風(fēng)濕性疾病的實(shí)驗(yàn)診斷

關(guān)于風(fēng)濕性疾病的實(shí)驗(yàn)診斷rheumaticdiseases第2頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天前言：風(fēng)濕性疾病(rheumaticdiseases,RA)是指一大類病因各不相同,累及關(guān)節(jié)及其周圍組織的疾病。與自身免疫關(guān)系密切，自身免疫導(dǎo)致器官損傷或功能障礙。其疾病又稱為自身免疫性疾病。第3頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天

自身免疫性疾病患者血循環(huán)中針對(duì)自身組織器官、細(xì)胞及細(xì)胞內(nèi)成分的抗體成為自身抗體。多種自身免疫性疾病都伴有特征性的自身抗體譜。患者血清中存在自身抗體是自身免疫病的特點(diǎn)之一。有些自身抗體有高度特異性，一般形成一個(gè)抗體譜，根據(jù)臨床表現(xiàn)進(jìn)行初篩或確診。第一節(jié)概述第4頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天自身免疫病具以下特點(diǎn)：1.起病與遺傳和環(huán)境因素有關(guān)。2.病變累及多個(gè)系統(tǒng)，是一組異質(zhì)性疾病。3.基本病理改變是血管和結(jié)締組織的慢性炎癥。4.大多數(shù)呈慢性進(jìn)行性反復(fù)發(fā)作的病程，以肌關(guān)節(jié)病變?yōu)橹?，?duì)糖皮質(zhì)激素的治療有一定反應(yīng)。第5頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天第二節(jié)風(fēng)濕性疾病常用的篩查試驗(yàn)風(fēng)濕性疾病患者當(dāng)機(jī)體的免疫自穩(wěn)受到破壞后，自身抗體和（或）自身致敏淋巴細(xì)胞攻擊自身靶抗原和組織，產(chǎn)生免疫病理?yè)p傷和功能障礙引起自身免疫性疾病，該類免疫損傷主要表現(xiàn)為慢性炎性。檢測(cè)炎性標(biāo)志物可有效評(píng)估疾病活動(dòng)性，監(jiān)控療效和判斷預(yù)后。第6頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天一常規(guī)檢測(cè)試驗(yàn)抗O粘蛋白試驗(yàn)

鏈球菌溶血素O為粘蛋白，鏈球菌溶血素O與腎小球基底膜、心內(nèi)膜有交叉抗原性。檢測(cè)抗O抗體可對(duì)風(fēng)濕熱及腎小球腎炎有診斷價(jià)值。第7頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天二常用篩查實(shí)驗(yàn)第8頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天免疫系統(tǒng)將自身的細(xì)胞核成分作為抗原產(chǎn)生的抗體ANA性質(zhì)主要是IgG，也有IgM、IgA、IgD無(wú)器官和屬特異性，故用動(dòng)物細(xì)胞核作為靶抗原現(xiàn)發(fā)現(xiàn)20余種，存在血清、胸水、關(guān)節(jié)液和尿液中（一）抗核抗體（antinuclearantibody，ANA）第9頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗核抗體分類理化特性抗原分布部位抗DNA抗體抗組蛋白抗體抗非組蛋白抗體抗核仁抗體臨床檢測(cè)中通常分類方式：根據(jù)抗原的化學(xué)名稱命名，如抗dsDNA抗體、抗RNA、抗DNP抗體；以第一位檢出該抗原的患者命名，如抗Sm、抗Ro、抗La；以相關(guān)疾病命名，如抗SSA、抗SSB抗體?？购丝贵w譜第10頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天常見(jiàn)的ANA熒光圖形及臨床意義均質(zhì)型斑點(diǎn)型核膜型(周邊型)核仁型檢測(cè)方法：常用間接免疫熒光法靶細(xì)胞：HEp-2細(xì)胞（人喉癌）第11頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天高滴度見(jiàn)于SLE患者，低滴度可見(jiàn)于RA、慢性肝臟疾病、傳染性單核細(xì)胞增多癥或藥物誘發(fā)的狼瘡患者。

1.均質(zhì)型

著色均勻，與均質(zhì)性相關(guān)的自身抗體主要有抗不溶性DNP抗體、抗組蛋白抗體，也可抗dsDNA。第12頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天

2.斑點(diǎn)型

細(xì)胞核內(nèi)出現(xiàn)顆粒狀熒光，多見(jiàn)于抗核糖體核蛋白顆?？贵w，如抗Sm、抗Ru、RNP及抗SSB/La等抗體。見(jiàn)于MCTD、SLE、硬皮病及SS等。第13頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天

3.核膜型又稱周邊型。在細(xì)胞核的周邊形成熒光環(huán)，相關(guān)抗體有抗dsDNA。主要見(jiàn)于SLE，特別是活動(dòng)期SLE。第14頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天

4.核仁型

熒光著色主要在核仁區(qū)，相關(guān)抗體是核仁特異的低分子量RNA，抗RNA聚合酶-1，抗U1RNP、抗PM-Scl抗體。主要見(jiàn)于硬皮病，也可見(jiàn)于雷諾現(xiàn)象，偶見(jiàn)于SLE。第15頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天

熒光圖型分類對(duì)了解自身免疫性疾病的鑒別診斷具有指示作用，但要明確是哪一亞類的自身抗體必須做進(jìn)一步的抗核抗體譜系的檢測(cè)。

由于細(xì)胞成分的復(fù)雜性，不同成分的抗原性不同，產(chǎn)生多種類型的ANA，在眾多類型中，某種ANA只在某一疾病中出現(xiàn)，成為診斷指標(biāo)，在不同的自身免疫性疾病中出現(xiàn)不同的ANA的組合，可形成各種疾病或疾病亞群的特征性抗體譜。第16頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天

ANA檢測(cè)在臨床診斷與鑒別診斷中是一個(gè)很重要的篩選試驗(yàn)。ANA陽(yáng)性者進(jìn)一步檢測(cè)各亞類ANA抗體對(duì)明確診斷、臨床分期、病情觀察、預(yù)后及治療評(píng)價(jià)具有重要意義。

未經(jīng)治療的SLE或MCTD患者95%ANA陽(yáng)性，故檢測(cè)ANA對(duì)SLE有較大臨床意義。第17頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）類風(fēng)濕因子(rheumatoidfactor,RF)—抗變性IgG的抗體可以是IgM、IgG、IgA、IgE60%～70%類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎陽(yáng)性正常人的陽(yáng)性率可達(dá)3%～5%第18頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天

IgM型RF效價(jià)＞80u/ml并伴有嚴(yán)重的關(guān)節(jié)功能障礙時(shí)，提示預(yù)后不良。IgG型RF與滑膜炎、血管炎和關(guān)節(jié)的癥狀密切相關(guān)。IgA型RF與關(guān)節(jié)炎癥狀的嚴(yán)重程度以及骨質(zhì)破壞有顯著的相關(guān)性。RF陽(yáng)性不能確診，陰性不能排除RA，在其他的自身免疫性疾病中RF可見(jiàn)升高。第19頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天（三）免疫球蛋白測(cè)定Ig分為五型，臨床常用免疫比濁法各種自身免疫性疾病都伴有自身Ig升高在先天性免疫缺陷病Ig下降。

第20頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天（四）補(bǔ)體C3/C4測(cè)定采用透射比濁法和散射比濁法自動(dòng)化測(cè)定臨床意義：1.免疫相關(guān)性疾病：如SLE、RA、AS等因消耗而下降。2.繼發(fā)性補(bǔ)體含量顯著降低的疾?。喝缋淝虻鞍籽Y。3.高補(bǔ)體血癥:感染恢復(fù)期和某些惡性腫瘤，如心肌梗死、甲狀腺炎、大葉性肺炎及糖尿病等。對(duì)自身免疫病測(cè)定，補(bǔ)體作為參考第21頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天三試驗(yàn)方法的選擇及結(jié)果確認(rèn)

間接免疫熒光作為經(jīng)典的篩選方法，多數(shù)情況下自身抗體升高，個(gè)別也可降低。如嚴(yán)重甲狀腺炎，腺體本身可起免疫吸附作用。有些自身免疫病是由針對(duì)自身抗原的致敏T細(xì)胞所致，這種患者體液查不到自身抗體。自身免疫病大都由Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型超敏反應(yīng)引起，在Ⅱ、Ⅲ型中補(bǔ)體消耗過(guò)多，Ⅳ型補(bǔ)體不變。第22頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天第三節(jié)風(fēng)濕性疾病常用的診斷試驗(yàn)

自身抗體檢測(cè)是診斷自身免疫性疾病的一項(xiàng)重要手段，有時(shí)有交叉重疊現(xiàn)象。借助其他試驗(yàn)和臨床癥狀綜合分析。第23頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、自身抗體檢測(cè)自身抗體與自身免疫性疾病的相關(guān)性第24頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天（一）抗dsDNA抗體

最敏感方法是用馬疫錐蟲(chóng)或綠蠅膜蟲(chóng)作為抗原基質(zhì)進(jìn)行間接免疫熒光檢測(cè)。因此生物含純的dsDNA。在診斷SLE有重要作用，且與疾病的活動(dòng)性有關(guān)，故可監(jiān)控疾病。第25頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）抗ENA抗體譜的檢測(cè)可提取核抗原（ENA），用鹽水或磷酸鹽緩沖液從細(xì)胞核中提取。屬非組蛋白的核蛋白，為酸性蛋白抗原。由許多小分子RNA與各自對(duì)應(yīng)的特定蛋白質(zhì)組成核糖核蛋白顆粒，該組成使其各自的抗原性得以增強(qiáng)。分子中不含DNA，主要包括Sm、RNP、SSA、SSB、Jo-1、Scl-70抗原。不同的自身免疫性疾病可產(chǎn)生不同的ENA抗體。檢測(cè)方法有免疫印跡技術(shù)和斑點(diǎn)酶技術(shù)。第26頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天（1）抗Sm(Smith)抗體

抗Sm抗體僅發(fā)現(xiàn)于SLE患者中，是SLE的血清標(biāo)志抗體，已列入SLE的診斷標(biāo)準(zhǔn)。約30%～40%的SLE患者抗Sm抗體陽(yáng)性，此抗體陰性不能排除SLE的診斷。第27頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天（2）抗核RNP（nRNP）抗體

抗核RNP（nRNP）抗體是診斷MCTD的重要血清學(xué)依據(jù)，因其抗原為含有U1RNA的核蛋白復(fù)合物，故而稱為U1RNP.其在MCTD患者的陽(yáng)性檢出率可高達(dá)95%。抗nRNP抗體無(wú)疾病特異性，在SLE、SS及PM等自身免疫病中也可檢出。由于Sm和RNP是同一分子復(fù)合物（RNA-蛋白質(zhì)顆粒）中的不同抗原位點(diǎn)，兩種抗原具有相關(guān)性，故抗Sm抗體陽(yáng)性常伴有抗RNP抗體陽(yáng)性，單一的抗Sm抗體或抗RNP抗體陽(yáng)性較少見(jiàn)。第28頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天(3)抗SSA／Ro抗體和抗SSB／La抗體二者是SS患者最常見(jiàn)的自身抗體。前者檢出率高，后者特異性高，二者同時(shí)檢出可提高對(duì)SS的診斷率，在SLE也可檢測(cè)出。(4)抗Jo-1抗體

該抗體最常見(jiàn)于多發(fā)性肌炎（PM）故又稱PM-1抗體，其檢出有其特異性。(5)抗Scl-70抗體

幾乎僅在進(jìn)行性系統(tǒng)硬皮?。≒SS）患者中檢出，其特異性高。第29頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天評(píng)價(jià)：根據(jù)ENA抗原分子量及抗原特性不同，可用不同的免疫方法對(duì)這些自身抗體進(jìn)行檢測(cè)。不同特性抗體在各種自身免疫性疾病中的陽(yáng)性率有明顯差異，有些有很高的特異性。對(duì)其進(jìn)一步檢測(cè)，在協(xié)助診斷和鑒別診斷自身免疫性疾病有重要意義。第30頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天

(三)抗CCP抗體測(cè)定

抗環(huán)瓜氨酸肽（CCP）抗體針對(duì)的絲集蛋白中稀有氨基酸-瓜氨酸是主要的抗原表位，用合成的環(huán)瓜氨酸肽作為抗原基質(zhì)檢測(cè)抗CCP抗體，敏感性近80%，常用檢測(cè)方法為ELISA。對(duì)RA的特異性高達(dá)96%。第31頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天（四）抗AKA抗體測(cè)定抗角蛋白抗體(AKA)可稱為抗絲集蛋白抗體（AFA）或抗角質(zhì)層抗體（ASCA）。AKA主要見(jiàn)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，常用間接免疫熒光分析法。AKA陰性不能排除RA的診斷，與RF也不是平行出現(xiàn)。第32頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天

（五）抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體測(cè)定抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體（ANCA）是一組從人中性粒細(xì)胞胞質(zhì)成份為靶抗原，與臨床多種小血管炎性疾病密切相關(guān)的自身抗體。該抗體最早于1982年在壞死性腎小球腎炎患者血清中發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)已證實(shí)是系統(tǒng)性血管炎的血清標(biāo)志抗體，對(duì)血管炎的診斷、分類及預(yù)后具有較為重要意義。第33頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天ANCA臨床意義：

原發(fā)性小血管炎的特異性血管標(biāo)志物。最常見(jiàn)的疾病如韋格納肉芽腫（WG）、原發(fā)性局灶節(jié)段壞死性腎小球腎炎（IFSNGN）、新月形腎小球腎炎（NCGN）、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎（PAN）。其他疾病如繼發(fā)性血管炎、非血管炎性疾病、炎性潰瘍、RA、SLE及自身免疫性肝臟疾病等。第34頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天

（六）抗磷脂抗體測(cè)定

抗磷脂抗體（APLA）測(cè)定是針對(duì)一組含有磷脂結(jié)構(gòu)抗原物質(zhì)的自身抗體，主要包括抗心磷脂抗體（ACLA）、抗磷脂酸抗體（APAA）和抗磷脂酰絲氨酸抗體等。

第35頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天

能引起機(jī)體產(chǎn)生APL抗體的靶抗原是血漿中的磷脂結(jié)合蛋白，最常見(jiàn)的有β2-糖蛋白Ⅰ、凝血酶原或這些蛋白與心磷脂的復(fù)合物。這些抗原都含有磷脂基團(tuán)，如心磷脂、磷脂酸及磷脂酰絲氨酸等，因其化學(xué)結(jié)構(gòu)中的磷脂酰基側(cè)鏈攜帶的化學(xué)基團(tuán)不同，使其抗原性各異，刺激機(jī)體產(chǎn)生不同的抗磷脂抗體。第36頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天APLA

抗磷脂抗體可與內(nèi)皮細(xì)胞或血小板膜上的磷脂結(jié)合，破壞細(xì)胞的功能，使前列環(huán)素的釋放減少、血小板粘附凝集功能增強(qiáng)，是構(gòu)成血液的高凝狀態(tài)、引起血栓形成的重要因素。APL抗體與紅細(xì)胞結(jié)合，在補(bǔ)體參與下，可致紅細(xì)胞膜破裂發(fā)生溶血性貧血。

第37頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗心磷脂ACL抗體陽(yáng)性或持續(xù)升高與患者的動(dòng)靜脈血栓形成、血小板減少、反復(fù)自發(fā)性流產(chǎn)及神經(jīng)系統(tǒng)損傷為特征的多系統(tǒng)受累的抗磷脂綜合征（APS）密切相關(guān)。第38頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天

（七）抗平滑肌抗體抗平滑肌抗體（ASMA）用間接免疫熒光分析檢測(cè)，是自身免疫性肝炎的血清標(biāo)志抗體。在肝外性膽汁阻塞、藥物誘發(fā)性肝病、急性病毒性肝炎及肝細(xì)胞癌患者中檢出率下降，可作為鑒別診斷。第39頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天

二、淋巴細(xì)胞免疫表型檢測(cè)強(qiáng)直性脊柱炎與HLA-B27關(guān)系密切，通常采用流式細(xì)胞法檢測(cè)淋巴細(xì)胞上的HLA-B27表達(dá)?，F(xiàn)已為臨床上常規(guī)檢查，特異性高。第40頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天第四節(jié)常見(jiàn)風(fēng)濕性疾病的實(shí)驗(yàn)診斷第41頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）RA是一種慢性、反復(fù)發(fā)作、主要累及關(guān)節(jié)部位的系統(tǒng)性炎癥疾病。發(fā)病率1%～3%，女：男

為3:1。RA患者Th1與Th2比例改變，Th1產(chǎn)生細(xì)胞因子介導(dǎo)炎癥反應(yīng)。第42頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天第43頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天第44頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天1.主要免疫學(xué)特征

血清和滑膜液中存在RF受累滑膜液淋巴細(xì)胞和活化的巨噬細(xì)胞浸潤(rùn),局部產(chǎn)生TNF-α和其他炎癥前細(xì)胞因子。2.主要的自身抗體

ANA、RF明顯升高，但不具有特異性近年來(lái)新發(fā)現(xiàn)的自身抗體有抗CCP抗體、抗角蛋白抗體、抗RA33抗體、抗核周因子抗體、抗Ⅱ型膠原抗體和抗Sa抗體。第45頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）

主要免疫學(xué)特征①存在抗多種細(xì)胞核抗原的抗體，包括抗dsDNA抗體、抗Sm抗體等；②同時(shí)存在多種其他自身抗體，如抗核糖體抗體；③活動(dòng)期血清補(bǔ)體降低；④免疫球蛋白和補(bǔ)體沉積在腎和皮膚-表皮交界處。SLE明顯的實(shí)驗(yàn)室特征是產(chǎn)生對(duì)細(xì)胞核成分的自身抗體，包括ssDNA、dsDNA、組蛋白、小核糖核蛋白和SSA等。第46頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、干燥綜合征（SS）以侵犯唾液腺和淚腺等外分泌腺，具有高度淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)為特征的慢性自身免疫性炎癥性疾病。分為原發(fā)性和繼發(fā)性，可繼發(fā)于RA、SLE。最常產(chǎn)生口干和眼干等臨床癥狀。主要免疫學(xué)特征①CD4+T細(xì)胞和B細(xì)胞浸潤(rùn)唾液腺和淚腺；②血清中抗核抗體多為陽(yáng)性，主要是SSA和SSB；③90%以上患者多克隆免疫球蛋白水平明顯升高；④呈HLA連鎖遺傳。第47頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天因病，老人的牙齒受損嚴(yán)重因病，老人的牙齒受損嚴(yán)重第48頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天四、強(qiáng)直性脊柱炎（AS）以骶髂關(guān)節(jié)及中軸關(guān)節(jié)病變?yōu)樘卣鞯牟∫虿幻鞯穆匝仔约怪P(guān)節(jié)病。臨床表現(xiàn)為脊