全國醫(yī)院感染監(jiān)測網(wǎng)外科手術(shù)部位感染監(jiān)測專項(xiàng)方案

全國醫(yī)院感染監(jiān)測網(wǎng)外科手術(shù)部位感染監(jiān)測方案（）1監(jiān)測目標(biāo)1.1監(jiān)測一些手術(shù)操作手術(shù)部位感染率及外科手術(shù)醫(yī)生感染專率；1.2建立外科手術(shù)部位感染監(jiān)測數(shù)據(jù)比較體系；1.3評(píng)價(jià)控制效果，有效降低外科手術(shù)部位感染。2監(jiān)測對象及手術(shù)類型選擇選擇實(shí)施膽囊切除或/和膽管手術(shù)，結(jié)腸、直腸切除術(shù)，闌尾切除術(shù)，疝手術(shù)，乳房切除術(shù)，剖宮產(chǎn)，子宮切除術(shù)及附件切除術(shù)，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等手術(shù)操作患者，包含擇期和急診手術(shù)。各醫(yī)院可依據(jù)本單位情況選擇上述手術(shù)操作或增加新手術(shù)操作，實(shí)際床位數(shù)小于500、500～999、大于999醫(yī)院，每個(gè)月監(jiān)測手術(shù)臺(tái)數(shù)提議分別達(dá)成50臺(tái)、100臺(tái)、200臺(tái)以上，如醫(yī)院所做手術(shù)臺(tái)數(shù)未達(dá)成以上數(shù)目時(shí)，可對以上手術(shù)操作全部進(jìn)行監(jiān)測。3監(jiān)測指標(biāo)手術(shù)部位感染率，各類手術(shù)切口感染專率，不一樣危險(xiǎn)指數(shù)手術(shù)部位感染率，外科手術(shù)醫(yī)生感染專率和外科手術(shù)醫(yī)生調(diào)整感染專率。4外科手術(shù)部位感染定義按衛(wèi)生部頒布《醫(yī)院感染診療標(biāo)準(zhǔn)（試行）》中將手術(shù)部位感染分為三類：表淺切口感染、深部切口感染、器官腔隙感染。4.1表淺手術(shù)切口感染僅限于切口包含皮膚和皮下組織，感染發(fā)生于術(shù)后30天內(nèi)，并含有下述兩條之一者即可作出臨床診療：①表淺切口有紅、腫、熱、痛，或有膿性分泌物；②臨床醫(yī)生診療表淺切口感染；病原學(xué)診療在臨床診療基礎(chǔ)上細(xì)菌培養(yǎng)陽性。4.2深部手術(shù)切口感染無植入物手術(shù)后30天內(nèi)、有植入物(如人工心臟瓣膜、人造血管、機(jī)械心臟、人工關(guān)節(jié)等)術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生和手術(shù)相關(guān)并包含切口深部軟組織(深筋膜和肌肉)感染，并含有下述四條之一即可作出臨床診療：①從深部切口引流出或穿刺抽到膿液，感染性手術(shù)后引流液除外。②自然裂開或由外科醫(yī)生打開切口，有膿性分泌物或有發(fā)燒≥38℃，局部有疼痛或壓痛。③再次手術(shù)探查、經(jīng)組織病理學(xué)或影像學(xué)檢驗(yàn)發(fā)覺包含深部切口膿腫或其它感染證據(jù)。④臨床醫(yī)生診療深部切口感染。病原學(xué)診療在臨床診療基礎(chǔ)上，分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陽性。4.3器官(或腔隙)感染無植入物手術(shù)后30天、有植入物手術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生和手術(shù)相關(guān)（除皮膚、皮下、深筋膜和肌肉以外）器官或腔隙感染，并含有下述三條之一即可作出臨床診療。①引流或穿刺有膿液。②再次手術(shù)探查、經(jīng)組織病理學(xué)或影像學(xué)檢驗(yàn)發(fā)覺包含器官(或腔隙)感染證據(jù)。③說明：①創(chuàng)口包含外科手術(shù)切口和意外傷害所致傷口，為避免混亂，不用“創(chuàng)口感染”一詞，和傷口相關(guān)感染參見皮膚軟組織感染診療標(biāo)準(zhǔn)。②臨床和(或)相關(guān)檢驗(yàn)顯示經(jīng)典手術(shù)部位感染，即使細(xì)菌培養(yǎng)陰性，亦能夠診療。③手術(shù)切口淺部和深部全部有感染時(shí)，僅需匯報(bào)深部感染。④經(jīng)切口引流所致器官(或腔隙)感染，不須再次手術(shù)者，應(yīng)視為深部切口感染。⑤切口縫合針眼處有輕微炎癥和少許分泌物不屬于切口感染。⑥切口脂肪液化，液體清亮，不屬于切口感染。⑦不足刺傷切口感染不算外科切口感染，應(yīng)依據(jù)其深度納入皮膚軟組織感染。⑧外陰切開術(shù)切口感染應(yīng)計(jì)在皮膚軟組織感染中。5監(jiān)測方法5.1監(jiān)測前準(zhǔn)備監(jiān)測開始前對手術(shù)室及相關(guān)科室主任說明該項(xiàng)目標(biāo)意義和方法，取得支持和配合。5.2醫(yī)務(wù)人員教育和培訓(xùn)5.2.1對參與項(xiàng)目監(jiān)測科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，明確各級(jí)人員職責(zé)和任務(wù)，正確掌握外科手術(shù)部位感染定義和正確采集手術(shù)部位感染標(biāo)本方法。5.2.2使用海報(bào)，宣傳手冊和卡片等手段廣泛宣傳教育，以利于監(jiān)測工作順利進(jìn)行，搜集數(shù)據(jù)正確。5.3各級(jí)人員職責(zé)和任務(wù)為了能確保手術(shù)切口感染調(diào)查工作順利進(jìn)行，資料正確、詳盡，需要各級(jí)人員主動(dòng)配合，各級(jí)人員職責(zé)和任務(wù)以下。5.3.1手術(shù)醫(yī)生/麻醉醫(yī)生①完善病案、手術(shù)麻醉統(tǒng)計(jì)，將感染相關(guān)癥狀和體征統(tǒng)計(jì)完全，尤其是當(dāng)切口發(fā)生改變時(shí)，具體描述切口分泌物性狀、顏色和量。手術(shù)統(tǒng)計(jì)中除患者通常情況外請注明手術(shù)方法（腹腔鏡、開腹）、手術(shù)名稱、手術(shù)歷時(shí)、手術(shù)中失血量、手術(shù)中輸血量、麻醉評(píng)分、患者體重。統(tǒng)計(jì)參與手術(shù)人員，尤其是主刀者、第一助手；手術(shù)引流情況；手術(shù)后病情統(tǒng)計(jì)、抗菌藥品應(yīng)用和更改目標(biāo)等。②爭取定時(shí)間換藥，并通知醫(yī)院感染控制部門，方便安排專職人員觀察切口情況。③有或疑似手術(shù)部位感染時(shí)，送分泌物常規(guī)檢驗(yàn)+革蘭染色，和細(xì)菌培養(yǎng)。④圍手術(shù)期用藥，請注明手術(shù)前或手術(shù)中用藥，手術(shù)前用藥注明用藥時(shí)間、地點(diǎn)（手術(shù)室、病房），通常要求在切皮前30～60分鐘應(yīng)用，手術(shù)中用藥是指手術(shù)過程中抗菌藥品使用，若手術(shù)時(shí)間超出3小時(shí)或失血量＞1500mL，要求追加一劑抗菌藥品。5.3.2病室聯(lián)絡(luò)護(hù)士了解手術(shù)后患者體溫及手術(shù)切口情況，發(fā)覺切口有異常分泌物，立即提醒、幫助醫(yī)生做切口分泌物檢驗(yàn)；做好手術(shù)患者入院宣傳教育和出院指導(dǎo)，正確留存患者出院后聯(lián)絡(luò)方法并通知患者手術(shù)后手術(shù)部位有紅腫、熱痛、化膿等情況立即和醫(yī)生和醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員聯(lián)絡(luò)。5.3.3醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員（感染控制小組）天天去病房了解、登記被監(jiān)測手術(shù)患者情況，和手術(shù)醫(yī)生確定換藥時(shí)間，查看手術(shù)切口愈合情況，督促醫(yī)生對異常切口分泌物送檢，立即追查送檢結(jié)果并要求醫(yī)生合理應(yīng)用抗菌藥品；查對每位手術(shù)患者聯(lián)絡(luò)方法，對手術(shù)患者宣傳解釋調(diào)查目標(biāo)和方法，電話聯(lián)絡(luò)出院后患者以確定是否發(fā)生感染，輸入每個(gè)手術(shù)患者監(jiān)測數(shù)據(jù)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，每三個(gè)月得出手術(shù)部位感染率并依據(jù)醫(yī)生代碼通知醫(yī)生本人，分析特殊原因和共同原因方便進(jìn)行改善。5.4手術(shù)部位感染標(biāo)本采集方法手術(shù)部位有疼痛或壓痛，局部腫脹，發(fā)紅，發(fā)燒等癥狀或體征之一時(shí)，應(yīng)進(jìn)行對應(yīng)診療性檢驗(yàn)。特殊情況下，外科醫(yī)生和微生物學(xué)人員、感染控制人員一起討論并經(jīng)過無菌操作從切口留取組織或液體標(biāo)本送檢。5.4.1分泌物常規(guī)檢驗(yàn)+革蘭染色操作方法先用無菌生理鹽水棉簽擦拭切口表面2遍，以去除表面污染菌，再用含生理鹽水無菌棉簽取分泌物放入無菌試管中，塞上試管塞，送檢驗(yàn)科，注意不能用干棉簽取樣，一定要用無菌鹽水醮濕再取樣并立即送檢。5.4.2細(xì)菌培養(yǎng)操作方法先用無菌生理鹽水棉簽擦拭切口表面2遍，以去除表面污染菌，再用含生理鹽水無菌棉簽用力擦拭病灶邊緣或膿腔囊壁后放入無菌試管中，塞上試管塞，送檢驗(yàn)科。但厭養(yǎng)培養(yǎng)時(shí)應(yīng)吸收深部標(biāo)本而不能擦拭表面，同時(shí)要使用厭養(yǎng)培養(yǎng)基。5.5調(diào)查登記方法5.5.1醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員天天到病房了解患者實(shí)施手術(shù)情況，每個(gè)手術(shù)患者均需填寫“外科手術(shù)患者醫(yī)院感染調(diào)查表”，該調(diào)查表由醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員填寫，醫(yī)院感染僅指手術(shù)部位感染。5.5.2監(jiān)測表格信息起源手術(shù)患者信息可從手術(shù)預(yù)約單或病室護(hù)士交班匯報(bào)本獲取；患者通常情況依據(jù)入院統(tǒng)計(jì)和三測單、手術(shù)信息依據(jù)麻醉統(tǒng)計(jì)單和手術(shù)統(tǒng)計(jì)單，抗菌藥品使用情況依據(jù)醫(yī)囑單取得信息，和專職人員現(xiàn)場和追蹤調(diào)查所得信息。5.5.3巡視手術(shù)患者，和醫(yī)生約定換藥時(shí)間，了解切口愈合情況及醫(yī)院感染發(fā)生情況。5.5.4醫(yī)院感染病例發(fā)覺方法同醫(yī)院感染發(fā)病率調(diào)查，在調(diào)查中要尤其注意手術(shù)患者術(shù)后發(fā)燒是否＞38℃5.5.5手術(shù)部位感染監(jiān)測表手術(shù)部位感染監(jiān)測表見表1，包含以下內(nèi)容。5.5.5.1手術(shù)患者編號(hào)應(yīng)用計(jì)算機(jī)軟件處理資料，每隨機(jī)輸入一個(gè)患者信息，全部有一個(gè)對應(yīng)號(hào)碼，值得注意是監(jiān)測表上編號(hào)應(yīng)和計(jì)算機(jī)給出編號(hào)一致，方便于查詢。5.5.5.2患者通常資料姓名、性別、年紀(jì)、住院號(hào)。這些資料提供患者基礎(chǔ)特征，為資料查詢及復(fù)核提供方便。5.5.5.3患者住院資料科別、病室、床號(hào)、入院日期等，為資料分類、分析、比較提供信息。5.5.5.4手術(shù)情況手術(shù)日期、手術(shù)名稱、手術(shù)連續(xù)時(shí)間、麻醉評(píng)分（ASA）、切口類型、手術(shù)者、手術(shù)類型、麻醉方法、是否圍術(shù)期用藥、是否有植入物、是否使用內(nèi)鏡等。5.5.5.5醫(yī)院感染情況感染部位、感染日期、標(biāo)本送檢日期、標(biāo)本名稱、檢測方法、病原體和藥敏試驗(yàn)結(jié)果。表1手術(shù)部位感染監(jiān)測記錄表手術(shù)患者編號(hào)：一、通常情況住院號(hào)科別病區(qū)/床姓名性別年紀(jì)入院日期年月日出院日期年月日聯(lián)絡(luò)電話回訪日期年月日二、手術(shù)情況手術(shù)名稱手術(shù)連續(xù)時(shí)間分鐘手術(shù)日期年月日手術(shù)醫(yī)生ASA評(píng)分ⅠⅡⅢⅣⅤ切口等級(jí)ⅠⅡⅢ手術(shù)類型急診/擇期麻醉類型全麻/非全麻植入物有/無內(nèi)鏡是/否三、抗菌藥品使用情況術(shù)前2小時(shí)以前用藥是/否圍手術(shù)期（術(shù)前30～120分鐘）用藥是/否術(shù)中用藥是/否術(shù)后用藥1日/2日/3日/4日及以上四、醫(yī)院感染情況是/否感染日期感染部位（1）年月日（1）（2）年月日（2）（3）年月日（3）送檢日期標(biāo)本名稱送檢方法病原體藥敏結(jié)果（1）（2）（3）填表人5.5.6手術(shù)部位感染監(jiān)測表填寫手術(shù)部位感染監(jiān)測表是依據(jù)現(xiàn)在外科手術(shù)部位監(jiān)測最小數(shù)據(jù)要求設(shè)計(jì)。要求登記調(diào)查期間所選手術(shù)全部病例，表中項(xiàng)目有些是必填，如住院號(hào)、年紀(jì)、性別、科別、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、是否圍術(shù)期用藥、是否有植入物、是否使用內(nèi)鏡、手術(shù)連續(xù)時(shí)間、手術(shù)者、手術(shù)類型、切口類型、麻醉方法、麻醉評(píng)分（ASA）、感染日期、感染部位等，這些原因是手術(shù)分類和感染患者基礎(chǔ)特征。有些是選擇項(xiàng)，各監(jiān)測醫(yī)院可依據(jù)本院開展監(jiān)測力度和具體情況進(jìn)行選擇或增加監(jiān)測內(nèi)容。5.5.6.1科別分為外科（包含一般外科、心胸外科、神經(jīng)外科、骨科、燒傷外科、泌尿外科、其它外科）、婦科、產(chǎn)科等。5.5.6.2手術(shù)操作名稱手術(shù)操作名稱按國際疾病手術(shù)代碼ICD-9給予分類。此次選擇手術(shù)操作名稱及代碼見表2。表2外科手術(shù)部位醫(yī)院感染監(jiān)測所選手術(shù)名稱及代碼手術(shù)名稱內(nèi)容手術(shù)操作代碼膽囊切除術(shù)僅指單純膽囊切除術(shù)，包含使用腹腔鏡操作51.2201，51.2202膽囊、膽管手術(shù)膽管、膽囊和膽管手術(shù)，不包含單純膽囊切除術(shù)51.0301，51.4101-51.4902，51.301-51.6301，51.6901-51.7904，51.9101-51.9601結(jié)腸、直腸切除術(shù)大腸切除術(shù)45.4101-45.4107，45.7201-45.8003，48.5001，48.6201-48.6901闌尾切除術(shù)闌尾切除術(shù)，不包含其它手術(shù)操作時(shí)附帶切除闌尾47.0，47.2，47.9-47.99疝手術(shù)腹股溝疝、股疝、臍疝或腹前壁疝修補(bǔ)術(shù)，不包含膈疝、食管裂孔疝、其它部位疝。53.0-53.59子宮切除術(shù)經(jīng)腹子宮切除，伴或不伴輸卵管或卵巢切除68.3001-68.3005，68.4001-68.4002，68.6001-68.6002剖宮產(chǎn)術(shù)剖宮產(chǎn)74.0001-74.，74.4001，74.9901乳房切除術(shù)乳房組織切除或破壞術(shù)，包含根治術(shù)、修復(fù)術(shù)、區(qū)段切除85.2101-85.2301，85.3101-85.4701全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)81.5901注：子宮切除術(shù)中包含伴或不伴輸卵管或卵巢切除手術(shù)，在ICD-9手術(shù)代碼中子宮全切加輸卵管切除、子宮全切加附件切除、子宮次全切加附件切除手術(shù)代碼分別為65.3000，65.4000，65.6001，未列入本表中是因醫(yī)院感染直報(bào)系統(tǒng)手術(shù)代碼歸類用是4位代碼，因不能從4位代碼中區(qū)分出6位碼手術(shù)（不然將造成歸類錯(cuò)誤），故在包含到此3種手術(shù)時(shí)，請歸類到此表中子宮切除術(shù)類似手術(shù)代碼中。5.5.6.3手術(shù)連續(xù)時(shí)間指從切皮到皮膚縫合時(shí)間，不包含麻醉時(shí)間。5.6.4手術(shù)醫(yī)生指在手術(shù)中實(shí)施關(guān)鍵操作醫(yī)生。5.5.6.5ASA評(píng)分依據(jù)ASA（美國麻醉醫(yī)生協(xié)會(huì)）病情分級(jí)（見表3）可將病情分為I、II、III、IV、V級(jí)。表3ASA病情估量估量分級(jí)表分級(jí)分值標(biāo)準(zhǔn)I級(jí)1正常健康。除局部病變外，無周身性疾病。如周身情況良好腹股溝疝。II級(jí)2有輕度或中度周身疾病。如輕度糖尿病和貧血，新生兒和80歲以上老年人。III級(jí)3有嚴(yán)重周身性疾病，日?；顒?dòng)受限，但未喪失工作能力。如重癥糖尿病。IV級(jí)4有生命危險(xiǎn)嚴(yán)重周身性疾病，已喪失工作能力。V級(jí)5病情危篤，又屬緊急搶救手術(shù)，生命難以維持瀕死患者。如主動(dòng)脈瘤破裂等。5.5.6.6切口類型按手術(shù)切口清潔度可將手術(shù)切口分為三級(jí)：清潔切口、清潔-污染切口、污染切口。①清潔切口手術(shù)切口不包含呼吸道、消化道、泌尿生殖道、口咽部，無創(chuàng)傷、無感染、無炎癥和閉合性創(chuàng)傷手術(shù)符合上述條件者。②清潔-污染切口手術(shù)包含呼吸道、消化道、泌尿生殖道但無顯著污染，泌尿生殖道手術(shù)時(shí)尿培養(yǎng)陰性，肝膽手術(shù)時(shí)膽汁培養(yǎng)陰性。比如無感染且順利完成膽道、闌尾、陰道、口咽部手術(shù)屬于這類。③污染切口開放新鮮切口，術(shù)中無菌技術(shù)有顯著缺點(diǎn)（如開胸心臟按壓）者，包含泌尿生殖道且有尿培養(yǎng)陽性手術(shù)，膽汁培養(yǎng)陽性膽道手術(shù)，胃腸道內(nèi)容物有顯著溢出污染手術(shù)；有壞死組織、異物、排泄物污染切口，臟器穿孔，急性細(xì)菌性化膿性炎癥。5.5.6.7手術(shù)類型指患者進(jìn)行手術(shù)狀態(tài)，分為擇期和急診。5.5.6.8麻醉類型指患者所采取麻醉方法，分為全麻和非全麻。5.5.6.9圍手術(shù)期用藥在此僅指術(shù)前0.5～2小時(shí)內(nèi)給抗菌藥品藥。接收清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.5～2小時(shí)內(nèi)給藥，或麻醉開始時(shí)給藥，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)成足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌藥品濃度。5.5.6.10術(shù)中用藥假如手術(shù)時(shí)間超出3小時(shí)，或失血量大(＞1500mL)，應(yīng)手術(shù)中給第2劑?？咕幤酚行Ц采w時(shí)間應(yīng)包含整個(gè)手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)。5.5.6.11術(shù)后用藥總預(yù)防用藥時(shí)間不超出二十四小時(shí)，部分情況可延長至48小時(shí)。手術(shù)時(shí)間較短(＜2小時(shí))清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。接收清潔-污染手術(shù)者手術(shù)預(yù)防用藥時(shí)間亦為二十四小時(shí)，必需時(shí)延長至48小時(shí)。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長。5.5.6.12感染部位手術(shù)部位（表淺切口、深部切口、器官腔隙）感染。5.5.6.13感染日期是指出現(xiàn)癥狀或試驗(yàn)室出現(xiàn)陽性證據(jù)（搜集標(biāo)本日期）日期。確定感染日期應(yīng)注意（1）當(dāng)試驗(yàn)室結(jié)果作為感染診療依據(jù)時(shí)，應(yīng)將搜集試驗(yàn)室標(biāo)本那一天而不是出結(jié)果那一天作為感染日期。5.5.6.14標(biāo)本名稱指手術(shù)切口分泌物、穿刺液、引流液等。5.5.6.15送檢方法涂片或培養(yǎng)。5.5.7每個(gè)手術(shù)患者需建立出院后追蹤檔案?；颊叱鲈簳r(shí)，給患者出院指導(dǎo)，并通知一旦切口出現(xiàn)異常，立即和感染控制組聯(lián)絡(luò)。無植入物手術(shù)患者術(shù)后追蹤30天，有植入物者術(shù)后追蹤十二個(gè)月。5.5.8患者出院后完善登記資料，并匯總統(tǒng)計(jì)。6相關(guān)指標(biāo)計(jì)算6.1手術(shù)部位感染率手術(shù)部位感染率＝×100%6.2各類手術(shù)切口感染專率觀察期間各類手術(shù)患者中手術(shù)切口感染發(fā)生頻率。某類手術(shù)切口感染＝×100%某類手術(shù)切口感染＝6.3不一樣危險(xiǎn)指數(shù)手術(shù)部位感染率感染率＝×100%6.4外科手術(shù)醫(yī)生感染專率計(jì)算和調(diào)整因?yàn)槊课皇中g(shù)醫(yī)生手術(shù)患者醫(yī)院感染危險(xiǎn)原因不一樣，這些危險(xiǎn)原因影響感染概率，所以必需進(jìn)行危險(xiǎn)原因調(diào)整后才能進(jìn)行相互間比較，進(jìn)行危險(xiǎn)原因調(diào)整時(shí)關(guān)鍵考慮手術(shù)患者狀態(tài)（ASA評(píng)分）、手術(shù)時(shí)間長短及切口類型，手術(shù)患者危險(xiǎn)原因評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見表4。表4