壓瘡的預防與治療課件

壓瘡的預防及處理

------?中國壓瘡護理指導意見?解讀南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院造口治療師吳玲

njgywulin吳玲壓瘡的預防與治療主要內(nèi)容2014年，由中華護理學會造口、傷口、失禁護理專業(yè)委員會?中國壓瘡護理指導意見?編委會組織編寫一、文獻檢索策略與推薦意見分級二、壓瘡概述三、壓瘡風險評估四、壓瘡預防五、壓瘡護理六、評估工具七、文獻檢索及術(shù)語八、附錄吳玲壓瘡的預防與治療壓瘡定義的更新

2009年NPUAP和EPUAP聯(lián)合定義：壓瘡是指皮膚和皮下組織的局限性損傷，通常在骨突出部位，一般由壓力或壓力聯(lián)合剪切力引起。有很多相關(guān)因素與壓瘡的發(fā)生和發(fā)展有關(guān)，但這些因素對壓瘡發(fā)生的重要性仍有待于闡明。

吳玲壓瘡的預防與治療壓瘡的分期主要是根據(jù)局部解剖組織缺失量分為Ⅰ-Ⅳ期一、Ⅰ期壓瘡二、Ⅱ期壓瘡三、Ⅲ期壓瘡四、Ⅳ期壓瘡2007年，NPUAP增加了兩種特殊情況組織損傷的可疑深度不可分期階段吳玲壓瘡的預防與治療壓瘡的分期Ⅰ期壓瘡皮膚完整，出現(xiàn)壓之不退的局限性紅斑，常在骨隆突處。與周圍的組織相比，該部位可能有疼痛、硬腫或松軟軟，皮溫升高或降低。吳玲壓瘡的預防與治療壓瘡的分期Ⅱ期壓瘡部分表皮和真皮缺失，表現(xiàn)為完整的或開放/破潰的血清性水泡，也可表現(xiàn)為一個表淺開放的粉紅色的面，周圍無壞死組織和潰瘍，有時甚至較干燥。此期壓瘡與皮膚撕脫傷、膠帶撕脫損傷、會陰部皮炎、失禁性皮炎、皮膚浸漬或表皮脫落相鑒別。

吳玲壓瘡的預防與治療壓瘡的分期Ⅲ期壓瘡失去全層皮膚組織，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露，皮下脂肪可以看見。傷口床可能存在壞死組織或腐肉、潛行或竇道。第Ⅲ期壓瘡壓瘡的深度隨解剖位置的不同而變化。鼻梁、耳朵、枕部和踝部沒有皮下組織，所以潰瘍比較淺表。相比之下，脂肪明顯過多的區(qū)域，例如臀部，第Ⅲ期壓瘡可能就非常深，但未能看見或觸及骨骼和肌可能已經(jīng)侵犯了深部組織。吳玲壓瘡的預防與治療壓瘡的分期Ⅳ期壓瘡失去全層皮膚組織伴骨、肌腱或肌肉外露。局部可出現(xiàn)組織脫落或焦痂。通常包括潛行和竇道。

第Ⅳ期壓瘡的潰瘍可延伸至肌肉和支撐結(jié)構(gòu)（筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊），可導致骨髓炎。可看見或直接摸到外露的骨或肌腱。吳玲壓瘡的預防與治療壓瘡的分期可疑深部組織損傷

潛在的軟組織受壓力或剪切力的損害，可導致完整的皮膚一些局限區(qū)域的色素改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或?qū)е鲁溲乃荨Ｅc周圍的組織相比，這些區(qū)域的軟組織之前可能有疼痛、硬結(jié)、糜爛、松軟、潮濕、皮膚溫度升高或降低。

美國國家壓瘡咨詢小組

------WCET，2007年第27卷第3期吳玲壓瘡的預防與治療壓瘡的分期組織損傷的可疑深度

在膚色較深部位，深部組織損傷可能難愈檢測出。厚壁水泡覆蓋下的組織損傷會更嚴重，創(chuàng)面可能會進一步發(fā)展，形成薄的焦痂覆蓋，這時即使輔以最合適的治療，病變可迅速發(fā)展為深部組織的損傷潰瘍。

吳玲壓瘡的預防與治療壓瘡的分期不可分期階段缺損涉及到組織全層，但潰瘍完全被創(chuàng)面的腐肉（包括黃色、黃褐色、灰色、綠色和褐色）和痂皮（黃褐色、褐色或黑色）覆蓋。，無法確定其實際缺損深度，只有徹底清除壞死組織，暴露出創(chuàng)面基底，才能確定真正的深度和分期。踝部的焦痂是穩(wěn)定的（干燥、黏附牢固、完整且無紅斑或波動的）可以作為身體自然屏障（或生物的）屏障，不應移除。吳玲壓瘡的預防與治療壓瘡的風險評估（推薦意見-B）壓瘡發(fā)生的危險因素包括：壓力、剪切力和摩擦力潮濕局部皮溫升高營養(yǎng)不良運動障礙體位受限手術(shù)時間高齡吸煙使用醫(yī)療器具合并心腦血管疾病吳玲壓瘡的預防與治療壓瘡高危人群（推薦意見-B）脊髓損傷患者老年人ICU患者手術(shù)患者營養(yǎng)不良患者肥胖患者嚴重認知功能障礙的患者吳玲壓瘡的預防與治療風險評估量表背景壓瘡一旦發(fā)生，會對患者及其家庭、乃至社會產(chǎn)生不利影響，因而預防尤為重要。壓瘡風險評估則是預防壓瘡的第一步。國內(nèi)外學者一致認為對患者進行全面科學的評估是降低發(fā)生率的關(guān)鍵內(nèi)容。壓瘡風險評估量表可以幫助和支持護士進行壓瘡風險的判斷。吳玲壓瘡的預防與治療風險評估量表推薦意見1、使用Braden、Norton、Waterlow量表可以提高壓瘡預防措施的強度和有效性。(推薦意見=A)2、Braden量表相比較其他量表而言能提供最均衡的敏感性和特異性，是種較好的風險預測工具。(推薦意見=A)3、Braden量表不能單獨適用于手術(shù)室患者的壓瘡風險因素評估，需要結(jié)合其他評估方法。(推薦意見=A)吳玲壓瘡的預防與治療病人的評估皮膚的評估營養(yǎng)的評估心理社會評估吳玲壓瘡的預防與治療壓瘡的預防體位安置與變換1、側(cè)臥位時盡量選擇30°側(cè)臥位。（推薦意見-C）2、充分抬高足跟。（推薦意見-A）3、避免長時間床頭搖高超過30°體位、半臥位和90°側(cè)臥位。（推薦意見-C）4、所有高?；颊叨紤〞r變換體位，以減少身體易受壓部位承受壓力的時間和強度。（推薦意見-A）5、體位變換時的頻率應該根據(jù)病情、皮膚耐受程度、移動能力和所使用支撐面的材質(zhì)而決定。（推薦意見-A）吳玲壓瘡的預防與治療壓瘡的預防體位安置與變換6、協(xié)助患者進行體位變換時，應抬起患者身體，盡量減少摩擦力和剪切力。（推薦意見-D）7、使壓力、摩擦力和剪切力減到最小，同時能夠維持患者適宜的活動度。（推薦意見-A）8、限制患者坐在沒有支撐面的椅子上的時間。（推薦意見-B）9、指導患者坐輪椅時，采用正確的自我減壓方法。（推薦意見-C）10、脊髓損傷的患者坐輪椅時，應采用多種姿勢。（推薦意見-C）11、危重患者在體位安置過程中要注意密切觀察病情。（推薦意見-D）12、對進行手術(shù)的壓瘡高危人群給予重點關(guān)注。（推薦意見-D）吳玲壓瘡的預防與治療皮膚的護理1、皮膚保護可降低壓瘡的發(fā)生率。（推薦意見-B）2、關(guān)注醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡。（推薦意見-A）3、保持皮膚的適度濕潤。（推薦意見-B）4、保持皮膚的清潔。（推薦意見-B）5、對失禁患者及時清潔皮膚及使用皮膚保護劑。（推薦意見-A）6、除關(guān)注骨隆突受壓部位外，還應關(guān)注：梯度壓力襪、護頸圈、吸氧導管、經(jīng)鼻導管、橈動脈管、氣管插管及固定支架、血氧飽和度、無創(chuàng)面罩、便失禁控制設(shè)備、連續(xù)加壓裝置、夾板、支架等與皮膚接觸的相關(guān)部位。（推薦意見-C）7、禁止對受壓部位用力按摩。（推薦意見-C）吳玲壓瘡的預防與治療壓瘡護理壓瘡的評估：傷口的位置傷口的大小傷口的深度傷口的滲液傷口顏色傷口邊緣及周圍皮膚傷口溫度傷口感染傷口的潛行/竇道傷口氣味吳玲壓瘡的預防與治療壓瘡護理

傷口清洗1、每次更換敷料時清洗壓瘡和周圍的皮膚。（推薦意見-C）2、用生理鹽水、蒸餾水、飲用水或冷開水清洗傷口愈合處，清洗壓瘡。（推薦意見-A）3、可用含有表面活性劑和/或抗菌劑的清洗液清洗有壞死組織、感染、可疑感染和細菌定植的壓瘡創(chuàng)面。（推薦意見-B）4、可以選擇沖洗、擦洗、淋浴或渦流沖洗等方法清潔壓瘡。（推薦意見-B）吳玲壓瘡的預防與治療壓瘡護理

傷口清創(chuàng)目前主要的清創(chuàng)方法：

外科清創(chuàng)

自溶性清創(chuàng)

酶學清創(chuàng)

機械清創(chuàng)

生物清創(chuàng)選擇的清創(chuàng)方法要最適合于：患者情況；護理目標；潰瘍/潰瘍周圍的狀況；壞死組織的類型、數(shù)量和位置；護理設(shè)施；以及專業(yè)人員的接受能力和技能。吳玲壓瘡的預防與治療壓瘡護理

傷口敷料的選擇及運用目的：預防傷口的污染和損傷吸收滲液填塞腔隙減輕水腫提供適宜的愈合環(huán)境吳玲壓瘡的預防與治療

壓瘡處理臨床案例分享吳玲壓瘡的預防與治療Ⅰ期壓瘡

處理：此時須加強翻身與檢測皮膚變化狀況，避免發(fā)紅區(qū)持續(xù)受壓與受潮濕造成皮膚浸潤，發(fā)紅區(qū)皮膚不可加壓按摩。可使用泡沫敷料覆蓋于骨突出處。吳玲壓瘡的預防與治療Ⅱ期壓瘡

處理：此時潰瘍呈表淺性，創(chuàng)面可覆蓋水膠體敷料。視傷口滲出液多少決定更換頻率，若傷口滲出液少，不需每天更換，只待敷料自行脫落，若兩周后仍未脫落，則可自行撕除。此類潰瘍一般一周后大部分愈合，但仍需確實執(zhí)行翻身，以防壓瘡再度發(fā)生。吳玲壓瘡的預防與治療Ⅲ期壓瘡

處理：此時先用生理鹽水洗凈創(chuàng)面，如創(chuàng)面已有黃色腐肉或壞死組織，可使用水凝膠放置于黃色傷口處，達到自動清創(chuàng)的效果。最外層敷料選擇能大量吸收分泌物與維持一定濕度的泡沫敷料為主。此時更換敷料的頻率視分泌物的多少決定，只要當分泌物滲出快要接近敷料邊緣時就須予以更換。吳玲壓瘡的預防與治療Ⅳ期壓瘡

處理：當皮膚出現(xiàn)黑且硬的黑痂時，須進行外科清創(chuàng)術(shù)，確定壓瘡傷口侵犯的深度及等級。經(jīng)過清除壞死組織，傷口可深達肌肉或筋膜層，此時的傷口處理原則為生理鹽水清潔傷口，傷口上涂抹水膠體粉劑、糊劑，促進肉芽組織增生，若滲出液非常多時，可再覆蓋高吸收性敷料（藻酸