醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)專(zhuān)項(xiàng)方案

醫(yī)療質(zhì)量管理和連續(xù)改善方法醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理關(guān)鍵。優(yōu)質(zhì)醫(yī)療質(zhì)量肯定產(chǎn)生良好社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。為確保我院在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中保持可連續(xù)、友好發(fā)展，特此制訂全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量管理制度和規(guī)范。

一、指導(dǎo)思想

（一）、實(shí)施全方面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包含門(mén)診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動(dòng)全程質(zhì)量控制步驟和全程質(zhì)量管理體系。明確質(zhì)量?jī)?nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門(mén)日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并和科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，確保質(zhì)控方法落實(shí)。

（二）、以各類(lèi)法律法規(guī)、規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程為依據(jù)，并不停修訂完善質(zhì)量考評(píng)體系、考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)。（三）、強(qiáng)化多種醫(yī)療關(guān)鍵制度實(shí)施力度，如三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度和病例討論制度醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵制度等，將每個(gè)醫(yī)務(wù)人員單體醫(yī)療行為最大限地引導(dǎo)到正確診療方案中。

（四）、質(zhì)量控制部門(mén)有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，對(duì)多原因影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用質(zhì)量問(wèn)題，進(jìn)行專(zhuān)門(mén)調(diào)研，并制訂全方面干預(yù)方法。

二、管理體系：

全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)分為三級(jí)：各類(lèi)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級(jí)醫(yī)務(wù)人員自我管理三級(jí)管理體系。各職能部門(mén)實(shí)施質(zhì)量控制組織三級(jí)指導(dǎo)、協(xié)調(diào)、督導(dǎo)作用。

（一）、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)包含（醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)等），各委員會(huì)由院領(lǐng)導(dǎo)、科室主任、職能科相關(guān)人員組成，院長(zhǎng)任主任，院長(zhǎng)是醫(yī)療質(zhì)量管理工作第一責(zé)任者。醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室作為常設(shè)辦事機(jī)構(gòu)。其職責(zé)分述以下：

1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)（職責(zé)、辦公室、常務(wù)秘書(shū)）：

（1）、教育各級(jí)醫(yī)務(wù)人員樹(shù)立全心全意為患者服務(wù)思想，落實(shí)“以病人為中心”方法，改善醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)，確保醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。

（2）審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面規(guī)章制度，并制訂各項(xiàng)質(zhì)量評(píng)審要求和獎(jiǎng)懲制度。

（3）、掌握各科室診療、診療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況．立即制訂方法，不停提升醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

（4）、對(duì)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行判定，對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在問(wèn)題，提出整改要求。

5）、定時(shí)向全院通報(bào)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量情況、醫(yī)院感染質(zhì)量情況和處理決定。

（6）、對(duì)院內(nèi)相關(guān)醫(yī)療管理體制變動(dòng)，質(zhì)量方法修定進(jìn)行討論，提出提議，提交院長(zhǎng)辦公會(huì)審議。2、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室職責(zé)（1）、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室接收主管院長(zhǎng)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。（2）、定時(shí)組織會(huì)議搜集科室主任和質(zhì)控小組反饋醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題（3）、抽查各科室住院步驟質(zhì)量，向主管院長(zhǎng)或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)提出干預(yù)方法（4）搜集門(mén)診和病案質(zhì)控組反饋各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、確定后，通報(bào)對(duì)應(yīng)科室人員并提出整改意見(jiàn)。（5）、每個(gè)月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考評(píng)結(jié)果，方便和績(jī)效工資掛鉤。（6）、每個(gè)月編輯醫(yī)療質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)和醫(yī)療質(zhì)量缺點(diǎn)通報(bào)。

辦公室：院長(zhǎng)辦公室

常務(wù)秘書(shū)：質(zhì)量控制辦公室主任、醫(yī)務(wù)科主任

2、醫(yī)院感染委員會(huì)：（職責(zé)、辦公室、常務(wù)秘書(shū)）

（1）認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院感染管理方面法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制訂本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染規(guī)章制度、醫(yī)院感染診療標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實(shí)施。

（2）依據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對(duì)本醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)、關(guān)鍵科室建設(shè)基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)、基礎(chǔ)設(shè)施和工作步驟進(jìn)行審查并提出意見(jiàn)。

（3）研究并確定本醫(yī)院醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，并對(duì)計(jì)劃實(shí)施進(jìn)行考評(píng)和評(píng)價(jià)。

（4）研究并確定本醫(yī)院醫(yī)院感染關(guān)鍵部門(mén)、關(guān)鍵步驟、關(guān)鍵步驟、危險(xiǎn)原因和采取干預(yù)方法，明確各相關(guān)部門(mén)、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中責(zé)任。（5）研究并制訂本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或特殊病原體感染病例等事件時(shí)控制預(yù)案。

（6）建立會(huì)議制度，定時(shí)研究、協(xié)調(diào)和處理相關(guān)醫(yī)院感染管理方面問(wèn)題。

（7）依據(jù)本醫(yī)院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)實(shí)狀況,配合藥事管理委員會(huì)提出合理使用抗菌藥品指導(dǎo)意見(jiàn)。

（8）其它相關(guān)醫(yī)院感染管理關(guān)鍵事宜。

辦公室：門(mén)診小會(huì)議室

常務(wù)秘書(shū)：感染辦主任

3、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)：（職責(zé)、辦公室、常務(wù)秘書(shū)）

（1）依據(jù)法律法規(guī)修訂和完善護(hù)理管理各類(lèi)規(guī)章制度、操作規(guī)范。

（2）審核護(hù)理部對(duì)護(hù)理人員繼續(xù)教育、科研教學(xué)計(jì)劃和實(shí)施情況。

（3）審核醫(yī)院各級(jí)護(hù)理崗位職責(zé)。

（4）確定醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施方案。

（5）每三個(gè)月對(duì)全院護(hù)理質(zhì)量督導(dǎo)檢驗(yàn)，確定護(hù)理質(zhì)量管理中存在重大問(wèn)題。

辦公室：門(mén)診小會(huì)議室

常務(wù)秘書(shū)：護(hù)理部主任4、藥事管理委員會(huì)：（職責(zé)、辦公室、常務(wù)秘書(shū)）

（1）落實(shí)實(shí)施《中國(guó)藥品管理法》等相關(guān)法律法規(guī)，組織制訂我院響應(yīng)規(guī)章制度、實(shí)施方法，監(jiān)督各科實(shí)施情況

（2）依據(jù)國(guó)家基礎(chǔ)藥品目錄結(jié)合城鎮(zhèn)職員醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄制訂醫(yī)院藥品目錄，并定時(shí)修訂目錄。

（3）依據(jù)醫(yī)院藥品目錄，檢驗(yàn)審定醫(yī)院藥品計(jì)劃；審核醫(yī)院新藥購(gòu)進(jìn)。

（4）督醫(yī)院藥品合理使用，關(guān)鍵檢驗(yàn)醫(yī)院抗生素使用，嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)和藥源性事故處理。

（5）組織檢驗(yàn)醫(yī)院醫(yī)療毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品和放射藥品使用和管理情況，發(fā)覺(jué)問(wèn)題立即糾正。

（6）支持醫(yī)院藥學(xué)向臨床發(fā)展，開(kāi)展醫(yī)院臨床藥學(xué)事業(yè)發(fā)展。

辦公室：門(mén)診小會(huì)議室

常務(wù)秘書(shū)：藥劑科主任

5、病案管理委員會(huì)：（職責(zé)、辦公室、常務(wù)秘書(shū)）

（1）落實(shí)實(shí)施衛(wèi)生部相關(guān)病歷書(shū)寫(xiě)各項(xiàng)要求，制訂醫(yī)院病歷書(shū)寫(xiě)、質(zhì)量控制管理方法。

（2）定時(shí)組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)相關(guān)病歷質(zhì)量書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求。

（3）定時(shí)組織病案質(zhì)量考評(píng)小組對(duì)病歷進(jìn)行質(zhì)量檢驗(yàn)。

（4）依據(jù)病案質(zhì)量反饋問(wèn)題提出質(zhì)量控制具體方法。

（5）依據(jù)醫(yī)院病歷質(zhì)量結(jié)合參觀其它醫(yī)院提出完善修訂方案。

（6）對(duì)醫(yī)院病歷安全管理情況監(jiān)督檢驗(yàn)。

辦公室：醫(yī)務(wù)科

常務(wù)秘書(shū)：醫(yī)務(wù)科主任

6、輸血管理委員會(huì)：（職責(zé)、辦公室、常務(wù)秘書(shū)）

（1）組織實(shí)施《中國(guó)獻(xiàn)血法》等相關(guān)法律法規(guī)。

（2）制訂和修訂醫(yī)院相關(guān)輸血管理各項(xiàng)管理制度。

（3）審核醫(yī)院輸血室各項(xiàng)操作規(guī)程

（4）指導(dǎo)臨床對(duì)血液、血液成份和血液制品合理使用

（5）對(duì)臨床嚴(yán)重輸血反應(yīng)進(jìn)行調(diào)查處理

（6）不定時(shí)組織相關(guān)人員處理臨床輸血中需要立即協(xié)調(diào)處理問(wèn)題。

辦公室：醫(yī)務(wù)科

常務(wù)秘書(shū)：醫(yī)務(wù)科主任

質(zhì)量督導(dǎo)科室職責(zé)（質(zhì)量控制辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、社公部、感染辦等相關(guān)）：1、提出各項(xiàng)管理方法初步意見(jiàn)和方案由各委員會(huì)討論經(jīng)過(guò)。2、完成部門(mén)要求各項(xiàng)工作計(jì)劃，工作安排。3、定時(shí)完成各委員會(huì)安排。4、定時(shí)完成每個(gè)月質(zhì)量檢驗(yàn)并對(duì)質(zhì)量問(wèn)題分析采取方法。5、監(jiān)督檢驗(yàn)醫(yī)院管理法律法規(guī)、操作規(guī)程、工作制度等醫(yī)院管理規(guī)范實(shí)施情況。6、每個(gè)月在質(zhì)量控制辦協(xié)調(diào)下按時(shí)完成質(zhì)量考評(píng)。7、以醫(yī)院管理評(píng)價(jià)體系為基礎(chǔ)建立符合現(xiàn)代化醫(yī)院管理具體科室考評(píng)細(xì)則，并隨時(shí)修訂考評(píng)細(xì)則。8、對(duì)醫(yī)療質(zhì)量中存在問(wèn)題進(jìn)行分析總結(jié)，提出干預(yù)方法。9對(duì)質(zhì)量考評(píng)結(jié)果各職能科分析原因，采取確實(shí)可行干預(yù)方法。10、對(duì)職能科、后勤保障科室工作監(jiān)督考評(píng).

二、科室質(zhì)控小組職責(zé)以下：

（1）、各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長(zhǎng)和其它相關(guān)人員3-5人組成。

（2）、結(jié)合本專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制訂及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥品使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，和績(jī)效工資掛鉤。定時(shí)組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。（4）按時(shí)參與醫(yī)療質(zhì)控辦公室會(huì)議，反應(yīng)問(wèn)題。搜集和本科室相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題，提出整改方法。三、強(qiáng)化個(gè)人管理是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量控制源動(dòng)力

醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員個(gè)人行為含有較大獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定關(guān)鍵原因，是質(zhì)量控制基礎(chǔ)點(diǎn)。在質(zhì)控過(guò)程中，尤其要強(qiáng)調(diào)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論等關(guān)鍵制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制正確實(shí)施。

對(duì)各級(jí)醫(yī)生要求分述以下：

1、門(mén)診醫(yī)師（1）嚴(yán)格實(shí)施首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制和會(huì)診制度。（2）問(wèn)詢(xún)病史具體、物理檢驗(yàn)認(rèn)真，要有初步診療。（3）門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范、正確。（4）合理檢驗(yàn)，申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)規(guī)范。（5）具體用藥在病歷中記載。（6）藥品使用方法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書(shū)寫(xiě)合格。（8）第二次就診診療未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.提議專(zhuān)科就診；b.請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診治；c.收住院。（9）第三次就診診療仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.收住院；b.患者拒絕住院需推行簽字手續(xù)。（10）按專(zhuān)科收治病人。（11）按病情需要，注明特殊入院方法：車(chē)送或陪護(hù)。質(zhì)量指標(biāo)：：（1）根據(jù)門(mén)診醫(yī)生開(kāi)出住院?jiǎn)螢橐罁?jù)，統(tǒng)計(jì)每個(gè)醫(yī)生門(mén)診診療和最終診療符合率；（2）按著天天出診各類(lèi)醫(yī)生（科主任、主治醫(yī)生、高年或低年資醫(yī)生）百分比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并做好平時(shí)統(tǒng)計(jì)積累。2、病房住院醫(yī)師（1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢驗(yàn)并作出初步處理。（2）急、危、重病人應(yīng)立即處理并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。（3）按要求時(shí)間完成病歷書(shū)寫(xiě)（一般病人二十四小時(shí)、危重病人6小時(shí)內(nèi)完成；首次病程統(tǒng)計(jì)當(dāng)班完成，急診病人術(shù)前完成）。（4）病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。（5）二十四小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并依據(jù)病情立即完成肝、腎功效、胸透和其它所需專(zhuān)科檢驗(yàn)。（6）按專(zhuān)科診療常規(guī)制訂完善診療計(jì)劃。（7）對(duì)所管病人，天天必需上、下午各巡診一次。（8）按要求時(shí)間及要求完成病程統(tǒng)計(jì)（搶救統(tǒng)計(jì)、會(huì)診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊診療、病人家眷談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有具體統(tǒng)計(jì)）。（9）對(duì)所管病人病情改變應(yīng)立即向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。（10）診療過(guò)程應(yīng)遵守消毒隔離要求，嚴(yán)格無(wú)菌操作，預(yù)防醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，立即填表匯報(bào)。（11）病人出院時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師同意，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。3、病房主治醫(yī)師（1）立即對(duì)下級(jí)醫(yī)師開(kāi)出醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師操作進(jìn)行必需指導(dǎo)。（2）新入院一般病人要在二十四小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對(duì)病史和查體補(bǔ)充外，查房?jī)?nèi)容要求有：①診療及診療依據(jù)；②必需判別診療；③診療標(biāo)準(zhǔn)；④診治中注意事項(xiàng)。（3）新入院急、危、重病人隨時(shí)檢驗(yàn)、處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。（4）立即檢驗(yàn)、修改下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁(yè)署名。（5）入院3天未能確診或有跨專(zhuān)業(yè)病種病例時(shí)應(yīng)立即舉行科內(nèi)或科間會(huì)診。（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診療不明時(shí)，向主任請(qǐng)示病例討論或院內(nèi)會(huì)診。（7）按要求正確分級(jí)使用抗菌藥品和專(zhuān)科用藥。（8）手術(shù)和介入診療前親自檢驗(yàn)病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密手術(shù)方案并實(shí)施。術(shù)后立即完成術(shù)后統(tǒng)計(jì)，二十四小時(shí)完成手術(shù)統(tǒng)計(jì)。（9）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情改變，并做好術(shù)后工作。（10）負(fù)責(zé)治愈患者出院審批手續(xù)，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。

4、病房主任（副主任）醫(yī)師：（1）組織或參與制訂本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。（2）指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢驗(yàn)下級(jí)醫(yī)師實(shí)施各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。（3）對(duì)新入院一般病人要求48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人最少每日查房1次；病人病情改變應(yīng)隨時(shí)查房；每七天組織全科查房2次。（4）查房?jī)?nèi)容除對(duì)病史和查體補(bǔ)充外，一般病人應(yīng)有：①診療及其診療依據(jù)；②判別診療；③診療標(biāo)準(zhǔn)；④相關(guān)方面新進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有：①判別診療；②明確診療思緒和方法；③確定對(duì)應(yīng)診療方法。危重病人應(yīng)有：①目前關(guān)鍵問(wèn)題；②處理關(guān)鍵問(wèn)題方法。（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會(huì)診，必需時(shí)向醫(yī)務(wù)科申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診或遠(yuǎn)程會(huì)診。（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師正確分級(jí)使用抗菌藥品和專(zhuān)科用藥。7）組織術(shù)前和關(guān)鍵診療前病例討論，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和關(guān)鍵診療要親自參與。（8）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后繼續(xù)診療。（9）審簽主治醫(yī)師審查轉(zhuǎn)科、出院病歷。對(duì)護(hù)理人員質(zhì)量要求：

科護(hù)士長(zhǎng)：（1）根據(jù)護(hù)士長(zhǎng)職責(zé)組織、協(xié)調(diào)科室護(hù)理人員工作。（2）對(duì)新入院患者必需見(jiàn)面兩次。（3）組織科護(hù)士必需每日查房?jī)纱?。?）檢驗(yàn)病區(qū)主管護(hù)士健康教育、基礎(chǔ)護(hù)理情況。

接診護(hù)士（1）依據(jù)患者病情等情況立即安排好床位，做好入院宣傳教育工作。（2）建立病歷冊(cè)并通知主管醫(yī)生和主管護(hù)士。（3）新入院患者在二十四小時(shí)內(nèi)完成清潔衛(wèi)生處理工作，負(fù)責(zé)護(hù)士做好病人首次健康教育，同時(shí)做好基礎(chǔ)護(hù)理工作。

診療護(hù)士（1）依據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑立即領(lǐng)藥、配藥，必需在1小時(shí)內(nèi)將患者藥品使用到位。（2）嚴(yán)格實(shí)施無(wú)菌操作規(guī)程，并仔細(xì)觀察診療過(guò)程中特殊反應(yīng)，立即向主管醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng)反饋。

夜班護(hù)士（1）必需對(duì)每位患者立即見(jiàn)面，對(duì)未經(jīng)許可私自離院患者立即統(tǒng)計(jì)。（2）對(duì)新入患者完成一切準(zhǔn)備和診療工作。（3）按護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求內(nèi)容立即統(tǒng)計(jì)你所干，做你所寫(xiě)。

藥劑科工作人員質(zhì)量要求：

藥房藥師（1）認(rèn)真實(shí)施處方制度根據(jù)處方或病區(qū)醫(yī)囑打印單立即完成藥品正確調(diào)配。（2）對(duì)不合理用藥或配伍禁忌立即和醫(yī)生聯(lián)絡(luò)。（3）確保留放藥品符合保留條件，沒(méi)有過(guò)期藥品。

庫(kù)房藥師（1）立即完成藥品計(jì)劃完成。（2）立即完成藥品質(zhì)量驗(yàn)收。（3）立即完成藥品下送。

臨床藥師：（1）對(duì)科室危重病人合理用藥立即和醫(yī)生護(hù)士溝通。（2）對(duì)患者用藥必需每日觀察2次。（3）對(duì)特殊病人用藥必需建立藥歷。

檢驗(yàn)科工作人員質(zhì)量要求：按檢驗(yàn)科工作人員職責(zé)實(shí)施

功效科工作人員質(zhì)量要求：按功效科工作人員職責(zé)實(shí)施

放射科工作人員質(zhì)量要求：按放射科工作人員職責(zé)實(shí)施

其它檢驗(yàn)、診療科室工作人員質(zhì)量要求：工作質(zhì)量要求必需根據(jù)科室工作制度實(shí)施

考評(píng)內(nèi)容

全程醫(yī)療質(zhì)量控制包含門(mén)診醫(yī)療、病房醫(yī)療、院外部分醫(yī)療活動(dòng)等多個(gè)組成部分。其考評(píng)內(nèi)容按過(guò)程分為：

（一）門(mén)診醫(yī)療：1、掛號(hào)、分診咨詢(xún)處、掛號(hào)室：根據(jù)專(zhuān)業(yè)病種及病情輕重緩急指導(dǎo)患者掛號(hào)。2、首診醫(yī)師：（l）、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制：a、問(wèn)詢(xún)病史具體，物理檢驗(yàn)認(rèn)真，確定初步診療，做出合適處理，同時(shí)按病歷要求書(shū)寫(xiě)門(mén)診、急診病歷(每個(gè)月檢驗(yàn)關(guān)鍵為病歷書(shū)寫(xiě)每科抽20人次)。b．提議專(zhuān)科門(mén)診就診。c．收住院。（2）、第二次就診：①原接診醫(yī)師應(yīng)：a.提議專(zhuān)科就診；b.收住院。②新接診醫(yī)師應(yīng)：a收住院；b門(mén)診診療。（3）、第三次就診：仍未能確診，接診醫(yī)師應(yīng)：a.收住院b.患者拒絕住院應(yīng)推行簽字手續(xù)。（4）、當(dāng)患者需入院診治時(shí)，應(yīng)由開(kāi)具入院通知單醫(yī)師按病情需要，注明特殊入院方法：車(chē)送或陪護(hù)。

（二）、病房醫(yī)療：l、二十四小時(shí)內(nèi)完成（1）、病人入院30分鐘內(nèi)應(yīng)給初步處理。（2）、由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見(jiàn)并完成病歷書(shū)寫(xiě)（二十四小時(shí)內(nèi)完成住院病歷）。（3）、必需時(shí)由主治醫(yī)師提出并請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi)會(huì)診。（4）、急、危、重病人隨時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查看并于6小時(shí)內(nèi)完成病歷書(shū)寫(xiě)。2、入院三天內(nèi)（1）、確診者按診療常規(guī)進(jìn)行。（2）、未確診者，做深入檢驗(yàn)，必需時(shí)組織科內(nèi)討論、科間會(huì)診。3、入院后1周未確診者，必需進(jìn)行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會(huì)診，確診者按診療計(jì)劃實(shí)施，2周內(nèi)仍未能確診者須進(jìn)行院外或遠(yuǎn)程會(huì)診。（特殊專(zhuān)業(yè)按診療常規(guī)實(shí)施）。4、診療方法（1）藥品診療①藥品選擇：a制訂專(zhuān)科用藥規(guī)范并嚴(yán)格實(shí)施；b.加強(qiáng)抗生素合理使用；②用藥后注意觀察療效；③依據(jù)病情、療效立即更改、調(diào)整用藥方案。④注意觀察藥品不良作用，注意藥品間相互作用，注意藥品對(duì)其它臟器及其它疾病影響。（2）、手術(shù)診療①.術(shù)前按診療常規(guī)做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級(jí)審批；②.按手術(shù)常規(guī)操作；③按診療常規(guī)做好術(shù)后處理。（3）、特殊診療按各專(zhuān)業(yè)診療常規(guī)實(shí)施。5、轉(zhuǎn)歸：（1）、治愈——出院，專(zhuān)科門(mén)診隨訪。（2）、好轉(zhuǎn)——專(zhuān)科門(mén)診隨訪。（3）、未愈——患者要求出院或轉(zhuǎn)院需推行簽字手續(xù)。（4）、死亡——二十四小時(shí)內(nèi)完成死亡統(tǒng)計(jì)，l周內(nèi)完成死亡病例討論并立即上交病案。（三）出院1、治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)后即可出院。2、好轉(zhuǎn)者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待專(zhuān)科門(mén)診繼續(xù)診療或返院診療注意事項(xiàng)，并同意方可出院。3、未愈者由科主任（或正、副主任醫(yī)師）向病人做繼續(xù)診療指導(dǎo)并同意方可出院。4、管床醫(yī)師必需在患者門(mén)診病歷上書(shū)寫(xiě)＂出院小結(jié)＂。注：1、依據(jù)病情，不受時(shí)間限制立即組織多種形式會(huì)診，如院外會(huì)診、遠(yuǎn)程會(huì)診等。2、重危病人應(yīng)床邊交接班，天天有交接班統(tǒng)計(jì)。3、匯報(bào)方法：對(duì)病危病人須將病危通知單送交醫(yī)務(wù)科；對(duì)特殊、緊急搶救病人須電話匯報(bào)醫(yī)務(wù)處；對(duì)死亡及入院兩周未確診病例應(yīng)書(shū)面上報(bào)醫(yī)務(wù)科。護(hù)理考評(píng)由護(hù)理部根據(jù)質(zhì)量要求；其它質(zhì)量根據(jù)各職能科或考評(píng)細(xì)則實(shí)