駐馬店骨科醫(yī)院工作制度與人員崗位職責樣本

駐馬店市骨科醫(yī)院工作制度與人員崗位職責上篇第一章醫(yī)院管理工作制度一、請示報告制度凡有下列狀況，必要及時向院領(lǐng)導(dǎo)或關(guān)于部門請示報告：

1.嚴重工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病及必要動員全院力量急救病員時；

2.凡有重大手術(shù)、重要臟器切除、截肢、初次開展新手術(shù)、新療法、新技術(shù)和自制藥物初次臨床應(yīng)用時；

3.緊急手術(shù)而病員單位領(lǐng)導(dǎo)和家屬不在時；

4.發(fā)生醫(yī)療事故或嚴重差錯，損壞或丟失貴重器材和貴重藥物，發(fā)現(xiàn)成批藥物變質(zhì)時；

5.收治涉及法律和政治問題以及有自殺跡象病員時；

6.購買貴重醫(yī)療器械及重大經(jīng)濟開支報批時；

7.增補、修改醫(yī)院規(guī)章制度、技術(shù)操作常規(guī)時；

8.工作人員因公出差、院外會診、參加會診、接受院外任務(wù)時；

9.參加院外進修學習，接受來院進修人員等。

10.國內(nèi)、外學者來院訪問、交流、開展臨床診斷活動。二、衛(wèi)生工作制度

1.把愛國衛(wèi)生運動列入醫(yī)院工作議事日程。成立愛國衛(wèi)生運動委員會或小組，每年至少開會四次。

2.為服務(wù)人群提供衛(wèi)生與健康宣教服務(wù)，提高衛(wèi)生與健康意識，增進服務(wù)人群身體健康素質(zhì)

3.要認真搞好室內(nèi)、環(huán)境和個人衛(wèi)生，切實貫徹飲食衛(wèi)生“五、四”制，認真執(zhí)行隔離消毒制度，搞好污水、污物、垃圾解決，防止污染和交叉感染。

4.堅持突擊與經(jīng)常相結(jié)合，建立每日清掃和每周大清掃衛(wèi)生制度，節(jié)假日大搞突擊衛(wèi)生運動。

5.認真抓好衛(wèi)生檢查、競賽、評比，定期發(fā)布檢查成果。

6.有籌劃地植草、種樹，美化環(huán)境。

7.認真做好環(huán)保工作，按國家規(guī)定，對“三廢”（廢水、廢氣、廢渣）進行無害化解決。三、病歷管理制度1.醫(yī)院應(yīng)加強病歷管理，嚴格遵循《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和《醫(yī)療事故解決條例》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)，保證病歷資料客觀、真實、完整，禁止任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

2.醫(yī)院必要設(shè)立專門部門或者配備專（兼）職人員，負責全院病案（門診、急診、住院）收集、整頓和保管工作。至少要為醫(yī)療與工傷保險、急診留觀與住院患者建立病歷及保存病案。有條件醫(yī)院應(yīng)為所有患者建立與保存病歷。

3.對病歷應(yīng)有適當編號系統(tǒng)，病歷編號是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性編號。

4.醫(yī)院規(guī)定醫(yī)師按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》規(guī)定書寫病歷，并加強病歷內(nèi)涵質(zhì)量管理，重點是住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，為提高醫(yī)療質(zhì)量與病人安全管理持續(xù)改進提供支持。

5.病員出院（死亡）時，由醫(yī)師按規(guī)定格式填寫首頁后，由病案管理人員在出院（死亡）后24至72小時內(nèi)回收病歷，并注意檢查首頁各欄及病歷完整性，不得對回收病歷進行任何形式修改，同步要做好疾病與手術(shù)名稱分類錄入，依序整頓裝訂病歷，并按號排列后上架存檔。

6.除涉及對患者實行醫(yī)療活動醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其她任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱該患者病歷，借閱病案要辦理借閱手續(xù)，按期歸還，應(yīng)妥善借用病歷保管和愛護，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位外，其他院外單位普通不予外借，持簡介信，經(jīng)醫(yī)療管理部門核準，可以摘錄病史，

7.有病歷安全管理制度、設(shè)施與詳細辦法能到位，病歷封存，或提供病歷復(fù)印服務(wù)應(yīng)符合《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故解決條例》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)規(guī)定。

8.本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)療管理部門批準后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭議等特定范疇內(nèi)病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系患者病歷。

9.住院病歷原則上應(yīng)永久保存，門診病歷至少保存15年，住院病歷至少保存30年，涉及患者個人隱私內(nèi)容應(yīng)按照《記錄法》予以保密。

10.二級甲等及以上醫(yī)院專門從事住院病歷管理人員與醫(yī)院病床位比不得少于1：50；專門從事門診病歷管理人員與醫(yī)院日均門診量比不得少于1：300。

四、醫(yī)療記錄制度1.醫(yī)院必要建立和健全登記、記錄制度。

2.各種醫(yī)療登記，要填寫完整、精確，筆跡清晰，并妥善保管。

2.1臨床各科要填寫好病案首頁、出院卡片、出入院登記，并準時填報病員流動日報。

2.2門診各科應(yīng)填寫好病員流動狀況和門診登記。

2.3醫(yī)技科室應(yīng)做好各項工作數(shù)量和質(zhì)量登記。

3.醫(yī)療質(zhì)量記錄，至少應(yīng)涉及出入院數(shù)、治愈率、病死率、床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、平均住院天數(shù)、病員疾病分類、初診與最后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率、手術(shù)先后診斷符合率、無菌手術(shù)化膿感染率、手術(shù)并發(fā)癥，以及醫(yī)技科室工作數(shù)量、質(zhì)量等。

4.醫(yī)院應(yīng)依照記錄指標，定期分析醫(yī)療效率和醫(yī)療質(zhì)量，從中總結(jié)經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)問題，改進工作。

5.記錄員要督促檢查各科室醫(yī)療記錄工作，按期完畢各項記錄報表，經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)審視后，上報衛(wèi)生行政部門

6.醫(yī)院應(yīng)逐漸做到通過醫(yī)院信息HS系統(tǒng)進行記錄工作。五、醫(yī)學圖書管理制度1.圖書室開放時間，除每日辦公時間外，依照讀者需要恰當開放。

2.凡院內(nèi)職工、進修、實習人員借書，必要遵守圖書室一切規(guī)定，持借書證辦理借閱手續(xù)。離院時，必要辦理好還書手續(xù)。

3.每次借書不得超過規(guī)定借閱數(shù)量和時間。規(guī)定在圖書室內(nèi)閱覽圖書、報刊或是其他資料，不得拿出室外。

4.必要妥善保管圖書，不得在書刊上批畫、撕剪、涂寫，不得損壞或丟失，否則應(yīng)按規(guī)定補償。

5.做好醫(yī)護人員信息需求調(diào)查，結(jié)合醫(yī)院重點學科建設(shè)，定期采購文獻，建立適合醫(yī)院讀者需求文獻保障體系。

6.圖書館工作人員應(yīng)對收集文獻進行登記、整頓、分類、編目、典藏，建立文獻目錄索引，以便讀者供閱。

7.圖書室必要保持清潔、安靜和應(yīng)有照度（不得低于50勒克習）。圖書閱覽室布局應(yīng)以便讀者閱覽書刊和管理。

8.密切配合醫(yī)療、防止、教學、科研等各項任務(wù)，積極提供關(guān)于文獻資料，定期簡介新書刊內(nèi)容。

9.三級醫(yī)院和有條件醫(yī)院應(yīng)逐漸實現(xiàn)圖書館自動化管理，建立中外文文獻數(shù)據(jù)庫，逐漸為員工提供文獻檢索、電子書刊、網(wǎng)絡(luò)及外院資料查閱、打印復(fù)印等服務(wù)。六、進修工作制度

1.進修工作由各級衛(wèi)生行政部門依照關(guān)于規(guī)定規(guī)定及醫(yī)院實際能力統(tǒng)一籌劃安排。

2.醫(yī)院要有專人負責進修工作，認真執(zhí)行進修工作關(guān)于規(guī)定，嚴格掌握進修人員條件。各科要選派有經(jīng)驗醫(yī)務(wù)人員指引進修。帶教者應(yīng)依照進修人員詳細狀況擬定籌劃，定期檢查，努力完畢。

3.進修人員要遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度，不得自行調(diào)換進修科目，不得半途退學，不得隨意延長學習時間。進修期間不安排探親假。

4.醫(yī)療、護理科目進修人員應(yīng)是經(jīng)選送醫(yī)院注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師（助理醫(yī)師）與注冊護師。進修人員普通處方權(quán)，由指引醫(yī)師提出科主任批準，報請醫(yī)療管理部門批準授權(quán)，進修結(jié)束自動終結(jié)。

5.進修人員須在上級醫(yī)師（護師）指引下執(zhí)業(yè)，不得獨立值班執(zhí)業(yè)，不得獨立出具診斷證明及診斷報告。

6.進修人員書寫各類醫(yī)療、護理記錄文獻，需經(jīng)指引醫(yī)師（護師）簽名確認。

7.醫(yī)療、護理管理部門領(lǐng)導(dǎo)要經(jīng)常理解進修人員思想狀況，關(guān)懷她們學習和生活，定期召開座談會，征求意見，改進工作。

8.進修人員在醫(yī)療工作中有特殊貢獻者應(yīng)予以表揚。醫(yī)療作風惡劣或犯有嚴重錯誤者，由醫(yī)院提出意見后，連同材料和本人一起送回單位解決。

9.進修期滿，應(yīng)做好考核和書面鑒定，辦妥離院手續(xù)。七、入、出院工作制度1.醫(yī)院有各種各類疾病有收入住院治療原則、制度或程序。由本院具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格醫(yī)師通過病情診斷來決定住院。

2.醫(yī)師在實踐中還要根據(jù)醫(yī)院既有醫(yī)療資源（人力、技術(shù)、設(shè)備等）可以承受限度來決定，與否可收入住院，還是應(yīng)及時轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院診斷。

3.每一種病人從門診、急診收入院時均有完整記錄，應(yīng)都包具有明確住院日、入院時病人身體狀態(tài)，精神狀況評價，向病人進行闡明，獲得理解與批準。

4.醫(yī)院有急危重癥及預(yù)約手術(shù)患者優(yōu)先收住詳細規(guī)定及辦法，各病區(qū)可保持１—２張急診床位。

5.對于需收住重癥監(jiān)護病房等特殊治療，應(yīng)明確地向患者及其家屬告知收住理由、預(yù)期效果及費用，獲得理解與批準，患者運送途中要保障其安全

6.危重癥患者轉(zhuǎn)院前應(yīng)明確地向患者及其家屬告知轉(zhuǎn)院理由、也許后果、途中也許意外，獲得理解與批準，有轉(zhuǎn)院記錄，并與上級醫(yī)院獲得聯(lián)系，必要時可派醫(yī)務(wù)人員護送。

7.患者出院應(yīng)由本科主治醫(yī)師或上級醫(yī)師查房決定，并提前一天告知住院處辦理出院手續(xù)。病房護理人員應(yīng)依結(jié)帳單發(fā)給出院證、出院小結(jié)等文獻，并清點收回病員住院期間所用醫(yī)院物品。

8.醫(yī)師、護士有責任依照病情為出院病人予以必要服藥指引、營養(yǎng)指引、康復(fù)訓(xùn)練指引、生活或工作中注意事項等信息服務(wù)。

9.每一位出院病人均有出院小結(jié)副本，重要內(nèi)容有入院時狀況、診斷名稱、治療辦法、效果、出院帶藥、出院注意事項以及康復(fù)指引等。

10.逐漸做到由負責治療病人醫(yī)師或上級醫(yī)師進行初次出院隨訪，通過病歷記錄向社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)簡介診斷狀況，以保持服務(wù)連貫性。

11.病情不適當出院而病員或家屬規(guī)定自動出院者，醫(yī)師應(yīng)加以勸阻，充分闡明也許導(dǎo)致不良后果，如說服無效者應(yīng)報請科主任批準，則由病員或其家屬在病歷中訂立有關(guān)知情文獻后辦理出院手續(xù)，方可離院。經(jīng)主治醫(yī)師告知出院而不出院者，告知所在單位或關(guān)于部門接回或送回。

八、住院處工作制度1.出入院病員統(tǒng)一由住院處辦理手續(xù)。依照病情，合理收住病員。病房無空床，不得預(yù)辦住院手續(xù)。

2.病員憑醫(yī)師開具之住院證、門急診病歷、公費醫(yī)療證、醫(yī)療保險證到住院處辦理手續(xù)，自費者按規(guī)定預(yù)交住院費，住院處再告知病區(qū)。危重病員可先住院后補辦手續(xù)。

3.病員住院應(yīng)登記其聯(lián)系人姓名、住址、電話號碼、身份證號等病歷首頁欄目，進行必要衛(wèi)生解決。傳染病員住院必要嚴格進行衛(wèi)生解決。醫(yī)務(wù)人員要積極、熱情地接待住院病員，簡介住院規(guī)則及病房關(guān)于制度。

4.住院處應(yīng)每日與病區(qū)聯(lián)系，理解病床使用及周轉(zhuǎn)狀況。

5.對一時不能入院病員要耐心解釋，請其等床住院。

6.病員辦理出院手續(xù)，普通于出院前一日由病區(qū)將住院醫(yī)囑所有送至住院處進行核算，開具結(jié)帳單及明細清單。病員或家屬來住院處結(jié)清后，將結(jié)帳單交其拿回病區(qū)辦理出院手續(xù)。

7.公示住院收費原則，并應(yīng)采用各種形式積極征求出院病人對醫(yī)院服務(wù)意見及改進建議。

九、探視、陪伴制度1.探視病員要按規(guī)定期間，每次探視要領(lǐng)取探視證（牌），每次兩人。學齡前小朋友不得帶入病房。傳染病員普通不得探視和陪伴。

2.探視危重病員，可持病危告知單，隨時予以探視。

3.陪伴需嚴格控制，確需要陪伴者由醫(yī)師決定，值班護士發(fā)給陪伴證。陪伴停止，將證收回。

4.探視和陪伴人員必要遵守院規(guī)，聽從醫(yī)務(wù)人員指引，不得擅自翻閱病歷和其她醫(yī)療記錄，不得擅自將病員帶出院外，不要談?wù)撚械K病員健康和治療事宜，不要吃病員食品和使用病員用品，不在病員床上睡覺。要保持病房整潔安靜，不準吸煙。要愛護公物，節(jié)約水電。

5.凡探視、陪伴人員損壞、丟失醫(yī)院物品，應(yīng)負責補償。

十、掛號工作制度1.門診患者，應(yīng)先掛號后診?。ㄎＶ丶本壤猓瑢Τ鲈\科室各級醫(yī)師有公示欄。

2.掛號室分科掛號，開診前半小時即應(yīng)掛號。

3.掛號室工作人員要態(tài)度和藹，初診病歷要填齊首頁上端各欄，涉及姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、住址、就診日期，由醫(yī)院建檔應(yīng)復(fù)寫入檔或?qū)⑿畔⑤斎霋焯柨?。?fù)診病員憑掛號證/卡，找出病歷，分別送至就診科室。

4.復(fù)診病員遺失掛號證/卡者，應(yīng)為其查閱記錄，找到門診號碼，抽出病案，送至就診科室。

5.同步就診兩個科室病員，重新掛號，會診例外。

6.掛號診病當天一次有效，繼續(xù)就診應(yīng)重新掛號。

7.初診、復(fù)診病歷，均應(yīng)直接送至就診科室，不能由病員攜帶。

8.下班前取回當天就診病歷，依次整頓上架歸檔，自行保管者將門診病歷交至患者本人。

9.按病案號及時將各種檢查報告貼到病歷頁上。

10.掛號收入鈔票要依照醫(yī)院財務(wù)管理制度存入銀行，做到帳目清晰、結(jié)算及時。

十一、醫(yī)院職工培訓(xùn)制度（一）崗前教誨制度

1.醫(yī)院要對每年新分派到崗職工實行上崗前教誨。崗前集中培訓(xùn)時間不得少于一周。

2.上崗前職業(yè)教誨重要內(nèi)容：法規(guī)與理念教誨；醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)方針政策教誨；醫(yī)學倫理與職業(yè)道德教誨；醫(yī)院工作制度、操作常規(guī)、醫(yī)療安全管理辦法及各類人員崗位職責；醫(yī)學文獻（病歷）書寫基本規(guī)范與質(zhì)量原則；心肺復(fù)蘇基本技能；本地醫(yī)療衛(wèi)生工作概況及所在醫(yī)院狀況；當代醫(yī)院管理和發(fā)展，以及消防安全知識與技能培訓(xùn)等關(guān)于內(nèi)容。

3.崗前教誨要經(jīng)院方考核合格者方可上崗。

4.其她新上崗職工，要依照本制度進行自學和考核。

5.崗前教誨集中培訓(xùn)應(yīng)與試用期教誨結(jié)合起來。新上崗醫(yī)務(wù)人員在試用期內(nèi)，除進行專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)外，仍須堅持崗位教誨培訓(xùn)，并在試用期結(jié)束前作出評價。

（二）在職職工規(guī)范化培訓(xùn)制度

1.依照國家繼續(xù)醫(yī)學教誨關(guān)于規(guī)定，醫(yī)院必要實行在職職工終身教誨，抓緊抓好人才培訓(xùn)工作，從難從嚴規(guī)定，進行正規(guī)訓(xùn)練。

2.醫(yī)院對在職職工繼續(xù)教誨工作，應(yīng)設(shè)專人管理，在主管院長領(lǐng)導(dǎo)下，負責籌劃、組織和考核，建立技術(shù)檔案。

3.醫(yī)院和科室應(yīng)制定出在職職工繼續(xù)教誨規(guī)范化培訓(xùn)籌劃，以及保證籌劃完畢詳細辦法。

4.對所有職工培訓(xùn)，都要強調(diào)強化從基本理論、基本知識和基本技能入手，可采用通過崗位實踐、脫產(chǎn)進修、建立導(dǎo)師制等各種途徑，不斷提高和深化專業(yè)理論、實踐能力以及外語水平。

5.醫(yī)院定期檢查培訓(xùn)籌劃執(zhí)行狀況，至少一年一次。對培訓(xùn)人才成績突出單位，應(yīng)予獎勵。

十二、醫(yī)德教誨和醫(yī)德考核制度1.醫(yī)院須把醫(yī)德教誨和醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)作為目的管理重要內(nèi)容。

2.醫(yī)院須認真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部頒發(fā)《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實行辦法》。

3.醫(yī)院要依照醫(yī)德規(guī)范，結(jié)合實際狀況，建立醫(yī)德考核與評價制度，制定詳細、切實可行醫(yī)德考核原則及辦法，建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德檔案。

4.醫(yī)德考核以自我評價與社會評價、科室考核與上級考核、定期考核與隨時考核相結(jié)合辦法進行。

5.醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考核成果，要作為聘請、任職、提薪、晉升以及評優(yōu)重要條件之一。

6.醫(yī)德考核成績先進者，應(yīng)予以表揚和獎勵；對醫(yī)德考核成績差者應(yīng)進行批評教誨；對于嚴重違背醫(yī)德規(guī)范，觸犯行政規(guī)章及法律者，應(yīng)予以相應(yīng)懲罰。十三、醫(yī)院應(yīng)急管理制度1.為使在遭遇災(zāi)害與突發(fā)公共衛(wèi)生事件危害時可以順利渡過，醫(yī)院要有醫(yī)院緊急狀態(tài)管理預(yù)案與實行體制，同步在思想上要有充分準備。

2.制定突發(fā)事件（涉及公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故等）應(yīng)急管理預(yù)案文獻，并定期組織演習。

3.院長是實行“醫(yī)院災(zāi)害與突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急管理”是責任者，院領(lǐng)導(dǎo)班子是組織決策層，中層干部是承擔詳細貫徹實行職責，各級各類人員是執(zhí)行者。

4.建立緊急人員召集、物資器材調(diào)配程序。

5.設(shè)立休息日、夜間、節(jié)假日應(yīng)急對策體制。

6.醫(yī)院應(yīng)有承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故緊急醫(yī)療救援任務(wù)應(yīng)急管理體制，依照功能、任務(wù)、規(guī)模，設(shè)定儲備在區(qū)域性災(zāi)害與應(yīng)急事件時食物、醫(yī)藥物品種與數(shù)量。

7.對各種人員如住院病人、門診病人、家屬、本院員工以及其他來院人員等，突發(fā)緊急意外事件（重要是指心臟驟停、猝死、意外損傷）時，要有明確應(yīng)急預(yù)案與辦法，要有明確主持職能部門。十四、衛(wèi)生技術(shù)人力資源管理制度1醫(yī)院聘任品備資質(zhì)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員是保障醫(yī)療質(zhì)量與病人安全基本準則。

2醫(yī)院要有適合于本院衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員聘任制度、評價程序，具備活力運營機制，使人力資源得到不斷更新，更要注重衛(wèi)生技術(shù)人員實際為病人提供診斷服務(wù)工作能力。

3醫(yī)院有人力資源配備原則與工作崗位設(shè)立方案文獻，所配備衛(wèi)生技術(shù)人員所有符合《醫(yī)師法》《護士條例》規(guī)定規(guī)定。

3.1各科室人力資源配備合理并滿足需要，各級各類衛(wèi)生技術(shù)人員梯隊構(gòu)造合理。

3.2各級各類衛(wèi)生技術(shù)人員配比應(yīng)與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)，與工作量相匹配。

3.3醫(yī)師梯隊構(gòu)造與實際技能符合三級查房規(guī)定；護理人員數(shù)量與梯隊（含年齡和學歷層次）構(gòu)造合理，滿足分級護理質(zhì)量保證需要。

3.4當床位使用率不不大于97%時應(yīng)有人員配比調(diào)節(jié)機制與人員儲備機制。

3.5重要臨床、醫(yī)技科室均配有高檔衛(wèi)生技術(shù)人員，三級甲等醫(yī)院配備本院注冊主任醫(yī)師科室≥90%。

4建立實行全院崗位職務(wù)聘任體制與程序，設(shè)立試用期，做到公開、公平、公正；對每一種職種崗位職責、資質(zhì)、實際能力有明確規(guī)定。

5在院執(zhí)業(yè)衛(wèi)生技術(shù)人員所有具備相應(yīng)崗位任職資格和實際服務(wù)能力，并是按照法規(guī)規(guī)定具備執(zhí)業(yè)資格和在本院注冊，并均是接受過不同級別復(fù)蘇技術(shù)培訓(xùn)合格者。

6建立衛(wèi)生技術(shù)人員能力定期評價機制，要對醫(yī)師資質(zhì)（涉及：技術(shù)能力、服務(wù)品質(zhì)、職業(yè)道德）至少每三年重新審核評估一次，以保證她們具備可以在醫(yī)院繼續(xù)為患者服務(wù)資質(zhì)。

7建立院、科二級人員緊急代替制度與程序，以保證病人獲得連貫診斷，特別對急診、夜間與節(jié)假日。

8有保護醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全規(guī)范與辦法。十五、投訴解決管理制度1.醫(yī)院設(shè)有專門部門（或?qū)Ｈ耍┴撠熁颊咄对V接待工作，有工作規(guī)范與記錄文獻；對投訴問題應(yīng)及時與有關(guān)科室部門通報，對重大事件投訴信息迅速報告院領(lǐng)導(dǎo)。

2.發(fā)布投訴電話、信箱，建立適當投訴解決流程，

3.普通普通問題應(yīng)在投訴后二周內(nèi)予以答復(fù)，若因問題復(fù)雜需增長時間進一步調(diào)查時，應(yīng)事先向投訴者告知。

4.對投訴問題解決及整治意見，及時向科室反饋與貫徹狀況。

5.醫(yī)院應(yīng)對投訴事件進行定期分析，要從醫(yī)院管理機制、制度、程序上提出整治辦法，防止類似事件重復(fù)發(fā)生。

6.建立完善醫(yī)患溝通體制，增強醫(yī)患交流，規(guī)范醫(yī)患溝通內(nèi)容、形式，交流用語通俗、易懂，增強溝通效果。十六、患者知情批準告知制度1.患者知情批準即是患者對病情、診斷（手術(shù)）方案、風險益處、費用開支、臨床實驗等真實狀況有理解與被告知權(quán)利，患者在知情狀況下有選取、接受與回絕權(quán)利。

2.履行患者知情批準可依照操作難易限度、也許發(fā)生并發(fā)癥風險與后果等狀況，決定是口頭告知或是同步履行書面批準手續(xù)。

3.由患者本人或其監(jiān)護人、委托代理人行使知情批準權(quán)，對不能完全具備自主行為能力患者，應(yīng)由符合有關(guān)法律規(guī)定人代為行使知情批準權(quán)。

4.醫(yī)院需要列出對患者執(zhí)行書面“知情批準”目錄，并對臨床醫(yī)師進行有關(guān)培訓(xùn)，由主管醫(yī)師用以患者易懂方式和語言充分告知患者，履行簽字批準手續(xù)。

5.對急診、危重患者，需實行急救性手術(shù)、有創(chuàng)診斷、輸血、血液制品、麻醉時，在患者無法履行知情批準手續(xù)又無法與家屬聯(lián)系或無法在短時間內(nèi)到達，病情也許危及患者生命安全時，應(yīng)緊急請示報告科主任、醫(yī)務(wù)處，院總值班批準。

6.臨床醫(yī)師在對病人初步診斷后要向病人進行告知疾病特點及檢查、治療辦法、治療后果、也許浮現(xiàn)不良反映等，對于特殊檢查、特殊治療應(yīng)在獲得病人理解批準后，方可實行。

7.如果病人對檢查、治療有疑慮，回絕接受醫(yī)囑或解決，主管醫(yī)師應(yīng)在病程錄中作詳細記錄，向病人做出進一步解釋，病人仍回絕接受解決等狀況，也應(yīng)在病程記錄中闡明，并向上級醫(yī)師或科主任報告。

8.如果病人執(zhí)意不批準接受應(yīng)當施行檢查或治療，則不可實行，但應(yīng)告知也許產(chǎn)生后果，由病人或委托人在知情批準書上簽字。

9.手術(shù)、麻醉前必要訂立手術(shù)、麻醉知情批準書。主管醫(yī)師應(yīng)告知病人擬施手術(shù)、麻醉有關(guān)狀況，由病人或家屬訂立批準手術(shù)、麻醉意見。

10.進行臨床實驗、藥物實驗、醫(yī)療器械實驗、輸血以及其她特殊檢查或治療前必要訂立特殊檢查、特殊治療知情批準書。主管醫(yī)師應(yīng)向病人及家屬告知特殊檢查、特殊治療有關(guān)狀況，由病人及家屬訂立批準檢查、治療意見。

11.施行器官移植手術(shù)必要遵循國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)定執(zhí)行。

12.死亡病人進行尸體解剖病理檢查前，必要有病人直系親屬簽字批準；國家有法規(guī)規(guī)定需行尸檢（如傳染?。┘耙蛩痉üぷ餍枰M行尸檢者除外。十七、醫(yī)師外出會診管理制度1醫(yī)師外出會診是指醫(yī)師經(jīng)醫(yī)院批準，為其她醫(yī)療機構(gòu)特定患者開展執(zhí)業(yè)范疇內(nèi)診斷活動。醫(yī)師未經(jīng)所在醫(yī)療機構(gòu)批準，不得擅自外出會診。

2醫(yī)務(wù)管理部門接到會診邀請（用書面文獻、或電話、或電子郵件等方式）后，在不影響本院（科）正常臨床工作和醫(yī)療安全前提下，應(yīng)當及時安排醫(yī)師外出會診。會診影響本院（科）正常臨床工作，但存在特殊需要狀況下，應(yīng)當醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準。有下列情形之一，醫(yī)院不得派出醫(yī)師外出會診：

2.1會診邀請超過本院診斷科目或者是不具備相應(yīng)資質(zhì)；

2.2會診邀請超過被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范疇；

2.3邀請醫(yī)療機構(gòu)不具備相應(yīng)醫(yī)療救治條件；

2.4衛(wèi)生行政部門規(guī)定其她情形。

3會診醫(yī)師應(yīng)當詳細理解患者病情，親自診查患者，完畢相應(yīng)會診工作，并按照規(guī)定書寫醫(yī)療文書。

4醫(yī)師在會診過程中應(yīng)當嚴格執(zhí)行關(guān)于衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診斷規(guī)范、常規(guī)。

5醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會診工作，應(yīng)當及時、如實告知邀請醫(yī)療機構(gòu)，并終結(jié)會診。

6醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)邀請醫(yī)療機構(gòu)技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施條件不適當收治該患者，或者難以保障會診質(zhì)量和安全，應(yīng)當建議將該患者轉(zhuǎn)往其她具備收治條件醫(yī)療機構(gòu)診治。

7醫(yī)師會診結(jié)束后，應(yīng)當在返回本單位2個工作日內(nèi)將外出會診關(guān)于狀況報告所在科室負責人和醫(yī)務(wù)管理部門。

8會診費用應(yīng)按照邀請醫(yī)療機構(gòu)所在地規(guī)定執(zhí)行，差旅費按照實際發(fā)生額結(jié)算。不得重復(fù)收費，不得違背規(guī)定接受邀請醫(yī)療機構(gòu)報酬，不得收受或者索要患者及其家屬錢物，不得牟取其她不合法利益。

9建立醫(yī)師外出會診管理檔案，并將醫(yī)師外出會診狀況與其年度考核相結(jié)合。第二章臨床部門工作制度一、急診工作制度1.各級各類醫(yī)療機構(gòu)中凡稱“醫(yī)院”者均應(yīng)設(shè)立急診科（室），實行24小時開放隨時應(yīng)診，節(jié)假日照常接診。依照醫(yī)院功能任務(wù)，設(shè)立相應(yīng)內(nèi)部工作部門，醫(yī)院并能為急診患者提供藥房、檢查、醫(yī)學影像等及時連貫服務(wù)。

2.醫(yī)院應(yīng)由業(yè)務(wù)副院長負責與協(xié)調(diào)醫(yī)院急診工作，加強對急危重癥患者管理，提高急危重癥患者急救成功率。提高急診科（室）能力，做到專業(yè)設(shè)立、人員配備合理，醫(yī)務(wù)人員相對固定，值班醫(yī)師勝任急診急救工作。

3.急診科（室）應(yīng)配有經(jīng)急診專業(yè)培訓(xùn)專職醫(yī)師、護士，固定人員不少于60%，各臨床科室應(yīng)選派有臨床工作3年以上醫(yī)師參加急診工作，輪換時間不少6個月。實習期醫(yī)師與護士不得單獨值急診班。進修醫(yī)師至少應(yīng)經(jīng)科主任批準方可參加值班。

4.醫(yī)療、護理管理部門應(yīng)加強急診工作監(jiān)督管理，定期召開聯(lián)席會議，開展協(xié)調(diào)工作。

5.急診科（室）-入院-手術(shù)“綠色通道”暢通，急診會診迅速到位。對急診病員應(yīng)以高度責任心和同情心及時、嚴肅、敏捷地進行救治，嚴密觀測病情變化，做好各項記錄。疑難、危重病員應(yīng)即請上級醫(yī)師診視或急會診。

6.對危重不適當搬動病員，應(yīng)在急診室就地組織急救，待病情穩(wěn)定后再護送病房。對及時須行手術(shù)病員應(yīng)及時送手術(shù)室施行手術(shù)。急診醫(yī)師應(yīng)向病房或手術(shù)醫(yī)師直接交班。

7.急診室各類急救藥物及器材要準備完善，保證隨時可用。由專人管理，放置固定位置，便于使用，經(jīng)常檢查，及時補充、更新、修理和消毒。

8.急診室工作人員必要堅守崗位，做好交接班，嚴格執(zhí)行急診各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。要建立各種危重病員急救技術(shù)操作程序和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案。

9.急診室應(yīng)設(shè)立留院觀測病床，病員由急診醫(yī)師和護士負責診治護理，認真寫好病歷，開好醫(yī)囑。密切觀測病情變化，及時有效地采用診治辦法。留院觀測時間普通不超過三天（72小時）。

10.對危重病人較多有條件三級甲等醫(yī)院可設(shè)立急診科病房、急診ICU，但須由專職醫(yī)師與護士負責診治護理，規(guī)范管理。

11.要建立突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案，遇重大急救，需及時報請科主任和院領(lǐng)導(dǎo)親臨參加指揮。凡涉及法律、糾紛患者和無名氏者，在積極救治同步，及時向關(guān)于部門報告。

12.急診病人不受地區(qū)與醫(yī)院級別限制，對需要轉(zhuǎn)院急診病人須事先與轉(zhuǎn)去醫(yī)院聯(lián)系，獲得批準后，方得轉(zhuǎn)院。

二、急救室工作制度1.急救室專為急救病員設(shè)立，其她任何狀況不得占用，設(shè)有危重癥急救流程圖。

2.一切急救藥物、物品、器械、敷料均須放在指定位置，并有明顯標記，不準任意挪用或外借。

3.藥物、器械用后均需及時清理、消毒，消耗某些應(yīng)及時補充，放回原處，以備再用。

4.每班核對一次物品，班班交接，做到帳物相符。

5.無菌物品須注明滅菌日期，超過一周時重新滅菌。

6.每周須徹底清掃、消毒一次，室內(nèi)禁止吸煙。

7.急救時急救人員要按崗定位，遵循各種疾病急救常規(guī)程序，進行工作。

8.每次病員急救完畢后，主持者要及時做現(xiàn)場評論和初步總結(jié)。

三、急診觀測室制度1.不符合住院條件，但依照病情尚須急診觀測病員，可留觀測室進行觀測。

2.各科急診值班醫(yī)師和護士，依照病情嚴密注意觀測、治療。凡收入觀測室病員，必要開好醫(yī)囑，按格式規(guī)定及時書寫病歷，隨時記錄病情及解決通過。

3.急診值班醫(yī)師早晚各查房一次，重病隨時。主治醫(yī)師每日查房一次，及時修訂診斷籌劃，指出重點工作。

4.急診室值班護士，隨時積極巡視病員，準時進行診斷護理并及時記錄、反映狀況。

5.值班醫(yī)護人員對觀測病員暫時變化，要隨找隨到床邊看視，以免貽誤病情。

6.急診值班醫(yī)護人員對觀測床病員，要準時詳細認真地進行交接班工作，必要狀況書面記錄。

四、門診工作制度1.醫(yī)院應(yīng)有一名副院長分工負責領(lǐng)導(dǎo)門診工作。各科主任、副主任應(yīng)加強對本科門診業(yè)務(wù)技術(shù)領(lǐng)導(dǎo)。各科（特別是內(nèi)、外、婦產(chǎn)、小兒等科）應(yīng)擬定一位主治醫(yī)師或高年住院醫(yī)師協(xié)助科主任領(lǐng)導(dǎo)本科門診工作。

2.各科室參加門診工作醫(yī)務(wù)人員，在醫(yī)療護理管理部門統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下進行工作。人員調(diào)換時，應(yīng)與醫(yī)療護理管理部門共同商量，上崗邁進行門診病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)。

3.門診醫(yī)護人員應(yīng)是具備一定臨床經(jīng)驗執(zhí)業(yè)醫(yī)師、注冊護士擔任，實行醫(yī)師兼管門診和病房醫(yī)院和科室，必要安排好人力，實習人員及未授權(quán)進修人員應(yīng)上級人員指引下工作，不得獨立執(zhí)業(yè)。

4.對疑難重病員不能確診，病員兩次復(fù)診仍不能確診者，應(yīng)及時請上級醫(yī)師診視。科主任、主任醫(yī)師應(yīng)定期出門診，解決疑難病例。對某些慢性病員和?？撇T，應(yīng)依照醫(yī)院詳細狀況設(shè)立?？崎T診。

5.對高燒病員、重病員、60歲以上老人及來自遠地病員，應(yīng)優(yōu)先安排門診。

6.對病員要進行認真檢查，簡要扼要精確地記載病歷。主治醫(yī)師應(yīng)定期檢查門診醫(yī)療質(zhì)量。

7.門診檢查、放射等各種檢查成果，必要做到精確及時。門診手術(shù)應(yīng)依照條件規(guī)定一定范疇。醫(yī)師要加強對換藥室、治療室檢查指引，必要時，要親自操作。

8.門診各科與住院處及病房應(yīng)加強聯(lián)系，以便依照病床使用及病員狀況，有籌劃地收容病員住院治療。

9.加強檢診與分診工作，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染。小兒科、內(nèi)科應(yīng)建立傳染病診室。做好疫情報告。

10.門診標示清晰明白，設(shè)有導(dǎo)診服務(wù)工作人員，要做到關(guān)懷體貼病員，態(tài)度和藹，有禮貌，耐心地解答問題。盡量簡化手續(xù)，有籌劃地安排病員就診。

11.門診應(yīng)經(jīng)常保持清潔整潔，改進候診環(huán)境，加強候診教誨，宣傳衛(wèi)生防病、籌劃生育和優(yōu)生學知識，有飲水設(shè)施及服務(wù)項目收費原則公示欄。

12.門診醫(yī)師要采用保證療效，經(jīng)濟適當診斷辦法，合理檢查、合理用藥，盡量減輕病員承擔。

13.對基層或外地轉(zhuǎn)診病人，認真診治在轉(zhuǎn)回基層或原地時要提出診治意見。

五、處方制度1.醫(yī)院及醫(yī)師、藥師都應(yīng)嚴格執(zhí)行《處方管理辦法》，增進合理用藥，保障醫(yī)療安全。

2.執(zhí)業(yè)醫(yī)師、助理醫(yī)師處方權(quán)，可由各科主任提出，經(jīng)醫(yī)療管理部門審核，院長批準，登記備案，并將本人之簽字或印模留樣于藥劑科。

3.藥劑科不得擅自修改處方，如處方有錯誤應(yīng)告知醫(yī)師更改后配發(fā)。凡處方不合規(guī)定者藥劑科有權(quán)回絕調(diào)配。

4.關(guān)于“麻醉藥物和第一類精神藥物、醫(yī)療用毒性藥物、放射性藥物”處方及處方權(quán)，應(yīng)當嚴格遵守關(guān)于法律、法規(guī)和規(guī)章規(guī)定。

5.醫(yī)師應(yīng)依照病情診斷開具處方，處方普通不得超過7日用量（《處方管理辦法》第十九條），對于某些慢性病或特殊狀況可酌情恰當延長。處方當天有效，超過期限須經(jīng)醫(yī)師更改日期，重新簽字方可調(diào)配。醫(yī)師不得為本人及其家屬開處方。

6.處方內(nèi)容

（1）前記：涉及醫(yī)療機構(gòu)名稱、費別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號，科別或病區(qū)和床位號、臨床診斷、開具日期等?？商砹刑厥庖?guī)定項目。麻醉藥物和第一類精神藥物處方還應(yīng)當涉及患者身份證明編號，代辦人姓名、身份證明編號。

（2）正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“請取”縮寫）標示，分列藥

品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。

（3）后記：醫(yī)師簽名或者加蓋專用簽章，藥物金額以及審核、調(diào)配，

核對、發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專用簽章。

（4）急診處方應(yīng)在右上角加蓋“急”字圖印。

7.處方普通用鋼筆或蘭色或蘭黑炭素墨水筆書寫，筆跡要清晰，不得涂改。如有涂改醫(yī)師必要在涂改處簽字。普通用拉丁文或中文書寫。急診處方應(yīng)在左上角蓋“急”字圖章。

8.醫(yī)師應(yīng)當依照醫(yī)療、防止、保健需要，按照診斷規(guī)范、藥物闡明書中藥物適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反映和注意事項等開具處方?！短幏焦芾磙k法》第十四條。

9.藥物劑量與數(shù)量用阿拉伯數(shù)字書寫。劑量應(yīng)當使用法定劑量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位(U)；中藥飲片以克（g）為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當注明含量；中藥飲片以劑為單位。10.普通處方保存一年，毒、麻處方到期登記后由院長或副院長批準銷毀。

11.對違背規(guī)定，亂開處方，濫用藥物狀況，藥劑科有權(quán)回絕調(diào)配，情節(jié)嚴重應(yīng)報告院長、業(yè)務(wù)副院長或主管部門檢查解決。

12.藥劑師（藥劑士）對每一張?zhí)幏骄鶓?yīng)審核，定期對處方進行用藥分析，并將意見及時向全體醫(yī)師通報；有責任向醫(yī)師提供科學用藥，合理用藥信息，并予以用藥指引。

13.本制度所指處方含意，涉及在門診、急診、住院醫(yī)師所開具各類處方及下達醫(yī)囑中藥物治療醫(yī)囑。

六、病歷書寫制度1.醫(yī)師應(yīng)嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》規(guī)定書寫病歷，應(yīng)用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡潔、精確，筆跡清晰、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應(yīng)簽全名。

2.病歷一律用中文書寫，無正式譯名病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。

3.門診病歷書寫基本規(guī)定：

3.1要簡要扼要。病員姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽性體征和必要陰性體征，診斷或印象診斷及治療、解決意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。

3.2間隔時間過久或與前次不同病種復(fù)診病員。普通都應(yīng)與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應(yīng)寫明“初診”字樣。

3.3每次診察，均應(yīng)填寫日期，急診病歷應(yīng)加填時間。

3.4祈求她科會診，應(yīng)將祈求會診目及本科初步意見在病歷上填寫清晰。

3.5被邀請會診醫(yī)師應(yīng)在祈求會診病歷上填寫檢查所見、診斷和解決意見并簽字。

3.6門診病員需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院因素和初步印象診斷。

3.7門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負責填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。

4.住院病歷書寫基本規(guī)定：

4.1住院醫(yī)師要為新入院患者書寫一份完整病歷，內(nèi)容涉及姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療解決意見……等，由經(jīng)治醫(yī)師書寫簽字。

4.2書寫時力求詳盡、整潔、精確，規(guī)定入院后２４小時內(nèi)完畢，急診應(yīng)即刻檢查填寫。

4.3住院醫(yī)師書寫病歷，主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽字。

4.4若病房設(shè)有實習醫(yī)師，可由實習醫(yī)師可書寫，由帶教住院醫(yī)師審查簽字承認負責，并做必要補充修改，住院醫(yī)師則須書寫初次病程記錄。

4.5再次入院者應(yīng)寫再次入院病歷。

4.6病員入院后，必要于２４小時內(nèi)進行擬診分析，提出診斷辦法，并記于病程記錄內(nèi)。

4.7病程記錄（病程日記）涉及病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情分析及診斷意見、治療過程和效果。凡施行特殊解決時要記明施行辦法和時間。病程記錄要及時記載，普通應(yīng)每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負責記載，主治醫(yī)師應(yīng)有籌劃地進行檢查，提出批準或修改意見并簽字。

4.8科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥討論，應(yīng)做詳細記錄。請她科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師填寫記錄并簽字。

4.9手術(shù)病員術(shù)前準備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。

4.10凡移送病員均需由交班醫(yī)師寫出交班小結(jié)于病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負責填入病程記錄內(nèi)。

4.11凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院病員，經(jīng)治醫(yī)師必要書寫較為詳細轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。

4.12各種檢查回報單應(yīng)按順序粘貼，各種病情簡介單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。

4.13出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當天完畢。出院總結(jié)內(nèi)容涉及病歷摘要及各項檢查要點、住院期間病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時狀況、出院后解決方針和隨診籌劃（有條件醫(yī)院應(yīng)建立隨診制度）由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。

4.14死亡記錄除病歷摘要、治療通過外，應(yīng)記載急救辦法、死亡時間、死亡因素由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖病員應(yīng)有詳細病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)做詳細記錄。

5.中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)涉及中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。

七、查房制度1.科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護士長和關(guān)于人員參加?？浦魅?、主任醫(yī)師查房每周１—２次，主治醫(yī)師查房每日一次，查房普通在上午進行。住院醫(yī)師對所管病員每日至少查房二次。

2.對危重病員，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀測病情變化并及時解決，必要時可請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師檢查病員。

3.查房前醫(yī)護人員要做好準備工作，如病歷、Ｘ光片，各項關(guān)于檢查報告及所需用檢查器材等。查房時要自上而下逐級嚴格規(guī)定，認真負責。經(jīng)治住院醫(yī)師要報告簡要病歷、當前病情并提出需要解決問題。主任或主治醫(yī)師可依照狀況做必要檢查和病情分析，并做出必定性批示。

4.護士長組織護理人員每月進行一次護理查房，重要檢查護理質(zhì)量，研究解決疑難問題，結(jié)合實際教學。

5.查房內(nèi)容：

5.1科主任、主任醫(yī)師查房，要解決疑難病例；審核對新入院、重危病員診斷、治療籌劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診斷護理意見；進行必要教學工作。

5.2主治醫(yī)生查房，規(guī)定對所管病人分組進行系統(tǒng)查房。特別對新入院、重危、診斷未明、治療效果不好病員進行重點檢查與討論；聽取醫(yī)師和護士反映；傾聽病員陳述；檢查病歷并糾正其中錯誤記錄；理解病員病情變化并征求對飲食、生活意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行狀況及治療效果；決定出、轉(zhuǎn)院問題。

5.3住院醫(yī)師查房，規(guī)定先重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后病員，同步巡視普通病員；檢查化驗報告單，分析檢查成果，提出進一步檢查或治療意見；檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行狀況；予以必要暫時醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查醫(yī)囑；檢查病員飲食狀況；積極征求病員對醫(yī)療、護理、生活等方面意見。

6.院領(lǐng)導(dǎo)以及機關(guān)各科負責人，應(yīng)有籌劃有目地定期參加各科查房，檢查理解對病員治療狀況和各方面存在問題，及時研究解決，做好查房及改進反饋記錄。八、醫(yī)囑制度1.下達與執(zhí)行醫(yī)囑人員，必要是本院具備注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊護士資格人員，其他人員不得下達與執(zhí)行醫(yī)囑。

2.醫(yī)囑普通在上班后二小時內(nèi)開出，規(guī)定層次分明，內(nèi)容清晰。轉(zhuǎn)抄和整頓必要精確，不得涂改。如須更改或撤銷時，應(yīng)用紅筆填“取消”字樣并簽名。暫時醫(yī)囑應(yīng)向護士交代清晰。醫(yī)囑要準時執(zhí)行。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必要簽名并注明時間。

3.醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復(fù)查一遍。護士對可疑醫(yī)囑，必要查清后方可執(zhí)行，必要時護士有權(quán)向上級醫(yī)師及護士長報告。除急救或手術(shù)中不得下達口頭醫(yī)囑，下達口頭醫(yī)囑，護士需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師核對藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時補記醫(yī)囑。每項醫(yī)囑普通只能包括一種內(nèi)容。禁止不看病人就開醫(yī)囑草率作風。

4.護士每班要核對醫(yī)囑，夜班核對當天醫(yī)囑，每周由護士長組織總核對一次。轉(zhuǎn)抄、整頓醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人認真核對后，方可執(zhí)行。

5.手術(shù)后和分娩后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單和各項執(zhí)行單上。

6.凡需下一班執(zhí)行暫時醫(yī)囑，要交代清晰，并在護士值班記錄上注明。

7.無醫(yī)師醫(yī)囑時，護士普通不得給病員進行對癥解決。但遇急救危重病人緊急狀況下，醫(yī)師不在現(xiàn)場，護士可以針對病情暫時予以必要解決，但應(yīng)做好記錄并及時向經(jīng)治醫(yī)師報告。

8.通過醫(yī)院HIS系統(tǒng)下達醫(yī)囑醫(yī)院，要有嚴格授權(quán)體制與詳細執(zhí)行時間記錄。九、醫(yī)療質(zhì)量管理制度1、醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理核心內(nèi)容和永恒主題，醫(yī)院必要把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理是不斷完善、持續(xù)改進過程，要納入醫(yī)院各項工作。

2、醫(yī)院要建立健全醫(yī)療質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級質(zhì)量管理組織，職責明確，配備專（兼）職人員，負責質(zhì)量管理工作。

2.1醫(yī)院設(shè)立質(zhì)量管理與改進組織（例如醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會）要與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)，人員構(gòu)成合理，職責與權(quán)限范疇清晰，能定期召開工作會議，為醫(yī)院質(zhì)量管理提供決策根據(jù)。

2.2院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一負責人，應(yīng)認真履行質(zhì)量管理與改進領(lǐng)導(dǎo)與決策職能；其他醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部應(yīng)切實參加制定、監(jiān)控質(zhì)量管理與改進過程；

2.3醫(yī)療、護理、醫(yī)技職能管理部門行使指引、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。

2.4臨床、醫(yī)技等科室部門主任全面負責本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

2.5各級負責人應(yīng)明確自己職權(quán)和崗位職責，并應(yīng)具備相應(yīng)質(zhì)量管理與分析技能。

3、院、科二級質(zhì)量管理組織要依照上級關(guān)于規(guī)定和自身醫(yī)療工作實際，建立切實可行質(zhì)量管理方案。

3.1醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案是全面、系統(tǒng)書面籌劃，可以監(jiān)督各部門，重點是醫(yī)療、護理、醫(yī)技科室尋常質(zhì)量管理與質(zhì)量危機管理，

3.2質(zhì)量管理方案重要內(nèi)容涉及：建立質(zhì)量管理目的、指標、籌劃、辦法、效果評價及信息反饋等，加強醫(yī)療質(zhì)量核心環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位管理。

4、健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責任制度，嚴格貫徹醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度：

4.1核心制度涉及首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者急救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、核對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準入制度等。

4.2對病歷質(zhì)量管理要重點加強運營病歷實時監(jiān)控與管理

5、加強全員質(zhì)量和安全教誨，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進意識和參加能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)；醫(yī)務(wù)人員“基本理論、基本知識、基本技能”必要人人達標。

6、質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報告，定期、逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等辦法，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全評價成果納入對醫(yī)院、科室、員工績效評價評估。

7、建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理實行責任追究制度、形成醫(yī)療質(zhì)量管可追溯與質(zhì)量危機預(yù)警管理運營機制。

8、加強基本質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，要用《診斷常規(guī)》指引對患者診斷工作，有條件醫(yī)院要逐漸用《臨床途徑》規(guī)范對患者診斷行為。

9、逐漸建立不以懲罰為目的，是針對醫(yī)院質(zhì)量管理系統(tǒng)持續(xù)改進為對象不良事件報告系統(tǒng)，可以把發(fā)現(xiàn)缺陷，用于對醫(yī)療質(zhì)量管理制度、運營機制與程序改進工作。

10、建立與完善當前質(zhì)量管理慣用成果性指標體系基本上，逐漸形成成果性指標、構(gòu)造性指標、過程性指標監(jiān)控與評價體系。十、醫(yī)院感染管理制度1.醫(yī)院要認真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國傳染病防治法實行細則》及《醫(yī)院感染管理辦法》關(guān)于規(guī)定，醫(yī)院感染管理是院長重要職責，是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作重要組織某些；

2.建立健全醫(yī)院感染管理組織與部門，配備專（兼）職人員，并認真履行職責，建立與完善醫(yī)院感染突發(fā)事件有應(yīng)急管理程序與辦法。

3.醫(yī)院要制定和實行醫(yī)院感染管理與監(jiān)控方案、對策、辦法、效果評價和登記報告制度，擬定臨床防止和減少醫(yī)院感染重點管理項目，并作為醫(yī)院質(zhì)量管理重要內(nèi)容，定期或不定期進行核查。

4.將對醫(yī)務(wù)人員消毒、隔離技術(shù)操作定期考核與醫(yī)院感染管理指標完畢狀況，納入定期科室醫(yī)療質(zhì)量管理與考核范疇，并定期向醫(yī)務(wù)人員與管理部門通報。

5.建立醫(yī)院感染控制在職教誨制度，定期對醫(yī)院職工進行防止醫(yī)院感染宣傳與教誨。

6.醫(yī)院須規(guī)范消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理工作，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度，要加強感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢查部門和消毒供應(yīng)室等重點部門醫(yī)院感染管理與監(jiān)測工作。

7.執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指引原則》，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平。制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用實行細則，堅持抗菌藥物分級使用。開展臨床用藥監(jiān)控，實行抗菌藥物用量動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，對過度使用抗菌藥物行為及時予以干預(yù)。

8.應(yīng)當按照《醫(yī)療廢物管理條例》《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》規(guī)定對醫(yī)療廢物進行有效管理，并有醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故應(yīng)急方案。十一、核對制度1.臨床科室

1.1開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應(yīng)核對病員姓名、性別、床號、住院號（門診號）。

1.2執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期。

1.3清點藥物時和使用藥物前，要檢查質(zhì)量、標簽、有效期和批號，如不符合規(guī)定，不得使用。

1.4給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要通過重復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給各種藥物時，要注意配伍禁忌。

1.5輸血前，需經(jīng)兩人核對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀測，保證安全。

2.手術(shù)室

2.1接病員時，要核對科別、床號、姓名、性別、診斷、擬施手術(shù)名稱、手術(shù)部位、所帶術(shù)中用藥以和病歷與資料、術(shù)前備皮等。

2.2實行麻醉前，麻醉師必要核對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉辦法及麻醉用藥，在麻醉前要與病人積極交流作為最后核對路過。同步要懂得患者與否有已知藥物過敏。

2.3手術(shù)切皮前，實行“暫定”，由手術(shù)者與麻醉師、護士再次核對姓名、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)方式后方可開展手術(shù)。

2.4凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點所有敷料和器械數(shù)。

2.5除手術(shù)過程中神志蘇醒患者外，應(yīng)使用“腕帶”作為核對患者信息根據(jù)

2.6對使用各種手術(shù)體內(nèi)植入物之前，應(yīng)對其標示內(nèi)容與有效期進行逐個核查。

3.藥房

3.1配方時，核對處方內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌，醫(yī)師簽名與否對的。

3.2發(fā)藥時，核對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容與否相符；核對標簽（藥袋）與處方內(nèi)容與否相符；核對藥物有無變質(zhì)，與否超過有效期；核對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。

4.血庫

4.1血型鑒定和交叉配血實驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。逐漸推廣使用條形碼進行核對。

4.2發(fā)血時，要與取血人共同核對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合實驗成果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。

5.檢查科

5.1采用標本時，核對科別、床號、姓名、檢查目。

5.2收集標本時，核對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。

5.3檢查時，核對試劑、項目，化驗單與標本與否相符，以及標本質(zhì)量。

5.4檢查后，核對目、成果。

5.5發(fā)報告時，核對科別、病房。

6.病理科

6.1收集標本時，核對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。

6.2制片時，核對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。

6.3診斷時，核對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。

6.4發(fā)報告時，核對單位。

7.醫(yī)學影像科

7.1檢查時，核對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目。

7.2治療時，核對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。

7.3使用造影劑時應(yīng)核對病人對造影劑過敏

7.4發(fā)報告時，核對科別、病房。

8.理療科及針灸室

8.1各種治療時，核對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。

8.2低頻治療時，并核對極性、電流量、次數(shù)。

8.3高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。

8.4針刺治療前，檢查針數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。

9.供應(yīng)室

9.1準備器械包時，核對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。

9.2發(fā)器械包時，核對名稱、消毒日期。

9.3收器械包時，核對數(shù)量、質(zhì)量、清潔解決狀況。

9.4高壓消毒滅菌后物件要查驗化學批示卡與否達標

10.特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波等）

10.1檢查時，核對科別、床號、姓名、性別、檢查目。

10.2診斷時，核對姓名、編號、臨床診斷、檢查成果。

10.3發(fā)報告時核對科別、病房。

11.其她科室

應(yīng)依照上述規(guī)定精神，制定本科室工作核對制度。

十二、會診制度1.凡遇疑難病例，應(yīng)及時申請會診。

2.科間會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師批準，填寫會診單。應(yīng)邀醫(yī)師普通要在兩天內(nèi)完畢，并寫會診記錄。如需?？茣\輕病員，可到?？茩z查。

3.急診會診：被邀請人員，必要隨請隨到。

4.科內(nèi)會診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集關(guān)于醫(yī)務(wù)人員參加。

5.院內(nèi)會診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準，并擬定會診時間，告知關(guān)于人員參加。普通由申請科主任主持，醫(yī)務(wù)科要有人參加。

6.院外會診：本院一時不能診治疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準，并與關(guān)于單位聯(lián)系，擬定會診時間。應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派科主任或主治醫(yī)師以上人員前去會診。會診由申請科主任主持。必要時，攜帶病歷，陪伴病員到院外會診。也可將病歷資料，寄發(fā)關(guān)于單位，進行書面會診。

7.科內(nèi)、院內(nèi)、院外集體會診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細簡介病史，做好會診前準備和會診記錄。會診中，要詳細檢查，發(fā)揚技術(shù)民主，明確提出會診意見。主持人要進行小結(jié)，認真組織實行。十三、病例討論制度1.臨床病例（臨床病理）討論

1.1醫(yī)院應(yīng)選取恰當在院或已出院（或死亡）病例舉辦定期或不定期臨床病例（臨床病理）討論會。

1.2臨床病例（臨床病理）討論會，可以一科舉辦，也可以幾科聯(lián)合舉辦。有條件醫(yī)院與病理科聯(lián)合舉辦時，稱“臨床病理討論會”。

1.3每次醫(yī)院臨床病例（臨床病理）討論會時，必要事先做好準備，負責主治科應(yīng)將關(guān)于材料加以整頓，盡量作出書面摘要，事先發(fā)給參加討論人員，預(yù)作發(fā)言準備。

1.4開會時由主治科主任或主治醫(yī)師主持，負責簡介及解答關(guān)于病情、診斷、治療等方面問題并提出分析意見（病歷由住院醫(yī)師報告）。會議結(jié)束時由主持人作總結(jié)。

1.5臨床病例（臨床病理）討論會應(yīng)有記錄，可以所有或摘要歸入病歷內(nèi)。

2.出院病例討論

2.1有條件醫(yī)院（二級甲等以上醫(yī)院）應(yīng)定期（每月１～２次）舉辦出院病例討論會，作為出院病歷歸檔最后審查。

2.2出院病例討論會可以分科舉辦（由主任或主任（副主任）醫(yī)師主持）或分病室（組）舉辦（由主任（副主任）醫(yī)師或主治醫(yī)師主持），經(jīng)管住院醫(yī)師和實習醫(yī)師參加。

2.3出院病例討論會對該期間出院病歷依次進行審查。

a.記錄內(nèi)容有無錯誤或漏掉。

b.與否按規(guī)律順序排列。

c.擬定出院診斷和治療成果。

d.與否存在問題，獲得那些經(jīng)驗教訓(xùn)。

3.疑難病例討論會：

3.1凡遇疑難病例，由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，關(guān)于人員參加，

3.2認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

4.術(shù)前病例討論會：

4.1對重大、疑難及新開展手術(shù)，必要進行術(shù)前討論。

4.2由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長、護士及關(guān)于人員參加，必要時請醫(yī)療管理部門人員參加。

4.3訂出手術(shù)方案、術(shù)后觀測事項、護理規(guī)定等。

4.4討論狀況記入病歷。普通手術(shù)，也要進行相應(yīng)討論。

5.死亡病例討論會：

5.1凡死亡病例，普通應(yīng)在患者死后一周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)及時討論。尸檢病例，待病理報告做出后一周進行。

5.2由科主任主持，醫(yī)護和關(guān)于人員參加，必要時請醫(yī)療管理部門人員參加。

5.3討論目是分析死亡因素，吸取診斷過程中經(jīng)驗與教訓(xùn)，

5.4要有完整討論記錄，由科主任、上級醫(yī)師簽字確認后納入病歷。十四、值班、交接班制度1.醫(yī)師值班與交接班：

1.1各科在非辦公時間及節(jié)假日，須設(shè)有值班醫(yī)師，可依照科室大小和床位多少，單獨或聯(lián)合值班。

1.2值班醫(yī)師每日在下班前至科室，接受各級醫(yī)師交辦醫(yī)療工作。交接班時，應(yīng)巡視病室，理解危重病員狀況，并做好床前交接。

1.3各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員病情和解決事項記入交班簿，并做好交班工作。值班醫(yī)師對重危病員應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療辦法記錄，并扼要記入值班日記。

1.4值班醫(yī)師負責各項暫時性醫(yī)療工作和病員暫時狀況解決；對急診入院病員及時檢查填寫病歷，予以必要醫(yī)療處置。

1.5值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應(yīng)請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師解決。

1.6值班醫(yī)師夜間必要在值班室留宿，不得擅自離開。護理人員邀請時應(yīng)及時前去視診。如有事離開時，必要向值班護士闡明去向。

1.7值班醫(yī)師普通不脫離尋常工作，如因急救病員未得休息時，應(yīng)依照狀況予以恰當補休。

1.8每日晨，值班醫(yī)師將病員狀況重點向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員狀況及尚待解決工作。

2.護士值班與交接班：

2.1病房護士實行三班輪流值班。值班人員應(yīng)嚴格遵循醫(yī)囑和護士長安排，對病員進行護理工作。

2.2交班前，護士長應(yīng)檢查醫(yī)囑執(zhí)行狀況和危重病員記錄，重點巡視危重病員和新病員，并安排護理工作。

2.3病房應(yīng)建立日夜交班簿和醫(yī)院用品損壞、遺失簿。交班人必要將病員總數(shù)、出入院、死亡、轉(zhuǎn)科、手術(shù)和病危人數(shù)；新病員診斷、病情、治療、護理、重要醫(yī)囑和執(zhí)行狀況；送留各種檢查標本數(shù)目；慣用毒劇藥物、急救藥物和其她醫(yī)療器械與用品與否損壞或遺失等狀況，記入交班簿，向接班人交待清晰后再下班。

2.4晨間交接班時，由夜班護士重點報告危重病員和新病員病情診斷以及與護理關(guān)于事項。

2.5早晚交班時，日夜班護士應(yīng)詳細閱讀交班簿，理解病員動態(tài)，然后由護士長或主管護士陪伴日夜班重點巡視病員作床前交班。交班者應(yīng)給下一班作好必須用品準備，以減少接班人忙亂。

3.藥房、檢查、超聲、醫(yī)學影像等科室：

應(yīng)依照狀況設(shè)有值班人員，并努力完畢在班時間內(nèi)所有工作，保證臨床醫(yī)療工作順利進行，并做好交接記錄。十五、手術(shù)管理工作制度1.手術(shù)室護士長是本科護理質(zhì)量與安全管理第一責任者，由具備資質(zhì)注冊護士承擔患者手術(shù)配合，對各級手術(shù)護士執(zhí)業(yè)范疇有明確授權(quán)制度與再評價授權(quán)。

2.工作人員管理：

2.1凡在手術(shù)室工作人員，必要嚴格遵守無菌原則，嚴格執(zhí)行手術(shù)室各級各類人員職責、無菌操作、消毒常規(guī)、急救急救制度、核對制度、防止交叉感染解決原則、特種感染解決原則、防止差錯事故制度、安全制度、藥物、物品器械管理制度、值班制度等。

2.2進手術(shù)室時必要穿戴手術(shù)室拖鞋、隔離衣、一次性口罩、帽子。有皮膚感染灶或呼吸道感染者，不得進入手術(shù)室，特殊狀況呼吸道感染者需戴雙層口罩。手術(shù)室工作服不能在手術(shù)室以外區(qū)域穿著。

2.3進入手術(shù)室人員未獲得院級管理部門特許，任何個人、科室及媒體不得攜帶各種照相器材進行手術(shù)拍照、錄像。任何人員不能將移動通訊工具帶入手術(shù)間內(nèi)使用。

2.4除參加手術(shù)醫(yī)護人員外，其她人員不得進入手術(shù)室。見習學生和參觀者，需由教師帶領(lǐng)或經(jīng)醫(yī)務(wù)處或護理部批準，并告知手術(shù)室護士長和關(guān)于科室科主任。見習或參觀者，須在指定手術(shù)間內(nèi)參觀，并接受手術(shù)室工作人員管理和指引，不得任意游走及進入其他手術(shù)間。任何違規(guī)者，手術(shù)室負責人有權(quán)回絕其進入手術(shù)室，并告知關(guān)于部門。

2.5手術(shù)室在夜間及假日應(yīng)設(shè)專人值班，以便隨時進行各種緊急手術(shù)。

3.環(huán)境管理：保持室內(nèi)肅靜和整潔，禁止吸煙和喧嘩，值班人員須就餐應(yīng)在指定地點。

4.手術(shù)部位感染率管理：依照手術(shù)風險度（手術(shù)切口清潔限度、麻醉分級及手術(shù)持續(xù)時間）記錄手術(shù)手術(shù)部位感染率。

附、圍手術(shù)期管理制度（新增）

（一）術(shù)前管理：

1.凡需手術(shù)治療病人，各級醫(yī)生應(yīng)嚴格手術(shù)適應(yīng)癥，及時完畢手術(shù)前各項準備和必須檢查。準備輸血病人必要檢查血型及感染篩查（肝功、乙肝五項、HCV、H1V、梅毒抗體）。

2.手術(shù)前質(zhì)術(shù)者及麻醉醫(yī)師必要親自查看病人，向病人及家屬或病人授權(quán)代理人履行告知義務(wù)，涉及：病人病情、手術(shù)風險、麻醉風險、自付費項目等內(nèi)容，征得其批準并由病人或病人授權(quán)代理人簽字。如遇緊急手術(shù)或急救病人不能簽字，病人家屬或授權(quán)代理人又未在醫(yī)院不能及時簽字時，按《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，報告上級主管部門，在病歷詳細記錄。

3.主管醫(yī)師應(yīng)做好術(shù)前小結(jié)記錄。中檔以上手術(shù)均需行術(shù)前討論。重大手術(shù)、特殊病員手術(shù)及新開展手術(shù)等術(shù)前討論須由科主任主持討論制定手術(shù)方案，討論內(nèi)容須寫在術(shù)前討論記錄單上，并上報醫(yī)務(wù)處備案。

4.手術(shù)醫(yī)師擬定應(yīng)按手術(shù)分級管理制度執(zhí)行。重大手術(shù)及各類探查性質(zhì)手術(shù)須由有經(jīng)驗副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師或科主任擔任術(shù)者，必要時須上報醫(yī)務(wù)處備案。

5.手術(shù)時間安排提前告知手術(shù)室，檢查術(shù)前護理工作實行狀況及特殊器械準備狀況。所有醫(yī)療行為應(yīng)在病歷上有記錄。如有不利于手術(shù)疾患必要及時請有關(guān)科室會診。

6.手術(shù)前患者應(yīng)固定好辨認用腕帶，所標信息精確無誤；同步完畢手術(shù)部位標記。

（二）手術(shù)當天管理：

1.醫(yī)護人員要在接診時及手術(shù)開始前要認真核對病人姓名、性別、病案號、床號、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)房間等。病人進手術(shù)室前須摘除假牙，貴重物品由家屬保管。

2.當天參加手術(shù)團隊成員（手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、臺上與巡回護士、其他有關(guān)人員）應(yīng)提邁進入手術(shù)室，由手術(shù)者講述重要環(huán)節(jié)、也許意外對策、嚴格按照術(shù)前討論制定手術(shù)方案和手術(shù)安全核對規(guī)定執(zhí)行。

3.手術(shù)過程中術(shù)者對病人負有完全責任，助手須按照術(shù)者規(guī)定協(xié)助手術(shù)。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)疑難問題，必要時須請示上級醫(yī)師。

4.手術(shù)過程中麻醉醫(yī)師應(yīng)始終監(jiān)護病人，不得擅自離崗。

5.手術(shù)中如確需更改原訂手術(shù)方案、術(shù)者或決定術(shù)前未擬定臟器切除，使用貴重耗材等狀況時，要及時請示上級醫(yī)師，必要時向醫(yī)務(wù)處或主管院長報告；并須再次征得患者或家屬批準并簽字后實行。

6.核查術(shù)中植入假體材料、器材標示上信息及效期，條形碼應(yīng)貼在麻醉記錄單背面。

7.術(shù)中切除病理標本須向患者或家屬展示并在病案中記錄。手術(shù)中切取標本及時按規(guī)定解決，在標本容器上注明科別、姓名、住院號，由手術(shù)醫(yī)師填寫病理檢查申請單。手術(shù)中需做冰凍切片時，切除標本由手術(shù)室專人及時送病理科，專人取回病理報告。

8.凡參加手術(shù)工作人員，要嚴肅認真地執(zhí)行各項醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)，注意執(zhí)行保護性醫(yī)療制度，術(shù)中不談?wù)撆c手術(shù)無關(guān)事情。術(shù)中實行自體血回輸時，嚴格執(zhí)行《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》。

（三）術(shù)后管理：

1.手術(shù)結(jié)束后，術(shù)者對病人術(shù)后需要特殊觀測項目及處置（各種引流管和填塞物解決）要有明確書面交待（手術(shù)記錄或病程記錄）。手術(shù)記錄應(yīng)在規(guī)定期限內(nèi)及時、精確、真實、全面地完畢。

2.麻醉科醫(yī)師要對實行麻醉所有病人進行麻醉后評估，特別對全麻術(shù)后病人，麻醉科醫(yī)師應(yīng)嚴格依照全麻病人恢復(fù)原則擬定病人去向（術(shù)后恢復(fù)室或病房或外科監(jiān)護室）。并對重點病人實行術(shù)后24小時隨訪且有記錄。病人送至病房后，接送雙方必要有書面交接，以病歷中簽字為準。

3.凡實行中檔以上手術(shù)或接受手術(shù)病情復(fù)雜高?；颊邥r，手術(shù)者應(yīng)在病人術(shù)后24小時內(nèi)查看病人。如有特殊狀況必要做好書面交接工作。術(shù)后3天之內(nèi)必要至少有1次查房記錄。

（四）圍手術(shù)期醫(yī)囑管理：

1.手術(shù)先后醫(yī)囑必要由手術(shù)醫(yī)師/或由術(shù)者授權(quán)委托醫(yī)師開具。

2.對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥物按國家關(guān)于規(guī)定執(zhí)行。十六、麻醉科工作制度1.麻醉應(yīng)由麻醉專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師擔任，實行授權(quán)范疇內(nèi)臨床麻醉、痛疼治療及心肺復(fù)蘇。

2.擔任麻醉醫(yī)師在術(shù)前均應(yīng)訪視患者，對全身狀況進行麻醉前評估（ASA風險評估），擬定麻醉方式，開好麻醉前醫(yī)囑；復(fù)雜特殊患者應(yīng)進行科內(nèi)或多科參加術(shù)前討論，共同制定麻醉方案，對手術(shù)和麻醉中也許發(fā)生困難和意外做出預(yù)計，便于做好麻醉前準備工作；并在術(shù)前訪視和討論基本上完畢麻醉前小結(jié)。

3.麻醉醫(yī)師應(yīng)按規(guī)范向患者及家屬進行充分告知與闡明，訂立麻醉知情批準書，并認真檢查麻醉藥物、器械與否完備。

4.麻醉醫(yī)師按籌劃實行麻醉，嚴格執(zhí)行技術(shù)操作常規(guī)和核對制度，在麻醉期間要堅守崗位，術(shù)中密切監(jiān)測患者病情變化，及時作出判斷和解決，嚴格三級醫(yī)師（或二線）負責制，遇有不能解決困難狀況應(yīng)及時請示上級醫(yī)師。術(shù)中認真填寫麻醉記錄

5.實習、進修人員要在帶教醫(yī)師指引下工作，不得獨立執(zhí)業(yè)。

6.術(shù)畢待患者基本恢復(fù)后，護送患者回病房或麻醉恢復(fù)室，麻醉者要把麻醉記錄單各項填寫清晰。并向值班醫(yī)師交待手術(shù)麻醉通過及注意事項。術(shù)后應(yīng)及時清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修，麻醉藥物應(yīng)及時補充。

7.術(shù)后72小時內(nèi)要隨訪患者，檢查有無麻醉后并發(fā)癥或后遺癥，并作相應(yīng)解決。

8.急診手術(shù)前準備時間較短，但也應(yīng)盡量完善手術(shù)前準備工作，術(shù)中、術(shù)后管理同擇期手術(shù)。

9.麻醉工作質(zhì)量及效率指標記錄分析制度。如麻醉工作量、麻醉效果評估，麻醉缺陷發(fā)生狀況、麻醉死亡率及嚴重并發(fā)癥發(fā)生率等，應(yīng)有記錄。

10.有突發(fā)緊急事件應(yīng)急預(yù)案，為隨時參加急救呼吸、心跳突然停止等危重病人復(fù)蘇，應(yīng)從人員值班、操作技術(shù)、急救器械、通訊等方面做好準備。

附：麻醉恢復(fù)室管理制度（新增）。

1.為保證麻醉恢復(fù)期病人安全性，對麻醉工作量較大醫(yī)院及三級甲等醫(yī)院依照狀況設(shè)立麻醉恢復(fù)室。

2.麻醉恢復(fù)室是臨床麻醉工作一某些，應(yīng)由麻醉醫(yī)師和麻醉護士進行管理。

3.凡麻醉結(jié)束后尚未蘇醒，或雖已基本蘇醒但肌力恢復(fù)不滿意患者均應(yīng)進入麻醉恢復(fù)室。

4.待患者蘇醒，肌力及呼吸恢復(fù)狀況可參照Steward蘇醒評分，必要達到4分才干離開麻醉恢復(fù)室。

5.如遇到患者蘇醒意外延長，或呼吸循環(huán)等功能不穩(wěn)定者，應(yīng)積極查找因素，及時解決，并考慮轉(zhuǎn)ICU，以免延誤病情。

6.患者收入或轉(zhuǎn)出麻醉恢復(fù)室，均應(yīng)由麻醉醫(yī)師決定，麻醉專業(yè)護士協(xié)助麻醉醫(yī)師負責病情監(jiān)測與診治。十七、重大醫(yī)療過錯行為和醫(yī)療事故報告制度1.依照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和《醫(yī)療事故解決條例》為保證醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)療管理部門應(yīng)當按照衛(wèi)生部《重大醫(yī)療過錯行為和醫(yī)療事故報告系統(tǒng)》規(guī)定，建立相應(yīng)報告制度與運營機制。

2.醫(yī)院內(nèi)部應(yīng)建立與完善醫(yī)療不良事件和事故監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)體系。重點是醫(yī)療及護理差錯、輸血反映及輸血感染疾病、藥物不良反映、醫(yī)療器械所致不良事件等項目監(jiān)測、報告、登記、解決制度。

3.報告可依照事件狀況采用書面、電話、網(wǎng)絡(luò)等各種形式報告。

4.受理領(lǐng)導(dǎo)或?qū)I(yè)部門工作人員在收到需要批示請示報告后，應(yīng)在三日內(nèi)做出明確批復(fù)。緊急狀況當即決定。

5.任何人不得瞞報、漏報、謊報。醫(yī)療行政管理部門應(yīng)做好督查、督辦，保證報告程序暢通。

6.對不負責任、不履行崗位職責、不按照關(guān)于規(guī)定報告者，視情節(jié)予以解決。

7.醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生或發(fā)現(xiàn)重大醫(yī)療過錯行為后，應(yīng)于12小時內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生行政部門報告。

8.7日內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生行政部門作出書面報告：

（1）醫(yī)療事故爭議未經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，由雙方當事人自行協(xié)商解決；

（2）醫(yī)療事故爭議經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定擬定為醫(yī)療事故，雙方當事人協(xié)商或衛(wèi)生行政部門調(diào)解解決；

（3）醫(yī)療事故爭議經(jīng)人民法院調(diào)解或者判決解決。十八、醫(yī)療技術(shù)管理制度1.醫(yī)院提供醫(yī)療技術(shù)服務(wù)應(yīng)與其功能、任務(wù)和業(yè)務(wù)能力相適應(yīng)，應(yīng)當是核準執(zhí)業(yè)診斷科目內(nèi)成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國家關(guān)于規(guī)定，并且具備相應(yīng)專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能保證技術(shù)應(yīng)用安全、有效。

2.建立健全并認真貫徹貫徹醫(yī)療技術(shù)準入、應(yīng)用、監(jiān)督、評價工作制度，并建立完善醫(yī)療技術(shù)風險預(yù)警機制與醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實行。

3.開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)要與醫(yī)院級別、功能任務(wù)、核準診斷科目相適應(yīng)，有嚴格審批程序，有相適應(yīng)專業(yè)技術(shù)能力、設(shè)備與設(shè)施，和保證病人安全方案；當技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生變化，也許會影響到醫(yī)療技術(shù)安全和質(zhì)量時，應(yīng)當中斷此項技術(shù)。按規(guī)定進行評估后，符合規(guī)定，方可重新開展。

4.對新開展醫(yī)療技術(shù)安全、質(zhì)量、療效、費用等狀況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風險，并采用應(yīng)對辦法，以避免醫(yī)療技術(shù)風險或?qū)⑵浣档阶畹拖薅?，建立新開展醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。

5.進行醫(yī)療技術(shù)科學研究項目，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定批準。在科研過程中，充分尊重患者知情權(quán)和選取權(quán)，并注意保護患者安全，不得向患者收取有關(guān)費用。

6.醫(yī)院不得使用未經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準或安全性和有效性未經(jīng)臨床證明技術(shù)，對須經(jīng)衛(wèi)生行政部門特許批準范疇特殊醫(yī)療技術(shù)項目，必要遵循醫(yī)學倫理與職業(yè)道德，嚴格遵守有關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診斷規(guī)范和常規(guī)，醫(yī)院與醫(yī)師應(yīng)按照法規(guī)規(guī)定報批，未經(jīng)批準醫(yī)院與醫(yī)師禁止開展此類技術(shù)服務(wù)。

7.新技術(shù)、新業(yè)務(wù)在臨床正式應(yīng)用后，醫(yī)院應(yīng)及時制定發(fā)布臨床診斷規(guī)范、操作常規(guī)及質(zhì)量考核原則，并列入質(zhì)量考核范疇內(nèi)。十九、患者評估管理制度1.通過對患者評估全面把握患者基本現(xiàn)狀和診斷服務(wù)需求，為制定適當于患者診斷（手術(shù)）方案（籌劃）提供根據(jù)和支持。

2.對患者進行評估工作是各臨床科室醫(yī)師、護師職責，是重要質(zhì)量管理監(jiān)控環(huán)節(jié)。

3.執(zhí)行患者評估工作應(yīng)是具備在本院注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師和注冊護士，或是經(jīng)醫(yī)院授權(quán)其他崗位衛(wèi)生技術(shù)人員。

4.患者評估重點范疇，但不限于：住院患者評估、手術(shù)前評估、麻醉評估、危重病人評估、住院患者再評估，涉及手術(shù)后評估、出院前評估等。

5.病人評估資料是供臨床科室直接負責患者診斷、護理工作醫(yī)師、護士適當使用，為制定診斷（手術(shù)）方案（籌劃）和會診、討論提供支持，注意患者隱私保護，病人評估記錄文獻進入住院病歷。

6.醫(yī)院有患者評估操作規(guī)范與程序，涉及有評估項目、評估人及資質(zhì)、評估原則與內(nèi)容、時限規(guī)定、記錄文獻格式等。

7.患者評估是指通過詢問病史、體格檢查、臨床實驗室檢查、醫(yī)技部門輔助檢查等途徑，對患者心理、生理、社會、經(jīng)濟狀況、病情嚴重限度、全身狀況支持能力等做出綜合評估，用于指引對患者診斷活動。二十、首診負責制1.病人一方面就診科室為首診科室，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師，須及時對病人進行必要檢查、作出初步診斷與解決，并認真書寫病歷。

2.診斷為非本科疾患，需請其他科室會診。若屬危重急救病人，首診醫(yī)師必要及時急救病人，同步向上級醫(yī)師報告。堅決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉病人。

3.被邀會診科室醫(yī)師須準時會診，執(zhí)行醫(yī)院會診制度。會診意見必要向邀請科室醫(yī)師書面交待。

4.首診醫(yī)師請其他科室會診必要先經(jīng)本科上級醫(yī)師查看病人并批準。被邀科室須有二線醫(yī)師以上人員參加會診。

5.兩個科室醫(yī)師會診意見不一致時，須分別請示本科上級醫(yī)師，直至本科主任。若雙方仍不能達到一致意見，由首診醫(yī)師負責解決并上報醫(yī)療管理部門或總值班協(xié)調(diào)解決，不得推諉。

6.復(fù)合傷或涉及多科室危重病人急救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負責診治外，所有關(guān)于科室須執(zhí)行危重病人急救制度，協(xié)同急救，不得推諉，不得擅自拜別。各科室分別進行相應(yīng)解決并及時做病歷記錄。

7.首診醫(yī)師對需要緊急急救病人，須先急救，同步由病人陪伴人員辦理掛號和交費等手續(xù)，不得因強調(diào)掛號、交費等手續(xù)延誤急救時機。

8.首診醫(yī)師急救急、危、重癥病人，在病人穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院，因醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限，須由二線醫(yī)師親自察看病情，決定與否可以轉(zhuǎn)院，對需要轉(zhuǎn)院而病情容許轉(zhuǎn)院病人，須由責任醫(yī)師(必要時由醫(yī)療管理部門或總值班)先與接受醫(yī)院聯(lián)系，對病情記錄、途中注意事項、護送等均須作好交代和妥善安排。

9.首診醫(yī)師應(yīng)對病人去向或轉(zhuǎn)歸進行登記備查。

10.凡在接診、診治、急救病人或轉(zhuǎn)院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉病人者，要追究首診醫(yī)師、當事人和科室責任。二十一、急危重病人急救及報告制度1.凡疑難手術(shù)、新技術(shù)、特殊技術(shù)、重大疑難病例、重大合并癥急救，涉及急診急救手術(shù)、心血管急性合并癥、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各種因素引起心臟驟停、昏迷等急救，特殊治療，涉及特殊化療方案，特別非常規(guī)、有創(chuàng)、特殊治療及檢查，各主管醫(yī)師必要報告科主任，按醫(yī)院規(guī)定制度及時報告醫(yī)療管理部門和分管院領(lǐng)導(dǎo)。

2.上述診治活動需要外請專家協(xié)助時，經(jīng)科主任批準后，上報醫(yī)療管理部門和分管院領(lǐng)導(dǎo)，并負責組織安排專家會診討論。

3.對于急救過程中需要人員或醫(yī)療資源調(diào)配，由科主任提出上報醫(yī)療管理部門或分管院領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)急救事宜，

4.科室應(yīng)指派專人向關(guān)于部門提供急救狀況報告，書寫急救記錄以備檢查。凡是報醫(yī)療管理部門治療急救意見及過程要實事求是，如實報告病例狀況。

5.上述所有醫(yī)療活動，必要嚴格按照醫(yī)院關(guān)于醫(yī)療管理程序，逐級負責，責任到人，嚴格紀律，避免發(fā)生某些不必要技術(shù)糾紛。

6.如未履行醫(yī)院關(guān)于規(guī)定，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故者，將按照關(guān)于法律法規(guī)對當事人追究責任。二十二、住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量與時限基本規(guī)定

依照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》規(guī)定，基本規(guī)定是

1.病案首頁：精確地填寫首頁各個項目，對個人信息要核算、不能空項。

2.入院記錄：

2.1規(guī)定入院24小時內(nèi)由住院醫(yī)師完畢入院記錄，。

2.2普通項目填寫齊全。

2.3主訴體現(xiàn)癥狀、部位、時間；能導(dǎo)出第一診斷。

2.4現(xiàn)病史必要與主訴有關(guān)、相符；能反映本次疾病起始、演變、診斷過程；規(guī)定重點突出、層次分明、概念明確、運用術(shù)語精確，有鑒別診斷有關(guān)資料。

2.5既往史、個人史、月經(jīng)生育史、家族史齊全。

2.6體格檢查