顱內(nèi)動脈夾層的影像學(xué)診斷

關(guān)于顱內(nèi)動脈夾層的影像學(xué)診斷定義：顱內(nèi)動脈夾層(intracranialarterialdissection，IAD)是指各種原因使血液成分通過破損的顱內(nèi)動脈內(nèi)膜進入血管壁，導(dǎo)致血管壁間剝離分層形成血腫，或顱內(nèi)動脈壁內(nèi)自發(fā)性血腫，造成血管狹窄、閉塞或破裂的一種疾病。如果形成瘤樣突起，則稱為顱內(nèi)夾層動脈瘤(intracranialdissectinganeurysm，IDA)第2頁,共77頁，2024年2月25日，星期天第3頁,共77頁，2024年2月25日，星期天流行病學(xué)特點：IAD的具體病因目前不詳。流行病學(xué)發(fā)現(xiàn)的易感因素有高血壓、口服避孕藥、偏頭痛、外傷史和近期感染等。遺傳因素被認為是該病的獨立危險因素。第4頁,共77頁，2024年2月25日，星期天流行病學(xué)特點：IAD屬于少見病，在我國發(fā)病率不詳。有研究顯示，IAD在亞洲人群中的發(fā)生率明顯高于歐美人群。后循環(huán)中IAD的發(fā)生率(76%～93%)高于前循環(huán)。雖然發(fā)病率較低，但IAD是引起中青年卒中的重要原因之一，可引起頭痛、缺血性癥狀、蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)及壓迫性癥狀。第5頁,共77頁，2024年2月25日，星期天流行病學(xué)特點：隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的不斷進步，該疾病的檢出率有逐年增高的趨勢。但目前對于該疾病國際、國內(nèi)均缺乏統(tǒng)一的影像學(xué)診斷和分型標準。一些血管成像技術(shù)在對本病的診斷及臨床應(yīng)用價值等方面，尚缺乏強有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。臨床醫(yī)生對于顱內(nèi)夾層病變的影像特征亦缺乏統(tǒng)一的認識和理解。這些問題在一定程度上影響了IAD病變的診斷和治療。第6頁,共77頁，2024年2月25日，星期天第7頁,共77頁，2024年2月25日，星期天IAD的影像學(xué)診斷策略IAD病變可以表現(xiàn)為頭痛、缺血性或出血性癥狀，體積較大的夾層病變還可對腦組織或腦神經(jīng)產(chǎn)生壓迫，進而引起相應(yīng)的癥狀。及時、準確地診斷可以為選擇治療方式提供依據(jù)，從而減少卒中遺留長期后遺癥的危險。影像學(xué)檢查在IAD診斷及鑒別診斷中不可或缺，其中MRI檢查是診斷IAD的重要檢查手段。其他常用檢查方法還包括數(shù)字減影血管造影(DSA)和CT血管成像(CTA)等。第8頁,共77頁，2024年2月25日，星期天IAD的典型影像學(xué)征象IAD病變需要通過對病變位置、累及范圍、鄰近血管結(jié)構(gòu)等綜合分析進行診斷。動脈夾層病變相關(guān)的典型影像學(xué)征象包括：(1)動脈偏心性狹窄伴外管徑擴張。(2)串珠征或節(jié)段性狹窄。(3)壁內(nèi)血腫。(4)雙腔征。(5)內(nèi)膜瓣。(6)夾層動脈瘤形成。第9頁,共77頁，2024年2月25日，星期天IAD的典型影像學(xué)征象雙腔征和內(nèi)膜瓣為直接征象，可作為動脈夾層病變的診斷依據(jù)。不同的影像學(xué)檢查方法對不同征象顯示的程度不同。對于影像學(xué)上有串珠征、雙腔征、內(nèi)膜瓣等典型表現(xiàn)的IDA，CTA、磁共振血管造影(MRA)或DSA均可單獨確診。而對于病變不典型者則需要多種檢查方法結(jié)合才能明確診斷。同時利用影像學(xué)手段對于管腔和管壁進行全面評估，更有助于臨床醫(yī)師全面了解疾病的病理生理狀況，對預(yù)后做出正確評估。第10頁,共77頁，2024年2月25日，星期天IAD的典型影像學(xué)征象-內(nèi)膜瓣是IAD的直接征象，在MRI黑血序列上呈高信號的瓣狀結(jié)構(gòu)，位于血管腔中。研究顯示，T2加權(quán)成像(T2WI)觀察內(nèi)膜瓣比DSA有優(yōu)勢，約半數(shù)患者用T2WI可顯示出內(nèi)膜瓣，有時可見內(nèi)膜瓣移位。MRI增強掃描血管壁和內(nèi)膜瓣都可見強化，對內(nèi)膜瓣的顯示更佳。MRI三維黑血序列可通過任意角度重建圖像，從而更好地顯示內(nèi)膜瓣。內(nèi)膜瓣顯示欠清時，動脈夾層病變需要與真性動脈瘤合并附壁血栓鑒別。此時往往需要結(jié)合病變的發(fā)生位置、形態(tài)、是否存在動態(tài)變化等進行綜合分析，并進行鑒別診斷。第11頁,共77頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)膜瓣MRI顯示左椎動脈夾層內(nèi)膜瓣：A.T2加權(quán)像顯示左椎動脈增粗，外管徑擴張，管腔內(nèi)可見高信號線狀內(nèi)膜瓣影。B.三維黑血T1加權(quán)像增強掃描顯示左椎動脈管壁及內(nèi)膜瓣（箭頭）明顯強化。第12頁,共77頁，2024年2月25日，星期天IAD的典型影像學(xué)征象-雙腔征也是IDA的直接征像，可作為診斷依據(jù)。真腔一般較窄，呈類圓形，為不完全閉塞的血管腔，有血流通過。真腔流速較高，在MRI黑血序列上呈低信號，亮血序列上呈高信號；假腔較寬，多呈新月形，為內(nèi)膜夾層分離所致。假腔內(nèi)血流速度多較慢，易形成湍流，在MRI上多呈不均勻信號，常見血腫形成。第13頁,共77頁，2024年2月25日，星期天雙腔征DSA示"雙腔征“A.右側(cè)椎動脈V4段管腔內(nèi)對比劑被中間的內(nèi)膜瓣（箭頭示）分隔，呈"雙腔征"改變；B.動脈造影晚期見整個夾層動脈瘤對比劑充盈第14頁,共77頁，2024年2月25日，星期天雙腔征C.三維重建顯示夾層動脈瘤外部輪廓明顯地分為真腔和假腔（箭頭示）；D.術(shù)中微導(dǎo)管頭端進入假腔，微量造影僅見假腔及動脈瘤遠端的小腦后下動脈顯影（箭頭示），證明動脈瘤內(nèi)"雙腔"的存在第15頁,共77頁，2024年2月25日，星期天IAD的典型影像學(xué)征象-壁內(nèi)血腫是IAD的典型征象。IAD病變的MRI表現(xiàn)高度依賴于壁內(nèi)血腫的時期、周邊組織結(jié)構(gòu)及MRI應(yīng)用的序列參數(shù)。MRI可直接觀察壁內(nèi)血腫，顯示為受累的動脈管壁增厚，且增厚的管壁邊緣光滑；壁內(nèi)血腫通常導(dǎo)致外管徑擴張，信號隨時間變化，與順磁性鐵成分隨時間的信號強度變化相關(guān)，亞急性期及慢性期早期顯示為高信號(含正鐵血紅蛋白)，多呈新月形，易于診斷，鄰近管腔多呈偏心性狹窄。第16頁,共77頁，2024年2月25日，星期天IAD的典型影像學(xué)征象-壁內(nèi)血腫近年來出現(xiàn)的一些重T1加權(quán)成像，如磁化快速梯度回波(magnetizationpreparedrapidgradientecho，MP-RAGE)或非對比血管成像與斑塊內(nèi)出血同時成像(simultaneousnoncontrastangiographyandintraplaquehemorrhage，SNAP)等序列，對出血更加敏感，顯示為灰色背景下明顯的高信號。MRI對急性期(<7d)和慢性(>2個月)壁內(nèi)血腫的顯示存在局限性，此時期血腫在T1WI上呈相對等信號，與鄰近組織分界不清。有研究應(yīng)用磁敏感加權(quán)成像(sensitivityweightedimaging，SWI)序列對顱內(nèi)椎動脈夾層進行成像，提示其對壁內(nèi)血腫的顯示與夾層密切相關(guān)，敏感性為90%，特異性為96%。第17頁,共77頁，2024年2月25日，星期天IAD的典型影像學(xué)征象-壁內(nèi)血腫壁內(nèi)血腫通常在6個月左右顯示為等信號，或徹底消失。但也有隨訪研究顯示，壁內(nèi)血腫可能在更長時間之后仍顯示高信號，尚不能確定是否與再發(fā)出血相關(guān)。壁內(nèi)血腫需要與動脈粥樣硬化斑塊內(nèi)出血相鑒別。結(jié)合血腫位置、累及范圍及是否有明確的外管徑擴張，可以進行鑒別診斷。第18頁,共77頁，2024年2月25日，星期天壁內(nèi)血腫左側(cè)椎動脈夾層動脈瘤影像A.3D時間飛躍法MRA（TOF?MRA）顯示左側(cè)椎動脈局部管徑增粗，呈高信號影（箭頭示）；第19頁,共77頁，2024年2月25日，星期天壁內(nèi)血腫TOF原始軸位圖像顯示左側(cè)椎動脈被管腔內(nèi)線狀低信號分為右后方的真腔和左前方的假腔（箭頭示）；第20頁,共77頁，2024年2月25日，星期天壁內(nèi)血腫磁化快速梯度回波（MP?RAGE）序列顯示假腔內(nèi)明顯高信號，提示壁內(nèi)血腫（箭頭示）；第21頁,共77頁，2024年2月25日，星期天壁內(nèi)血腫3D黑血T1WI序列顯示假腔內(nèi)壁內(nèi)血腫呈明顯高信號（箭頭示）第22頁,共77頁，2024年2月25日，星期天壁內(nèi)血腫基底動脈下段夾層影像T2WI可見基底動脈明顯擴張，不同時期的壁內(nèi)血腫及血栓形成呈洋蔥皮樣改變。第23頁,共77頁，2024年2月25日，星期天IAD影像學(xué)征象-動脈管腔改變動脈夾層所致的動脈管腔改變包括擴張和狹窄，不規(guī)則狹窄伴擴張以及完全閉塞。時間飛躍法MRA(timeofflightMRA,TOF-MRA)、對比增強MRA(contrast-enhancedMRA,CE-MRA)及高分辨MR(high-resolu-tionMRI，HR-MRI)管壁成像均能清晰顯示夾層病變受累血管的管腔變化。如果有夾層動脈瘤形成，可見局部管腔不規(guī)則擴張。體積較大的夾層動脈瘤形成往往伴有周圍組織的明顯受壓移位，夾層動脈瘤內(nèi)反復(fù)出血及血栓形成表現(xiàn)為MRI上蔥皮狀混雜信號影。有時可見腦干因椎－基底IDA的明顯壓迫而變形。MRI可同時顯示受累血管供血區(qū)的缺血梗死改變或其他腦組織的繼發(fā)變化。第24頁,共77頁，2024年2月25日，星期天IAD影像學(xué)征象-動脈管腔改變前循環(huán)夾層病變較少見。血管造影常顯示節(jié)段性狹窄，而不能發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜瓣、假性動脈瘤或雙腔征。CTA和普通MRA診斷價值也不高。HR-MRI管壁成像的應(yīng)用為MCA夾層病變的確診提供了檢查手段。有研究顯示，在MCA夾層病變中，應(yīng)用HR-MRI可觀察到雙腔征、內(nèi)膜瓣及壁內(nèi)血腫。第25頁,共77頁，2024年2月25日，星期天IAD影像學(xué)征象-動脈管腔改變3D?TOF?MRA示左椎動脈夾層動脈瘤第26頁,共77頁，2024年2月25日，星期天MRI在診斷IAD病變中的應(yīng)用第27頁,共77頁，2024年2月25日，星期天MRI診斷夾層病變的傳統(tǒng)成像包括平掃MRI和3D-TOF-MRA。2009年發(fā)表的一篇系統(tǒng)性綜述總結(jié)了1992～2008年的21篇文獻，發(fā)現(xiàn)MRI對IAD病變診斷的敏感性為50%～100%，特異性為29%～100%；該研究還顯示，CT/CTA與MRI/MRA對夾層病變診斷的影像特征無明顯的差異。也有研究比較多層螺旋CT/CTA與MRI/MRA在頸段夾層病變中的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)對椎動脈夾層，CT/CTA較傳統(tǒng)的MRI/MRA顯示病變特征更佳。第28頁,共77頁，2024年2月25日，星期天MRI對亞急性壁內(nèi)血腫的顯示優(yōu)于其他檢查，但TOF-MRA上顯示亞急性血腫的高信號可能被誤認為血流信號，結(jié)合黑血序列或應(yīng)用CE-MRA可鑒別血流與鄰近壁內(nèi)血腫。TOF-MRA的層面內(nèi)血流或?qū)訅K偽影引起的信號丟失可能導(dǎo)致某些水平走行血管內(nèi)血流信號減低，不利于病變觀察。與CT相比，MRI檢查對后顱窩病變的顯示有優(yōu)勢，能夠更好地對后顱窩動脈夾層病變進行評價。第29頁,共77頁，2024年2月25日，星期天近年來，HR-MRI動脈管壁成像開始逐漸應(yīng)用于臨床。HR-MRI動脈管壁成像在頸動脈成像的廣泛應(yīng)用提示了此技術(shù)在顱內(nèi)動脈病變中潛在的診斷價值。多項研究顯示，HR-MRI能夠清晰地顯示顱內(nèi)動脈管壁，是有效的診斷IAD病變的非創(chuàng)傷性成像方法。但由于此成像技術(shù)還未在臨床普遍開展，目前尚缺乏關(guān)于HR-MRI對IAD病變診斷的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。第30頁,共77頁，2024年2月25日，星期天HR-MRI以黑血序列為基礎(chǔ)，包括與血管垂直的薄層二維T1WI、T2WI和質(zhì)子加權(quán)成像(protondensityweightedimaging，PDWI)椎－基底動脈檢查應(yīng)同時包括高分辨3D-TOF-MRA圖像。近年來發(fā)展的一些重T1加權(quán)成像對出血信號非常敏感，可更準確地檢測壁內(nèi)血腫信號。一些三維序列的開發(fā)應(yīng)用擴大了HR-MRI的檢查范圍，可幫助醫(yī)生多角度、多方位地觀察病變。有研究顯示，與傳統(tǒng)的自旋回波(spinecho,SE)序列和TOF-MRA相比，三維黑血T1WI序列可以更加準確地顯示壁內(nèi)血腫。增強HR-MRI管壁檢查可顯示強化的血管內(nèi)壁，對內(nèi)膜瓣顯示更佳。第31頁,共77頁，2024年2月25日，星期天DSA在診斷IAD中的應(yīng)用第32頁,共77頁，2024年2月25日，星期天DSA是顱內(nèi)夾層病變的傳統(tǒng)檢查手段，能夠動態(tài)觀察病變血管的血流方式和管腔構(gòu)型，評價血管狹窄或閉塞病變的側(cè)支循環(huán)。三維旋轉(zhuǎn)成像(threedimensionalrotationalangiography，3D-RA)可以獲得高分辨率的三維血管重建圖像。有研究顯示，3D-RA能夠評價血管橫截面特點，在診斷"雙腔征"方面優(yōu)于傳統(tǒng)的DSA，有助于提高"串珠征"的診斷率。第33頁,共77頁，2024年2月25日，星期天DSA檢查的局限性在于不能直接顯示動脈管壁情況，故當IAD的管徑正常時可能漏診，管腔狹窄或閉塞時不易與動脈粥樣硬化、動脈炎等疾病相鑒別；當顱內(nèi)夾層病變伴有壁內(nèi)血腫形成或瘤腔內(nèi)部分血栓形成時，不能顯示病變的全貌。第34頁,共77頁，2024年2月25日，星期天自發(fā)性IDA的患者常合并動脈硬化、斑塊形成等病變，部分還可因肌纖維發(fā)育不良或膠原蛋白含量異常造成動脈壁脆性增加，故行DSA檢查時要求操作規(guī)范，防止栓子脫落、動脈壁損傷等與操作相關(guān)的并發(fā)癥。DSA檢查應(yīng)觀察整個循環(huán)周期影像，尤其當病變形態(tài)學(xué)特征不明顯時，X線曝光時間應(yīng)延續(xù)至靜脈竇期，以免漏掉特征性的"對比劑滯留"征象。第35頁,共77頁，2024年2月25日，星期天針對自發(fā)性椎－基底動脈夾層的DSA研究顯示，62%～76%的患者隨訪檢查顯示病變有好轉(zhuǎn)改變，但也有病變迅速進展的報道。以上證據(jù)顯示，部分IAD病變進展較快，在數(shù)天甚至數(shù)小時內(nèi)影像學(xué)上就可能發(fā)生明顯的變化，故綜合對比分析患者既往的影像學(xué)資料尤為重要，能更好地把握疾病的動態(tài)發(fā)展規(guī)律。第36頁,共77頁，2024年2月25日，星期天以往臨床上DSA為最常用的夾層病變檢查方法，隨著CTA和MRA影像技術(shù)的進展，目前在國內(nèi)外許多醫(yī)療機構(gòu)DSA已經(jīng)不被作為初級的篩查方法。但當患者存在SAH或者急性缺血性卒中等血管內(nèi)治療的指征時，DSA檢查仍是必要的。第37頁,共77頁，2024年2月25日，星期天DSA檢查影像學(xué)特點包括：(1)不規(guī)則或節(jié)段性狹窄。(2)錐形閉塞。(3)串珠征或線樣征，即不規(guī)則的梭形或瘤樣擴張，伴或不伴近端和(或)遠端狹窄。(4)假腔內(nèi)對比劑滯留。(5)雙腔征等。第38頁,共77頁，2024年2月25日，星期天最常見的征象為"串珠征"和節(jié)段性狹窄。內(nèi)膜瓣或"雙腔征"是夾層的特異性診斷特點，但是DSA上較少見到，診斷率小于10%。真腔流速較高，假腔內(nèi)可見靜脈期對比劑滯留，內(nèi)膜瓣為管腔內(nèi)的瓣狀結(jié)構(gòu)。SAH相關(guān)性夾層多表現(xiàn)為瘤樣擴張伴狹窄。引起腦缺血癥狀的動脈夾層管腔以狹窄不伴擴張型多見，無腦梗死的未破裂患者中擴張型病變多見。但DSA檢查不能顯示壁內(nèi)血腫。第39頁,共77頁，2024年2月25日，星期天DSA在診斷IAD中的應(yīng)用右椎動脈毗鄰小腦后下動脈開口遠端串珠征第40頁,共77頁，2024年2月25日，星期天DSA在診斷IAD中的應(yīng)用右椎動脈毗鄰小腦后下動脈開口近端串珠征第41頁,共77頁，2024年2月25日，星期天DSA在診斷IAD中的應(yīng)用動脈期示動脈瘤腔對比劑完全充盈第42頁,共77頁，2024年2月25日，星期天DSA在診斷IAD中的應(yīng)用靜脈期可見假腔內(nèi)對比劑滯留第43頁,共77頁，2024年2月25日，星期天CTA在診斷IAD病變中的應(yīng)用第44頁,共77頁，2024年2月25日，星期天多層螺旋CTA是診斷動脈夾層病變的一種敏感、準確的技術(shù)。多層螺旋CTA和DSA檢查對顱外段椎動脈夾層的對比研究顯示，CTA檢查的敏感性為100%，特異性為98%，準確率為98.5%。多層螺旋CT檢查速度快，掃描范圍廣，為容積掃描，可提供高空間分辨率的動脈管壁和管腔圖像，還能夠?qū)︼B內(nèi)段及顱外段動脈同時進行評估。而且，CT機器硬件的迅速發(fā)展也提高了顱頸動脈夾層的檢出率和診斷率。第45頁,共77頁，2024年2月25日，星期天CTA檢查包括多種圖像后處理技術(shù)，一次數(shù)據(jù)采集可以提供對病變多方位、多角度的重建，提高了對顱內(nèi)動脈相對微小病變的檢出率。薄層軸位CTA圖像對顯示血管病變典型征象非常重要，有助于對內(nèi)膜瓣的分辨和顯示。第46頁,共77頁，2024年2月25日，星期天需要注意的是，CT圖像可能受顱底骨質(zhì)或牙齒偽影的影響而難于進行診斷。輻射劑量和碘對比劑的應(yīng)用也在一定程度上增加了患者的檢查風(fēng)險。CTA檢查同時包括頭部平掃CT圖像，可用于評估夾層病變繼發(fā)的缺血或出血改變。由于CT具有成像速度快，受患者躁動影響較小，一次成像即可提供包括血管、腦組織、顱骨及顱外多個部位的圖像信息等，CTA檢查應(yīng)用于創(chuàng)傷性動脈夾層患者具有優(yōu)勢。第47頁,共77頁，2024年2月25日，星期天CT圖像上觀察到偏心性狹窄伴動脈外管徑擴張，高度提示IAD病變。壁內(nèi)血腫CT平掃呈新月形管壁病灶。CTA可顯示由壁內(nèi)血腫引起的管腔狹窄及血管外管徑擴張，壁內(nèi)血腫通常表現(xiàn)為等密度，注入對比劑后無強化。第48頁,共77頁，2024年2月25日，星期天Lum等在2009年對椎動脈夾層病變的研究顯示，CTA圖像上管壁增厚與管腔直徑變化相比是一個更敏感的診斷征象。因此，對于部分管腔直徑變化不明顯的病例，尤其需要注意CTA薄層原始圖像上的動脈管壁增厚表現(xiàn)。有研究顯示，動脈外管徑增寬與管壁增厚分別可見于93.3%和97.7%的椎動脈夾層患者，但這些征象也可見于非夾層病變。第49頁,共77頁，2024年2月25日，星期天在CTA圖像上如果能觀察到"雙腔征"，對夾層病變可做出明確診斷。真腔一般較窄呈類圓形，為不完全閉塞的血管腔，有對比劑充盈，流速較高；假腔較寬，多呈新月形，為內(nèi)膜夾層分離所致，由于腔內(nèi)血流速度較慢，對比劑通過較慢而顯示為稍低密度。內(nèi)膜瓣或夾層動脈瘤的顯示是IAD病變的可靠征象。內(nèi)膜瓣的發(fā)現(xiàn)較壁內(nèi)血腫少見，需要結(jié)合CTA薄層原始圖像仔細觀察。第50頁,共77頁，2024年2月25日，星期天CTA在診斷IAD病變中的應(yīng)用基底動脈夾層動脈瘤CTA原始薄層圖像，顯示基底動脈管徑不規(guī)則增粗，管腔內(nèi)可見線狀不規(guī)則等密度內(nèi)膜瓣影，將管腔分割成2部分第51頁,共77頁，2024年2月25日，星期天CTA在診斷IAD病變中的應(yīng)用右側(cè)椎動脈夾層動脈瘤（箭頭示），CTA容積重建示右側(cè)椎動脈局部管徑增粗呈瘤樣擴張第52頁,共77頁，2024年2月25日，星期天IAD的影像學(xué)檢查推薦流程第53頁,共77頁，2024年2月25日，星期天第54頁,共77頁，2024年2月25日，星期天(1)對于存在典型臨床癥狀(出血、缺血、神經(jīng)功能缺損等)及有頭頸部外傷史(顱外段夾層的重要病因)的人群，特別是中青年卒中患者，建議進行顱內(nèi)動脈影像檢查以明確或排除夾層病變。(2)對于初次就診的可疑IAD患者，推薦應(yīng)用CT＋CTA或者MRI＋MRA進行初步篩查。(3)全腦DSA是診斷IAD的重要檢查手段，也能同時進行血管內(nèi)治療，對已明確診斷或高度可疑IAD病變，推薦DSA檢查準確評估病變血管的管腔構(gòu)型、血流方式及側(cè)支循環(huán)情況。第55頁,共77頁，2024年2月25日，星期天(4)懷疑創(chuàng)傷性動脈夾層或急診患者，推薦應(yīng)用CTA，若結(jié)果可疑或不能明確診斷，推薦行HR-MRI或DSA檢查。(5)懷疑SAH的患者，推薦行頭顱CT平掃明確出血大體部位及嚴重程度。(6)懷疑顱內(nèi)缺血性病變推薦行MRI檢查，結(jié)合DWI明確是否存在急性期梗死灶，必要時行顱腦CT或MRI灌注檢查，明確是否存在缺血低灌注區(qū)。第56頁,共77頁，2024年2月25日，星期天(7)傳統(tǒng)的TOF-MRA或增強MRA可用于動脈夾層的初篩，高度可疑IAD者推薦進一步針對靶血管行HR-MRI檢查。HR-MRI以黑血序列為基礎(chǔ)，包括與血管垂直的二維T1WI、T2WI和PDWI。椎－基底動脈檢查應(yīng)同時包括3D-TOF-MRA。推薦應(yīng)用一個重T1加權(quán)成像(如MP-RAGE或SNAP序列)，以更敏感地檢測壁內(nèi)血腫信號。推薦至少包括1個三維序列，可幫助在不同角度觀察病變。推薦同時應(yīng)用增強MRI檢查。第57頁,共77頁，2024年2月25日，星期天(8)經(jīng)DSA檢查確診或高度懷疑IAD病變的患者，推薦進行HR-MRI檢查作為補充，評價血管壁情況，對夾層病變的壁內(nèi)血腫、內(nèi)膜瓣及相鄰組織受壓情況進行評估。同時結(jié)合顱腦CT或MRI平掃或灌注檢查幫助明確顱內(nèi)缺血或出血病變等情況。(9)某些IAD病變具有變化較快的特點，對同一病例的前后影像學(xué)對比分析非常重要，診斷不明確時推薦短期內(nèi)進行影像復(fù)查，以觀察病變的動態(tài)變化。第58頁,共77頁，2024年2月25日，星期天IAD的影像學(xué)診斷第59頁,共77頁，2024年2月25日，星期天(1)DSA成像時，血管錐形狹窄閉塞或節(jié)段性狹窄伴擴張(串珠征)或者伴有假腔內(nèi)對比劑晚期滯留可診斷動脈夾層病變。(2)雙腔征及內(nèi)膜瓣是動脈夾層病變的直接征象，CTA、MRA或DSA如發(fā)現(xiàn)此征象均可做出診斷。雙腔征在CTA原始圖像上表現(xiàn)為增強程度不同的2個管腔被線狀等密度影區(qū)分，在HR-MRI黑血成像上表現(xiàn)為真腔低信號而假腔常見湍流所致的不均勻信號，在DSA上表現(xiàn)為假腔內(nèi)對比劑滯留。內(nèi)膜瓣在T2WI和高分辨黑血增強檢查時最為明顯，呈血管腔內(nèi)的線狀或瓣狀結(jié)構(gòu)。第60頁,共77頁，2024年2月25日，星期天(3)亞急性壁內(nèi)血腫在T1WI、TOF及MP-RAGE序列上顯示為高信號，壁內(nèi)血腫的檢出有助于診斷IAD。(4)TOF-MRA，CE-MRA，CTA及DSA均可對受累血管的管腔變化進行評價，包括不規(guī)則狹窄、管腔擴張、狹窄伴擴張或完全閉塞。第61頁,共77頁，2024年2月25日，星期天夾層動脈瘤患者的影像學(xué)檢查A~C.分別為DSA正位、側(cè)位及左前斜位，示左側(cè)椎動脈串珠狀改變（箭頭示）；D~L.HR?MRI不同序列及觀察角度顯示病變（箭頭示）D~I.軸位T1WI，增強T1WI、T2WI、PWI、MP?RAGE及3D?TOF像（PWI：灌注加權(quán)成像，MP?RAGE：磁化快速梯度回波）；J.矢狀位T2WI；K.冠狀位T2WI；L.MRA第62頁,共77頁，2024年2月25日，星期天IDA的影像學(xué)分型策略第63頁,共77頁，2024年2月25日，星期天背景IDA是IAD的特殊類型，目前，國際、國內(nèi)尚無應(yīng)用廣泛的針對IDA的影像學(xué)分型。Mizutani等將顱內(nèi)非動脈粥樣硬化性動脈瘤和夾層動脈瘤分為經(jīng)典型、節(jié)段擴張型、延長擴張型及囊狀動脈瘤4型。Saliou等將基底動脈干動脈瘤分為急性動脈夾層、節(jié)段擴張型、慢性壁內(nèi)出血擴張型及囊狀動脈瘤4型。這2種分型雖然得到部分學(xué)者的認可，但并不是專門針對夾層動脈瘤的分型。第64頁,共77頁，2024年2月25日，星期天背景囊狀動脈瘤和夾層動脈瘤無論病理生理學(xué)機制還是治療策略都有差別，這就有必要提出專門針對IDA的形態(tài)學(xué)分型。此外，不同形態(tài)類型患者的臨床表現(xiàn)、治療方法和臨床預(yù)后都存在差別。因此，對IDA進行形態(tài)學(xué)分型意義重大。國內(nèi)臨床上與IDA相關(guān)的名稱有"梭形動脈瘤"、"蛇形動脈瘤"、"假性動脈瘤"、"血栓性動脈瘤"及"椎－基底動脈延長擴張癥"等，這些概念有的沒有明確的定義，有的不僅指夾層動脈瘤，有的不同名稱之間尚存在交集。理想的分類方法應(yīng)該定義明確，分類較全且對疾病的不同臨床特征及治療方案能進行科學(xué)的指導(dǎo)。第65頁,共77頁，2024年2月25日，星期天推薦意見結(jié)合國外既往的形態(tài)學(xué)分類，綜合考慮夾層動脈瘤的病理生理學(xué)基礎(chǔ)、管腔和管壁形態(tài)特點、治療策略及臨床預(yù)后的不同，初步將顱內(nèi)梭形和夾層動脈瘤分為4型：經(jīng)典型、節(jié)段擴張型、延長擴張型及局部巨大占位型。第66頁,共77頁，2024年2月25日，星期天A~D.分別為經(jīng)典型、節(jié)段擴張型、延長擴張型及局部巨大占位型的DSA影像；E~F.分別為各型對應(yīng)的MRI第67頁,共77頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)典型(Ⅰ型)：DSA、CTA或MRA上表現(xiàn)為不規(guī)則梭形或瘤樣擴張，伴近端和(或)遠端狹窄(串珠或線樣征)，HR-MRI上?？梢姷湫偷膬?nèi)膜瓣和壁內(nèi)血腫，壁內(nèi)血腫直徑常<10mm。病理學(xué)上，此型夾層可見血管內(nèi)彈力層局部斷裂，形成內(nèi)膜的破口；與動脈管腔相通；內(nèi)膜與中膜撕裂；血液流入破口，假腔形成，假腔內(nèi)可見附壁血栓。此型病變可能是處于動脈夾層發(fā)展的早期，多數(shù)學(xué)者認為，支架或支架輔助彈簧圈血管內(nèi)治療常可取得較好的效果。第68頁,共77頁，2024年2月25日，星期天節(jié)段擴張型(Ⅱ型)：動脈瘤呈節(jié)段性管壁擴張，不伴近端或遠端狹窄，管腔內(nèi)無內(nèi)膜瓣、雙腔征等改變，動脈瘤壁內(nèi)無明顯壁內(nèi)血腫。病理學(xué)上，節(jié)段性管壁擴張是由于內(nèi)彈力板的退變或中層平滑肌的萎縮，導(dǎo)致血管壁均勻性膨大，常伴有膠原缺失、內(nèi)皮層增生；典型的病變沒有粥樣硬化斑塊沉積，管腔內(nèi)表面光滑，沒有附壁血栓存在，管壁菲薄，管腔較大。多數(shù)學(xué)者認為，此型病變穩(wěn)定，處于慢性修復(fù)期，可行保守觀察。第69頁,共77頁，2024年2月25日，星期天延長擴張型(Ⅲ型)：即巨長型夾層動脈瘤，多見于基底動脈。病變段動脈高度迂曲延長，形態(tài)巨大，沿血管長軸廣泛累及，管壁增厚，可見壁內(nèi)血腫、內(nèi)膜瓣等征象。病理學(xué)上，巨長型夾層動脈瘤均有內(nèi)彈力層的斷裂，同時伴內(nèi)皮增生；增生的血管內(nèi)膜發(fā)生多發(fā)夾層，內(nèi)膜內(nèi)外見廣泛的血栓形成。該型與局部巨大占位型IDA的區(qū)別在于病變累及血管范圍大(如基底動脈全程)，但局限性血腫不如局部巨大占位型明顯。此型患者臨床治療棘手，手術(shù)風(fēng)險高，患者能否從手術(shù)中