河南省開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作意見(jiàn)詳情

本文格式為Word版下載后可任意編輯和復(fù)制第第頁(yè)河南省開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作意見(jiàn)詳情各省轄市、省直管試點(diǎn)縣(市)人民政府,省人民政府各部門:

省進(jìn)展改革委、衛(wèi)生廳、財(cái)政廳、人力資源社會(huì)保障廳、民政廳、河南保監(jiān)局制定的《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的實(shí)施看法(試行)》已經(jīng)省政府同意,現(xiàn)轉(zhuǎn)發(fā)給你們,請(qǐng)仔細(xì)貫徹執(zhí)行。

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn),是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上,對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用賜予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性支配,是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延長(zhǎng),是對(duì)基本醫(yī)療保障的有益補(bǔ)充。開(kāi)展這項(xiàng)工作,對(duì)減輕人民群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),解決因病致貧、因病返貧問(wèn)題,進(jìn)一步體現(xiàn)互助共濟(jì)、促進(jìn)社會(huì)公正正義具有重要意義。依據(jù)國(guó)家進(jìn)展改革委、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人力資源社會(huì)保障部、民政部、中國(guó)保監(jiān)會(huì)《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)看法》(發(fā)改社會(huì)〔20xx〕2605號(hào)),現(xiàn)就我省開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作提出以下實(shí)施看法。

一、總體要求

堅(jiān)持政府主導(dǎo)、專業(yè)運(yùn)作、因地制宜、責(zé)任共擔(dān)、持續(xù)進(jìn)展的原則,建立掩蓋全省的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度,構(gòu)建城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)與重特大疾病醫(yī)療救助等多層次醫(yī)療保障體系和長(zhǎng)效運(yùn)行機(jī)制。20xx年啟動(dòng)試點(diǎn),20xx年城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度基本掩蓋全省全部城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保(合)人,使城鄉(xiāng)居民大病自負(fù)費(fèi)用明顯降低。

二、籌資機(jī)制

(一)資金來(lái)源。從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中劃出肯定比例或額度作為大病保險(xiǎn)資金,不額外向居民收取費(fèi)用。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金有結(jié)余的地方,利用結(jié)余籌集大病保險(xiǎn)資金;結(jié)余不足或沒(méi)有結(jié)余的地方,在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合年度提高籌資時(shí)統(tǒng)籌解決。

(二)籌資標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)合全省經(jīng)濟(jì)社會(huì)進(jìn)展水平、醫(yī)療保險(xiǎn)籌資力量、前三年度高額醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生狀況、基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償水平以及大病保險(xiǎn)保障水公平綜合因素測(cè)算,20xx年城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)為當(dāng)年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)的6%左右。以后,依據(jù)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的籌資標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例等狀況適時(shí)調(diào)整。

(三)統(tǒng)籌層次和范圍。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌,由各省轄市衛(wèi)生、人力資源社會(huì)保障部門分別組織實(shí)施,以后逐步過(guò)渡到全省統(tǒng)一政策、統(tǒng)一組織實(shí)施,提高抗風(fēng)險(xiǎn)力量。鼓舞有條件的地方領(lǐng)先探究建立掩蓋職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民的統(tǒng)一的大病保險(xiǎn)制度。

三、保障內(nèi)容

(一)保障對(duì)象。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)保障對(duì)象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保(合)人。

(二)保障范圍。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的保障范圍要與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合相連接。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合應(yīng)按政策規(guī)定供應(yīng)基本醫(yī)療保障,在此基礎(chǔ)上,對(duì)參保(合)人員住院費(fèi)用經(jīng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補(bǔ)償后一個(gè)參保(合)年度內(nèi)個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)起付線的部分,城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)賜予補(bǔ)償。合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用是指實(shí)際發(fā)生的合理的醫(yī)療費(fèi)用,不局限于基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)(可規(guī)定不予支付的事項(xiàng))。起付線分別參考當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入、農(nóng)村居民人均純收入確定。合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍及起付線詳細(xì)金額由省轄市政府確定。起付線和報(bào)銷比例依據(jù)籌資力量和水平適時(shí)調(diào)整,最大限度地減輕個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

各地可以從個(gè)人負(fù)擔(dān)較重的疾病病種起步開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作,逐步擴(kuò)大保障范圍。

(三)保障水平。合理確定城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的補(bǔ)償政策,根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用凹凸分段確定支付比例,原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高,實(shí)際支付比例不低于50%。隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高,逐步提高大病保險(xiǎn)支付比例。

(四)政策連接。做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)與重特大疾病醫(yī)療救助的連接工作,準(zhǔn)時(shí)把握大病患者醫(yī)保支付狀況,建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、民政部門信息通報(bào)共享機(jī)制,發(fā)揮城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、重特大疾病醫(yī)療救助的互補(bǔ)作用。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、用藥和診療范圍分別參照城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)的有關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。

四、承辦方式

(一)購(gòu)買城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)。省級(jí)衛(wèi)生、人力資源社會(huì)保障、財(cái)政、進(jìn)展改革部門制定城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的籌資、報(bào)銷范圍、最低補(bǔ)償比例以及就醫(yī)、結(jié)算管理等基本政策。各省轄市衛(wèi)生、人力資源社會(huì)保障部門分別會(huì)同財(cái)政部門,通過(guò)招標(biāo)選定承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。招標(biāo)內(nèi)容主要包括詳細(xì)補(bǔ)償比例、盈虧率、配備的承辦和管理力氣等。符合基本準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自愿參與投標(biāo),中標(biāo)后以保險(xiǎn)合同形式承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn),擔(dān)當(dāng)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn),自負(fù)盈虧。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的保費(fèi)收入,按現(xiàn)行規(guī)定免征營(yíng)業(yè)稅。已開(kāi)展城鎮(zhèn)居民大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)充保險(xiǎn)、新農(nóng)合重大疾病保障工作的地方要逐步完善機(jī)制,做好連接。

(二)明確準(zhǔn)入條件。承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)必需具備以下基本條件:符合中國(guó)保監(jiān)會(huì)規(guī)定的經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的必備條件;在中國(guó)境內(nèi)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)專項(xiàng)業(yè)務(wù)5年以上,具有良好市場(chǎng)信譽(yù);具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)力量;配備醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職工作人員;商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)總部同意分支機(jī)構(gòu)參加當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù),并供應(yīng)業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、信息技術(shù)等支持;能夠?qū)崿F(xiàn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)單獨(dú)核算;總公司具備城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)承辦資質(zhì),在基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌地區(qū)設(shè)有分支機(jī)構(gòu)。

(三)規(guī)范合同管理。省衛(wèi)生、人力資源社會(huì)保障部門分別牽頭制定全省統(tǒng)一的新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)的合同范本。各省轄市衛(wèi)生、人力資源社會(huì)保障部門分別與中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)合同,明確雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù),建立以保障水平和參保人滿足度為核心的考核方法。合作期限原則不低于3年,保險(xiǎn)合同可一年一簽。因違反合同商定或發(fā)生其他嚴(yán)峻損害參保人權(quán)益的狀況,合同雙方可以提前終止或解除合作,并依法追究責(zé)任。

(四)嚴(yán)格資金管理。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)合同商定撥付給中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。財(cái)政部門及城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格根據(jù)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度規(guī)定,加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金管理,專賬管理、專項(xiàng)核算。審計(jì)部門按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格審計(jì)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)獲得的保費(fèi)要實(shí)行單獨(dú)核算,確保資金平安,保證償付。各省轄市衛(wèi)生、人力資源社會(huì)保障部門要堅(jiān)持當(dāng)年收支平衡、保本微利、可持續(xù)進(jìn)展的原則,合理掌握商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率,并在合同中對(duì)超額結(jié)余及政策性虧損的處理方法作出明確規(guī)定。

(五)實(shí)行即時(shí)結(jié)報(bào)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要建立城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)結(jié)算信息系統(tǒng),經(jīng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)授權(quán),與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合信息系統(tǒng)進(jìn)行互聯(lián)互通和必要的信息交換、數(shù)據(jù)共享。對(duì)于參保人單次住院合規(guī)的個(gè)人自負(fù)費(fèi)用超過(guò)起付線的部分,商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要供應(yīng)“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù),也可托付醫(yī)療機(jī)構(gòu)供應(yīng)即時(shí)結(jié)算服務(wù),并依規(guī)、準(zhǔn)時(shí)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)單次住院合規(guī)的自負(fù)費(fèi)用未超過(guò)起付線,但年內(nèi)多次住院且累計(jì)超過(guò)起付線的,商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要準(zhǔn)時(shí)支付。對(duì)符合報(bào)銷條件而沒(méi)有準(zhǔn)時(shí)報(bào)銷的大病病人,商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要主動(dòng)供應(yīng)報(bào)銷服務(wù)。

五、監(jiān)管措施

(一)加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。各相關(guān)部門要各負(fù)其責(zé),協(xié)同協(xié)作,切實(shí)保障參保人權(quán)益。衛(wèi)生、人力資源社會(huì)保障部門要通過(guò)日常抽查、開(kāi)拓投訴受理渠道等多種方式進(jìn)行監(jiān)督檢查,督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平,維護(hù)參保人信息平安,防止信息外泄和濫用,對(duì)違法違約行為準(zhǔn)時(shí)處理。保監(jiān)部門要做好從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量與日常業(yè)務(wù)監(jiān)管工作,加強(qiáng)償付力量和市場(chǎng)行為監(jiān)管,對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為和不正值競(jìng)爭(zhēng)行為進(jìn)行查處。

(二)強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管。各級(jí)衛(wèi)生、人力資源社會(huì)保障部門要加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理,樂(lè)觀推動(dòng)按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)、總額預(yù)付等支付方式改革,規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,掌握醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制的作用,與衛(wèi)生、人力資源社會(huì)保障部門親密協(xié)作,加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控。

(三)建立公開(kāi)透亮?????的監(jiān)管制度。衛(wèi)生、人力資源社會(huì)保障部門要將與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議的狀況,以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)年度收支狀況等向社會(huì)公開(kāi),接受社會(huì)監(jiān)督。

六、工作要求

(一)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作是深化醫(yī)療保障制度改革的重要舉措,政策性強(qiáng),任務(wù)艱難。各級(jí)政府要高度重視,切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo),明確職責(zé)分工,落實(shí)部門責(zé)任,確保城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作平穩(wěn)推動(dòng)。各級(jí)進(jìn)展改革、衛(wèi)生、財(cái)政、人力資源社會(huì)保障、民政等部門和河南保監(jiān)局要按職責(zé)分工加強(qiáng)溝通協(xié)作,細(xì)化配套措施,抓好政策落實(shí)。各地醫(yī)改辦要發(fā)揮統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和服務(wù)作用,并做好跟蹤分析、監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)等工作。

(二)堅(jiān)持試點(diǎn)先行。20xx年選擇鄭州市、新鄉(xiāng)市開(kāi)展農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn),選擇洛陽(yáng)市、安陽(yáng)市開(kāi)展城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn),從4月1日起啟動(dòng)實(shí)施。依據(jù)試點(diǎn)狀況,逐年擴(kuò)大試點(diǎn)范圍,20xx年基本實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度全省掩蓋。試點(diǎn)省轄市要組織建立由相關(guān)部門組成的大病保險(xiǎn)工作協(xié)作推動(dòng)機(jī)制,抓緊制訂實(shí)施方案,并報(bào)省進(jìn)展改革委、衛(wèi)生廳、財(cái)政廳、人力資源社會(huì)保障廳、民政廳、河南保監(jiān)局。非試點(diǎn)省轄市要依據(jù)本實(shí)施看