骨質(zhì)疏松癥的診斷和治療進(jìn)展

關(guān)于骨質(zhì)疏松癥的診斷和治療進(jìn)展定義是一種以骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病(世界衛(wèi)生組織，WHO)是以骨強(qiáng)度下降、骨折風(fēng)險(xiǎn)性增加為特征的骨髂系統(tǒng)疾病，骨強(qiáng)度反映了骨骼的兩個(gè)主要方面，即骨礦密度和骨質(zhì)量。(NlH)第2頁,共50頁，2024年2月25日，星期天定義骨質(zhì)疏松癥(WHO,1994年)

骨量低下骨微結(jié)構(gòu)破壞骨脆性增加易骨折第3頁,共50頁，2024年2月25日，星期天骨折TheNIHConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosisPrevention,Diagnosis,andTherapy.JAMA285:785-795,2001骨密度

骨質(zhì)量結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)換率損傷累積礦化程度基質(zhì)(膠原,交聯(lián))骨強(qiáng)度第4頁,共50頁，2024年2月25日，星期天分類

原發(fā)性繼發(fā)性特發(fā)性骨質(zhì)疏松

(青少年多見)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松(I型)老年性骨質(zhì)疏松(II型)骨質(zhì)疏松癥第5頁,共50頁，2024年2月25日，星期天

危害■男性一生發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的危險(xiǎn)性(13%)高于前列腺癌■

女性一生發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的危險(xiǎn)性(40%)高于乳腺癌,宮頸癌和卵巢癌的總和■髖部骨折后1年內(nèi),死于各種合并癥者達(dá)20%,存活者中約50%致殘,生活不能自理,生命質(zhì)量明顯下降第6頁,共50頁，2024年2月25日，星期天身高變矮骨折(脊柱、髖部、腕部)

疼痛

駝背臨床表現(xiàn)第7頁,共50頁，2024年2月25日，星期天

肱骨椎骨橈骨股骨易引起骨質(zhì)疏松性骨折的部位第8頁,共50頁，2024年2月25日，星期天危險(xiǎn)因素

固有因素人種(白種人和黃種人)老齡女性絕經(jīng)母系家族史

非固有因素低體重性腺功能低下吸煙過度飲酒,咖啡,碳酸飲料等體力活動(dòng)缺乏制動(dòng)飲食營養(yǎng)失衡蛋白質(zhì)攝入不足或過多高鈉飲食鈣和VitD缺乏影響骨代謝的疾病應(yīng)用影響骨代謝的藥物第9頁,共50頁，2024年2月25日，星期天風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

國際骨質(zhì)疏松癥基金會(huì)(IOF)骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)一分鐘測試題您是否曾經(jīng)因?yàn)檩p微碰撞或者跌倒就會(huì)傷到自己的骨骼？您的父母有沒有過輕微碰撞或跌倒就發(fā)生髖部骨折情況？您經(jīng)常連續(xù)3個(gè)月以上服用“可的松、強(qiáng)的松”等激素藥品？您身高是否比年輕時(shí)降低了(超過3cm)?您經(jīng)常大量飲酒嗎？您每天吸煙超過20支嗎？您經(jīng)常患腹瀉嗎？(由于消化道疾病或者腸炎而引起)女士回答:您是否在45歲之前就絕經(jīng)了？女士回答:您是否曾經(jīng)有過連續(xù)12個(gè)月以上沒有月經(jīng)(除了懷孕期間)?男士回答:您是否患有陽萎或者缺乏性欲這些癥狀？只要其中有一題回答結(jié)果為“是”,即為陽性。

第10頁,共50頁，2024年2月25日，星期天亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具(OSTA)敏感度和特異度最好的2項(xiàng)簡易篩查指標(biāo),即年齡和體重。OSTA指數(shù)計(jì)算方法:(體重一年齡)×0.2,結(jié)果評(píng)定如下：風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別OSTA指數(shù)低＞-1中-1~-4高＜-4第11頁,共50頁，2024年2月25日，星期天OSTA風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表第12頁,共50頁，2024年2月25日，星期天骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測WHO推薦骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測簡易工具(FRAX)可用于計(jì)算10年發(fā)生髖部骨折及任何重要的骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生概率網(wǎng)址:http://www.shef.ac.uk/FRAX/FRAX應(yīng)用方法:計(jì)算參數(shù)包括股骨頸骨密度和臨床危險(xiǎn)因素。在沒有股骨頸骨密度時(shí)可以由全髖部骨密度取代,不建議使用非髖部部位的骨密度。在沒有骨密度測定條件時(shí),FRAX也提供了僅用體重指數(shù)(BMI)和臨床危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估的計(jì)算方法第13頁,共50頁，2024年2月25日，星期天在FRAX中明確的骨折常見危險(xiǎn)因素是：年齡:骨折風(fēng)險(xiǎn)隨年齡增加而增加性別低骨密度低體重指數(shù):≤19kg/m2既往脆性骨折史,尤其是髖部、尺橈骨遠(yuǎn)端及椎體骨折史父母髖骨骨折接受糖皮質(zhì)激素治療:任何劑量,口服3個(gè)月或更長時(shí)間抽煙過量飲酒合并其他引起繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的疾病類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎第14頁,共50頁，2024年2月25日，星期天尚無中國依據(jù)FRAX結(jié)果計(jì)算的治療閾值,臨床上可參考其他國家的資料,根據(jù)個(gè)人情況酌情決定美國指南:FRAX工具計(jì)算出髖部骨折概率≥3%或任何重要的骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生概率≥20%時(shí),為骨質(zhì)疏松性骨折高?；颊邭W洲一些國家的治療閾值髖部骨折概率≥5%第15頁,共50頁，2024年2月25日，星期天FRAX應(yīng)用中的問題與局限適用人群:沒有發(fā)生過骨折又有低骨量的人群(T值>-2.5),因臨床難以做出治療決策,使用FRAX工具可以方便快捷地計(jì)算出個(gè)體發(fā)生骨折的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn),為制定治療策略提供依據(jù)。適用人群為40~90歲男女,<40歲和>90歲的個(gè)體可分別按40歲或90歲計(jì)算不適用人群:臨床上已診斷了骨質(zhì)疏松,即骨密度(T值＜-2.5),或已發(fā)生了脆性骨折,應(yīng)及時(shí)開始治療,不必再用FRAX評(píng)估第16頁,共50頁，2024年2月25日，星期天

地區(qū)、人種差異問題:FRAX中骨折相關(guān)危險(xiǎn)因素確定基于來自全球包括北美、歐洲、亞洲、澳洲等多個(gè)獨(dú)立的大樣本的前瞻性人群研究的原始資料和大樣本薈萃分析,因此是有共性的。但FRAX的計(jì)算模型中還需要相應(yīng)國家人群的骨折發(fā)生率和人群死亡率的流行病學(xué)資料。由于我國關(guān)于骨折發(fā)生率的流行病學(xué)資料比較缺乏,在中國人的FRAX工具只能借用中國人局部地區(qū)的流行病學(xué)資料,在普遍應(yīng)用時(shí)可能會(huì)有小的偏差,但這種偏差不會(huì)很大。世界衛(wèi)生組織甚至建議那些尚沒有本國資料的國家可使用與自己國家最接近的FRAX計(jì)算工具,同樣有很好的參考價(jià)值。第17頁,共50頁，2024年2月25日，星期天骨折相關(guān)的其他因素:除了在FRAX中涉及的骨折危險(xiǎn)因素外,還有一些其他因素也與骨折關(guān)系密切。比如跌倒是發(fā)生骨折的重要危險(xiǎn)因素,但在FRAX計(jì)算中沒有包括跌倒。但實(shí)際中,避免跌倒的確是預(yù)防骨折的有效措施。第18頁,共50頁，2024年2月25日，星期天

診斷■完整內(nèi)容包括:確定骨質(zhì)疏松和排除其他影響骨代謝疾病■脆性骨折:有過脆性骨折臨床上即可診斷骨質(zhì)疏松癥■

骨密度:診斷骨質(zhì)疏松,預(yù)測骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn),監(jiān)測自然病程以及評(píng)價(jià)藥物干預(yù)療效的最佳定量指標(biāo)。骨折發(fā)生的危險(xiǎn)與低骨密度有關(guān),若同時(shí)伴有其他危險(xiǎn)因素會(huì)增加骨折的危險(xiǎn)性第19頁,共50頁，2024年2月25日，星期天

診斷標(biāo)準(zhǔn)

建議參照WHO推薦診斷標(biāo)準(zhǔn)與健康成人骨峰值比較T值正常BMD>-1SD>-1骨量低下

-2.5SD<BMD

-1SD-2.5-1骨質(zhì)疏松癥BMD-2.5SD-2.5嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松癥+骨折◆

T值:表示絕經(jīng)后婦女和大于50歲男性的骨密度水平

T值=(測定值－骨峰值)／正常成人骨密度標(biāo)準(zhǔn)差

◆Z值:兒童、絕經(jīng)前婦女以及小于50歲的男性的骨密度水平

Z值=(測定值－同齡人骨密度均值)／同齡人骨密度標(biāo)準(zhǔn)差第20頁,共50頁，2024年2月25日，星期天測定骨密度的臨床指征

符合以下任何一條建議行骨密度測定：女性65歲以上和男性70歲以上,無論是否有其他骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素女性65歲以下和男性70歲以下,有一個(gè)或多個(gè)骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素有脆性骨折史或／和脆性骨折家族史的男、女成年人各種原因引起的性激素水平低下的男、女成年人X線攝片已有骨質(zhì)疏松改變者接受骨質(zhì)疏松治療、進(jìn)行療效監(jiān)測者有影響骨代謝疾病或使用影響骨代謝藥物史IOF骨質(zhì)疏松癥一分鐘測試題回答結(jié)果陽性O(shè)STA結(jié)果≤-1第21頁,共50頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷內(nèi)分泌疾病:

庫欣綜合征性腺功能低減甲狀腺功能亢進(jìn)癥原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥

1型糖尿病

風(fēng)濕疾病:類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡強(qiáng)直性脊柱炎惡性疾病:多發(fā)性骨髓瘤

白血病

第22頁,共50頁，2024年2月25日，星期天藥物治療:糖皮質(zhì)激素過量甲狀腺激素過量替代抗癲癇藥物鋰、鋁中毒細(xì)胞毒或免疫抑制劑(環(huán)孢A、他克莫司)

肝素引起性腺功能低下的藥物:芳香化酶抑制劑促性腺激素釋放激素類似物等胃腸道疾病:慢性肝病(尤其是原發(fā)性膽汁性肝硬化)

炎性腸?。ㄓ绕涫强肆_恩病）胃大部切除術(shù)腎臟疾病:腎功能不全或衰竭

第23頁,共50頁，2024年2月25日，星期天遺傳性疾病:成骨不全馬凡綜合征血色病高胱氨酸尿癥卟啉病其他原因:任何原因維生素D不足酗酒神經(jīng)性厭食、營養(yǎng)不良長期臥床妊娠及哺乳慢性阻塞性肺疾病腦血管意外器官移植淀粉樣變多發(fā)性硬化獲得性免疫缺陷綜合征

第24頁,共50頁，2024年2月25日，星期天診斷流程第25頁,共50頁，2024年2月25日，星期天初級(jí)預(yù)防未發(fā)生過骨折但有骨質(zhì)疏松癥危險(xiǎn)因素→防止或延緩發(fā)展為骨質(zhì)疏松癥并避免發(fā)生第一次骨折

預(yù)防及治療(1)第26頁,共50頁，2024年2月25日，星期天二級(jí)預(yù)防已有骨質(zhì)疏松癥,T≤-2.5或已發(fā)生過骨折者→避免發(fā)生骨折或再次骨折

預(yù)防及治療(2)第27頁,共50頁，2024年2月25日，星期天

藥物干預(yù)的適應(yīng)證確診骨質(zhì)疏松癥患者(骨密度:T≤-2.5),無論是否有過骨折骨量低下患者(骨密度:-2.5<T值≤-1.0)并存在一項(xiàng)以上骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素,無論是否有過骨折無骨密度測定條件時(shí),具備以下情況之一者,也需考慮藥物治療:①已發(fā)生過脆性骨折;②OSTA篩查為“高風(fēng)險(xiǎn)”;③FRAX工具計(jì)算出髖部骨折概率≥3%或任何重要骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生概率≥20%(暫借用國外治療閾值,目前還沒有中國人的治療閾值)

預(yù)防及治療(3)第28頁,共50頁，2024年2月25日，星期天維生素D活性維生素D選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑雙膦酸鹽類甲狀旁腺激素中藥鈣劑藥物

抑制骨吸收降鈣素類雌激素類鍶鹽促進(jìn)骨形成其他維生素K2植物雌激素第29頁,共50頁，2024年2月25日，星期天基礎(chǔ)措施調(diào)整生活方式2.骨健康基本補(bǔ)充劑第30頁,共50頁，2024年2月25日，星期天生活方式富含鈣，低鹽和適量蛋白質(zhì)的均衡膳食適當(dāng)戶外活動(dòng)和日照，有助于骨健康的體育鍛煉和康復(fù)治療避免嗜煙酗酒慎用影響骨代謝的藥物采取防止跌倒的各種措施，注意是否有增加跌倒危險(xiǎn)的疾病和藥物加強(qiáng)自身和環(huán)境的保護(hù)措施（包括各種關(guān)節(jié)保護(hù)器）等第31頁,共50頁，2024年2月25日，星期天鈣劑我國成人攝入量800mg/日絕經(jīng)后婦女和老年人攝入推薦量1000mg/日老年人膳食平均攝入量400mg/日平均補(bǔ)充元素鈣500—600mg/日第32頁,共50頁，2024年2月25日，星期天維生素 D成人推薦劑量200IU(5ug)/d老人推薦劑量400--800IU(10--20ug)/d骨質(zhì)疏松治療量800--1200IU/d第33頁,共50頁，2024年2月25日，星期天雙膦酸鹽類機(jī)理：雙膦酸鹽與骨骼羥磷灰石有高親和力，特異性結(jié)合到骨轉(zhuǎn)換活躍的骨表面抑制破骨細(xì)胞的功能從而抑制骨吸收制劑：阿侖膦酸鈉依替膦酸鈉伊班膦酸鈉利噻膦酸鈉唑來膦酸注射液安全性：有食道炎、活動(dòng)性胃及十二指腸潰瘍、返流性食道炎者慎用；用藥前監(jiān)測腎功肌酐清除率<35ml/min不用此類藥物；一過性發(fā)熱骨痛肌痛；下頜骨壞死；非典型骨折第34頁,共50頁，2024年2月25日，星期天降鈣素機(jī)理：抑制破骨細(xì)胞的生物活性和減少破骨細(xì)胞的數(shù)量從而防止骨鈣流失并增加骨鈣量制劑：鮭魚降鈣素和鰻魚降鈣素類似物降鈣素類藥物特點(diǎn)：是能明顯緩解骨痛，因而更適合有疼痛癥狀的骨質(zhì)疏松癥患者安全性：少數(shù)患者可有面部潮紅、惡心等不良反應(yīng)，偶有過敏現(xiàn)象。第35頁,共50頁，2024年2月25日，星期天雌激素雌激素類藥物能抑制骨轉(zhuǎn)換阻止骨丟失臨床研究已充分證明雌激素或雌孕激素補(bǔ)充療法(ERT或HRT)能降低骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生危險(xiǎn)，是防治絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的有效措施。適應(yīng)證：60歲以前的圍絕經(jīng)和絕經(jīng)后婦女，特別是有絕經(jīng)期癥狀(潮熱、出汗等)及(或)骨質(zhì)疏松癥及(或)骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素的婦女。禁忌證：雌激素依賴性腫瘤(乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌)、血栓性疾病、不明原因陰道出血及活動(dòng)性肝病和結(jié)締組織病為絕對(duì)禁忌證。子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、有乳腺癌家族史、膽囊疾病和垂體泌乳素瘤者慎用。

第36頁,共50頁，2024年2月25日，星期天補(bǔ)充激素遵循原則明確的適應(yīng)癥和禁忌證（保證利大于弊）絕經(jīng)早期開始使用（<60歲）收益更大風(fēng)險(xiǎn)更小應(yīng)用最低有效劑量治療方案個(gè)體化局部問題局部治療堅(jiān)持定期隨訪和安全性監(jiān)測（尤其是乳腺和子宮是否繼續(xù)用藥應(yīng)根據(jù)每位婦女的特點(diǎn)每年進(jìn)行利弊評(píng)估第37頁,共50頁，2024年2月25日，星期天選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑(SERMs)有效抑制破骨細(xì)胞活性，降低骨轉(zhuǎn)換至婦女絕經(jīng)前水平。特點(diǎn)：是選擇性地作用于雌激素的靶器官，對(duì)乳房和子宮內(nèi)膜無不良作用，能降低雌激素受體陽性浸潤性乳癌的發(fā)生率，不增加子宮內(nèi)膜增生及子宮內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)。對(duì)血脂有調(diào)節(jié)作用。適應(yīng)癥：預(yù)防和治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的有效藥物安全性：少數(shù)患者服藥期間會(huì)出現(xiàn)潮熱和下肢痙攣癥狀。潮熱癥狀嚴(yán)重的圍絕經(jīng)期婦女暫時(shí)不宜用

國外研究顯示該藥輕度增加靜脈栓塞的危險(xiǎn)性，故有靜脈栓塞病史及有血栓傾向者如長期臥床和久坐期間禁用第38頁,共50頁，2024年2月25日，星期天甲狀旁腺激素(PTH)小劑量rhPTH(1-34)有促進(jìn)骨形成的作用，能有效地治療絕經(jīng)后嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，增加骨密度，降低椎體和非椎體骨折發(fā)生的危險(xiǎn)，因此適用于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥患者治療時(shí)間不宜超過2年。一般劑量是20ug/d，肌肉注射，用藥期間要監(jiān)測血鈣水平，防止高鈣血癥的發(fā)生。安全性：rhPTH(1-34)可增加骨肉瘤風(fēng)險(xiǎn)第39頁,共50頁，2024年2月25日，星期天活性維生素D

適當(dāng)劑量的活性維生素D能促進(jìn)骨形成和礦化，并抑制骨吸收。有研究表明，活性維生素D對(duì)增加骨密度有益，能增加老年人肌肉力量和平衡能力，降低跌倒的危險(xiǎn)，進(jìn)而降低骨折風(fēng)險(xiǎn)骨化三醇(1,25-雙羥維生素D)劑量為0.25～0.5ug/dα-骨化醇（1α-羥維生素D）為0.25～0.75ug/d。α-骨化醇在肝功能正常時(shí)才有效，骨化三醇不受肝、腎功能的影響定期監(jiān)測血鈣和尿鈣水平與其它抗骨質(zhì)疏松藥物聯(lián)合應(yīng)用第40頁,共50頁，2024年2月25日，星期天鍶鹽雷奈酸鍶人工合成的鍶鹽雷奈酸鍶是新一代抗骨質(zhì)疏松藥作用于成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞具有抑制骨吸收和促進(jìn)骨形成的雙重作用適應(yīng)癥：治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥臨床研究證實(shí)其能顯著提高骨密度，改善骨微結(jié)構(gòu)降低椎體骨折及所有椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)用法：口服2g/日，睡前，不宜與鈣和食物同時(shí)服用以免影響藥物吸收安全性:肌酐清除率<30ml/min的重度腎損害者不推薦使用；具有高靜脈血栓(VET)風(fēng)險(xiǎn)的患者包括既往有VET病史的患者，應(yīng)慎用第41頁,共50頁，2024年2月25日，星期天維生素K2（四烯甲萘醌）四烯甲萘醌是維生素