醫(yī)院上半年護理不良事件分析總結(jié)課件

2016年上半年護理不良事件分析

醫(yī)院上半年護理不良事件分析總結(jié)醫(yī)院吸引病人靠醫(yī)生留住病人靠護士

病人可以沒有縣醫(yī)院縣醫(yī)院不能沒有病人做好護理工作尤其重要?。?！醫(yī)院上半年護理不良事件分析總結(jié)護理不良事件定義：護理不良事件是指不符合常規(guī)護理和治療，預(yù)期結(jié)果之外所發(fā)生的非正常事件，包括護理差錯及事故、各種護理并發(fā)癥（非難免壓瘡、靜脈炎）、嚴重輸血、輸液反應(yīng)、特殊感染、跌倒、墜床、管路滑脫、意外事件（燙傷、自殺、走失）等情況。醫(yī)院上半年護理不良事件分析總結(jié)不良事件分級：Ⅰ級：警告事件---非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。Ⅱ級：不良事件---在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的患者機體與功能損害。Ⅲ級：未造成后果事件---雖然發(fā)生的錯誤事實，但未給患者機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。Ⅳ級：隱患事件---由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，未形成事實。醫(yī)院上半年護理不良事件分析總結(jié)醫(yī)院上半年護理不良事件分析總結(jié)下列情況屬于不良事件么？幾級？（1）口服藥：錯發(fā)，造成組織器官可愈性損害。Ⅲ級:未造成后果事件---雖然發(fā)生的錯誤事實，但未給患者機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。（2）靜脈注射或輸液：藥液滲漏，5cm＜面積＜10cm。Ⅲ級:未造成后果事件---雖然發(fā)生的錯誤事實，但未給患者機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。醫(yī)院上半年護理不良事件分析總結(jié)下列情況屬于不良事件么？幾級？（3）血液標本：溶血，造成病人血液浪費，報告延遲。Ⅲ級:未造成后果事件---雖然發(fā)生的錯誤事實，但未給患者機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。（4）病人發(fā)生壓瘡：Ⅱ級壓瘡。Ⅱ級：不良事件---在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的患者機體與功能損害。醫(yī)院上半年護理不良事件分析總結(jié)（5）執(zhí)行醫(yī)囑：未及時執(zhí)行，影響治療效果，延長療程及住院時間。Ⅲ級：未造成后果事件---雖然發(fā)生的錯誤事實，但未給患者機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。醫(yī)院上半年護理不良事件分析總結(jié)不良事件上報例數(shù)及來源2016年上半年全院共上報護理不良事件354例，來源于39個臨床科室。醫(yī)院上半年護理不良事件分析總結(jié)插入上報科室圖表LOREMIPSUMDOLOR不良事件科室分布情況醫(yī)院上半年護理不良事件分析總結(jié)2016年上半年護理不良事件分類

序號事件類型例數(shù)1非計劃拔管892查對錯誤（查對不到位）443護理處置缺陷（治療、操作、處置引起的不良事件）444醫(yī)囑處理缺陷（醫(yī)囑處理、執(zhí)行不到位）405血標本采集缺陷（用錯試管、貼錯條碼）286液體外滲（化療、高滲藥物外滲）227跌倒158靜脈炎159器械缺陷1510宣教不到位1311病情觀察記錄缺陷712輸液反應(yīng)613輸血反應(yīng)414皮膚擦傷、燙傷415病人走失316院內(nèi)壓瘡217腕帶過敏1醫(yī)院上半年護理不良事件分析總結(jié)醫(yī)院上半年護理不良事件分析總結(jié)上報護理不良事件前三位：

第一位：非計劃拔管第二位：查對錯誤第三位：護理處置缺陷醫(yī)院上半年護理不良事件分析總結(jié)發(fā)生在我們身邊的事：給藥內(nèi)容錯誤：責(zé)任護士為新入病人5床靜滴藥物時，未認真核對輸液卡，見苦碟子一組藥物錯用在該病人身上，半小時后發(fā)現(xiàn)及時給予更換，并向家屬道歉，表示諒解，耽誤患者用藥，延誤病情。漏給藥：夜班醫(yī)生19:52下醫(yī)囑給于普米克會舒2mg+博利康尼5mg霧化bid，夜班護士處理后未轉(zhuǎn)抄到輸液卡上，第二天下午主班護士核對醫(yī)囑時發(fā)現(xiàn)未轉(zhuǎn)抄，導(dǎo)致該患者霧化少執(zhí)行一次。醫(yī)院上半年護理不良事件分析總結(jié)重復(fù)給藥：醫(yī)生為8床患者下臨時醫(yī)囑，0.9%NS100ml+頭孢曲松2.0g靜滴，責(zé)任護士用備用藥為患者加上滴入，未與治療室護士交代，病服人員送藥后，治療室護士重復(fù)為8床患者配用此藥，隨給予滴入，責(zé)任護士巡視病房時發(fā)生重復(fù)用藥。輸液過慢：責(zé)任護士遵醫(yī)囑給與5%GS250ml+丹參30mg靜滴，在為患者調(diào)節(jié)滴速時因?qū)λ幬镒饔谜莆詹焕喂?，?dǎo)致3小時此藥未輸注完畢，輸液效果造成影響。醫(yī)院上半年護理不良事件分析總結(jié)發(fā)生在實習(xí)生身上的事實習(xí)護生，誤把3床患者液體換給13床患者，帶教老師巡視病房發(fā)現(xiàn)，立即更換患者本人液體，向患者耐心解釋，真誠道歉，并上報護士長，未造成不良后果及糾紛。醫(yī)院上半年護理不良事件分析總結(jié)分析原因：實習(xí)護生：責(zé)任心欠缺，查對制度未落實，未經(jīng)帶教老師二次核對，直接把液體給患者換上。帶教老師：對護生過于放手，未做到放手不放眼，違反了帶教原則，沒有督查學(xué)生是否真正落實三查八對，沒有對學(xué)生的能力進行考評。醫(yī)院上半年護理不良事件分析總結(jié)給藥差錯現(xiàn)狀調(diào)查國內(nèi)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，藥物治療失誤占護理差錯的78%，給藥差錯中27.3%未及時上報。部分護士，包括護理管理者認為，發(fā)生的事件或問題，如未給患者造成傷害，或未導(dǎo)致嚴重后果，沒有嚴重到上報。例如：護士發(fā)現(xiàn)給藥忘記或遺漏，及時補發(fā)，她們認為錯誤已被彌補，應(yīng)該不屬于差錯范疇，靜脈給藥速度過快或過慢，護士認為無需報告。醫(yī)院上半年護理不良事件分析總結(jié)護理不良事件發(fā)生的主要原因：（1）評估不到位（2）個人自律缺陷（3）溝通不到位（4）服務(wù)不一致（5）疾病因素（6）環(huán)境因素（7）管理不到位（8）操作設(shè)施缺陷（9）培訓(xùn)不到位（10）醫(yī)囑錯誤（11）違規(guī)操作（12）能力欠缺（13）其他因素醫(yī)院上半年護理不良事件分析總結(jié)引發(fā)不良事件相關(guān)因素（1）責(zé)任心不強，查對制度執(zhí)行不到位。（2）安全意識不強。（3）護理理論技術(shù)水平及工作經(jīng)驗不足。（4）管理人員素質(zhì)缺乏。（5）護理質(zhì)量考核不嚴，獎罰力度不夠。。醫(yī)院上半年護理不良事件分析總結(jié)引發(fā)不良事件相關(guān)因素責(zé)任心不強，查對制度執(zhí)行不到位，表現(xiàn)在：缺乏工作熱情缺乏自覺遵守規(guī)章制度和操作規(guī)程基礎(chǔ)護理落實不到位對不能自理病人過于依賴家屬（昏迷、癱瘓、骨折）規(guī)章制度執(zhí)行不嚴（查對制度落實、巡視、醫(yī)囑執(zhí)行）病情觀察不仔細對新藥種類、配伍禁忌掌握不夠醫(yī)院上半年護理不良事件分析總結(jié)引發(fā)不良事件相關(guān)因素安全防范意識不強，表現(xiàn)在：護理安全直接影響醫(yī)療質(zhì)量，與病員的生命息息相關(guān)，俗話說“人命關(guān)天”。提高護理人員對護理不良事件的認識，提高風(fēng)險意識、防范意識，及時發(fā)現(xiàn)護理安全隱患，通過有效管理來規(guī)避風(fēng)險，杜絕不良事件的發(fā)生。醫(yī)院上半年護理不良事件分析總結(jié)引發(fā)不良事件相關(guān)因素理論技術(shù)水平、工作經(jīng)驗不足，表現(xiàn)為：專業(yè)理論與臨床實踐脫節(jié)，對培訓(xùn)、考核抱有抵觸情緒。經(jīng)驗不足、工作無序、條理不清、不能及時發(fā)現(xiàn)病情變化，應(yīng)變、應(yīng)急能力欠缺。醫(yī)院上半年護理不良事件分析總結(jié)引發(fā)不良事件相關(guān)因素管理人員素質(zhì)有待提高，表現(xiàn)在：護士長是臨床護理的具體管理者、組織者、指揮者、實踐者、其業(yè)務(wù)、領(lǐng)導(dǎo)能力直接影響護理質(zhì)量的高低。（多以經(jīng)驗管理為主，缺乏護理安全的超前意識）易出問題環(huán)節(jié)：①危險時刻：節(jié)假日、雙休日（人員少，工作忙）②危險人員：新上崗、實習(xí)生（生活干擾大）③危險治療：輸血、青霉素注射、氯化鉀、氨茶堿靜脈點滴④對新護士和護生的業(yè)務(wù)培訓(xùn)未及時跟上（新業(yè)務(wù)、技術(shù)）醫(yī)院上半年護理不良事件分析總結(jié)引發(fā)不良事件相關(guān)因素護理質(zhì)量考核不嚴，獎罰力度不夠，表現(xiàn)為：護士長管理不嚴，檢查不細，考核講情面，未能嚴格執(zhí)行護理質(zhì)量考核標準，考核結(jié)果缺乏真實性。護士應(yīng)付檢查，日常護理質(zhì)量標準落實不到位，敷衍了事，心存僥幸。病房管理不周，地面濕滑導(dǎo)致跌倒，缺少床檔躁動患者墜床，熱水瓶放置不合理導(dǎo)致燙傷等，都是安全隱患。醫(yī)院上半年護理不良事件分析總結(jié)護理不良事件發(fā)生特點：46.27%

發(fā)生在護齡5年內(nèi)52.54%

發(fā)生在護士職稱護士的評估和溝通能力，直接影響護理質(zhì)量。醫(yī)院上半年護理不良事件分析總結(jié)醫(yī)院上半年護理不良事件分析總結(jié)醫(yī)院上半年護理不良事件分析總結(jié)醫(yī)院上半年護理不良事件分析總結(jié)醫(yī)院上半年護理不良事件分析總結(jié)醫(yī)院上半年護理不良事件分析總結(jié)醫(yī)院上半年護理不良事件分析總結(jié)醫(yī)院上半年護理不良事件分析總結(jié)案例分析猝死護理不良事件：實習(xí)護生清晨測量血壓（電子血壓計）過程中，結(jié)果顯示“E”，告知患者家屬，待患者清醒后再行測量。當實習(xí)護生為其他患者操作完成返回再行測量時，發(fā)現(xiàn)患者面色不對，緊急通知帶教老師，當老師到達現(xiàn)場時，患者生命體征消失，雖經(jīng)過全力搶救，仍沒能挽留患者生命。導(dǎo)致患者家屬投訴、索賠。醫(yī)院上半年護理不良事件分析總結(jié)案例分析存在問題（大家開動腦筋分析一下）1、管理者角度。2、猝死應(yīng)急處理角度。3、護理教學(xué)角度。4、帶教能力角度。5、護士、護生的核心能力角度。醫(yī)院上半年護理不良事件分析總結(jié)案例分析整改措施（大家開動腦筋分析一下）1、管理者角度。（1）實習(xí)生進科是否對其進行入科測試。（2）帶教老師是否有承擔(dān)教學(xué)的能力，通過帶教培訓(xùn)，是否勝任護生帶教。（3）護理教學(xué)的規(guī)章、制度、流程是否健全，是否真正落到實處。（4）是否通過教學(xué)評估，對帶教老師的能力、責(zé)任進行評價。（5）管理者是否對護理帶教進行過認真的檢查。醫(yī)院上半年護理不良事件分析總結(jié)2、猝死應(yīng)急處理角度。（1）是否建立健全應(yīng)急處理預(yù)案，是否進行培訓(xùn)。（2）是否對帶教老師、護生進行這方面的培訓(xùn)測試、實際演練、檢查落實、效果如何，是否做過評價。（3）各種搶救設(shè)施、物品是否能夠到位、應(yīng)急。醫(yī)院上半年護理不良事件分析總結(jié)3、護理教學(xué)角度。（1）護生進科后的評價是否落實，評價后對存在的問題是否進行過充電。（2）本科室的教學(xué)能力和帶教老師是否得到充電。醫(yī)院上半年護理不良事件分析總結(jié)4、帶教能力角度。（1）帶教老師定期進行評估、培訓(xùn)、檢查，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題是否進行及時整改。（2）帶教老師是否對自己有一個準確的評估，能否勝任護生帶教，能力欠缺的是否進行及時的充電。醫(yī)院上半年護理不良事件分析總結(jié)5、護士、護生的核心能力角度。醫(yī)院上半年護理不良事件分析總結(jié)護士核心能力培養(yǎng)護士核心能力是護理專業(yè)的焦點問題，是護理質(zhì)量質(zhì)控的中心問題，它的重要性超過了護士條例和執(zhí)業(yè)考試所規(guī)定的范疇。護士核心能力包括：評估和干預(yù)、交流能力和信息處理能力、批判性思維能力、人際交往能力、管理能力、領(lǐng)導(dǎo)才能、教育能力和知識綜合能力。醫(yī)院上半年護理不良事件分析總結(jié)總結(jié)：1、管理者：醫(yī)院、科室、帶教老師，在護士帶教、帶教制度、流程、能力等方面，是否進行過相應(yīng)的培訓(xùn)、考核、檢查，崗位職責(zé)是否落實，如果不到位，做的不好，怎么辦？類似的問題再發(fā)生嗎？2、實習(xí)護生：是否能夠認真執(zhí)行各項規(guī)章制度、流程、考核、是否認真參加過培訓(xùn)，考核，關(guān)鍵是能否落實到實處。3、帶教老師：能否認真擔(dān)負帶教老師的職責(zé)，對護生是否做到放手不放眼，自身能力是否得到充電??！醫(yī)院上半年護理不良事件分析總結(jié)護理不良事件的防范，是護理質(zhì)量管理的重點