護(hù)理質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)專項(xiàng)方案修訂

護(hù)理質(zhì)量管理及連續(xù)改善方案為了加強(qiáng)醫(yī)院護(hù)理管理，規(guī)范護(hù)理服務(wù)行為，滿足以患者為中心護(hù)理要求，提升護(hù)理質(zhì)量，為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，保障病人安全，提升患者滿意度，深入完善護(hù)理質(zhì)量監(jiān)督評(píng)價(jià)和連續(xù)改善機(jī)制，順利經(jīng)過(guò)二甲評(píng)審特制訂本方案。一、質(zhì)量管理目標(biāo)經(jīng)過(guò)開展護(hù)理質(zhì)量控制管理工作，使護(hù)理人員在業(yè)務(wù)行為活動(dòng)、思想、職業(yè)道德等方面符合客觀要求，促進(jìn)內(nèi)涵建設(shè)，確保和提升護(hù)理質(zhì)量，滿足患者需求，同時(shí)有利于發(fā)覺問(wèn)題，深入改善工作。二、質(zhì)量管理宗旨提升服務(wù)質(zhì)量，保障病人安全，增加病人安全可信度及滿意度。質(zhì)量管理方針“以人為本，以病人為中心”，為病人提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，提升患者滿意度。在護(hù)理實(shí)踐中，連續(xù)地改善護(hù)理服務(wù)過(guò)程和效果，不停提升護(hù)理質(zhì)量，確保醫(yī)療護(hù)理安全。四、護(hù)理質(zhì)量和安全管理指標(biāo)護(hù)理關(guān)鍵制度落實(shí)率100%（合格分90分）搶救物品和藥品管理完好率100%（98分合格）分級(jí)護(hù)理合格率≥90%（90分合格）危重患者護(hù)理合格率≥95%(90分合格）5、護(hù)理安全管理合格率100%（90分合格）6、危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定率100%7、輸血操作合格率100%（98分合格）8、常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%（100分合格）9、護(hù)理文書書寫合格率≥95%（95分合格）10、護(hù)理技術(shù)操作合格率≥95%（85分合格）11、護(hù)理理論考評(píng)合格率≥95%（80分合格）12、病區(qū)管理及消毒隔離合格率≥95%（90分合格）13、高?；颊呷朐簳r(shí)跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定率≥95%14、高危患者入院時(shí)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定率≥95%15、年壓瘡發(fā)生率（難免、帶入除外)016、健康教育合格率90%（90分合格）17、滿意度≥90%（優(yōu)質(zhì)護(hù)理滿意度≥95%）五、護(hù)理質(zhì)量控制組織結(jié)構(gòu)護(hù)理質(zhì)量管理組織實(shí)施三級(jí)質(zhì)控管理模式，即護(hù)理部質(zhì)控組、科護(hù)士長(zhǎng)質(zhì)控組、病區(qū)質(zhì)控組組成三級(jí)質(zhì)量控制體系。成立了護(hù)理質(zhì)量和安全管理委員會(huì)組織結(jié)構(gòu)：主任:章志副主任:鄒國(guó)英委員：胡其紅許財(cái)鳳封小蓮熊國(guó)鳳吳衛(wèi)英姜小英解秀梅(二）護(hù)理質(zhì)量實(shí)施護(hù)理部、科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理單元三級(jí)控制和管理，并設(shè)大外科、大內(nèi)科、特殊科室3個(gè)質(zhì)量管理小組。(三)各級(jí)質(zhì)控組人員護(hù)理部質(zhì)控:胡其紅鄒國(guó)英許財(cái)鳳封小蓮熊國(guó)鳳大科質(zhì)控：大內(nèi)科：熊國(guó)鳳張國(guó)花曾淑華胡月華劉歡歡吳衛(wèi)英大外科：封小蓮章曉華江虹解秀梅姜小英邱仙紅特殊科室：許財(cái)鳳李琴胡莉莉黃芳付敏3、病區(qū)質(zhì)控內(nèi)一科：熊國(guó)鳳江文英張海燕內(nèi)二科：曾淑華付艷霞吳小鳳內(nèi)三科：胡月華嚴(yán)玉蘭朱雙雙感染科：劉歡歡姚秀華外一科：江虹黃紅英嚴(yán)才英外二三科：章曉華劉小婷黃曉蘭婦產(chǎn)科（產(chǎn)房）：封小蓮姜小英游琪華曾珍劉延兒科：張國(guó)花張永紅徐玲新生兒:吳衛(wèi)英鄒燕群廖睿平手術(shù)室：解秀梅陳偉群羅紅英五官科：邱仙紅張金英章蘭花門急診科：許財(cái)鳳付敏黃興愛重癥科：胡莉莉胡美華供給室：黃芳曾小英席永紅血透室：李琴黃財(cái)花各級(jí)質(zhì)控小組職責(zé)（一）護(hù)理部質(zhì)控管理小組職責(zé)1、在醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量安全管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下工作，分為大內(nèi)科、大外科和特殊科室三個(gè)質(zhì)量管理小組，護(hù)理部副主任為組長(zhǎng)，科護(hù)士長(zhǎng)為組員。2、定時(shí)深入科室檢驗(yàn)指導(dǎo)急、危重病人護(hù)理及搶救工作,了解科室實(shí)際護(hù)理工作質(zhì)量及護(hù)士長(zhǎng)管理情況，并指導(dǎo)護(hù)士長(zhǎng)利用護(hù)理質(zhì)量管理工具及質(zhì)控相關(guān)知識(shí)、方法和技巧做好質(zhì)控工作，確保各?？谱o(hù)理常規(guī)正確實(shí)施,保障病人舒適安全。3、護(hù)理質(zhì)控管理組負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量工作,按期將護(hù)理工作計(jì)劃、工作關(guān)鍵,檢驗(yàn)結(jié)果匯總后匯報(bào)給分管院長(zhǎng)，并提交至質(zhì)控科。4、定時(shí)對(duì)各科護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行督查、指導(dǎo)、檢驗(yàn)并提出對(duì)應(yīng)整改意見，并依據(jù)護(hù)理質(zhì)量中存在常見問(wèn)題,修訂護(hù)理制度、步驟及預(yù)案以降低其發(fā)生。5、每個(gè)月將護(hù)理質(zhì)控存在問(wèn)題在全院護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議上進(jìn)行反饋,并組織討論，提出整改方法以促進(jìn)全院護(hù)理質(zhì)量提升。6、每三個(gè)月在全院護(hù)士會(huì)議上反饋?zhàn)o(hù)理質(zhì)控工作情況（存在問(wèn)題、原因分析、整改方法）。（二）大科護(hù)理質(zhì)控小組職責(zé)1、大科質(zhì)量控制小組由科護(hù)士長(zhǎng)、各科護(hù)士長(zhǎng)組成，科護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)。2、科護(hù)士長(zhǎng)制訂片區(qū)工作月計(jì)劃、周關(guān)鍵，依據(jù)計(jì)劃、關(guān)鍵進(jìn)行護(hù)理行政查房和質(zhì)量檢驗(yàn)，對(duì)存在問(wèn)題立即反饋在科室巡查統(tǒng)計(jì)本上，督促護(hù)士長(zhǎng)立即整改，并落實(shí)整改效果。3、依據(jù)護(hù)理部月計(jì)劃組織片區(qū)護(hù)士長(zhǎng)，每七天根據(jù)質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量檢驗(yàn)，對(duì)存在問(wèn)題和不足，有統(tǒng)計(jì)，立即召開反饋會(huì)議，并要求護(hù)士長(zhǎng)對(duì)本科出現(xiàn)問(wèn)題進(jìn)行分析，制訂切實(shí)可行改善方法并落實(shí)。4、每個(gè)月對(duì)片區(qū)檢驗(yàn)問(wèn)題有二級(jí)護(hù)理質(zhì)量連續(xù)改善統(tǒng)計(jì)，并上報(bào)護(hù)理部。5、對(duì)分管片區(qū)每七天護(hù)理質(zhì)量檢驗(yàn)及行政查房中發(fā)覺問(wèn)題均進(jìn)行整改后效果追蹤。（三）病區(qū)質(zhì)控小組職責(zé)1、病區(qū)質(zhì)量控制小組由護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任組長(zhǎng)或業(yè)務(wù)骨干等組成，護(hù)士長(zhǎng)是科室護(hù)理質(zhì)量第一責(zé)任人。2、依據(jù)護(hù)理部統(tǒng)一制訂各項(xiàng)工作制度,崗位職責(zé)、質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)、工作程序等,定時(shí)對(duì)科室護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控,并做好統(tǒng)計(jì)。3、科室質(zhì)控小組負(fù)責(zé)每個(gè)月對(duì)所在科室危重病人護(hù)理、護(hù)理文書書寫、搶救物品、病房管理、醫(yī)院感染、健康宣傳教育、護(hù)理制度和崗位職責(zé)落實(shí)實(shí)施等情況進(jìn)行檢驗(yàn),立即發(fā)覺和指正質(zhì)量中存在問(wèn)題,進(jìn)行原因分析、總結(jié),將意見或提議及時(shí)反饋給護(hù)士長(zhǎng)。每個(gè)月召開質(zhì)控小組會(huì)議,分析科室護(hù)理質(zhì)量中存在問(wèn)題,提出修訂計(jì)劃,以不停提升科室護(hù)理質(zhì)量和水平。5、定時(shí)對(duì)科室發(fā)生護(hù)理差錯(cuò)進(jìn)行討論、分析和判定,提出整改意見和防范方法。七、各級(jí)質(zhì)量控制（一）護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量控制：1、護(hù)理部每季以片區(qū)交叉形式全院覆蓋組織質(zhì)控檢驗(yàn)，根據(jù)護(hù)理質(zhì)量控制項(xiàng)目有計(jì)劃、有目標(biāo)、有針對(duì)性對(duì)各護(hù)理單元工作進(jìn)行檢驗(yàn)評(píng)價(jià)，檢驗(yàn)要有統(tǒng)計(jì)、分析及整改意見，并進(jìn)行效果追蹤，每季第30天在護(hù)士會(huì)議上對(duì)上季質(zhì)量檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行反饋。2、實(shí)施護(hù)士長(zhǎng)夜查房質(zhì)量控制，護(hù)理部組織每七天二次護(hù)士長(zhǎng)參與夜查房，幫助指導(dǎo)各病房護(hù)士進(jìn)行搶救工作及處理各病房臨時(shí)發(fā)生疑難問(wèn)題。檢驗(yàn)護(hù)士在崗履職；交接班、值班制度；分級(jí)護(hù)理；護(hù)理安全、病房管理等實(shí)施情況。對(duì)存在問(wèn)題，認(rèn)真填寫查房統(tǒng)計(jì)，立即向相關(guān)科室反饋，次日向護(hù)理部匯報(bào)。3、護(hù)理部主任不定時(shí)下科室，對(duì)護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行護(hù)理管理工作檢驗(yàn)和落實(shí)情況，對(duì)存在問(wèn)題立即反饋在科室巡查統(tǒng)計(jì)本上，督促護(hù)士長(zhǎng)立即整改。（二）大科護(hù)理質(zhì)量控制：1、科護(hù)士長(zhǎng)不定時(shí)下到各片區(qū)進(jìn)行護(hù)理行政查房和質(zhì)量督查，對(duì)存在問(wèn)題立即反饋在科室巡查統(tǒng)計(jì)本上，督促護(hù)士長(zhǎng)立即整改，并落實(shí)整改效果。2、科護(hù)士長(zhǎng)每個(gè)月依據(jù)護(hù)理部月質(zhì)控計(jì)劃、周關(guān)鍵，組織片區(qū)護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對(duì)本片區(qū)護(hù)理質(zhì)量實(shí)施全方面控制，立即發(fā)覺工作中存在問(wèn)題和不足，并統(tǒng)計(jì)、總結(jié)、立即反饋到各病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)，對(duì)出現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行分析，制訂改善方法并落實(shí)。（三）病區(qū)護(hù)理質(zhì)量控制：1、護(hù)士長(zhǎng)組織科室質(zhì)控員，根據(jù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對(duì)護(hù)理質(zhì)量實(shí)施全方面控制，每個(gè)月檢驗(yàn)二次，小結(jié)一次，立即發(fā)覺工作中存在問(wèn)題和不足，檢驗(yàn)要有統(tǒng)計(jì)并立即反饋，并對(duì)出現(xiàn)護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行分析，制訂改善方法并落實(shí)。2、護(hù)士長(zhǎng)每日分四個(gè)時(shí)段對(duì)本科護(hù)理工作進(jìn)行檢驗(yàn)，發(fā)覺問(wèn)題，立即指正。八、護(hù)理質(zhì)量連續(xù)改善方案（一）不停完善醫(yī)院、大科、病區(qū)質(zhì)量控制小組及崗位職責(zé)。（二）不停完善和修訂護(hù)理各項(xiàng)規(guī)章制度、操作規(guī)程、質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)。（三）認(rèn)真組織對(duì)各項(xiàng)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)學(xué)習(xí)、并落實(shí)。（四）各級(jí)質(zhì)量控制小組應(yīng)認(rèn)真推行職責(zé)，按計(jì)劃定時(shí)進(jìn)行質(zhì)量檢驗(yàn)，將護(hù)士長(zhǎng)目標(biāo)管理各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行量化，并用數(shù)據(jù)表現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量。（五）加強(qiáng)關(guān)鍵步驟和關(guān)鍵部門管理，定時(shí)進(jìn)行專題檢驗(yàn)，不停完善和改善。1、落實(shí)入院患者自理能力評(píng)分分級(jí),制訂護(hù)理等級(jí),落實(shí)壓瘡、跌倒風(fēng)險(xiǎn)、管道脫落評(píng)定，主動(dòng)采取預(yù)防方法，降低院內(nèi)壓瘡發(fā)生率，降低患者發(fā)生跌倒、墜床、管道脫落等意外事件發(fā)生。2、進(jìn)行全院圍手術(shù)期護(hù)理護(hù)理查房，保障手術(shù)患者安全。3、落實(shí)各專科患者安全目標(biāo)管理。4、完善并修訂突發(fā)情況搶救步驟及應(yīng)急預(yù)案，特殊搶救患者實(shí)施預(yù)警匯報(bào)。病區(qū)質(zhì)量控制小組立即將檢驗(yàn)結(jié)果匯總后上報(bào)科護(hù)士長(zhǎng)，科護(hù)士長(zhǎng)將大科護(hù)理質(zhì)控情況匯總上報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部每個(gè)月針對(duì)全院普遍存在及突出問(wèn)題進(jìn)行原因分析，對(duì)問(wèn)題突出科室下發(fā)整改通知，限期整改，效果跟蹤。各級(jí)質(zhì)控組針對(duì)專題問(wèn)題采取根本原因分析、利用PDCA等管理工具進(jìn)行專題改善。（八）激勵(lì)不良事件主動(dòng)上報(bào)。1、開啟醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)不良事件上報(bào)系統(tǒng)，實(shí)施多個(gè)渠道上報(bào)護(hù)理不良事件。2、建立提倡患者安全文化氣氛，對(duì)主動(dòng)上報(bào)護(hù)理隱患、缺點(diǎn)進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。3、每六個(gè)月匯總多種護(hù)理不良事件并進(jìn)行分析，為臨床護(hù)理工作提供參考，避免類似錯(cuò)誤反復(fù)發(fā)生。(九）加強(qiáng)護(hù)理人員規(guī)范服務(wù)