預(yù)防艾滋病母嬰傳播檢測流程

關(guān)于預(yù)防艾滋病母嬰傳播檢測流程2主要內(nèi)容預(yù)防艾滋病母嬰傳播檢測及服務(wù)流程；預(yù)防艾滋病母嬰傳播干預(yù)技術(shù)要點；第2頁,共45頁，2024年2月25日，星期天預(yù)防艾滋病母嬰傳播檢測及服務(wù)流程第3頁,共45頁，2024年2月25日，星期天4附件1圖1預(yù)防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播整合服務(wù)流程孕期產(chǎn)時產(chǎn)后孕產(chǎn)婦孕早期或初次產(chǎn)檢時，及時、主動提供艾滋病、梅毒、乙肝檢測及咨詢服務(wù)艾滋病感染孕產(chǎn)婦梅毒感染孕產(chǎn)婦乙肝感染孕產(chǎn)婦未感染孕產(chǎn)婦常規(guī)孕產(chǎn)期保健服務(wù)，定期隨訪定期檢測應(yīng)用抗病毒藥物預(yù)防機會性感染規(guī)范治療定期檢測監(jiān)測肝功能必要時治療疾病住院分娩、安全助產(chǎn)服務(wù)產(chǎn)婦應(yīng)用抗病毒藥物母親應(yīng)用抗病毒藥物提供轉(zhuǎn)介服務(wù)兒童應(yīng)用抗病毒藥物喂養(yǎng)指導(dǎo)與支持定期隨訪與檢測預(yù)防機會性感染提供轉(zhuǎn)介服務(wù)兒童預(yù)防性治療定期隨訪檢測先天梅毒治療兒童注射乙肝免疫球蛋白接種乙肝疫苗常規(guī)產(chǎn)后保健及兒童保健服務(wù)、關(guān)懷支持服務(wù)第4頁,共45頁，2024年2月25日，星期天5孕產(chǎn)婦艾滋病檢測-附件2參照《全國艾滋病檢測技術(shù)規(guī)范（2014年修訂版）》中臨床診斷相關(guān)的檢測策略進行孕產(chǎn)婦艾滋病檢測。

第5頁,共45頁，2024年2月25日，星期天檢測方法孕產(chǎn)婦艾滋病檢測方法包括抗體篩查試驗和補充試驗?？贵w篩查試驗包括快速檢測（RT）、酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）、化學(xué)發(fā)光免疫試驗（CLIA）、明膠顆粒凝集試驗（PA）等。補充試驗包括抗體補充試驗和核酸補充試驗等。建議首選抗體補充試驗，如蛋白免疫印跡試驗（WB，原確證試驗）、條帶/線性免疫試驗（RIBA/LIA）。第6頁,共45頁，2024年2月25日，星期天檢測流程（附件2）孕產(chǎn)婦初次接受孕產(chǎn)期保健時，首先進行艾滋病抗體篩查試驗。篩查試驗結(jié)果有反應(yīng)者，使用原有試劑和另外一種篩查試劑進行復(fù)檢，也可使用原有試劑雙份進行復(fù)檢。根據(jù)復(fù)檢結(jié)果，確定是否進行補充試驗。依據(jù)補充試驗結(jié)果，判定感染狀況。（詳見圖2孕婦艾滋病抗體檢測流程及服務(wù)流程）第7頁,共45頁，2024年2月25日，星期天圖

2.孕期艾滋病檢測及服務(wù)流程

第8頁,共45頁，2024年2月25日，星期天檢驗人員需注意：圖2對于門診送檢的孕婦抗體篩查有反應(yīng)時，應(yīng)馬上用兩種不同抗體篩查試劑復(fù)檢（不要等再次采血），仍為有反應(yīng)，需馬上送疾控做補充實驗（應(yīng)注明孕婦，建議做抗體補充實驗），同時應(yīng)及時將篩查報告及時送門診產(chǎn)科大夫（這就是為什么項目提供了兩種快檢試劑，同時還有ELISA試劑）。對門診送檢的孕婦篩查陰性的報告單也需要及時送門診產(chǎn)科大夫，需要檢測后的咨詢。填好實驗室的母嬰阻斷檢測登記本（門診）。9第9頁,共45頁，2024年2月25日，星期天臨產(chǎn)時才尋求助產(chǎn)服務(wù)的孕產(chǎn)婦，需同時應(yīng)用兩種不同的快速檢測試劑進行篩查，根據(jù)篩查檢測結(jié)果，及時提供后續(xù)服務(wù)。（詳見圖3產(chǎn)時艾滋病抗體檢測及服務(wù)流程）第10頁,共45頁，2024年2月25日，星期天圖3.產(chǎn)時艾滋病檢測及服務(wù)流程

（適用于孕期未接受艾滋病檢測的產(chǎn)婦）

第11頁,共45頁，2024年2月25日，星期天檢驗人員需注意：圖３對于產(chǎn)科病房送檢的樣本：應(yīng)同時用兩種不同的抗體篩查快速檢測試劑進行檢測（因此時已經(jīng)沒有時間等待了），確保結(jié)果在半小時內(nèi)出據(jù)，并報送至病房產(chǎn)科大夫；檢測有反應(yīng)者，除了馬上將結(jié)果報給病房產(chǎn)科大夫外，需馬上送疾控做補充實驗（應(yīng)注明孕婦，建議做抗體補充實驗）。填好實驗室的母嬰阻斷檢測登記本（產(chǎn)科病房）12第12頁,共45頁，2024年2月25日，星期天因為產(chǎn)時產(chǎn)程中母嬰傳播率高，一旦篩查有反應(yīng)，是沒有時間等補充實驗結(jié)果，分娩是有時限的，這時如果能在胎兒還沒有娩出前給母親及時服用抗艾滋病病毒藥物，對母嬰阻斷是會有效果的；因此：產(chǎn)時的檢測結(jié)果一定要快的送到病房產(chǎn)科大夫手中，才能保證應(yīng)有的干預(yù)和醫(yī)務(wù)人員的防護。第13頁,共45頁，2024年2月25日，星期天預(yù)防艾滋病母嬰傳播

干預(yù)技術(shù)要點

（附件3）第14頁,共45頁，2024年2月25日，星期天HIV感染孕產(chǎn)婦孕產(chǎn)期保健對感染孕產(chǎn)婦實行首診負責，將其納入高危管理，遵循保密原則，提供高質(zhì)量的保健服務(wù)；更為規(guī)范和詳盡的孕產(chǎn)期保健，酌情增加產(chǎn)前檢查次數(shù)和檢查項目；除常規(guī)孕產(chǎn)期保健外，還要提供安全性行為指導(dǎo)、感染癥狀和體征監(jiān)測、營養(yǎng)支持、心理支持、性伴告知與檢測等服務(wù)；進行CD4細胞、病毒載量以及其他相關(guān)檢測。第15頁,共45頁，2024年2月25日，星期天16孕產(chǎn)婦抗病毒藥物應(yīng)用指征：既往確認還未治療的艾滋病感染孕產(chǎn)婦，孕期或產(chǎn)時發(fā)現(xiàn)的艾滋病感染孕產(chǎn)婦，應(yīng)即刻給予抗病毒治療。治療方案：任選以下一種方案方案1：齊多夫定（AZT）+拉米夫定（3TC）+洛匹那韋/利托那韋（LPV/r）；或方案2：替諾夫韋（TDF）+拉米夫定（3TC）+依非韋倫（EFV）第16頁,共45頁，2024年2月25日，星期天17表1常用抗病毒藥物劑量和使用方法藥物單次劑量使用方法AZT300mg1天2次3TC300mg1天1次LPV/r200mg/50mg/片，2片1天2次TDF300mg1天1次EFV600mg1天1次第17頁,共45頁，2024年2月25日，星期天18孕產(chǎn)婦抗病毒用藥注意事項一旦發(fā)現(xiàn)艾滋病感染孕產(chǎn)婦，無論其是否進行CD4+T淋巴細胞計數(shù)和病毒載量檢測，也無論其檢測結(jié)果如何，都要盡快開始抗病毒治療。分娩結(jié)束后，無論采用何種嬰兒喂養(yǎng)方式，均無需停藥，盡快將其轉(zhuǎn)介到抗病毒治療機構(gòu)，繼續(xù)后續(xù)抗病毒治療服務(wù)。特別強調(diào)，對于選擇母乳喂養(yǎng)的產(chǎn)婦，如因特殊情況需要停藥，應(yīng)用抗病毒藥物至少要持續(xù)至母乳喂養(yǎng)結(jié)束后一周。第18頁,共45頁，2024年2月25日，星期天當孕產(chǎn)婦血紅蛋白低于90g/L或中性粒細胞低于0.75×109/L，建議不選或停用AZT。應(yīng)用TDF前，須進行腎臟功能評估。孕前已接受抗病毒治療的孕產(chǎn)婦，根據(jù)病毒載量檢測結(jié)果進行病毒抑制效果評估。如果病毒抑制效果理想（即病毒載量小于最低檢測限），可保持原治療方案不變；否則，調(diào)整抗病毒治療用藥方案。具體參見《預(yù)防艾滋病母嬰傳播技術(shù)指導(dǎo)手冊》及《國家免費艾滋病抗病毒藥物治療手冊》。第19頁,共45頁，2024年2月25日，星期天20孕產(chǎn)婦抗病毒治療的相關(guān)檢測孕產(chǎn)婦抗病毒用藥前、用藥過程中應(yīng)進行相關(guān)的檢測，并結(jié)合臨床癥狀對孕產(chǎn)婦感染狀況進行評估，以便確定用藥方案、監(jiān)測治療效果和藥物副作用。用藥前，進行CD4+T淋巴細胞計數(shù)、病毒載量檢測及其他相關(guān)檢測（包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、血脂、血糖等）。用藥過程中，每三個月進行1次CD4+T淋巴細胞計數(shù)及其他相關(guān)檢測（同前）。孕晚期，進行1次病毒載量檢測，并在分娩前獲得檢測結(jié)果。第20頁,共45頁，2024年2月25日，星期天2121抗病毒藥物治療臨床和實驗室監(jiān)測隨訪–

國家抗病毒藥物手冊（第三版）對抗病毒治療的患者需要定期隨訪，隨訪內(nèi)容包括臨床評估和實驗室檢查。首次臨床評估在用藥前，應(yīng)包括體重、身高、生命體征、全面體格檢查、用藥史、有關(guān)實驗室檢查；定期監(jiān)測對發(fā)現(xiàn)藥物毒性和不良反應(yīng)、用藥的依從性、療效非常有用；開始用藥的第一個月內(nèi)每2周到醫(yī)院進行復(fù)診評估藥物副反應(yīng)和依從性。如果能耐受在第二、三個月每月復(fù)診一次，以后按下表時間復(fù)診，但出現(xiàn)不良反應(yīng)相關(guān)臨床癥狀應(yīng)隨時監(jiān)測相關(guān)項目。建立和完善相關(guān)監(jiān)測隨訪記錄。第21頁,共45頁，2024年2月25日，星期天2222抗病毒治療監(jiān)測時間表內(nèi)容基線0月0.5月1月2月3月6月9月12月15月18月隨訪時間××××××××××××××××××××××××××××××所有治療方案檢測項目體重∨--∨∨∨∨∨∨∨∨全血細胞計數(shù)和分類∨--∨∨∨∨--∨--∨尿常規(guī)∨∨∨∨∨∨∨肝功能∨∨∨∨∨∨--∨--∨腎功能∨-------------------CD4細胞計數(shù)∨------∨∨--∨--∨病毒載量每半年1次（至少每年1次）孕婦慎做或不做胸部X線檢查∨------------------服用特定藥物方案檢測項目d4T/ddI（司坦夫定/去羥肌苷）臨床：神經(jīng)障礙∨------∨∨∨∨∨∨淀粉酶出現(xiàn)嚴重上腹痛、惡心、嘔吐、懷疑胰腺炎時檢測EFV妊娠檢測∨------------------皮疹----∨∨∨----------d4T，LPV/rCHO、TG（空腹）∨∨∨∨TDF腎功能∨--------∨--∨--∨ABC（阿巴卡韋）ＨＬＡ－Ｂ５７０１∨------------------第22頁,共45頁，2024年2月25日，星期天2323美國FDA(FoodandDrugAdministration)規(guī)定藥物致畸分級分級意義A嚴格的臨床試驗證實沒有致畸作用B沒有證據(jù)證明具有人類致畸作用：動物試驗顯示有危險，但沒有人類試驗的證據(jù)，或者是動物試驗顯示沒有致畸作用，但沒有進行人類的試驗來證明C不能排除致畸作用：缺乏人類試驗證實，但是動物試驗證實有致畸危險或者同樣也缺乏證據(jù)證實致畸作用，但是潛在的危險可能小于藥物的藥理作用D有致畸作用：通過調(diào)差性研究或者上市后的數(shù)據(jù)顯示有致畸作用，但是潛在的益處可能大于危險X孕婦禁用：動物試驗和人類試驗，或者調(diào)查研究以及上市后顯示有明顯的致畸作用第23頁,共45頁，2024年2月25日，星期天2424艾滋病抗病毒及常見藥物致畸作用分級藥物名稱ＦＤＡ致畸作用分級阿巴卡韋（ＡＢＣ）Ｃ阿扎那韋（ＡＴＶ）Ｂ去羥肌苷（ddI）Ｂ依非韋倫（EFV）D茚地那韋（IDV）C拉米夫定（3TC）C克力芝（ＬＰＶ／r）C奈韋拉平（NVP）B司他夫定（D4T）C替諾福韋（TDF）B齊多夫定（AZT）C美沙酮C復(fù)方磺胺甲噁唑C藥物名稱ＦＤＡ致畸作用分級氨苯砜Ｃ利巴韋林X阿昔洛韋Ｂ利福平（RFP）Ｃ異煙肼（INH）Ｃ乙胺丁醇Ｃ吡嗪酰胺（PZA）Ｃ兩性霉素BＢ氟康唑Ｃ阿奇霉素Ｂ環(huán)丙沙星Ｃ克拉霉素Ｃ克林霉素Ｂ第24頁,共45頁，2024年2月25日，星期天嬰兒抗病毒嬰兒應(yīng)在出生后盡早（6～12小時內(nèi)）開始服用抗病毒藥物，可以選擇以下兩種方案中的任意一種（詳見表2和表3）。嬰兒若接受母乳喂養(yǎng)，應(yīng)首選NVP方案。第25頁,共45頁，2024年2月25日，星期天表2.嬰兒預(yù)防用藥建議劑量：奈韋拉平（NVP）第26頁,共45頁，2024年2月25日，星期天表3.嬰兒預(yù)防用藥建議劑量：齊多夫定（AZT）

第27頁,共45頁，2024年2月25日，星期天抗病毒治療前需充分告知下，簽署知情同意/拒絕書（注意將藥物副反應(yīng)和母嬰阻斷效果不是100%交代清楚）。孕早期避免用依非韋倫（EFV）第28頁,共45頁，2024年2月25日，星期天副作用貧血臨床表現(xiàn)（最可能與該副作用相關(guān)）抗病毒藥物處理Hb<90g/l時，對癥處理，副作用嚴重時停藥；如果Hb降至≤70g/l立即停用AZT如果皮疹廣泛，或者引發(fā)惡心、嘔吐或黃疸，停用NVP對癥治療如果癥狀嚴重、持續(xù)不緩解，停用藥物考慮肝炎、乳酸酸中毒頭暈、虛弱、氣促、AZT蒼白斑丘疹，可波及全身并出現(xiàn)口腔、眼和陰NVP道內(nèi)的水皰惡心、嘔吐腹痛AZTEFV,NVP超敏性皮疹惡心、嘔吐腹痛肝炎頭痛中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用致畸性惡心、嘔吐、腹痛、TDF（如果孕產(chǎn)婦同時感檢測肝功能黃疸染HBV，且產(chǎn)后停用TDF，藥物考慮HBV復(fù)燃）對癥治療如果非常嚴重，停用相關(guān)頭痛AZT,EFV藥物嗜睡、做噩夢、抑郁EFV出生缺陷EFV如果癥狀嚴重，考慮停用相關(guān)藥物不要在孕早期開始應(yīng)用EFV

抗病毒藥物毒副作用副作用臨床表現(xiàn)抗病毒藥物（最可能與該副作用相關(guān)）LPV/r耐受性好；考慮高脂血癥、胰島素耐受、高糖血癥。監(jiān)測血脂和血糖

3TC&FTC耐受性好，副作用少見第29頁,共45頁，2024年2月25日，星期天30安全助產(chǎn)服務(wù)孕期提供充分的咨詢，幫助感染孕婦及其家人盡早確定分娩醫(yī)院，及時到醫(yī)院待產(chǎn)。艾滋病感染不作為實施剖宮產(chǎn)的指征。以下情況不建議施行剖宮產(chǎn)對于孕早、中期已經(jīng)開始抗病毒治療、規(guī)律服用藥物、沒有艾滋病臨床癥狀；或孕晚期病毒載量＜1000拷貝數(shù)/毫升；或已經(jīng)臨產(chǎn)的孕產(chǎn)婦。第30頁,共45頁，2024年2月25日，星期天分娩過程中應(yīng)嚴密觀察并積極處理產(chǎn)程，盡量避免可能增加母嬰傳播危險的損傷性操作，包括會陰側(cè)切、人工破膜、使用胎頭吸引器或產(chǎn)鉗、宮內(nèi)胎兒頭皮監(jiān)測等。新生兒出生后應(yīng)及時使用流動的溫水進行清洗，用洗耳球清理鼻腔及口腔粘膜，縮短新生兒接觸母親血液、羊水及分泌物的時間。清理過程操作手法應(yīng)輕柔，避免損傷皮膚和黏膜。醫(yī)務(wù)人員實施普遍性防護措施，加強個人防護，減少職業(yè)暴露。第31頁,共45頁，2024年2月25日，星期天嬰兒喂養(yǎng)咨詢與指導(dǎo)提倡人工喂養(yǎng)，避免母乳喂養(yǎng)，杜絕混合喂養(yǎng)。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對嬰兒喂養(yǎng)方式的可接受性、知識和技能、可負擔性、可持續(xù)性等條件的綜合評估，給予技術(shù)指導(dǎo)。對選擇人工喂養(yǎng)者，指導(dǎo)正確沖配、器具清潔消毒等。對選擇母乳喂養(yǎng)者，要做好充分的咨詢，強調(diào)喂養(yǎng)期間母親或嬰兒堅持服用抗病毒藥物，指導(dǎo)正確的純母乳喂養(yǎng)方式和乳房護理。告知母乳喂養(yǎng)時間最好不超過6個月，同時積極創(chuàng)造條件，盡早改為人工喂養(yǎng)。第32頁,共45頁，2024年2月25日，星期天33嬰兒出生后6個月內(nèi)配方奶粉的需要量月罐/月（1罐500g）罐/月（1罐450g）145266378478588689合計4044第33頁,共45頁，2024年2月25日，星期天34

回奶要注意的問題避免刺激乳房；芒硝外敷乳房以利回奶，回奶時不宜飲用大量流食；如果乳房出現(xiàn)疼痛、腫大、發(fā)紅，或產(chǎn)婦感覺生病或體溫大于38度，請就診或會診；不推薦藥物治療減少乳汁量：激素類回奶藥與抗病毒藥物存在相會作用，這種相互作用是對兩種藥物的有效性和安全性都產(chǎn)生影響。第34頁,共45頁，2024年2月25日，星期天兒童艾滋病感染狀況監(jiān)測和隨訪各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)將艾滋病感染孕產(chǎn)婦所生兒童納入高危管理，于兒童滿1、3、6、9、12和18月齡時，分別進行隨訪和體格檢查，觀察有無感染癥狀出現(xiàn)。按照《嬰兒艾滋病感染早期診斷工作方案》的相關(guān)技術(shù)和時間要求，對所生兒童于出生后6周和3個月時，分別采集血標本，進行嬰兒感染早期診斷。詳見圖6嬰兒艾滋病感染早期診斷檢測及服務(wù)流程（后面有老師專講）。未進行嬰兒早期診斷檢測或嬰兒早期診斷檢測結(jié)果為陰性的兒童，應(yīng)于12、18月齡進行艾滋病抗體篩查及必要的補充試驗，以明確艾滋病感染狀態(tài)。兒童抗體檢測及服務(wù)流程見圖7。第35頁,共45頁，2024年2月25日，星期天36艾滋病感染孕產(chǎn)婦所生兒童艾滋病抗體檢測及服務(wù)流程圖7第36頁,共45頁，2024年2月25日，星期天37應(yīng)用復(fù)方新諾明預(yù)防機會性感染孕產(chǎn)婦：用藥指征：艾滋病感染孕產(chǎn)婦的CD4+T淋巴細胞計數(shù)≤200個細胞/mm3；復(fù)方新諾明可能導(dǎo)致葉酸流失，因此營養(yǎng)不良的孕婦應(yīng)慎用；劑量和方法：復(fù)方新諾明片劑（每片含SMZ400mg/TMP80mg），口服，每日1次，每次2片；復(fù)方新諾明過敏者，可考慮氨苯砜作為備選藥物；

第37頁,共45頁，2024年2月25日，星期天孕產(chǎn)婦：停止用藥指征：抗病毒治療后CD4+T淋巴細胞計數(shù)上升到350個細胞/mm3，并維持該水平約3～6個月。治療中出現(xiàn)嚴重的藥物毒副反應(yīng)，如：嚴重的皮膚病、肝腎功能不全或嚴重的骨髓抑制。婦女分娩后應(yīng)繼續(xù)服用復(fù)方新諾明，如果采取母乳喂養(yǎng)，可以考慮在分娩后的第一周之內(nèi)暫停使用，以避免嬰兒黃疸。第38頁,共45頁，2024年2月25日，星期天39應(yīng)用復(fù)方新諾明預(yù)防機會性感染嬰兒：指征：CD4+T細胞百分比＜15%HIV感染兒童劑量和方法：嬰兒出生后4-6周開始應(yīng)用復(fù)方新諾明；口服SMZ/TMP（每片SMZ100mg+TMP20mg，為泡騰片，可置于2.5ml純凈水中溶解），劑量應(yīng)根據(jù)嬰兒的體重計算，分兩次服用，每周連續(xù)服用3天過敏或不能耐受者，可用戊烷脒（pentamidine）最好在早飯后和晚飯后服藥，服藥后注意多給嬰兒喝水第39頁,共45頁，2024年2月25日，星期天40嬰幼兒復(fù)方新諾明的預(yù)防性治療劑量體重劑量（SMZ20mg/kg+TMP4mg/kg）<5kg每日1片5～9.9kg每日2片10～14.9kg每日3片15～21.9kg每日4片≥22kg每日5片第40頁,共45