顱腦損傷病人的救治

關于顱腦損傷病人的救治

病例

患者劉某，男，18歲主訴：外傷后意識障礙2小時余現(xiàn)病史：患者2小時余前外傷，傷及頭面部，傷后短時間內出現(xiàn)昏迷，急送當?shù)蒯t(yī)院，行顱腦CT示右額顳硬膜外血腫，建議行手術治療，于2015.4.1015:00轉來我院急診科既往史：既往體健，有青霉素、頭孢菌素過敏史，否認其它藥物過敏史

第2頁,共30頁，2024年2月25日，星期天

查體：青年男性，昏迷狀態(tài)，GCS評分3分。右額部可見開放性傷口，頭面部多發(fā)挫傷，雙側瞳孔不等大，右側瞳孔直徑約6mm，左側瞳孔直徑約4mm，對光反射及壓眶反應均消失,肢體活動情況異常，肌力0級，胸廓無畸形，頸部及脊柱正常，骨盆擠壓分離實驗陰性，腹部正常，改良創(chuàng)傷評分8分

處理：來后給予吸氧、連接心電監(jiān)護HR62次/分、BP

141/85mmHg、R22次/分，SPO2

91%，立即建立2條靜脈通路，抬高床頭30°，給予降顱壓、補液、交叉配血、備皮等護理措施

第3頁,共30頁，2024年2月25日，星期天15:47病人出現(xiàn)鼾聲呼吸，R25次/分，HR62次/分，SPO288%，BP

140/77mmHg，給予口咽通氣道通氣15:58氣道梗阻仍未解除，通知麻醉科給予氣管插管

16:10復查顱腦CT，后轉入手術室行手術治療，術后轉入F6B病房第4頁,共30頁，2024年2月25日，星期天

顱腦損傷初級評估氣道（+頸椎）（A）呼吸(B)循環(huán)(C)神經功能障礙（瞳孔）(D)顯露(E)第5頁,共30頁，2024年2月25日，星期天氣道評估視、聽、觸面部及周身皮膚顏色意識狀態(tài)第6頁,共30頁，2024年2月25日，星期天視診：呼吸費力、焦慮不安、發(fā)紺；聽診：打鼾、呼嚕聲、喘鳴聲；觸診：氣管居中、皮下氣腫、語顫面部及周身顏色：面色蒼白，口唇及甲床發(fā)紺意識狀態(tài)：清醒、譫妄、昏睡、昏迷等第7頁,共30頁，2024年2月25日，星期天氣道注意事項氣道梗阻：最多見于舌后墜伴呼吸困難的胸部創(chuàng)傷頸椎損傷第8頁,共30頁，2024年2月25日，星期天氣道管理（一）、保持呼吸道通暢1體位意識清醒著取平臥位，頭部抬高15-30°，以利于顱內靜脈回流。昏迷或吞咽功能障礙者取側平臥位，頭偏向一側，以免嘔吐物、分泌物誤吸

第9頁,共30頁，2024年2月25日，星期天

2及時清除呼吸道分泌物顱腦損傷病人常有不同程度的意識障礙，喪失正常的咳嗽反射和吞咽功能，呼吸道分泌物不能有效排除，因此，應及時清除口腔和咽部血塊或嘔吐物，及時吸痰第10頁,共30頁，2024年2月25日，星期天

3開放氣道深昏迷者，抬起下頜或放置口咽通氣道，以免舌根后墜阻礙呼吸。短期不能清醒者，必要時行氣管插管或氣管切開。呼吸減弱并潮氣量不足不能維持正常血氧者，及早使用呼吸機輔助呼吸第11頁,共30頁，2024年2月25日，星期天呼吸評估呼吸頻率：正常16—20次/分；呼吸過速：>24次/分；呼吸過緩：<12次/分呼吸節(jié)律：潮式呼吸、間斷呼吸第12頁,共30頁，2024年2月25日，星期天循環(huán)評估心率：>100次/分，提示有血容量不足血

壓：脈搏有搏動（收縮壓在80—90mmHg）股動脈搏動（收縮壓在70—80mmHg）頸動脈搏動（收縮壓在50—60mmHg）第13頁,共30頁，2024年2月25日，星期天循環(huán)管理止血開放2條或2條以上粗的靜脈通道抽血檢查靜脈輸液第14頁,共30頁，2024年2月25日，星期天妥善處理傷口

單純頭皮出血，可在清創(chuàng)后加壓包扎止血；開放性顱腦損傷應剪短周圍頭發(fā)，消毒時注意勿使酒精流入傷口；傷口局部不沖洗、不用藥；外露的腦組織周圍可用消毒紗布卷保護，外加干紗布適當包扎，避免局部受壓。若傷情許可宜將頭部抬高以減少出血。盡早進行全身抗感染治療及破傷風預防注射第15頁,共30頁，2024年2月25日，星期天神經功能障礙瞳孔GCS評分第16頁,共30頁，2024年2月25日，星期天Glasgow昏迷評分法功能反應評分睜眼（4）自動睜眼4呼喚是能睜眼3疼痛時能睜眼2無睜眼運動1言語（5）正常5語無倫次4吐字不清3發(fā)音不清2失語1運動（6）能服從指令6能定位疼痛點5疼痛時肢體正常屈曲4疼痛時肢體異常屈曲3疼痛時肢體伸展2無反應1第17頁,共30頁，2024年2月25日，星期天注意

GCS≦8分，表明有嚴重的顱腦損傷GCS9—12分，表明有中度顱腦損傷GCS13—15分，表明有輕度顱腦損傷第18頁,共30頁，2024年2月25日，星期天顯露脫去衣服徹底評估：頭—頸椎—胸—腹—骨盆—會陰—四肢—脊柱—背部—直腸第19頁,共30頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查：CT檢查可助診斷

血腫第20頁,共30頁，2024年2月25日，星期天處理原則手術治療顱內血腫已經確診原則上手術治療，行開顱血腫清除術并徹底止血。慢性硬腦膜下血腫若已經形成完整包膜且有明顯癥狀者，可采用顱骨鉆孔引流術，術后在薄膜內放置引流管繼續(xù)引流，利于腦組織膨出和消滅無效腔，必要時沖洗非手術治療若顱內血腫較小，病人無意識障礙和顱內壓增高癥狀，或癥狀已明顯好轉者，可在嚴密觀察病情下，采用脫水等非手術治療。治療期間一旦出現(xiàn)顱內壓進行性升高、局灶性腦損害、腦疝早期癥狀，應緊急手術第21頁,共30頁，2024年2月25日，星期天常見護理診斷/問題1有腦組織灌注無效的危險與顱內壓增高、腦疝有關2潛在并發(fā)癥呼吸、心搏驟停第22頁,共30頁，2024年2月25日，星期天急救與護理

1急救（1）頭位與體位患者取平臥位，床頭抬高15-30度，頭偏向一側，有利于靜脈回流減輕腦水腫，降低顱內壓，增加肺部通氣量，并可減少胃內容物反流入呼吸道（2）保持呼吸道通暢盡快清除口咽部血塊或嘔吐物，放置口咽通氣道，必要時行氣管切開，禁用嗎啡，以防呼吸抑制第23頁,共30頁，2024年2月25日，星期天（3）建立靜脈通路選擇兩條或兩條以上粗的靜脈，用大號留置針穿刺，成功之后給予20%甘露醇250ml，15—30min之內輸注完畢，以降低顱內壓，減輕腦水腫（4）有手術指征者，積極做好術前的準備，如剃頭，配血，導尿，必要的衛(wèi)生處置（5）護送患者行CT檢查準備好轉運箱、氧氣筒等第24頁,共30頁，2024年2月25日，星期天病情觀察（1）意識觀察患者意識變化是判斷顱腦損傷程度及顱內壓升高是否的重要指標之一，要密切觀察意識障礙程度，如意識逐漸恢復是病情好轉的征象；傷后出現(xiàn)中間清醒期，則是硬膜外血腫的典型表現(xiàn)；出現(xiàn)進行性意識障礙，提示顱內血腫持續(xù)增大或腦水腫加重，應立即報告醫(yī)生及早處理（2）生命體征的變化，意識，血壓，脈搏，瞳孔，呼吸及體溫第25頁,共30頁，2024年2月25日，星期天（3）瞳孔變化傷后立即出現(xiàn)一側瞳孔散大，可能是外傷性散瞳，系動眼神經或視神經損傷所致；傷后一段時間發(fā)生一側瞳孔進行性散大，對側肢體癱瘓伴意識障礙，提示腦疝；雙側瞳孔大小多變，不等圓，光反應靈敏或遲鈍，多為腦干損傷（4）肢體活動注意肢體活動，活動是否對稱，有無癱瘓及癱瘓程度等，傷后立即癱瘓或原發(fā)癱瘓加重，并伴意識障礙加重多為繼發(fā)性腦損傷（5）觀察有無腦脊液漏，嘔吐及嘔吐物的性質，有無劇烈頭痛等顱內壓增高表現(xiàn)或腦疝先兆第26頁,共30頁，2024年2月25日，星期天3腦脊液漏的護理（1）避免用力咳嗽，不可局部沖洗、填塞（2）應抬高頭部，隨時以無菌棉球吸干外耳道、鼻腔腦脊液、保持口、鼻、耳清潔（3）在變換體位時需注意翻身時保持頭高位狀態(tài)，避免用力，動作輕柔、緩慢（4）腦脊液傷口漏患者，保持內層傷口敷料無菌，外層傷口輔料浸濕后隨時更換，定時換藥，觀察腦脊液滲出情況第27頁,共30頁，2024年2月25日，星期天腦室引流的護理（1）引流管的安置妥善固定引流管及引流瓶，使引流管開口高于側腦室平面10-15cm，以維持正常的顱內壓（2）控制引流速度和量術后早期引流過快、過多，可使顱內壓驟然降低，導致腦移位。故早期應適當抬高引流瓶的位置，以減慢流速。每日引流量以不超過500ml為宜，待爐內壓平衡后再降低引流瓶第28頁,共30頁，2024年2月25日，星期天（3）保持引流通暢引流管不可受壓和折疊；若引流管內不斷有腦脊液流出、管內液面隨病人呼吸、脈搏