

9.供應(yīng)室

9.1準(zhǔn)備器械包時，核對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。

9.2發(fā)器械包時，核對名稱、消毒日期。

9.3收器械包時，核對數(shù)量、質(zhì)量、清潔解決狀況。

9.4高壓消毒滅菌后物件要查驗化學(xué)批示卡與否達(dá)標(biāo)

10.特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波等）

10.1檢查時，核對科別、床號、姓名、性別、檢查目。

10.2診斷時，核對姓名、編號、臨床診斷、檢查成果。

10.3發(fā)報告時核對科別、病房。

11.其她科室

應(yīng)依照上述規(guī)定精神，制定本科室工作核對制度。

十二、會診制度1.凡遇疑難病例，應(yīng)及時申請會診。

2.科間會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師批準(zhǔn)，填寫會診單。應(yīng)邀醫(yī)師普通要在兩天內(nèi)完畢，并寫會診記錄。如需?？茣\輕病員，可到?？茩z查。

3.急診會診：被邀請人員，必要隨請隨到。

4.科內(nèi)會診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集關(guān)于醫(yī)務(wù)人員參加。

5.院內(nèi)會診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，并擬定會診時間，告知關(guān)于人員參加。普通由申請科主任主持，醫(yī)務(wù)科要有人參加。

6.院外會診：本院一時不能診治疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，并與關(guān)于單位聯(lián)系，擬定會診時間。應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派科主任或主治醫(yī)師以上人員前去會診。會診由申請科主任主持。必要時，攜帶病歷，陪伴病員到院外會診。也可將病歷資料，寄發(fā)關(guān)于單位，進(jìn)行書面會診。

7.科內(nèi)、院內(nèi)、院外集體會診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)簡介病史，做好會診前準(zhǔn)備和會診記錄。會診中，要詳細(xì)檢查，發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主，明確提出會診意見。主持人要進(jìn)行小結(jié)，認(rèn)真組織實行。十三、病例討論制度1.臨床病例（臨床病理）討論

1.1醫(yī)院應(yīng)選取恰當(dāng)在院或已出院（或死亡）病例舉辦定期或不定期臨床病例（臨床病理）討論會。

1.2臨床病例（臨床病理）討論會，可以一科舉辦，也可以幾科聯(lián)合舉辦。有條件醫(yī)院與病理科聯(lián)合舉辦時，稱“臨床病理討論會”。

1.3每次醫(yī)院臨床病例（臨床病理）討論會時，必要事先做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)主治科應(yīng)將關(guān)于材料加以整頓，盡量作出書面摘要，事先發(fā)給參加討論人員，預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備。

1.4開會時由主治科主任或主治醫(yī)師主持，負(fù)責(zé)簡介及解答關(guān)于病情、診斷、治療等方面問題并提出分析意見（病歷由住院醫(yī)師報告）。會議結(jié)束時由主持人作總結(jié)。

1.5臨床病例（臨床病理）討論會應(yīng)有記錄，可以所有或摘要?dú)w入病歷內(nèi)。

2.出院病例討論

2.1有條件醫(yī)院（二級甲等以上醫(yī)院）應(yīng)定期（每月１～２次）舉辦出院病例討論會，作為出院病歷歸檔最后審查。

2.2出院病例討論會可以分科舉辦（由主任或主任（副主任）醫(yī)師主持）或分病室（組）舉辦（由主任（副主任）醫(yī)師或主治醫(yī)師主持），經(jīng)管住院醫(yī)師和實習(xí)醫(yī)師參加。

2.3出院病例討論會對該期間出院病歷依次進(jìn)行審查。

a.記錄內(nèi)容有無錯誤或漏掉。

b.與否按規(guī)律順序排列。

c.擬定出院診斷和治療成果。

d.與否存在問題，獲得那些經(jīng)驗教訓(xùn)。

3.疑難病例討論會：

3.1凡遇疑難病例，由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，關(guān)于人員參加，

3.2認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

4.術(shù)前病例討論會：

4.1對重大、疑難及新開展手術(shù)，必要進(jìn)行術(shù)前討論。

4.2由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長、護(hù)士及關(guān)于人員參加，必要時請醫(yī)療管理部門人員參加。

4.3訂出手術(shù)方案、術(shù)后觀測事項、護(hù)理規(guī)定等。

4.4討論狀況記入病歷。普通手術(shù)，也要進(jìn)行相應(yīng)討論。

5.死亡病例討論會：

5.1凡死亡病例，普通應(yīng)在患者死后一周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)及時討論。尸檢病例，待病理報告做出后一周進(jìn)行。

5.2由科主任主持，醫(yī)護(hù)和關(guān)于人員參加，必要時請醫(yī)療管理部門人員參加。

5.3討論目是分析死亡因素，吸取診斷過程中經(jīng)驗與教訓(xùn)，

5.4要有完整討論記錄，由科主任、上級醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷。十四、值班、交接班制度1.醫(yī)師值班與交接班：

1.1各科在非辦公時間及節(jié)假日，須設(shè)有值班醫(yī)師，可依照科室大小和床位多少，單獨(dú)或聯(lián)合值班。

1.2值班醫(yī)師每日在下班前至科室，接受各級醫(yī)師交辦醫(yī)療工作。交接班時，應(yīng)巡視病室，理解危重病員狀況，并做好床前交接。

1.3各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員病情和解決事項記入交班簿，并做好交班工作。值班醫(yī)師對重危病員應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療辦法記錄，并扼要記入值班日記。

1.4值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項暫時性醫(yī)療工作和病員暫時狀況解決；對急診入院病員及時檢查填寫病歷，予以必要醫(yī)療處置。

1.5值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應(yīng)請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師解決。

1.6值班醫(yī)師夜間必要在值班室留宿，不得擅自離開。護(hù)理人員邀請時應(yīng)及時前去視診。如有事離開時，必要向值班護(hù)士闡明去向。

1.7值班醫(yī)師普通不脫離尋常工作，如因急救病員未得休息時，應(yīng)依照狀況予以恰當(dāng)補(bǔ)休。

1.8每日晨，值班醫(yī)師將病員狀況重點向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員狀況及尚待解決工作。

2.護(hù)士值班與交接班：

2.1病房護(hù)士實行三班輪流值班。值班人員應(yīng)嚴(yán)格遵循醫(yī)囑和護(hù)士長安排，對病員進(jìn)行護(hù)理工作。

2.2交班前，護(hù)士長應(yīng)檢查醫(yī)囑執(zhí)行狀況和危重病員記錄，重點巡視危重病員和新病員，并安排護(hù)理工作。

2.3病房應(yīng)建立日夜交班簿和醫(yī)院用品損壞、遺失簿。交班人必要將病員總數(shù)、出入院、死亡、轉(zhuǎn)科、手術(shù)和病危人數(shù)；新病員診斷、病情、治療、護(hù)理、重要醫(yī)囑和執(zhí)行狀況；送留各種檢查標(biāo)本數(shù)目；慣用毒劇藥物、急救藥物和其她醫(yī)療器械與用品與否損壞或遺失等狀況，記入交班簿，向接班人交待清晰后再下班。

2.4晨間交接班時，由夜班護(hù)士重點報告危重病員和新病員病情診斷以及與護(hù)理關(guān)于事項。

2.5早晚交班時，日夜班護(hù)士應(yīng)詳細(xì)閱讀交班簿，理解病員動態(tài)，然后由護(hù)士長或主管護(hù)士陪伴日夜班重點巡視病員作床前交班。交班者應(yīng)給下一班作好必須用品準(zhǔn)備，以減少接班人忙亂。

3.藥房、檢查、超聲、醫(yī)學(xué)影像等科室：

應(yīng)依照狀況設(shè)有值班人員，并努力完畢在班時間內(nèi)所有工作，保證臨床醫(yī)療工作順利進(jìn)行，并做好交接記錄。十五、手術(shù)管理工作制度1.手術(shù)室護(hù)士長是本科護(hù)理質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任者，由具備資質(zhì)注冊護(hù)士承擔(dān)患者手術(shù)配合，對各級手術(shù)護(hù)士執(zhí)業(yè)范疇有明確授權(quán)制度與再評價授權(quán)。

2.工作人員管理：

2.1凡在手術(shù)室工作人員，必要嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室各級各類人員職責(zé)、無菌操作、消毒常規(guī)、急救急救制度、核對制度、防止交叉感染解決原則、特種感染解決原則、防止差錯事故制度、安全制度、藥物、物品器械管理制度、值班制度等。

2.2進(jìn)手術(shù)室時必要穿戴手術(shù)室拖鞋、隔離衣、一次性口罩、帽子。有皮膚感染灶或呼吸道感染者，不得進(jìn)入手術(shù)室，特殊狀況呼吸道感染者需戴雙層口罩。手術(shù)室工作服不能在手術(shù)室以外區(qū)域穿著。

2.3進(jìn)入手術(shù)室人員未獲得院級管理部門特許，任何個人、科室及媒體不得攜帶各種照相器材進(jìn)行手術(shù)拍照、錄像。任何人員不能將移動通訊工具帶入手術(shù)間內(nèi)使用。

2.4除參加手術(shù)醫(yī)護(hù)人員外，其她人員不得進(jìn)入手術(shù)室。見習(xí)學(xué)生和參觀者，需由教師帶領(lǐng)或經(jīng)醫(yī)務(wù)處或護(hù)理部批準(zhǔn)，并告知手術(shù)室護(hù)士長和關(guān)于科室科主任。見習(xí)或參觀者，須在指定手術(shù)間內(nèi)參觀，并接受手術(shù)室工作人員管理和指引，不得任意游走及進(jìn)入其他手術(shù)間。任何違規(guī)者，手術(shù)室負(fù)責(zé)人有權(quán)回絕其進(jìn)入手術(shù)室，并告知關(guān)于部門。

2.5手術(shù)室在夜間及假日應(yīng)設(shè)專人值班，以便隨時進(jìn)行各種緊急手術(shù)。

3.環(huán)境管理：保持室內(nèi)肅靜和整潔，禁止吸煙和喧嘩，值班人員須就餐應(yīng)在指定地點。

4.手術(shù)部位感染率管理：依照手術(shù)風(fēng)險度（手術(shù)切口清潔限度、麻醉分級及手術(shù)持續(xù)時間）記錄手術(shù)手術(shù)部位感染率。

附、圍手術(shù)期管理制度（新增）

（一）術(shù)前管理：

1.凡需手術(shù)治療病人，各級醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)癥，及時完畢手術(shù)前各項準(zhǔn)備和必須檢查。準(zhǔn)備輸血病人必要檢查血型及感染篩查（肝功、乙肝五項、HCV、H1V、梅毒抗體）。

2.手術(shù)前質(zhì)術(shù)者及麻醉醫(yī)師必要親自查看病人，向病人及家屬或病人授權(quán)代理人履行告知義務(wù)，涉及：病人病情、手術(shù)風(fēng)險、麻醉風(fēng)險、自付費(fèi)項目等內(nèi)容，征得其批準(zhǔn)并由病人或病人授權(quán)代理人簽字。如遇緊急手術(shù)或急救病人不能簽字，病人家屬或授權(quán)代理人又未在醫(yī)院不能及時簽字時，按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，報告上級主管部門，在病歷詳細(xì)記錄。

3.主管醫(yī)師應(yīng)做好術(shù)前小結(jié)記錄。中檔以上手術(shù)均需行術(shù)前討論。重大手術(shù)、特殊病員手術(shù)及新開展手術(shù)等術(shù)前討論須由科主任主持討論制定手術(shù)方案，討論內(nèi)容須寫在術(shù)前討論記錄單上，并上報醫(yī)務(wù)處備案。

4.手術(shù)醫(yī)師擬定應(yīng)按手術(shù)分級管理制度執(zhí)行。重大手術(shù)及各類探查性質(zhì)手術(shù)須由有經(jīng)驗副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師或科主任擔(dān)任術(shù)者，必要時須上報醫(yī)務(wù)處備案。

5.手術(shù)時間安排提前告知手術(shù)室，檢查術(shù)前護(hù)理工作實行狀況及特殊器械準(zhǔn)備狀況。所有醫(yī)療行為應(yīng)在病歷上有記錄。如有不利于手術(shù)疾患必要及時請有關(guān)科室會診。

6.手術(shù)前患者應(yīng)固定好辨認(rèn)用腕帶，所標(biāo)信息精確無誤；同步完畢手術(shù)部位標(biāo)記。

（二）手術(shù)當(dāng)天管理：

1.醫(yī)護(hù)人員要在接診時及手術(shù)開始前要認(rèn)真核對病人姓名、性別、病案號、床號、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)房間等。病人進(jìn)手術(shù)室前須摘除假牙，貴重物品由家屬保管。

2.當(dāng)天參加手術(shù)團(tuán)隊成員（手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、臺上與巡回護(hù)士、其他有關(guān)人員）應(yīng)提邁進(jìn)入手術(shù)室，由手術(shù)者講述重要環(huán)節(jié)、也許意外對策、嚴(yán)格按照術(shù)前討論制定手術(shù)方案和手術(shù)安全核對規(guī)定執(zhí)行。

3.手術(shù)過程中術(shù)者對病人負(fù)有完全責(zé)任，助手須按照術(shù)者規(guī)定協(xié)助手術(shù)。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)疑難問題，必要時須請示上級醫(yī)師。

4.手術(shù)過程中麻醉醫(yī)師應(yīng)始終監(jiān)護(hù)病人，不得擅自離崗。

5.手術(shù)中如確需更改原訂手術(shù)方案、術(shù)者或決定術(shù)前未擬定臟器切除，使用貴重耗材等狀況時，要及時請示上級醫(yī)師，必要時向醫(yī)務(wù)處或主管院長報告；并須再次征得患者或家屬批準(zhǔn)并簽字后實行。

6.核查術(shù)中植入假體材料、器材標(biāo)示上信息及效期，條形碼應(yīng)貼在麻醉記錄單背面。

7.術(shù)中切除病理標(biāo)本須向患者或家屬展示并在病案中記錄。手術(shù)中切取標(biāo)本及時按規(guī)定解決，在標(biāo)本容器上注明科別、姓名、住院號，由手術(shù)醫(yī)師填寫病理檢查申請單。手術(shù)中需做冰凍切片時，切除標(biāo)本由手術(shù)室專人及時送病理科，專人取回病理報告。

8.凡參加手術(shù)工作人員，要嚴(yán)肅認(rèn)真地執(zhí)行各項醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)，注意執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度，術(shù)中不談?wù)撆c手術(shù)無關(guān)事情。術(shù)中實行自體血回輸時，嚴(yán)格執(zhí)行《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》。

（三）術(shù)后管理：

1.手術(shù)結(jié)束后，術(shù)者對病人術(shù)后需要特殊觀測項目及處置（各種引流管和填塞物解決）要有明確書面交待（手術(shù)記錄或病程記錄）。手術(shù)記錄應(yīng)在規(guī)定期限內(nèi)及時、精確、真實、全面地完畢。

2.麻醉科醫(yī)師要對實行麻醉所有病人進(jìn)行麻醉后評估，特別對全麻術(shù)后病人，麻醉科醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格依照全麻病人恢復(fù)原則擬定病人去向（術(shù)后恢復(fù)室或病房或外科監(jiān)護(hù)室）。并對重點病人實行術(shù)后24小時隨訪且有記錄。病人送至病房后，接送雙方必要有書面交接，以病歷中簽字為準(zhǔn)。

3.凡實行中檔以上手術(shù)或接受手術(shù)病情復(fù)雜高?；颊邥r，手術(shù)者應(yīng)在病人術(shù)后24小時內(nèi)查看病人。如有特殊狀況必要做好書面交接工作。術(shù)后3天之內(nèi)必要至少有1次查房記錄。

（四）圍手術(shù)期醫(yī)囑管理：

1.手術(shù)先后醫(yī)囑必要由手術(shù)醫(yī)師/或由術(shù)者授權(quán)委托醫(yī)師開具。

2.對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥物按國家關(guān)于規(guī)定執(zhí)行。十六、麻醉科工作制度1.麻醉應(yīng)由麻醉專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師擔(dān)任，實行授權(quán)范疇內(nèi)臨床麻醉、痛疼治療及心肺復(fù)蘇。

2.擔(dān)任麻醉醫(yī)師在術(shù)前均應(yīng)訪視患者，對全身狀況進(jìn)行麻醉前評估（ASA風(fēng)險評估），擬定麻醉方式，開好麻醉前醫(yī)囑；復(fù)雜特殊患者應(yīng)進(jìn)行科內(nèi)或多科參加術(shù)前討論，共同制定麻醉方案，對手術(shù)和麻醉中也許發(fā)生困難和意外做出預(yù)計，便于做好麻醉前準(zhǔn)備工作；并在術(shù)前訪視和討論基本上完畢麻醉前小結(jié)。

3.麻醉醫(yī)師應(yīng)按規(guī)范向患者及家屬進(jìn)行充分告知與闡明，訂立麻醉知情批準(zhǔn)書，并認(rèn)真檢查麻醉藥物、器械與否完備。

4.麻醉醫(yī)師按籌劃實行麻醉，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作常規(guī)和核對制度，在麻醉期間要堅守崗位，術(shù)中密切監(jiān)測患者病情變化，及時作出判斷和解決，嚴(yán)格三級醫(yī)師（或二線）負(fù)責(zé)制，遇有不能解決困難狀況應(yīng)及時請示上級醫(yī)師。術(shù)中認(rèn)真填寫麻醉記錄

5.實習(xí)、進(jìn)修人員要在帶教醫(yī)師指引下工作，不得獨(dú)立執(zhí)業(yè)。

6.術(shù)畢待患者基本恢復(fù)后，護(hù)送患者回病房或麻醉恢復(fù)室，麻醉者要把麻醉記錄單各項填寫清晰。并向值班醫(yī)師交待手術(shù)麻醉通過及注意事項。術(shù)后應(yīng)及時清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修，麻醉藥物應(yīng)及時補(bǔ)充。

7.術(shù)后72小時內(nèi)要隨訪患者，檢查有無麻醉后并發(fā)癥或后遺癥，并作相應(yīng)解決。

8.急診手術(shù)前準(zhǔn)備時間較短，但也應(yīng)盡量完善手術(shù)前準(zhǔn)備工作，術(shù)中、術(shù)后管理同擇期手術(shù)。

9.麻醉工作質(zhì)量及效率指標(biāo)記錄分析制度。如麻醉工作量、麻醉效果評估，麻醉缺陷發(fā)生狀況、麻醉死亡率及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率等，應(yīng)有記錄。

10.有突發(fā)緊急事件應(yīng)急預(yù)案，為隨時參加急救呼吸、心跳突然停止等危重病人復(fù)蘇，應(yīng)從人員值班、操作技術(shù)、急救器械、通訊等方面做好準(zhǔn)備。

附：麻醉恢復(fù)室管理制度（新增）。

1.為保證麻醉恢復(fù)期病人安全性，對麻醉工作量較大醫(yī)院及三級甲等醫(yī)院依照狀況設(shè)立麻醉恢復(fù)室。

2.麻醉恢復(fù)室是臨床麻醉工作一某些，應(yīng)由麻醉醫(yī)師和麻醉護(hù)士進(jìn)行管理。

3.凡麻醉結(jié)束后尚未蘇醒，或雖已基本蘇醒但肌力恢復(fù)不滿意患者均應(yīng)進(jìn)入麻醉恢復(fù)室。

4.待患者蘇醒，肌力及呼吸恢復(fù)狀況可參照Steward蘇醒評分，必要達(dá)到4分才干離開麻醉恢復(fù)室。

5.如遇到患者蘇醒意外延長，或呼吸循環(huán)等功能不穩(wěn)定者，應(yīng)積極查找因素，及時解決，并考慮轉(zhuǎn)ICU，以免延誤病情。

6.患者收入或轉(zhuǎn)出麻醉恢復(fù)室，均應(yīng)由麻醉醫(yī)師決定，麻醉專業(yè)護(hù)士協(xié)助麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)病情監(jiān)測與診治。十七、重大醫(yī)療過錯行為和醫(yī)療事故報告制度1.依照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》和《醫(yī)療事故解決條例》為保證醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)療管理部門應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部《重大醫(yī)療過錯行為和醫(yī)療事故報告系統(tǒng)》規(guī)定，建立相應(yīng)報告制度與運(yùn)營機(jī)制。

2.醫(yī)院內(nèi)部應(yīng)建立與完善醫(yī)療不良事件和事故監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)體系。重點是醫(yī)療及護(hù)理差錯、輸血反映及輸血感染疾病、藥物不良反映、醫(yī)療器械所致不良事件等項目監(jiān)測、報告、登記、解決制度。

3.報告可依照事件狀況采用書面、電話、網(wǎng)絡(luò)等各種形式報告。

4.受理領(lǐng)導(dǎo)或?qū)I(yè)部門工作人員在收到需要批示請示報告后，應(yīng)在三日內(nèi)做出明確批復(fù)。緊急狀況當(dāng)即決定。

5.任何人不得瞞報、漏報、謊報。醫(yī)療行政管理部門應(yīng)做好督查、督辦，保證報告程序暢通。

6.對不負(fù)責(zé)任、不履行崗位職責(zé)、不按照關(guān)于規(guī)定報告者，視情節(jié)予以解決。

7.醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生或發(fā)現(xiàn)重大醫(yī)療過錯行為后，應(yīng)于12小時內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生行政部門報告。

8.7日內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生行政部門作出書面報告：

（1）醫(yī)療事故爭議未經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，由雙方當(dāng)事人自行協(xié)商解決；

（2）醫(yī)療事故爭議經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定擬定為醫(yī)療事故，雙方當(dāng)事人協(xié)商或衛(wèi)生行政部門調(diào)解解決；

（3）醫(yī)療事故爭議經(jīng)人民法院調(diào)解或者判決解決。十八、醫(yī)療技術(shù)管理制度1.醫(yī)院提供醫(yī)療技術(shù)服務(wù)應(yīng)與其功能、任務(wù)和業(yè)務(wù)能力相適應(yīng)，應(yīng)當(dāng)是核準(zhǔn)執(zhí)業(yè)診斷科目內(nèi)成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國家關(guān)于規(guī)定，并且具備相應(yīng)專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能保證技術(shù)應(yīng)用安全、有效。

2.建立健全并認(rèn)真貫徹貫徹醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評價工作制度，并建立完善醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制與醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實行。

3.開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)要與醫(yī)院級別、功能任務(wù)、核準(zhǔn)診斷科目相適應(yīng)，有嚴(yán)格審批程序，有相適應(yīng)專業(yè)技術(shù)能力、設(shè)備與設(shè)施，和保證病人安全方案；當(dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生變化，也許會影響到醫(yī)療技術(shù)安全和質(zhì)量時，應(yīng)當(dāng)中斷此項技術(shù)。按規(guī)定進(jìn)行評估后，符合規(guī)定，方可重新開展。

4.對新開展醫(yī)療技術(shù)安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等狀況進(jìn)行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險，并采用應(yīng)對辦法，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險或?qū)⑵浣档阶畹拖薅龋⑿麻_展醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。

5.進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)科學(xué)研究項目，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定批準(zhǔn)。在科研過程中，充分尊重患者知情權(quán)和選取權(quán)，并注意保護(hù)患者安全，不得向患者收取有關(guān)費(fèi)用。

6.醫(yī)院不得使用未經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床證明技術(shù)，對須經(jīng)衛(wèi)生行政部門特許批準(zhǔn)范疇特殊醫(yī)療技術(shù)項目，必要遵循醫(yī)學(xué)倫理與職業(yè)道德，嚴(yán)格遵守有關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診斷規(guī)范和常規(guī)，醫(yī)院與醫(yī)師應(yīng)按照法規(guī)規(guī)定報批，未經(jīng)批準(zhǔn)醫(yī)院與醫(yī)師禁止開展此類技術(shù)服務(wù)。

7.新技術(shù)、新業(yè)務(wù)在臨床正式應(yīng)用后，醫(yī)院應(yīng)及時制定發(fā)布臨床診斷規(guī)范、操作常規(guī)及質(zhì)量考核原則，并列入質(zhì)量考核范疇內(nèi)。十九、患者評估管理制度1.通過對患者評估全面把握患者基本現(xiàn)狀和診斷服務(wù)需求，為制定適當(dāng)于患者診斷（手術(shù)）方案（籌劃）提供根據(jù)和支持。

2.對患者進(jìn)行評估工作是各臨床科室醫(yī)師、護(hù)師職責(zé)，是重要質(zhì)量管理監(jiān)控環(huán)節(jié)。

3.執(zhí)行患者評估工作應(yīng)是具備在本院注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師和注冊護(hù)士，或是經(jīng)醫(yī)院授權(quán)其他崗位衛(wèi)生技術(shù)人員。

4.患者評估重點范疇，但不限于：住院患者評估、手術(shù)前評估、麻醉評估、危重病人評估、住院患者再評估，涉及手術(shù)后評估、出院前評估等。

5.病人評估資料是供臨床科室直接負(fù)責(zé)患者診斷、護(hù)理工作醫(yī)師、護(hù)士適當(dāng)使用，為制定診斷（手術(shù)）方案（籌劃）和會診、討論提供支持，注意患者隱私保護(hù)，病人評估記錄文獻(xiàn)進(jìn)入住院病歷。

6.醫(yī)院有患者評估操作規(guī)范與程序，涉及有評估項目、評估人及資質(zhì)、評估原則與內(nèi)容、時限規(guī)定、記錄文獻(xiàn)格式等。

7.患者評估是指通過詢問病史、體格檢查、臨床實驗室檢查、醫(yī)技部門輔助檢查等途徑，對患者心理、生理、社會、經(jīng)濟(jì)狀況、病情嚴(yán)重限度、全身狀況支持能力等做出綜合評估，用于指引對患者診斷活動。二十、首診負(fù)責(zé)制1.病人一方面就診科室為首診科室，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師，須及時對病人進(jìn)行必要檢查、作出初步診斷與解決，并認(rèn)真書寫病歷。

2.診斷為非本科疾患，需請其他科室會診。若屬危重急救病人，首診醫(yī)師必要及時急救病人，同步向上級醫(yī)師報告。堅決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉病人。

3.被邀會診科室醫(yī)師須準(zhǔn)時會診，執(zhí)行醫(yī)院會診制度。會診意見必要向邀請科室醫(yī)師書面交待。

4.首診醫(yī)師請其他科室會診必要先經(jīng)本科上級醫(yī)師查看病人并批準(zhǔn)。被邀科室須有二線醫(yī)師以上人員參加會診。

5.兩個科室醫(yī)師會診意見不一致時，須分別請示本科上級醫(yī)師，直至本科主任。若雙方仍不能達(dá)到一致意見，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)解決并上報醫(yī)療管理部門或總值班協(xié)調(diào)解決，不得推諉。

6.復(fù)合傷或涉及多科室危重病人急救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負(fù)責(zé)診治外，所有關(guān)于科室須執(zhí)行危重病人急救制度，協(xié)同急救，不得推諉，不得擅自拜別。各科室分別進(jìn)行相應(yīng)解決并及時做病歷記錄。

7.首診醫(yī)師對需要緊急急救病人，須先急救，同步由病人陪伴人員辦理掛號和交費(fèi)等手續(xù)，不得因強(qiáng)調(diào)掛號、交費(fèi)等手續(xù)延誤急救時機(jī)。

8.首診醫(yī)師急救急、危、重癥病人，在病人穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院，因醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限，須由二線醫(yī)師親自察看病情，決定與否可以轉(zhuǎn)院，對需要轉(zhuǎn)院而病情容許轉(zhuǎn)院病人，須由責(zé)任醫(yī)師(必要時由醫(yī)療管理部門或總值班)先與接受醫(yī)院聯(lián)系，對病情記錄、途中注意事項、護(hù)送等均須作好交代和妥善安排。

9.首診醫(yī)師應(yīng)對病人去向或轉(zhuǎn)歸進(jìn)行登記備查。

10.凡在接診、診治、急救病人或轉(zhuǎn)院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉病人者，要追究首診醫(yī)師、當(dāng)事人和科室責(zé)任。二十一、急危重病人急救及報告制度1.凡疑難手術(shù)、新技術(shù)、特殊技術(shù)、重大疑難病例、重大合并癥急救，涉及急診急救手術(shù)、心血管急性合并癥、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各種因素引起心臟驟停、昏迷等急救，特殊治療，涉及特殊化療方案，特別非常規(guī)、有創(chuàng)、特殊治療及檢查，各主管醫(yī)師必要報告科主任，按醫(yī)院規(guī)定制度及時報告醫(yī)療管理部門和分管院領(lǐng)導(dǎo)。

2.上述診治活動需要外請專家協(xié)助時，經(jīng)科主任批準(zhǔn)后，上報醫(yī)療管理部門和分管院領(lǐng)導(dǎo)，并負(fù)責(zé)組織安排專家會診討論。

3.對于急救過程中需要人員或醫(yī)療資源調(diào)配，由科主任提出上報醫(yī)療管理部門或分管院領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)急救事宜，

4.科室應(yīng)指派專人向關(guān)于部門提供急救狀況報告，書寫急救記錄以備檢查。凡是報醫(yī)療管理部門治療急救意見及過程要實事求是，如實報告病例狀況。

5.上述所有醫(yī)療活動，必要嚴(yán)格按照醫(yī)院關(guān)于醫(yī)療管理程序，逐級負(fù)責(zé)，責(zé)任到人，嚴(yán)格紀(jì)律，避免發(fā)生某些不必要技術(shù)糾紛。

6.如未履行醫(yī)院關(guān)于規(guī)定，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故者，將按照關(guān)于法律法規(guī)對當(dāng)事人追究責(zé)任。二十二、住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量與時限基本規(guī)定

依照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》規(guī)定，基本規(guī)定是

1.病案首頁：精確地填寫首頁各個項目，對個人信息要核算、不能空項。

2.入院記錄：

2.1規(guī)定入院24小時內(nèi)由住院醫(yī)師完畢入院記錄，。

2.2普通項目填寫齊全。

2.3主訴體現(xiàn)癥狀、部位、時間；能導(dǎo)出第一診斷。

2.4現(xiàn)病史必要與主訴有關(guān)、相符；能反映本次疾病起始、演變、診斷過程；規(guī)定重點突出、層次分明、概念明確、運(yùn)用術(shù)語精確，有鑒別診斷有關(guān)資料。

2.5既往史、個人史、月經(jīng)生育史、家族史齊全。

2.6體格檢查