質(zhì)控科自評(píng)報(bào)告模式（三）

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1.2.3.1將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目?！綾】

1.根據(jù)《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本院實(shí)際篩選病種，制定本院臨床路徑實(shí)施方案。

2.根據(jù)本細(xì)則的單病種質(zhì)量指標(biāo)，結(jié)合本院實(shí)際，制定實(shí)施方案。

3.醫(yī)院有診療指南、操作規(guī)范以及相關(guān)質(zhì)量管理方案?！綽】

符合”c”，并

有專(zhuān)門(mén)部門(mén)和人員對(duì)診療規(guī)范、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況定期檢查分析，及時(shí)反饋，改進(jìn)?！綼】

符合“b”，并

1.開(kāi)展臨床路徑試點(diǎn)專(zhuān)業(yè)和病種數(shù)、符合進(jìn)入臨床路徑患者入組率、入組后完成率符合要求。

2.心肌梗死、心衰、腦梗死、肺炎、剖宮產(chǎn)、圍手術(shù)期預(yù)防感染六個(gè)病種等實(shí)行病種規(guī)范管理，有完整的管理資料。

3.有信息化支持臨床路徑管理、單病種管理。

六、臨床“危急值”報(bào)告制度

3.6.1有臨床“危急值”報(bào)告制度與流程，確定“危急值”

1

項(xiàng)目。

3.6.1.1根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”管理制度與工作流程?！綾】

1.有臨床危急值報(bào)告制度制度與工作流程。

2.醫(yī)技部門(mén)（含臨床實(shí)驗(yàn)室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門(mén)、電生理檢查與內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測(cè)等）有“危急值”項(xiàng)目表。

3.相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程?！綽】

符合“c”，并

根據(jù)臨床需要和實(shí)踐總結(jié)，更新和完善危急值管理制度、工作流程及項(xiàng)目表?！綼】

符合“b”，并

職能部門(mén)定期（每年至少一次）對(duì)“危急值”報(bào)告制度的有效性進(jìn)行評(píng)估。

3.6.2建立“危急值”評(píng)價(jià)制度。

3.6.2.1嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。（★）【c】

1.醫(yī)技部門(mén)相關(guān)人員知曉本部門(mén)“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”。

2

2.接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識(shí)別信息、危急值內(nèi)容、和報(bào)告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無(wú)誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄。

3.醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤、處臵并記錄?！綽】

符合“c”，并

信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過(guò)網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有語(yǔ)音或醒目的文字提示?！綼】

符合“b”，并

有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報(bào)告、處臵及時(shí)、有效。

四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。

4.4.1按照《外科10個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求開(kāi)展臨床路徑、單病種質(zhì)量管理，做為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目，規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一，有開(kāi)展工作所必要的組織體系與明確的職責(zé)，簡(jiǎn)歷部門(mén)協(xié)調(diào)工作機(jī)制。

4.4.1.1按照《外科10個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求開(kāi)展臨床路徑、單病種質(zhì)量管理，有工作組織體系，將實(shí)施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”工作納入規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一，有協(xié)調(diào)機(jī)制?！綾】

1.有臨床路徑管理委員會(huì)和臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組及科室臨床路徑實(shí)施小組并履行相應(yīng)的職責(zé)。

3

2.按照衛(wèi)生部《外科10個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，有臨床路徑實(shí)施的相關(guān)制度與程序明示。

3.將臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作納入規(guī)范臨床診療行為、成為質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。

4.指定部門(mén)負(fù)責(zé)上述工作?！綽】

符合“c”，并

明確醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥學(xué)等相關(guān)科室職責(zé)與分工，有多部門(mén)間和科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制?！綼】

符合“b”，并

有事實(shí)與記錄證實(shí)“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作”是由院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)主持下實(shí)施的。

達(dá)到c.b.a4.4.2根據(jù)本院醫(yī)療資源情況，以常見(jiàn)病、多發(fā)病為重點(diǎn)，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑與單病種質(zhì)量管理文件、遵照循證醫(yī)學(xué)原則，制定本院執(zhí)行文件，實(shí)施教育培訓(xùn)。

4.4.2.1遵照循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本院實(shí)際，制定本院執(zhí)行文件，實(shí)施教育培訓(xùn)?！綾】

1.至少按照衛(wèi)生部《外科10個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，作為參照路徑，

4

各醫(yī)院結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行臨床路徑病種的選擇，應(yīng)實(shí)行不少于5個(gè)病種的臨床路徑管理。

（1）第一診斷為腹股溝疝（icd-10：k40.2，k40.9）行擇期手術(shù)治療（icd-9-cm-3：53.0-53.1）。

（2）第一診斷為急性闌尾炎（單純性、化膿性、壞疽性及穿孔性）（icd-10：

k35.902/k35.101/k35.003）行闌尾切除術(shù)。

（3）第一診斷為下肢靜脈曲張（icd-10：i83）行手術(shù)治療（icd-9-cm-3：

38.59）。

（4）第一診斷為膽總管結(jié)石（icd-10。k80.5）行膽總管切開(kāi)取石術(shù)+t管引流術(shù)。

（5）第一診斷為良性前列腺增生（icd-10：n40）

行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（turp）術(shù)（icd-9-cm-3：60.2901）。（6）第一診斷為腎結(jié)石（icd-10：n20.0，n13.201）行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（pcnl）（icd-9-cm-3：55.0402）。（7）第一診斷為股骨干骨折（icd-10：s72.30）62行股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)（icd-9-cm-3：79.35）。

（8）第一診斷為腰椎間盤(pán)突出癥（icd-10：m51.0↑g99.2*/m51.1↑g55.1*/m51.2）

5

行椎間盤(pán)切除術(shù)（icd-9-cm-3。80.51）。

（9）第一診斷為凹陷性顱骨骨折（icd-10：s02.902）行開(kāi)顱顱骨骨折撬起復(fù)位術(shù)，碎骨片清除術(shù)或骨折復(fù)位固定術(shù)。（10）第一診斷為高血壓腦出血（icd-10：i61.902）行開(kāi)顱血腫清除術(shù)（icd-9-cm-3：01.24）。

2.有對(duì)入徑患者履行知情同意的相關(guān)制度與程序。

3.對(duì)相關(guān)的科室人員實(shí)施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”教育、培訓(xùn)與考核，

包括患者的知情同意。

4.抽查相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)臨床路徑工作流程【b】

符合“c”，并

按照衛(wèi)生部《外科10個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，作為參照路徑，各醫(yī)

院結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行臨床路徑病種的選擇，應(yīng)實(shí)行不少于7個(gè)病種的臨床路徑管理。

【a】

符合“b”，并

單病種覆蓋病種應(yīng)包含本細(xì)則第七章第三節(jié)所列的五個(gè)單病種。

4.4.3在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)平臺(tái)，監(jiān)控臨床路徑應(yīng)用與變異情況。

4.4.3.16

建立臨床路徑與單病種質(zhì)量管理信息平臺(tái)，定期召開(kāi)聯(lián)席會(huì)議，總結(jié)分析并不斷改進(jìn)臨床路徑與單病種質(zhì)量管理?！綾】

臨床路徑與單病種質(zhì)量信息的管理平臺(tái)?！綽】

符合“c”，并

職能部門(mén)及臨床科室、醫(yī)技科室、藥劑科負(fù)責(zé)人履行本部門(mén)管理職能有時(shí)，記

錄實(shí)施中存在的問(wèn)題與缺陷，并進(jìn)行總結(jié)分析，提出改進(jìn)意見(jiàn)與措施。

【a】

符合“b”，并

1.對(duì)臨床路徑與單病種質(zhì)量管理可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。

2.院領(lǐng)導(dǎo)有對(duì)實(shí)施過(guò)程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)分析的記錄，有改進(jìn)的具體措施。

4.4.4建立臨床路徑統(tǒng)計(jì)工作制度，定期對(duì)進(jìn)入臨床路徑患者進(jìn)行平均住院日、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、出院30天內(nèi)再住院率、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

4.4.4.1對(duì)執(zhí)行“臨床路徑”的病例，將平均住院日、診療效果、30日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)列入監(jiān)測(cè)范圍?！綾】

7

1.有對(duì)執(zhí)行“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的病例進(jìn)行監(jiān)測(cè)的相關(guān)規(guī)定與程

序，至少滿足本細(xì)則第七章有關(guān)監(jiān)測(cè)指標(biāo)要求。

2.對(duì)執(zhí)行“臨床路徑”的病例，有將平均住院日、診療效果、30日內(nèi)再住院率、

再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)列入監(jiān)測(cè)范圍的規(guī)定與程序?！綽】

符合“c”，并

每季度對(duì)監(jiān)測(cè)信息進(jìn)行匯總與分析。提出持續(xù)改進(jìn)措施?！綼】

符合“b”，并

對(duì)符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者達(dá)到入組率不低于80%，入組完成率不低于70%。

4.4.5醫(yī)院定期對(duì)執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者滿意度調(diào)查?？偨Y(jié)分析影響病種實(shí)施臨床路徑的因素，不斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)。

4.4.5.1對(duì)執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者進(jìn)行滿意度調(diào)查，總結(jié)分析影響病種實(shí)施臨床路徑的因素，不斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)?！綾】

1.對(duì)執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者進(jìn)行滿意度調(diào)查。

2.對(duì)實(shí)施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的病種進(jìn)行療效、費(fèi)用及成本進(jìn)行衛(wèi)

生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析評(píng)估。

8

3.對(duì)實(shí)施病種“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的依從性進(jìn)行監(jiān)控?！綽】

符合“c”，并

每季度對(duì)相關(guān)信息進(jìn)行匯總與分析。提出持續(xù)改進(jìn)措施?！綼】

符合“b”，并

院領(lǐng)導(dǎo)總結(jié)分析影響病種實(shí)施臨床路徑的因素，不斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)。

4.4.6制定相關(guān)的制度與程序保障衛(wèi)生部文件規(guī)定上報(bào)的單病種質(zhì)量指標(biāo)信息，做到正確、可靠、及時(shí)。

4.4.6.1有單病種質(zhì)量指標(biāo)信息臺(tái)賬。（可選，縣醫(yī)院必選）【c】

有單病種質(zhì)量指標(biāo)信息臺(tái)賬?！綽】

符合“c”，并

信息準(zhǔn)確、可追溯，相關(guān)措施落實(shí)到位?！綼】

符合“b”，并

每份符合第七章第三節(jié)列出病種的指標(biāo)，均有執(zhí)行力評(píng)價(jià)記錄單。

4.4.6.2專(zhuān)人負(fù)責(zé)上報(bào)單病種質(zhì)量信息。（可選，縣醫(yī)院必選）【c】

專(zhuān)人負(fù)責(zé)上報(bào)單病種質(zhì)量信息。

9

【b】

符合“c”，并

1.上報(bào)病例與實(shí)際相符，無(wú)漏報(bào)與不報(bào)，尤其是死亡病例。

2.由臨床高年資主治醫(yī)師或?qū)Ｂ氋|(zhì)量控制人員負(fù)責(zé)信息最后確認(rèn)?！綼】

符合“b”，并

抽查評(píng)審前一年內(nèi)的住院病歷，做到上報(bào)信息正確、可靠、及時(shí)，無(wú)“選報(bào)”現(xiàn)象。

4.5.2.3規(guī)范使用與管理抗菌藥物?！綾】

1.有規(guī)范使用與管理抗菌藥物的相關(guān)制度。

2.抗菌藥物使用符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等規(guī)范。

3.實(shí)行三級(jí)管理，臨床醫(yī)師經(jīng)過(guò)培訓(xùn)、考核合格后方可授予三級(jí)管理的處方權(quán)。

4.定期開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估，按細(xì)菌耐藥的信息調(diào)整抗菌藥物使用。

【b】

符合“c”，并

落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度，改進(jìn)抗菌藥物使用。

10

【a】

符合“b”，并

1.抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)，符合相關(guān)規(guī)定。

2.醫(yī)院信息系統(tǒng)支持抗菌藥物管理。

4.14.3執(zhí)行《處方管理辦法》，開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)，促進(jìn)合理用藥。有相關(guān)規(guī)章制度和程序，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開(kāi)具、抄錄、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥交待和監(jiān)測(cè)等行為。

4.14.3.1開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)，建立藥物使用評(píng)價(jià)體系?！綾】

1.有按《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》的要求制定醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)制度，組織健全，責(zé)任明確，有處方點(diǎn)評(píng)實(shí)施細(xì)則和執(zhí)行記錄。

2.每月至少抽查100張門(mén)急診處方（其中自費(fèi)處方≥20張）和30份出院病歷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。

3.有特定藥物或特定疾病的藥物使用情況專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，每個(gè)月組織對(duì)25%的具有抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)師所開(kāi)具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，每

11

名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑。

4.重點(diǎn)抽查感染科、外科、呼吸科、心內(nèi)科、腫瘤科、神經(jīng)科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及i類(lèi)切口手術(shù)和介入治療病例?！綽】

符合“c”，并

1.對(duì)不合理處方進(jìn)行干預(yù)，并有記錄可查。

2.定期發(fā)布處方評(píng)價(jià)指標(biāo)與評(píng)價(jià)結(jié)果，定期進(jìn)行通報(bào)和超常預(yù)警。納入醫(yī)院質(zhì)

量考核目標(biāo)，實(shí)行獎(jiǎng)懲管理。【a】

符合“b”，并

有案例證實(shí)，根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果，落實(shí)整改措施，提高合理用藥。

4.14.3.2臨床藥物治療執(zhí)行有關(guān)法規(guī)、規(guī)章制度，遵循相關(guān)技術(shù)規(guī)范?！綾】

1.有臨床藥物治療遵循合理用藥原則、藥品說(shuō)明書(shū)、“臨床診療指南”及“臨床路徑”等相關(guān)規(guī)定與程序。

2.有藥師按照《處方管理辦法》對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核和調(diào)配發(fā)藥，并根據(jù)具體情況對(duì)患者進(jìn)行用藥交代的制度與程序。【b】

符合“c”，并

1.有超說(shuō)明書(shū)用藥管理的規(guī)定與程序明示，相關(guān)醫(yī)師、藥師、護(hù)士均知曉。

2.臨床用藥監(jiān)控和超常預(yù)警體系，對(duì)臨床超常用藥趨勢(shì)及時(shí)干預(yù)，有干預(yù)和改進(jìn)措施。

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【a】

符合“b”，并

改進(jìn)措施落實(shí)情況有追蹤評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)的成效。

4.14.3.3醫(yī)師開(kāi)具處方、應(yīng)按照《處方管理辦法》的要求執(zhí)行?！綾】

1.有根據(jù)《處方管理辦法》，制定本院處方管理實(shí)施細(xì)則，對(duì)注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方權(quán)、醫(yī)師開(kāi)具處方、藥師調(diào)劑處方有明確規(guī)定。

2.醫(yī)師處方簽名或簽章式樣，分別在醫(yī)療管理、藥劑科門(mén)留樣備案。醫(yī)師在處方和用藥醫(yī)囑中的簽字或簽章與留樣一致。

3.按“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”開(kāi)具處方，藥品品規(guī)和藥品生產(chǎn)企業(yè)與“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”一致。

4.處方書(shū)寫(xiě)規(guī)范、完整，開(kāi)具處方全部使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門(mén)批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱(chēng)、新活性化合物的專(zhuān)利藥品名稱(chēng)和復(fù)方制劑藥品名稱(chēng)。

5.處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開(kāi)具符合《處方管理辦法》規(guī)定。

【b】

符合“c”，并1.不合理處方≤1%。

2.處方藥品通用名使用率達(dá)≥95%?！綼】

符合“b”，并

職能部門(mén)定期對(duì)處方書(shū)寫(xiě)、調(diào)劑、發(fā)藥的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行檢查，有改進(jìn)措施成效的評(píng)價(jià)記錄。

13

4.14.3.4護(hù)士抄（轉(zhuǎn)）錄用藥醫(yī)囑及執(zhí)行給藥醫(yī)囑應(yīng)遵守操作規(guī)程，必須經(jīng)過(guò)核對(duì)，確保準(zhǔn)確無(wú)誤?！綾】

1.經(jīng)過(guò)資格認(rèn)定及相關(guān)培訓(xùn)的護(hù)士方可執(zhí)行給藥醫(yī)囑。

2.用藥醫(yī)囑抄（轉(zhuǎn)）錄須經(jīng)核對(duì)，確保準(zhǔn)確無(wú)誤，并有轉(zhuǎn)抄者簽名。

3.有防范給藥差錯(cuò)的措施，護(hù)士根據(jù)處方或醫(yī)囑給藥時(shí)須對(duì)藥品名稱(chēng)、用法用量、給藥途徑、藥品效期、外觀質(zhì)量等進(jìn)行核對(duì)與檢查，并簽字確認(rèn)。

4.護(hù)士在給藥前后應(yīng)當(dāng)觀察患者用藥過(guò)程中的反應(yīng)并記錄。

5.有特殊情況使用患者自帶藥品的相關(guān)規(guī)定。凡住院患者治療需要的藥品均由藥劑科門(mén)供應(yīng)，一般不得使用患者自帶藥品。確需使用應(yīng)符合規(guī)定?！綽】

符合“c”，并

1.給藥前要尊重患者對(duì)藥物使用的知情權(quán)。

2.護(hù)士按照給藥時(shí)間分次為患者發(fā)放口服藥，并說(shuō)明用法?！綼】

符合“b”，并

有給藥差錯(cuò)分析、整改和持續(xù)改進(jìn)。

4.14.3.5已開(kāi)具處方，并遵醫(yī)囑使用的藥品應(yīng)記入病歷。【c】

1.患者就診前和正在使用的所有處方及醫(yī)囑用藥應(yīng)在病歷中記錄。

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2.護(hù)士對(duì)患者的每次給藥均應(yīng)記錄。

3.所有的用藥信息在出院或轉(zhuǎn)院時(shí)歸入其病歷留存?！綽】

符合“c”，并

住院患者病程記錄中有用藥依據(jù)及分析?！綼】

符合“b”，并

藥師為“實(shí)施臨床路徑與單病種質(zhì)控病例、重點(diǎn)腫瘤住院患者”建立藥歷。

4.14.3.6藥師應(yīng)按照《處方管理辦法》對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核、調(diào)配發(fā)藥，對(duì)臨床不合理用藥進(jìn)行有效干預(yù)。醫(yī)院有可行的監(jiān)督機(jī)制與措施。【c】

1.藥師及以上人員承擔(dān)審核處方工作，依據(jù)《處方管理辦法》的相關(guān)要求審核處方/用藥醫(yī)囑是否規(guī)范、適宜。

2.對(duì)不規(guī)范處方、用藥不適宜處方進(jìn)行有效干預(yù)，及時(shí)與醫(yī)生溝通。

3.調(diào)劑處方流程合理，按有關(guān)規(guī)定做到“四查十對(duì)”。調(diào)劑過(guò)程有第二人核對(duì)，獨(dú)立值班時(shí)雙簽字核對(duì)。

4.發(fā)出的藥品標(biāo)有用法用量和特殊注意事項(xiàng)。

5.發(fā)藥時(shí)對(duì)患者進(jìn)行用藥交代和用藥指導(dǎo)，關(guān)注特殊群體的用藥指導(dǎo)。必要時(shí)為患者提供書(shū)面用藥指導(dǎo)材料。

6.設(shè)有用藥咨詢窗口（臺(tái)），有主管藥師及以上人員提供合理用藥咨詢服務(wù)。

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7.住院醫(yī)囑單按照處方管理，藥師依據(jù)完整的用藥醫(yī)囑作為調(diào)劑的依據(jù)，確保用藥適當(dāng)性及正確性。

8.有發(fā)藥差錯(cuò)登記、報(bào)告的制度與程序，并執(zhí)行。

9.對(duì)藥師進(jìn)行定期的、有針對(duì)性的藥學(xué)技能培訓(xùn)。【b】

符合“c”，并

1.有差錯(cuò)分析制度和改進(jìn)措施。定期進(jìn)行差錯(cuò)防范培訓(xùn)。

2.調(diào)劑室年出門(mén)差錯(cuò)率≤0.01%。

3.由專(zhuān)職藥學(xué)人員為患者提供用藥咨詢，有咨詢記錄，并針對(duì)患者咨詢的常見(jiàn)問(wèn)題開(kāi)展合理用藥宣傳工作。

4.藥師應(yīng)在處方藥品調(diào)劑之前對(duì)處方或用藥醫(yī)囑的適宜性進(jìn)行審核。

【a】

符合“b”，并

有促進(jìn)臨床合理用藥持續(xù)改進(jìn)的措施，有專(zhuān)人負(fù)責(zé)對(duì)防范差錯(cuò)工作進(jìn)行系統(tǒng)檢驗(yàn)，對(duì)臨床不合理用藥進(jìn)行干預(yù)效果分析，體現(xiàn)多環(huán)節(jié)防范與持續(xù)改進(jìn)效果。

4.14.4醫(yī)師、藥師按照《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國(guó)家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有監(jiān)督機(jī)制。

4.14.4.1醫(yī)師、藥師按照《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國(guó)家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應(yīng)監(jiān)督考評(píng)機(jī)制?！綾】

1.按照《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國(guó)家基本藥物處方集》有

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關(guān)要求，有優(yōu)先使用國(guó)家基本藥物的相關(guān)規(guī)定。

2.《國(guó)家基本藥物目錄》中的品種優(yōu)先納入“藥品處方集”和“基本用藥供應(yīng)目錄”。【b】

符合“c”，并

有促進(jìn)《國(guó)家基本藥物目錄》優(yōu)先使用的具體措施，并有監(jiān)督考評(píng)機(jī)制。

【a】

符合“b”，并

統(tǒng)計(jì)醫(yī)院用藥，《國(guó)家基本藥物目錄》品種使用率符合國(guó)家相關(guān)規(guī)定。

4.14.5醫(yī)師、藥師、護(hù)士按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。

4.14.5.1抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制。（★）【c】

1.院長(zhǎng)是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人：

（1）將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作安排。

（2）明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織機(jī)構(gòu)，以及各相關(guān)部門(mén)在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理中的職責(zé)分工，層層落實(shí)責(zé)任制。

（3）根據(jù)各臨床科室不同專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)，設(shè)定抗菌藥物應(yīng)用控制指標(biāo)。

2.臨床科室負(fù)責(zé)人是本科抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人：（1）將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為本科質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，并納入醫(yī)師能力評(píng)價(jià)。

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（2）設(shè)定本科抗菌藥物應(yīng)用控制執(zhí)行指標(biāo)，落實(shí)到人?！綽】

符合“c”，并

1.建立、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制。

2.與臨床科室負(fù)責(zé)人簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀。【a】

符合“b”，并

1.按衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定向本轄區(qū)監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)送抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)的信息。

2.上報(bào)信息準(zhǔn)確與可追蹤溯源。

4.14.5.2建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系?！綾】

1.配備資質(zhì)的感染專(zhuān)業(yè)醫(yī)師。

2.設(shè)臵臨床微生物室，配備資質(zhì)的微生物檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員。

3.對(duì)醫(yī)院感染專(zhuān)業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師的培訓(xùn)和繼續(xù)教育，提高相關(guān)人員專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平?！綽】

符合“c”，并

臨床藥師在抗菌藥物臨床應(yīng)用中發(fā)揮作用。（1）為醫(yī)師提供抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)。（2）對(duì)臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)。（3）參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作?！綼】

符合“b”，并

用事實(shí)與案例表達(dá)抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系的業(yè)績(jī)：

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（1）醫(yī)院感染專(zhuān)業(yè)醫(yī)師在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理領(lǐng)域中所履行的技術(shù)支撐作用，獲臨床醫(yī)師、護(hù)士好評(píng)。

（2）微生物檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理領(lǐng)域中所履行的技術(shù)支撐作用，獲臨床醫(yī)師、護(hù)士好評(píng)。

（3）臨床藥師在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理領(lǐng)域中所履行的技術(shù)支撐作用，獲臨床醫(yī)師、護(hù)士好評(píng)。

4.14.5.3嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度?！綾】

1.明確抗菌藥物分級(jí)管理目錄。

2.對(duì)不同管理級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)進(jìn)行嚴(yán)格限定。

3.制定特殊使用級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理流程，并嚴(yán)格執(zhí)行。【b】

符合“c”，并

1.明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限。

2.有措施保證分級(jí)管理制度的落實(shí)?！綼】

符合“b”，并

1.隨機(jī)抽查醫(yī)師處方及醫(yī)囑無(wú)違規(guī)越級(jí)處方的現(xiàn)象。

2.隨機(jī)抽查門(mén)診處方無(wú)特殊使用級(jí)抗菌藥物的處方。

4.14.5.5抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)控制力度?！綾】

1.抗菌藥物品種選擇和使用療程控制基本合理（4項(xiàng)達(dá)標(biāo)2項(xiàng)）：

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（1）住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%。（2）門(mén)診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%。（3）急