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壓瘡的預(yù)防和護(hù)理
脊柱外科羅運(yùn)蓮2016.08.04壓瘡的預(yù)防與護(hù)理(5)主要內(nèi)容壓瘡相關(guān)理論知識(shí)壓瘡預(yù)防壓瘡各期治療壓瘡的預(yù)防與護(hù)理(5)我們的目標(biāo)掌握壓瘡的分期及表現(xiàn)建立主動(dòng)預(yù)防的觀念掌握預(yù)防措施了解壓瘡各期護(hù)理要點(diǎn)壓瘡的預(yù)防與護(hù)理(5)什么是壓瘡??曾被稱(chēng)為褥瘡、壓力性壞死和缺血性潰瘍
2007年美國(guó)國(guó)家壓瘡專(zhuān)家咨詢(xún)組(NPUAP)將定義更新為:由于壓力、剪切力和/或摩擦力而導(dǎo)致皮膚、皮下組織和肌肉及骨骼的局限性損傷,常發(fā)生在骨隆突處。很多相關(guān)因素與壓瘡發(fā)生發(fā)展有關(guān),但其所起的作用有待進(jìn)一步驗(yàn)證壓瘡的預(yù)防與護(hù)理(5)1、仰臥位枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部壓瘡的預(yù)防與護(hù)理(5)2、側(cè)臥位
髖部耳部肩峰肋部膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)
內(nèi)外踝部壓瘡的預(yù)防與護(hù)理(5)壓瘡原因內(nèi)在因素年齡營(yíng)養(yǎng)皮膚情況感知活動(dòng)體重體溫組織灌注外在因素
垂直壓力剪切力摩擦力潮濕壓瘡的預(yù)防與護(hù)理(5)壓瘡分期壓瘡的預(yù)防與護(hù)理(5)壓瘡分期-四期六分法可疑的深部組織損傷(SubspectedDeepTissueInjury)Ⅰ期(StageⅠ):淤血紅潤(rùn)期Ⅱ期(StageⅡ):炎性浸潤(rùn)期Ⅲ期(StageⅢ):淺度潰瘍期Ⅳ期(StageⅣ):深度潰瘍期(壞死潰瘍期)不可分期Unstageable壓瘡的預(yù)防與護(hù)理(5)Ⅰ期壓瘡皮膚完整但出現(xiàn)非蒼白性發(fā)紅(與周?chē)つw界限清楚,壓之不褪色)腫、熱、痛或麻木壓瘡的預(yù)防與護(hù)理(5)Ⅱ期壓瘡
表皮或部分真皮缺損表現(xiàn)為完整或開(kāi)放/破潰的血清性水皰,或淺表開(kāi)放的粉紅色創(chuàng)面,周?chē)M織無(wú)壞死壓瘡的預(yù)防與護(hù)理(5)Ⅲ期壓瘡全層皮膚組織缺損,可見(jiàn)皮下脂肪,但骨骼肌腱或肌肉未顯露,傷口床可能存在壞死組織或腐肉、潛行或竇道壓瘡的預(yù)防與護(hù)理(5)Ⅳ期壓瘡全層皮膚組織缺損,伴骨骼、肌腱或肌肉外露,傷口床可能會(huì)部分覆蓋腐肉或焦痂,常伴有潛行和竇道壓瘡的預(yù)防與護(hù)理(5)可疑深部組織損傷期
由于壓力和/或剪切力造成皮下軟組織損傷,局部皮膚完整,但出現(xiàn)紫色、褐紫色或者血性水皰。與周邊組織相比,受損區(qū)域可先出現(xiàn)疼痛、變硬、糜爛、疏松、潮濕、皮溫增高或降低等情況壓瘡的預(yù)防與護(hù)理(5)不可分期壓瘡缺損涉及組織全層,但潰瘍完全被創(chuàng)面的腐肉(黃、棕黃、灰、綠或者棕色)和/或焦痂(棕黃、棕或黑色)所覆蓋,傷口的真正深度需將腐肉或焦痂完全清除后才能確定壓瘡的預(yù)防與護(hù)理(5)壓瘡危害壓瘡危害大壓瘡治療難壓瘡愈后差壓瘡費(fèi)用高壓瘡的預(yù)防與護(hù)理(5)目前國(guó)內(nèi)觀念——接近國(guó)際觀念觀念轉(zhuǎn)變:認(rèn)同存在不可避免的壓瘡發(fā)生已認(rèn)為大部分壓瘡是可以避免的,但并非全部護(hù)理不當(dāng)確能發(fā)生壓瘡病人和政府付出大量的治療費(fèi)用,發(fā)生壓瘡所需費(fèi)用是預(yù)防壓瘡的3~4倍壓瘡的預(yù)防與護(hù)理(5)預(yù)防為何重要?
壓瘡的預(yù)防與護(hù)理(5)預(yù)防為何重要?壓瘡的預(yù)防與護(hù)理(5)預(yù)防第一步:壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估!研究表明,應(yīng)用壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估量表是簡(jiǎn)便的最具預(yù)測(cè)能力的方法。壓瘡的預(yù)防與護(hù)理(5)Braden評(píng)分表項(xiàng)目1分2分3分4分深昏迷感知能力完全受損大部分受損輕度受損無(wú)受損0分潮濕持續(xù)潮濕常常潮濕偶爾潮濕干燥2分活動(dòng)能力臥床不起坐輪椅扶助行走行走正常1分移動(dòng)能力完全受限受限輕度受限不受限制1分營(yíng)養(yǎng)嚴(yán)重不良不良中等良好2分摩擦力和剪切力有潛在危險(xiǎn)無(wú)1分
共7分分?jǐn)?shù)6-23分,越低越危險(xiǎn)。輕度危險(xiǎn):15-18分;中度危險(xiǎn):13-14分;高度危險(xiǎn):10-12分;極度危險(xiǎn):9分以下。壓瘡的預(yù)防與護(hù)理(5)壓瘡預(yù)防健康教育緩解或移出壓力源
可進(jìn)行體位變換、應(yīng)用支撐面(如氣墊床、水墊、軟枕、各種羊皮墊)、使用各種新型敷料(潰瘍貼、透明貼、減壓貼、泡沫敷料等)。避免摩擦力、剪切力和潮濕。半坐臥位時(shí)床頭抬高不應(yīng)超過(guò)300,并注意不超過(guò)30分鐘。使用隔絕潮濕和保護(hù)皮膚的護(hù)膚用品壓瘡的預(yù)防與護(hù)理(5)壓瘡預(yù)防營(yíng)養(yǎng)皮膚護(hù)理:保持皮膚的清潔、使用局部減壓產(chǎn)品、使用皮膚保護(hù)產(chǎn)品防止浸漬、使用潤(rùn)膚劑保持皮膚適度濕潤(rùn)等心理疏導(dǎo)交接班壓瘡的預(yù)防與護(hù)理(5)壓力預(yù)防靠墊
間歇充氣床墊
泡沫敷料
減壓貼壓瘡的預(yù)防與護(hù)理(5)摩擦力預(yù)防正確的翻身手法
翻身床水膠體敷料潰瘍貼/透明貼壓瘡的預(yù)防與護(hù)理(5)摩擦力預(yù)防-足部
內(nèi)外踝:康惠爾潰瘍貼/透明貼壓瘡的預(yù)防與護(hù)理(5)摩擦力預(yù)防-骶尾部壓瘡的預(yù)防與護(hù)理(5)潮濕預(yù)防-一次性中單使用壓瘡的預(yù)防與護(hù)理(5)避免潮濕和浸漬誤區(qū)1:使用爽身粉誤區(qū)2:使用烤燈壓瘡的預(yù)防與護(hù)理(5)預(yù)防壓瘡誤區(qū)按摩壓紅部位?使用氣圈類(lèi)裝置頻繁、過(guò)度清潔皮膚壓瘡的預(yù)防與護(hù)理(5)發(fā)生
壓瘡
怎么
辦?壓瘡的預(yù)防與護(hù)理(5)壓瘡的局部評(píng)估壓瘡的部位,大小,分期組織形態(tài),氣味,滲出液量,潛行隧道,有無(wú)存在感染。周?chē)つw情況,病人一般情況及基礎(chǔ)疾病都需要做記錄.壓瘡的預(yù)防與護(hù)理(5)可疑的深部組織損傷處理原則:防止局部繼續(xù)受壓,增加翻身次數(shù),局部皮膚用透明貼或減壓貼保護(hù)壓瘡的預(yù)防與護(hù)理(5)Ⅰ期壓瘡的敷料選用及處理泡沫敷料皮膚保護(hù)膜透明貼處理原則:解除局部受壓
改善局部血運(yùn)
去除危險(xiǎn)因素
避免壓瘡進(jìn)展壓瘡的預(yù)防與護(hù)理(5)Ⅱ期壓瘡的處理處理原則:防止水泡破裂、保護(hù)創(chuàng)面、預(yù)防感染1.未破的小水泡要減少摩擦,防止破裂,促進(jìn)水泡自行吸收。2.大水泡可用無(wú)菌注射器抽出泡內(nèi)液體后,消毒局部皮膚,再用無(wú)菌敷料包扎。
壓瘡的預(yù)防與護(hù)理(5)Ⅲ-Ⅳ期壓瘡的處理處理原則:清潔創(chuàng)面,去除壞死組織和促進(jìn)肉芽組織的生長(zhǎng)
1.對(duì)于潰瘍較深、引流不暢者,應(yīng)用3%過(guò)氧化氫溶液沖洗,以抑制厭氧菌的生長(zhǎng)。
2.感染的瘡面應(yīng)定期作細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。
3.對(duì)大面積深達(dá)骨骼的壓瘡,應(yīng)配合醫(yī)生清除壞死組織,植皮修補(bǔ)缺損組織。
壓瘡的預(yù)防與護(hù)理(5)Ⅲ-Ⅳ期壓瘡的敷料選用硬痂:外科清創(chuàng)或水膠體敷料蓋于傷口上(24-48h可使痂皮軟化)滲液多,黃色壞死組織覆蓋的傷口:⑴水凝膠(清創(chuàng))+泡沫敷料;⑵美鹽或藻酸鹽等吸收性敷料+紗布或泡沫類(lèi)敷料或泡沫銀敷料(疑有或已經(jīng)存有感染的傷口)紅色期傷口:⑴鹽水紗布濕敷;⑵根據(jù)滲液選擇藻酸鹽或潰瘍
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