壓瘡的預防及護理7課件

壓瘡的預防與護理壓瘡的預防及護理7壓瘡概況有文獻報道,一般醫(yī)院壓瘡的發(fā)生率為2.5%～8.8%,高達11.6%。脊髓損傷患者的發(fā)生率在25%～85%,且8%與死亡有關。老年住院患者,發(fā)生率為10%～25%。一直是基礎護理工作中的重中之重，也是評價護理工作質量的重要指標，也是護理學領域中的難題。壓瘡的預防及護理72007NPUAP壓瘡的新定義由于身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破壞和壞死。2007NPUAP壓瘡的新定義：指皮膚或皮下組織由于壓力，或復合有剪切力或/和摩擦力作用而發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷。壓瘡的預防及護理7局部組織長期受壓血液循環(huán)障礙持續(xù)缺血、缺氧組織營養(yǎng)不良

組織發(fā)生潰爛、壞死壓瘡的預防及護理7壓瘡發(fā)生的原因1.局部組織持續(xù)受壓(1)臥床病人長時間不改變體位，局部組織受壓過久(2)使用石膏繃帶、夾板固定，襯墊不當，松緊不適宜2.潮濕對皮膚的影響3.全身營養(yǎng)不良壓瘡的預防及護理7單位面積越大,引起組織壞死所需時間越短壓瘡的力學因素

三個主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪切力垂直壓力知識拓展是引起壓瘡的最主要原因。當毛細血管壓超過16mmHg，即可阻斷毛細血管對組織的灌注；壓力超過30~35mmHg，持續(xù)2h以上即可引起壓瘡壓瘡的預防及護理7

壓瘡的力學因素（續(xù)）

三個主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪切力病人在活動時，皮膚受床單、輪椅墊表面逆行阻力摩擦，易損害皮膚角質層，皮膚擦傷后如受汗、尿、糞刺激則容易發(fā)生壓瘡。摩擦力知識拓展病人長期臥床，皮膚受到床單表面的逆行阻力摩擦，如皮膚被擦傷受到汗液、尿液等浸漬，則易發(fā)生壓瘡壓瘡的預防及護理7垂直壓力剪切力摩擦力垂直壓力剪切力摩擦力壓瘡的力學因素（續(xù)）剪切力＝壓力＋摩擦力兩層相鄰組織間的滑行,產(chǎn)生進行性相對移位。知識拓展壓瘡的預防及護理7

2、潮濕對皮膚的刺激

皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液、各種引流物的刺激變得潮濕，使皮膚抵抗力降低。皮膚組織極易破損。原因除了使皮膚潮濕外，更有化學的刺激壓瘡的預防及護理73、全身營養(yǎng)不良

營養(yǎng)不良是導致壓瘡發(fā)生的內因。全身營養(yǎng)不良和水腫病人，皮膚變薄抵抗力減弱；營養(yǎng)攝入不足，蛋白質合成減少，皮下脂肪減少，肌肉萎縮，受壓處缺乏肌肉和脂肪組織保護血液循環(huán)障礙。原因壓瘡的預防及護理7壓瘡好發(fā)部位

壓瘡多發(fā)生在受壓和缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄骨隆突處——和體位有關壓瘡的預防及護理71、仰臥位

枕骨粗隆、肩胛骨、肘部、脊椎體隆突處、骶尾部、足跟部枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部壓瘡的預防及護理72、側臥位

耳廓、肩峰部、肘部、髖部、膝關節(jié)的內外側、內外踝處髖部耳廓肩峰肋部膝關節(jié)的內外側

內外踝部壓瘡的預防及護理7俯臥位肩峰足趾膝部面頰和耳廓

乳房（女性）

生殖器（男性）壓瘡的預防及護理7坐位襄樊職業(yè)技術學院醫(yī)學院壓瘡的預防及護理7

發(fā)生壓瘡的危險人群

①老年人皮松弛干燥，缺乏彈性，皮下脂肪委縮、變薄，皮膚易損性增加。

②肥胖者，過重的機體加大了承受部位的壓力。

③使用鎮(zhèn)靜劑病人，自身活動減少

④身體衰弱、營養(yǎng)不良，受壓處缺乏肌肉和脂肪組織保護。

⑤神經(jīng)系統(tǒng)疾病者，如昏迷、癱瘓者。

⑥水腫病人，增加了對持重部位的壓力。

⑦石膏固定病人，翻身、活動受限。

⑧大小便失禁病人，皮膚經(jīng)常受到潮濕污物的刺激。

⑨發(fā)熱病人，體溫升高可致排汗增多。

壓瘡的預防及護理7壓瘡危險因素評估量表（RAS）的應用BradenScale評分表NortonScale評分表WaterlowScale評分表壓瘡的預防及護理7什么是BradenScale？壓瘡的預防及護理7BradenScale評分簡表項目1分2分3分4分感覺能力完全受限非常受限輕度受限未受限潮濕度持續(xù)潮濕非常潮濕偶爾潮濕很少潮濕活動能力限制臥床協(xié)助坐椅偶爾行走經(jīng)常行走移動能力完全無法行動嚴重受限輕度受限未受限營養(yǎng)狀況非常差可能不足足夠非常好摩擦力和剪切力有問題有潛在問題無明顯問題——分數(shù)6-23分，越低越危險。無危險≥19分；輕度危險：15-18分；中度危險：13-14分；高度危險：10-12分；極度危險：9分以下?！顰＜30g/L，營養(yǎng)狀況為非常差。輕度風險者至少每月一次，中度風險者至少每周一次，高度風險及以上者至少每周二次。壓瘡的預防及護理7

局部組織長期受壓潮濕刺激

摩擦力和剪切力局部血液循環(huán)

營養(yǎng)的攝入

1、避免

2、避免

3、避免

4、促進

5、增進

壓瘡的預防關鍵在于消除其發(fā)生的原因。要求做到“六勤一好”即勤翻身、勤觀察、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更換、營養(yǎng)好。同時要嚴格細致交接皮膚的受壓情況。壓瘡的預防壓瘡的預防及護理7六勤一好勤觀察勤翻身勤按摩勤擦洗勤整理勤更換營養(yǎng)好壓瘡的預防及護理71.定期變換體位－－解除壓迫2.保護骨隆突處和支持身體空隙處3.正確使用石膏、繃帶及夾板固定

每2h翻身一次,建床頭翻身卡翻身時要請?zhí)鸹颊弑苊馔侠频葎幼鲏函彽念A防——（一）避免局部組織長期受壓壓瘡的預防及護理7

壓瘡的預防——

（二）避免潮濕刺激●大小便失禁、出汗及分泌物多的病人,及時擦洗干凈●床鋪保持清潔干燥、平整無碎屑,被服污染及時更換●不直接躺臥于橡膠單或塑料布上,小兒勤換尿布壓瘡的預防及護理7避免摩擦力和剪切力

●協(xié)助病人翻身,避免拖、拉、推●半臥位時,應防止身體下滑●使用便器時,不可硬塞、硬拉

壓瘡的預防——

（三）避免摩擦力和剪切力壓瘡的預防及護理7壓瘡的預防——

（四）促進局部血液循環(huán)1.每日進行全范圍關節(jié)活動（ROM)2.經(jīng)常檢查、按摩受壓部位(1)全背按摩:(2)受壓局部按摩

①電動按摩器按摩

②紅外線燈照射

拇指指腹.環(huán)形動作.由近壓瘡處向外按摩壓瘡的預防及護理7壓瘡的預防——

(五）增強營養(yǎng)的攝入應給予高蛋白、高維生素、富含鋅元素的飲食糾正貧血和低蛋白血癥控制糖尿病等壓瘡易發(fā)的危險因素壓瘡的預防及護理7壓瘡的預防——

（六）健康教育壓瘡的預防及護理7預防壓瘡新理念預防壓瘡新理念壓瘡的預防及護理7翻身--減壓

900300注意！壓瘡的預防及護理7預防壓力的誤區(qū)

對于水腫和肥胖者，氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫同時妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，不宜使用。分隔式氣圈壓瘡的預防及護理7預防剪切力的困惑

應盡量使床頭抬高的角度減小，并盡量縮短床頭抬高的時間？?。ǎ?0°)

＜30′）

蕎麥墊\海綿墊\自制水墊壓瘡的預防及護理7預防壓力的誤區(qū)Maklebust(1991),AHCPR(1994)：

局部按摩使骨突出處組織血流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫，分離。應避免以按摩作為各級壓瘡的處理措施。不要按摩發(fā)紅的部位或發(fā)紅的周邊部位。壓瘡的預防及護理71.頻繁、過度清潔皮膚預防摩擦力的誤區(qū)2.酒精等消毒劑擦拭皮膚3.獨自搬動危重患者避免使用堿性清潔劑壓瘡的預防及護理7水膠體敷料潰瘍貼/透明貼摩擦力的預防翻身床正確的翻身手法壓瘡的預防及護理7預防潮濕的誤區(qū)使用烤燈等使皮膚干燥→組織細胞代謝及需氧量增加進而造成細胞缺血、甚至壞死。不要使用粉劑（滑石粉）拍到皮膚皺折處

壓瘡的預防及護理7壓瘡的分期NPUAP1998壓瘡分期NPUAP2007壓瘡分期根據(jù)傷口的顏色（RYB）分期壓瘡的預防及護理7NPUAP1998壓瘡分期

（分四期）Ⅰ期：皮膚完整且出現(xiàn)發(fā)紅區(qū)，在受壓發(fā)紅區(qū)以手指下壓，顏色不會變白。Ⅱ期：皮膚損傷在表皮或真皮，潰瘍呈淺表性。臨床上可見表皮擦傷、水泡、淺的火山口狀傷口。Ⅲ期：傷口侵入皮下組織，但尚未侵犯筋膜。臨床上可見深的火山口狀傷口，且已侵蝕周圍鄰近組織。Ⅳ期：組織完全被破壞或壞死至肌肉層、骨骼及支持性結構（如肌腱、關節(jié)囊等）壓瘡的預防及護理7NPUAP2007壓瘡分期可疑的深部組織損傷（SubspectedDeepTissueInjury）Ⅰ期（StageⅠ）Ⅱ期（StageⅡ）Ⅲ期（StageⅢ）Ⅳ期（StageⅣ）不明確分期Unstageable壓瘡的預防及護理7可疑的深部組織損傷皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變如紫色或褐紅色，或導致充血的水皰。與周圍組織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有粘糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷。進一步描述（補充說明）在膚色較深的個體中，深部組織損傷可能難以檢測。厚壁水皰覆蓋的黑色傷口床進展可能更快。足跟部是常見的部位。這樣的傷口惡化很快，即使給予積極的處理，病變可迅速發(fā)展，致多層皮下組織暴露。壓瘡的預防及護理7可疑的深部組織損傷照片壓瘡的預防及護理7階段Ⅰ(StageⅠ)在骨隆突處的皮膚完整伴有壓之不褪色的局限性紅斑。深色皮膚可能無明顯的蒼白改變，但其顏色可能與周圍組織不同。進一步描述（補充說明）：受損部位與周圍相鄰組織比較，有疼痛、硬塊、表面變軟、發(fā)熱或者冰涼。此階段對于膚色較深的個體可能難以鑒別?？杀砻鳌疤幱谖ｋU狀態(tài)”。壓瘡的預防及護理7Ⅰ期壓瘡剖面圖和患者照片壓瘡的預防及護理7階段Ⅱ(StageⅡ)

真皮部分缺失表現(xiàn)為一個淺的開放性潰瘍伴有粉紅色的傷口床（創(chuàng)面）無腐肉也可能表現(xiàn)為一個完整的或破裂的血清性水皰進一步描述（補充說明）：表現(xiàn)為發(fā)亮的或干燥的表淺潰瘍無腐肉或瘀傷（bruising)此階段不能描述為皮膚撕裂傷、膠帶損傷、會陰皮炎、浸漬或者表皮剝脫瘀傷表明有可疑的深部組織損傷壓瘡的預防及護理7Ⅱ期壓瘡組織剖面圖和患者照片壓瘡的預防及護理7階段Ⅲ(StageⅢ)全層皮膚組織缺失可見皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在但組織缺失的深度不明確可能包含有潛行和隧道進一步描述（補充說明）：此階段壓瘡的深度因解剖位置不同而不同鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無皮下組織，因此第三階段壓瘡可能是表淺潰瘍相對而言，脂肪較多的部位此階段壓瘡可能形成非常深的潰瘍骨頭或肌腱不可觸及或無外露壓瘡的預防及護理7Ⅲ期壓瘡的組織剖面圖和患者照片壓瘡的預防及護理7階段Ⅳ(StageⅣ)全層組織缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露傷口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潛行或隧道進一步描述（補充說明）：第四階段的壓瘡因解剖位置不同而各異鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無皮下組織，此階段壓瘡可能是表淺潰瘍可能擴展到肌肉和/或支持結構（例如筋膜、肌腱或關節(jié)囊）有可能造成骨髓炎可以直接看見或觸及骨頭/肌腱壓瘡的預防及護理7Ⅳ期壓瘡的組織剖面圖和患者照片壓瘡的預防及護理7不明確分期(Unstageable)全層組織缺失潰瘍底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色），或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或黑色）進一步描述（補充說明）：只有去除足夠多的腐肉或焦痂，暴露出傷口床的底部，才能準確評估壓瘡的真正深度、確定分期足跟處穩(wěn)定的焦痂（干的、黏附緊密的、完整但沒有發(fā)紅或者波動感）可以作為人體自然的（生物學的）覆蓋而不被去除壓瘡的預防及護理7不明確分期照片壓瘡的預防及護理7根據(jù)傷口的顏色

R（Red）-紅色傷口Y（Yellow）-黃色傷口B（Black）-黑色傷口壓瘡的預防及護理7可疑的深部組織損傷謹慎處理！不能被表象所迷惑。取得患者及家屬的同意。明確可能存在的深部損害。1.嚴禁強烈和快速的清創(chuàng)。2.早期可使用水膠體敷料，使表皮軟化，自溶性清創(chuàng)。3.密切觀察傷口變化。壓瘡的預防及護理7Ⅰ期壓瘡的處理

敷料選用透明貼潰瘍貼滲液吸收貼皮膚保護膜處理原則：1.改善局部供血供氧。2.減少摩擦，減輕局部壓力。3.吸收皮膚分泌物，保持皮膚的PH值。4.維持適宜溫度。壓瘡的預防及護理7Ⅱ期壓瘡的處理處理原則：防止水泡破裂、保護創(chuàng)面、預防感染1.未破的小水泡要減少摩擦，防止破裂，促進水泡自行吸收。2.大水泡可用無菌注射器抽出泡內液體后，消毒局部皮膚，再用