風(fēng)濕熱幼年類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎過(guò)敏性紫癜

關(guān)于風(fēng)濕熱幼年類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎過(guò)敏性紫癜

概述

風(fēng)濕熱（rheumaticfever）

A族乙型溶血性鏈球菌感染后發(fā)生的全身結(jié)締組織的非化膿性炎性疾病,為常見(jiàn)的風(fēng)濕性疾病。主要表現(xiàn)為：心臟炎、關(guān)節(jié)炎、舞蹈病、環(huán)形紅斑及皮下小結(jié)，以心臟損害最為嚴(yán)重和多見(jiàn)，反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致永久性心臟瓣膜病變。第2頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天發(fā)病情況：發(fā)病率下降病情變輕,不典型可主要表現(xiàn)為單純性心肌炎全球性疾病我國(guó)風(fēng)濕熱總發(fā)病率約22/10萬(wàn)3歲以下少見(jiàn),好發(fā)于6～15歲無(wú)明顯性別差異,大多冬春發(fā)病臨床表現(xiàn)的變遷：第3頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天A族乙型溶血性鏈球菌咽峽炎的并發(fā)癥約0.3%～3%病例于1～4周后發(fā)生風(fēng)濕熱，取決于：鏈球菌在咽部存在的時(shí)間致病菌株患兒遺傳學(xué)背景病因及發(fā)病機(jī)理第4頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天免疫復(fù)合物致?。号c鏈球菌抗原模擬的自身抗原與鏈球菌抗體形成循環(huán)免疫復(fù)合物，沉積于人體關(guān)節(jié)滑膜、心肌、心內(nèi)膜，激活補(bǔ)體產(chǎn)生炎性病變。細(xì)胞免疫反應(yīng)異常：

T淋巴細(xì)胞對(duì)心肌的毒性作用；淋巴細(xì)胞增殖反應(yīng)降低、自然殺傷細(xì)胞功能增強(qiáng)；扁桃體單核細(xì)胞對(duì)鏈球菌抗原的免疫反應(yīng)異常。第5頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天

莢膜：透明質(zhì)酸酶細(xì)胞壁：M蛋白、M相關(guān)蛋白N-乙酰葡糖胺、鼠李糖

細(xì)胞膜：蛋白、脂質(zhì)、糖關(guān)節(jié)心肌心內(nèi)膜下丘腦/尾核心肌A組β鏈球菌相同的抗原性，產(chǎn)生免疫交叉反應(yīng)鏈球菌感染誘導(dǎo)的異常免疫反應(yīng)第6頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天

病變過(guò)程分急性滲出期、增生期、硬化期，三期可交錯(cuò)存在，持續(xù)約4～6個(gè)月。病理第7頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性滲出期（1個(gè)月左右）部位：心臟、關(guān)節(jié)、皮膚病理：組織水腫、變性或壞死，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，纖維素及漿液滲出。

第8頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天增生期（3～4個(gè)月）部位：心肌和心瓣膜，還可分布于肌肉及結(jié)締組織（皮下小結(jié)）病理：風(fēng)濕小體（Aschoffbody)，是風(fēng)濕熱的病理診斷依據(jù)，表明風(fēng)濕活動(dòng)。第9頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天風(fēng)濕小體模式圖纖維素樣物質(zhì)多核巨噬細(xì)胞淋巴細(xì)胞第10頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天硬化期（2～3個(gè)月）部位：二尖瓣﹥主動(dòng)脈瓣﹥?nèi)獍瓴±恚豪w維組織增生和瘢痕形成。以心臟瓣膜損害最突出，在瓣膜的閉鎖線(xiàn)上出現(xiàn)贅生物，使瓣膜增厚。第11頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天瓣膜贅生物（箭頭處）第12頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天瓣膜贅生物（箭頭處）第13頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天

△

一般表現(xiàn)

△心臟炎（40%～50%）

△關(guān)節(jié)炎（50%～60%）

△舞蹈病（3%～10%）

△皮膚癥狀（﹤7%）臨床表現(xiàn)第14頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天一般表現(xiàn)急性患者半數(shù)以上病前1～5周有咽炎、扁桃體炎或猩紅熱感染史。發(fā)熱急性起病….38℃～40℃

，2周后低熱隱匿起病….低熱或無(wú)熱

關(guān)節(jié)痛、貧血、鼻衄、腹痛第15頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、心臟炎40%～50%心肌、心內(nèi)膜、心包均可受累。首次風(fēng)濕熱發(fā)作時(shí)，一般于起病1～2周內(nèi)出現(xiàn)心臟炎癥狀，需嚴(yán)密觀察。

第16頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天心肌炎輕重不一心動(dòng)過(guò)速，第一心音減弱；心臟擴(kuò)大，心尖搏動(dòng)彌散，聞及奔馬律；心尖部可聽(tīng)到輕度收縮期吹風(fēng)樣雜音或主動(dòng)脈瓣區(qū)舒張中期雜音；ECG：P-R間期延長(zhǎng)，ST-T改變；第17頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天心包炎

心前區(qū)疼痛、呼吸困難及端坐呼吸；心包摩擦音、心音遙遠(yuǎn)、心前區(qū)搏動(dòng)消失；心包填塞的表現(xiàn)：頸靜脈怒張、肝臟腫大；一旦有心包炎表現(xiàn)，提示有嚴(yán)重心臟損害，易發(fā)生心力衰竭；第18頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天關(guān)節(jié)炎50%～60%特點(diǎn)：為多發(fā)性、游走性大關(guān)節(jié)炎典型表現(xiàn)：有紅、腫、熱、痛和功能障礙,不典型的僅表現(xiàn)關(guān)節(jié)痛；發(fā)病很少超過(guò)1個(gè)月不留畸形第19頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天心內(nèi)膜炎二尖瓣區(qū)出現(xiàn)全收縮期吹風(fēng)樣雜音心尖區(qū)有柔和、短促的舒張中期雜音主動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期嘆氣樣雜音反復(fù)發(fā)作后造成永久性瓣膜損害第20頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天

舞蹈病Chorea

3-10％四肢和面部肌肉為主的輕重不等的不自主、不協(xié)調(diào)、無(wú)目的快速運(yùn)動(dòng)；興奮、集中注意力加重，入睡后消失；可單獨(dú)或與其他并存；自限性，病程平均三個(gè)月。

第21頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天皮膚癥狀環(huán)形紅斑:少見(jiàn);環(huán)形或半環(huán)形邊界清楚的淡色紅斑，時(shí)隱時(shí)現(xiàn)，可持續(xù)數(shù)周。皮下小結(jié):5%，常伴心臟炎;發(fā)于大關(guān)節(jié)伸面及枕、額、脊突處;直徑0.1～1cm,質(zhì)硬不痛，2～4周消失。其它皮疹:蕁麻疹、結(jié)節(jié)性紅斑、多形紅斑。

第22頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天環(huán)形紅斑（箭頭處）第23頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天第24頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天第25頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天皮下小結(jié)（標(biāo)示處）第26頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天其它表現(xiàn)

風(fēng)濕性肺炎、胸膜炎、腎炎、腦炎等第27頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天

鏈球菌感染證據(jù)

咽拭子培養(yǎng)ASO↑

抗脫氧核糖核酸酶（anti-DNaseB)

抗鏈球菌激酶（ASK）抗透明質(zhì)酸酶（AH）輔助檢查第28頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天

風(fēng)濕熱活動(dòng)指標(biāo)

血沉增快C-反應(yīng)蛋白和粘蛋白增高白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高第29頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天心臟損害依據(jù)X線(xiàn)檢查:嚴(yán)重的出現(xiàn)心胸比例增大。心電圖:常見(jiàn)P-R間期延長(zhǎng)和I°-AVB，可出現(xiàn)ST-T改變及低電壓，心律失常;

超聲心動(dòng)圖:可顯示有無(wú)瓣膜增厚、水腫、狹窄和關(guān)閉不全，心臟增大及心包積液;第30頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天胸片心胸比例增大第31頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天心電圖P-R間期延長(zhǎng)第32頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天超聲心動(dòng)圖瓣膜贅生物（箭頭處）第33頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天鑒別診斷與風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的鑒別：幼年類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；非特意性肢痛;感染性心內(nèi)膜炎第34頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天一般治療和護(hù)理無(wú)心臟炎患兒臥床休息2周心臟炎無(wú)心衰患兒臥床休息4周心臟炎伴心衰患兒臥床休息至心功能恢復(fù)后3～4周第35頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天清除鏈球菌感染青霉素im或iv2周青霉素過(guò)敏改用其它有效抗生素第36頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗風(fēng)濕藥物治療：水楊酸類(lèi)藥物

適用于無(wú)心臟炎者，常用阿司匹林急性期80～100mg/（kg·d）（最大3g/d）至體溫正常、關(guān)節(jié)癥狀消失、實(shí)驗(yàn)室活動(dòng)指標(biāo)正常，可逐漸減量，療程4～8周第37頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗風(fēng)濕藥物治療：腎上腺皮質(zhì)激素風(fēng)濕熱心臟型的首選重癥：氫化可的松或甲基強(qiáng)的松強(qiáng)的松2mg/（kg·d）(≤60mg/d),

2～4周減量早期、足量，療程8～12周停藥前用阿司匹林替代，防反跳第38頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天心力衰竭的治療

強(qiáng)調(diào)大劑量糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用慎用洋地黃類(lèi)藥物（快速制劑、不飽和、不維持）血管活性藥物、利尿劑第39頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天舞蹈病的治療

無(wú)特效藥物心理支持，鎮(zhèn)靜劑

第40頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天

初發(fā)的預(yù)防（一級(jí)預(yù)防）

增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防呼吸道感染居住環(huán)境通風(fēng)，避免潮濕急性咽炎、扁桃體炎在未明確病原菌之前及猩紅熱均應(yīng)及時(shí)用抗生素治療第41頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天

復(fù)發(fā)的預(yù)防（二級(jí)預(yù)防）

長(zhǎng)效青霉素（120萬(wàn)uim，1次/3～4周）無(wú)心臟損害者：5年（最好至25歲）有心臟損害者：終身對(duì)青霉素過(guò)敏者可選用紅霉素第42頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天預(yù)后:1/3的病例死于心臟炎或心臟瓣膜病1/3的病例發(fā)展為風(fēng)濕性心臟瓣膜病1/3的病例痊愈，無(wú)后遺癥第43頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天

影響預(yù)后因素：是否復(fù)發(fā)及復(fù)發(fā)的頻率是否進(jìn)行長(zhǎng)期正規(guī)青霉素預(yù)防首次風(fēng)濕熱發(fā)作時(shí)是否有心臟受累第44頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天幼年類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎第45頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天幼年類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是以慢性關(guān)節(jié)炎為特征的兒童疾病。JRA不同于成人類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，它比成人類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有更多、更突出的全身癥狀，但多數(shù)患兒預(yù)后良好，僅約20%患兒可能留下關(guān)節(jié)永久損害及嚴(yán)重殘疾。第46頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天JRA在１歲以?xún)?nèi)相對(duì)罕見(jiàn)，其他各年齡組均可發(fā)生，但各種類(lèi)型又有其相對(duì)集中的年齡：類(lèi)風(fēng)濕因子（RF）陽(yáng)性多關(guān)節(jié)炎和少關(guān)節(jié)炎Ⅱ型多發(fā)生于年長(zhǎng)兒（≥８歲）；RF陰性多關(guān)節(jié)炎和全身型可發(fā)生在任何年齡；少關(guān)節(jié)炎Ⅰ型多發(fā)生在６歲以?xún)?nèi)，≥8歲男孩的少關(guān)節(jié)炎可能是幼年強(qiáng)直性脊柱炎（JAS）早期表現(xiàn)。第47頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天各亞型間性別比例也不盡相同：多關(guān)節(jié)兩型與少關(guān)節(jié)Ι型患兒中以女性居多，少關(guān)節(jié)Ⅱ型（或JAS早期）以男孩為主，而全身型JRA患兒男女比例較為接近。第48頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天【病因與發(fā)病機(jī)理】

JRA病因不清，與感染誘發(fā)易感人群產(chǎn)生異常的免疫反應(yīng)有關(guān)：（一）感染因素病毒感染、肺炎支原體、沙眼衣原體、細(xì)菌感染誘發(fā)有關(guān)。（二）遺傳因素遺傳特性決定了個(gè)體在一定條件下是否發(fā)生異常免疫反應(yīng)及反應(yīng)類(lèi)型、程度。特別是人類(lèi)白細(xì)胞抗原（HLA）。如少關(guān)節(jié)Ⅱ型HLA-B27陽(yáng)性率達(dá)75%，HLA-A2與兒童早期發(fā)作的JRA有關(guān)。第49頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天（三）免疫因素部分患兒血清和關(guān)節(jié)滑膜液中存在自身抗體；關(guān)節(jié)滑膜液中有IgG包涵體和類(lèi)風(fēng)濕因子吞噬細(xì)胞；血清免疫球蛋白上升；外周血CD4+T細(xì)胞克隆擴(kuò)增；炎癥性細(xì)胞因子明顯增高等。（四）其他因素寒冷、潮濕、疲勞、營(yíng)養(yǎng)不良、外傷、精神因素均可能與發(fā)病有關(guān)?！静∫蚺c發(fā)病機(jī)理】第50頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天【病理】早期病變關(guān)節(jié)呈非特異性水腫、充血、纖維蛋白滲出、淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)，反復(fù)發(fā)作后滑膜組織壞死、或纖維組織增厚呈絨毛狀向關(guān)節(jié)腔突起，附著于軟骨上并向軟骨延伸形成血管翳，從而破壞關(guān)節(jié)軟骨；反復(fù)、連續(xù)的炎癥侵蝕關(guān)節(jié)軟骨，致關(guān)節(jié)面粘連融合，并被纖維性或骨性結(jié)締組織所代替，導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵直、變形；受累關(guān)節(jié)周?chē)梢园l(fā)生肌腱炎、肌炎、骨質(zhì)疏松、骨膜炎。第51頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天淋巴結(jié)呈非特異性濾泡增生和生發(fā)中心增多；胸膜、心包膜及腹膜可見(jiàn)纖維性漿膜炎；皮疹部位毛細(xì)血管有炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，皮下小結(jié)中心為壞死組織、纖維素和免疫復(fù)合物以及增生的纖維細(xì)胞、肉芽腫；眼部病變可見(jiàn)虹膜睫狀體炎及肉芽腫樣浸潤(rùn)。【病理】第52頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天【臨床表現(xiàn)】（一）全身型幼年類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（systemiconsetjuvenilerheumatoidarthritis，Sys-JRA）又稱(chēng)急性發(fā)作型（Still型），約占JRA患兒的20%。發(fā)熱是全身型的突出特征。每日1~2次體溫升高，達(dá)39~40℃，每天體溫可降至正?；蚪咏＃純喊l(fā)熱時(shí)表現(xiàn)出重病容，熱退后玩耍如常。發(fā)熱可續(xù)數(shù)周，甚至數(shù)月。第53頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天皮疹是Sys-JRA另一特征，約95%患兒發(fā)生。一般在高熱時(shí)出現(xiàn)，熱退后消失，不留痕跡，皮疹多呈淡紅色斑點(diǎn)，或環(huán)形紅斑，見(jiàn)于身體任何部位包括手腳心，偶在皮膚抓傷后出現(xiàn)搔癢。關(guān)節(jié)表現(xiàn)可以是典型的關(guān)節(jié)炎，或只有關(guān)節(jié)痛。全身癥狀突出時(shí)關(guān)節(jié)癥狀常被忽視，一般在高熱時(shí)疼痛更加明顯，而熱退時(shí)關(guān)節(jié)癥狀隨之改善。第54頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天多數(shù)患兒心包炎和胸膜炎病變輕微，肝、脾、淋巴結(jié)常有不同程度腫大，類(lèi)似惡性疾病。其他：彌漫性血管內(nèi)凝血綜合征是全身型JRA潛在的致死性并發(fā)癥；可發(fā)生嚴(yán)重腹痛，可能是腸系膜淋巴結(jié)病變或腹膜炎引起的癥狀；中樞神經(jīng)病變可表現(xiàn)為驚厥，行為異常，有時(shí)也見(jiàn)腦電圖異常；肺部病變以間質(zhì)改變?yōu)橹鳌５?5頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）類(lèi)風(fēng)濕因子陰性多關(guān)節(jié)型JRA（seronegativepolyarticularjuvenilerheumatoidarthritis）

女孩多見(jiàn)，約25%~30%JRA患兒在發(fā)病的幾個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)多關(guān)節(jié)炎（5個(gè)以上），而無(wú)明顯全身性表現(xiàn)，且RF檢測(cè)陰性。病變關(guān)節(jié)除脊柱關(guān)節(jié)外幾乎所有的關(guān)節(jié)均可受累，手足掌的小關(guān)節(jié)、頸椎，髖關(guān)節(jié)受累也不少見(jiàn)。關(guān)節(jié)癥狀多表現(xiàn)為腫脹、疼痛、發(fā)熱、觸痛、活動(dòng)障礙、晨僵。病變關(guān)節(jié)一般不發(fā)紅。關(guān)節(jié)腔內(nèi)可有大量滲出，明顯骨膜炎癥將使關(guān)節(jié)癥狀非常突出。第56頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天本型關(guān)節(jié)外表現(xiàn)沒(méi)有全身型JRA突出，但在疾病活動(dòng)期也可有低熱、全身不適、激惹、生長(zhǎng)滯緩、輕度貧血及很少見(jiàn)的類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)?；顒?dòng)性關(guān)節(jié)炎可持續(xù)數(shù)月，數(shù)年，也可在幾乎完全緩解后再發(fā)。80%~90%的患兒最終緩解或僅存留輕微慢性病變，很少造成永久的損傷。第57頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天（三）類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性多關(guān)節(jié)型JRA（seropositivepolyarticularjuvenilerheumatoidarthritis）女孩多見(jiàn)，只有約10%JRA表現(xiàn)為多關(guān)節(jié)炎伴類(lèi)風(fēng)濕因子（RF）陽(yáng)性。多數(shù)人在疾病活動(dòng)時(shí)RF呈高效價(jià)陽(yáng)性結(jié)果。RF陽(yáng)性患兒年齡多在８歲以上，關(guān)節(jié)病變形式與RF陰性型多關(guān)節(jié)炎及成人類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類(lèi)似。本型至少有50%左右的患兒發(fā)生嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎，出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞，本型容易發(fā)現(xiàn)皮下類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)，少數(shù)還發(fā)生類(lèi)風(fēng)濕性血管炎。本型患兒HLA類(lèi)型與成人類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有很大程度一致性，如HLA-DR4陽(yáng)性率均增高。全身癥狀可見(jiàn)低熱，不適，體重下降，生長(zhǎng)延遲等。第58頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天（四）少關(guān)節(jié)型JRA（pauciarticularjuvenilerheumatoidarthritis）

JRA患兒中有40%~50%左右在病初6個(gè)月內(nèi)甚至整個(gè)病程中僅限于一個(gè)或很少幾個(gè)（≤４個(gè)）關(guān)節(jié)受累，且通常發(fā)生大關(guān)節(jié)病變，呈不對(duì)稱(chēng)分布。就關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)而言少關(guān)節(jié)型與多關(guān)節(jié)型并無(wú)差別，組織學(xué)改變均以滑膜炎癥為基礎(chǔ)。臨床上少關(guān)節(jié)型可進(jìn)一步分為二型：第59頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天1．少關(guān)節(jié)Ⅰ型JRA

本型以小女孩多見(jiàn)，約占JRA患兒的25%~30%，以膝、踝、肘大關(guān)節(jié)病變多見(jiàn)，手指小關(guān)節(jié)病變常以不對(duì)稱(chēng)形式出現(xiàn)。髖關(guān)節(jié)受累少見(jiàn)，不會(huì)發(fā)生骶髂關(guān)節(jié)炎。關(guān)節(jié)炎持續(xù)時(shí)間雖長(zhǎng)，但程度一般較輕。其中的80%患兒在整個(gè)病程中只有≤４個(gè)關(guān)節(jié)受累，且關(guān)節(jié)功能始終良好。受累關(guān)節(jié)周?chē)墓墙M織受刺激后過(guò)度增生，導(dǎo)致雙腿長(zhǎng)度不等而呈跛行，若不注意給予理療可能因關(guān)節(jié)周?chē)M織攣縮，發(fā)生屈曲障礙。第60頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天本型全身癥狀極少，主要并發(fā)癥為慢性虹膜睫狀體炎。虹膜炎常隱匿起病，早期用裂隙燈檢查才能診斷，病變可以累及一只或雙眼，若未及時(shí)控制病情將發(fā)生前房疤痕、繼發(fā)性青光眼、白內(nèi)障、導(dǎo)致嚴(yán)重視力障礙或失明。因此應(yīng)強(qiáng)調(diào)定期眼科隨訪。雖慢性虹膜睫狀體炎后果嚴(yán)重，但大多數(shù)少關(guān)節(jié)型JRA患兒預(yù)后良好。第61頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天2．少關(guān)節(jié)Ⅱ型JRA

本型男孩居多，年齡常大于８歲，約占JRA總數(shù)的15%。該型常有髖、膝、踝等大關(guān)節(jié)受累、易出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)癥狀、肌腱附著處病變、HLA-B27抗原陽(yáng)性及陽(yáng)性家族史。隨著病變的發(fā)展，部分患兒將累及脊柱，發(fā)生強(qiáng)直性脊柱炎，而另一些患兒可能僅累及周?chē)P(guān)節(jié)。因此國(guó)內(nèi)學(xué)者建議將以下肢關(guān)節(jié)病變?yōu)橹鳌LA-B27陽(yáng)性及陽(yáng)性家族史、伴腰骶部疼痛、但無(wú)骶髖關(guān)節(jié)炎證據(jù)的少關(guān)節(jié)Ⅱ型患兒先擬診為強(qiáng)直性脊柱炎早期，以利于人們提高警惕，防止漏診。除強(qiáng)直性脊柱炎外，炎癥性腸?。╥nflammatoryboweldisease），Reiter病等早期均可以出現(xiàn)少關(guān)節(jié)Ⅱ型的臨床表現(xiàn)。第62頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天近年采用核磁共振（MRI）技術(shù)能更為敏感地早期診斷骶髖關(guān)節(jié)炎。結(jié)合病史、HLA鑒定、腰骶疼痛、肌腱附著處炎癥、家族史及MRI檢查可以對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎早期與少關(guān)節(jié)型JRA進(jìn)行早期鑒別診斷。少關(guān)節(jié)Ⅱ型JRA中部分患兒發(fā)生有自限的急性虹膜睫狀體炎，但很少發(fā)生永久性視力損害。少關(guān)節(jié)型病變?nèi)舨粚儆趶?qiáng)直性脊柱炎、Reiter氏病、炎癥性腸病的早期表現(xiàn)則很少伴有其它全身癥狀。第63頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天第64頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天【輔助檢查】

炎癥反應(yīng)的證據(jù)血沉增快，急性期反應(yīng)物（CRP、IL-1和IL-6等）增高。自身抗體類(lèi)風(fēng)濕因子（RF)：陽(yáng)性時(shí)提示嚴(yán)重關(guān)節(jié)病變及有類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)。陰性時(shí)仍有75%患兒能檢出隱匿型RF?？购丝贵w（ANA）RF陰性多關(guān)節(jié)型JRA中約25%患兒ANA陽(yáng)性，RF陽(yáng)性多關(guān)節(jié)型JRA近75%患兒ANA陽(yáng)性，少關(guān)節(jié)Ⅰ型中約50%患兒ANA陽(yáng)性，而少關(guān)節(jié)Ⅱ型及全身型JRA患兒ANA極少陽(yáng)性。一般而言，陽(yáng)性以女孩居多。ANA可能與少關(guān)節(jié)型JRA患兒發(fā)生慢性虹膜睫狀體炎有關(guān)。第65頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天其他檢查

血常規(guī)常見(jiàn)輕-中度貧血，外周血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增高，可伴類(lèi)白血病反應(yīng)。Ｘ線(xiàn)檢查疾病早期X線(xiàn)僅顯示關(guān)節(jié)骨質(zhì)疏松，周?chē)浗M織腫脹，關(guān)節(jié)附近呈現(xiàn)骨膜炎。晚期才能見(jiàn)到關(guān)節(jié)骨破壞，當(dāng)關(guān)節(jié)嚴(yán)重破壞時(shí)鄰近骨組織也可能發(fā)生侵蝕，尤其是RF陽(yáng)性病例，以手腕關(guān)節(jié)多見(jiàn)。胸部X線(xiàn)還可顯示全身型JRA患兒有胸膜炎或心包炎所致心影擴(kuò)大，以及風(fēng)濕性肺病變。第66頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天關(guān)節(jié)液分析和滑膜組織學(xué)可以鑒別化膿性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核性關(guān)節(jié)炎及其它少見(jiàn)病如類(lèi)肉瘤病，滑膜腫瘤等。骨同位素掃描、超聲波圖像及MRI對(duì)診斷關(guān)節(jié)病變均有幫助。骨掃描有助于鑒別感染或惡性腫瘤。超聲波可以發(fā)現(xiàn)兒童關(guān)節(jié)炎時(shí)關(guān)節(jié)腔滲出和滑膜增厚。MRI能比普通X線(xiàn)檢查更敏感地發(fā)現(xiàn)較輕的軟骨破壞、早期骶髂關(guān)節(jié)炎和骨侵蝕。第67頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天【診斷與鑒別診斷】

JRA本身是一個(gè)除外診斷，要確診JRA至少需要觀察6周以上，尤其是關(guān)節(jié)炎癥狀應(yīng)有慢性、持續(xù)性的特征。以少關(guān)節(jié)炎為表現(xiàn)的患兒應(yīng)注意除外化膿性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核性關(guān)節(jié)炎、骨髓炎、萊姆氏關(guān)節(jié)炎。全身癥狀多的JRA患兒應(yīng)注意與系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風(fēng)濕熱、傳染性單核細(xì)胞增多癥及白血病、敗血癥等疾病鑒別。第68頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天【診斷與鑒別診斷】有腰、骶部疼痛者要注意考慮兒童強(qiáng)直性脊柱炎、炎癥性腸病、Reiter綜合征等病。個(gè)別JRA患兒有嚴(yán)重的肺部病變時(shí)應(yīng)注意與各型兒童細(xì)菌性、病毒性肺炎鑒別。第69頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天【治療】

治療目的：保存關(guān)節(jié)功能和盡可能減輕關(guān)節(jié)外癥狀；對(duì)患兒及其家長(zhǎng)進(jìn)行心理支持，告訴其本病的慢性特征，讓患兒及其家長(zhǎng)樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，保證患兒正常的生長(zhǎng)發(fā)育。第70頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天一般治療：不主張過(guò)多的臥床休息，鼓勵(lì)患兒適當(dāng)活動(dòng)，盡可能象正常兒童一樣生活。采用醫(yī)療體育、理療等減輕關(guān)節(jié)強(qiáng)直和軟組織攣縮。為減少運(yùn)動(dòng)功能障礙，可于夜間入睡時(shí)以?shī)A板固定受累關(guān)節(jié)于功能位。第71頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天眼科治療

要與眼科醫(yī)師一道聯(lián)合治療JRA患兒虹膜睫狀體炎，對(duì)JRA患兒，尤其是少關(guān)節(jié)Ⅰ型患兒應(yīng)每季度作一次裂隙燈檢查，局部使用皮質(zhì)激素和阿托品可以有效控制眼部的炎癥。局部用藥無(wú)效時(shí)也可以采用全身用藥或局部注射皮質(zhì)激素。第72頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天藥物治療：水楊酸制劑水楊酸制劑以腸溶阿司匹林（ASP）為代表，推薦劑量為每日60~90mg/kg，分3~4次服。約1~4周內(nèi)見(jiàn)效，病情緩解后使用劑量為10~30mg/kg，維持療程可達(dá)數(shù)月。副作用包括肝毒性和嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)、呼吸性堿中毒和代謝性酸中毒。賴(lài)氨匹林和精氨匹林是ASP新型制劑，療效同ASP，副作用較少。第73頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天非甾體抗炎藥（NSAID）許多解熱鎮(zhèn)痛藥均有抗炎、抗風(fēng)濕作用，鑒于它們?cè)诨瘜W(xué)結(jié)構(gòu)上與甾體類(lèi)藥物（如腎上腺皮質(zhì)激素）不同，因此這類(lèi)藥物被統(tǒng)稱(chēng)為非甾體類(lèi)抗炎藥，ASP也屬NSAID范疇?，F(xiàn)在還沒(méi)有確切證據(jù)表明有另外那一種NSAID類(lèi)藥比ASP更有效。萘普生（每日10~15mg／Kg，分2次）；布洛芬（每日50mg／kg，分2~3次）；甲苯吡咯酸（Tolmetin,每日20~30mg／kg，分3~4次）。但這類(lèi)藥物決不能合用，共同的副作用為出血、胃腸道反應(yīng)、肝功能損害。第74頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天甲氨喋呤（Methotrexate,MTX）

近年認(rèn)為MTX可以作為JRA患兒聯(lián)合治療的首選藥物，是抗葉酸制劑，其機(jī)理可能與抑制葉酸代謝、抗體合成、白三烯生成及抑制IL-1活性等作用有關(guān)。主張?jiān)缙谑褂茫约坝糜贜SAID治療無(wú)效的全身型或RF陽(yáng)性JRA。

MTX起效時(shí)間約3~12周，病情緩解后仍需維持一段時(shí)間。MTX副作用包括不同程度胃腸道反應(yīng)、一過(guò)性轉(zhuǎn)氨酶升高、胃炎和口腔潰瘍、消化性潰瘍、貧血和粒細(xì)胞減少等。

MTX治療JRA的推薦劑量為每周10mg／m2，良好監(jiān)測(cè)下可增加劑量至30mg／m2·周。長(zhǎng)期使用可能會(huì)發(fā)生淋巴細(xì)胞增殖性疾??；如B細(xì)胞淋巴瘤，EB病毒感染等。

第75頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天羥基氯喹（Hydroxycloroquine）

臨床觀察發(fā)現(xiàn)部分類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患兒用抗瘧藥氯喹治療有效，但一直因擔(dān)心其致視網(wǎng)膜不可逆損傷而特別慎用于兒童。而羥基氯喹則比普通氯喹副作用少得多，有人觀察使用羥氯喹１年以上未見(jiàn)眼部疾患發(fā)生。羥基氯喹劑量為每日5~7mg／kg。第76頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天

腎上腺皮質(zhì)激素（Corticosteroid）皮質(zhì)激素可以減輕JRA關(guān)節(jié)炎癥狀，但不能阻止關(guān)節(jié)破壞。長(zhǎng)期使用副作用較大，一旦停藥將會(huì)嚴(yán)重復(fù)發(fā)。由于JRA的慢性病程常致皮質(zhì)激素應(yīng)用數(shù)月、數(shù)年，其帶來(lái)的嚴(yán)重副反應(yīng)將難以避免，因而除非其它藥物宣告無(wú)效，一般避免使用激素治療。本藥用藥指征：NSAID或其他治療無(wú)效的全身型JRA；

虹膜睫狀體炎局部治療失敗者。第77頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天激素用量：潑尼松每日1~2mg/kg，危重病例可用甲基潑尼松龍沖擊，每日5mg/kg，連用3天；以后每日2.5mg/kg，連用3天，后改為潑尼松1mg/kg口服。第78頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天

免疫抑制劑（immunosuppressives）

研究表明環(huán)磷酰胺（CTX）治療成人類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有效，國(guó)內(nèi)也有CTX治療JRA的經(jīng)驗(yàn)，但仍缺乏大系列，嚴(yán)格對(duì)照的資料。一般不主張?jiān)诎Y狀輕，無(wú)生命危險(xiǎn)的JRA患兒中應(yīng)用免疫抑制劑。有用環(huán)胞霉素A，硫唑嘌呤治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的報(bào)告，但其有效性與安全性均需慎重評(píng)價(jià)。第79頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天過(guò)敏性紫癜第80頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天1、概述以小血管炎為主要病變的血管炎綜合征臨床表現(xiàn)為特征性皮疹，常伴關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)積液、腹痛、便血及蛋白尿、血尿多發(fā)于學(xué)齡前和學(xué)齡期兒童男孩發(fā)病率高于女孩第81頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天2、病因和發(fā)病機(jī)制病因感染：細(xì)菌、病毒、寄生蟲(chóng)等食物過(guò)敏：魚(yú)蝦蟹、蛋類(lèi)、乳類(lèi)、豆類(lèi)等藥物：水楊酸類(lèi)、抗生素、磺胺等其他：蟲(chóng)咬、疫苗接種等第82頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天

發(fā)病機(jī)理本病的發(fā)病機(jī)理主要與變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)(速發(fā)型變態(tài)反應(yīng))

致敏原→刺激抗體形成,產(chǎn)生IgE,后者與肥大細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞表面的受體相結(jié)合當(dāng)致敏原再次入侵機(jī)體時(shí),即與肥大細(xì)胞上的IgE結(jié)合,激發(fā)細(xì)胞內(nèi)一系列酶反應(yīng),釋放組胺等過(guò)敏介質(zhì)。此外,致敏原與IgE結(jié)合后,也能刺激副交感神經(jīng)興奮,釋放乙酰膽堿。組胺和乙酰膽堿作用于血管平滑肌,引起小動(dòng)脈及毛細(xì)血管擴(kuò)張,通透性增加,進(jìn)而導(dǎo)致出血。2、病因和發(fā)病機(jī)制第83頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)(抗原-抗體復(fù)合物反應(yīng))

致敏原刺激漿細(xì)胞產(chǎn)生IgG(也可產(chǎn)生IgA和IgM)IgG+抗原→小分子可溶性抗原-抗體復(fù)合物→能在血流中長(zhǎng)期存在,促使血小板和嗜堿性粒細(xì)胞釋放組胺和5-羥色胺復(fù)合物沉積在血管壁和腎小球基底膜上,激活補(bǔ)體,并吸引中性粒細(xì)胞,對(duì)復(fù)合物進(jìn)行吞噬,并釋放溶酶體酶類(lèi)物質(zhì),引起血管炎癥及組織損傷?？乖?抗體復(fù)合物也可刺激肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞,促其釋放血管活性物質(zhì),使血管通透性增加,引起局部水腫和出血。主要累及毛細(xì)血管2、病因和發(fā)病機(jī)制第84頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天3、病理廣泛的毛細(xì)血管及小動(dòng)脈無(wú)菌性炎癥反應(yīng)血管壁灶性壞死，纖維沉積白細(xì)胞浸潤(rùn)，中性粒細(xì)胞核脆碎裂，紅細(xì)胞滲出內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，可有血栓形成病變累及皮膚、腎臟、關(guān)節(jié)及胃腸道，少數(shù)涉及心、肺等臟器在皮膚和腎臟熒光顯微鏡下可見(jiàn)IgA為主的免疫復(fù)合物沉積第85頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天4、臨床表現(xiàn)起病前1～3周常有上呼吸道感染史可伴有低熱、納差、乏力等全身癥狀首發(fā)癥狀多數(shù)以皮膚紫癜為主部分病例首先出現(xiàn)腹痛、關(guān)節(jié)炎或腎臟癥狀第86頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天4、臨床表現(xiàn)（1）皮膚紫癜

病程中反復(fù)出現(xiàn)皮膚紫癜為本病特征多見(jiàn)于：四肢及臀部、對(duì)稱(chēng)分布、伸側(cè)較多、分批出現(xiàn)，面部及軀干較少初起呈紫紅色斑丘疹，高出皮面，繼而呈棕褐色。重癥患兒紫癜可融合成大皰伴出血性壞死。伴有蕁麻疹和血管神經(jīng)性水腫第87頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天第88頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星