第06章 內(nèi)科疾病-循環(huán)課件

第六章內(nèi)科疾病

（循環(huán)系統(tǒng)）下篇臨床疾病概要第06章內(nèi)科疾病-循環(huán)第五節(jié)原發(fā)性高血壓第06章內(nèi)科疾病-循環(huán)一、概述以血壓升高（收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg）為主要臨床表現(xiàn)的綜合征，簡稱高血壓。影響重要臟器，如心、腦、腎的結構和功能，最終導致這些器官的功能衰竭。腦血管疾病的重要病因和危險因素。心血管疾病死亡的主要病因之一。第06章內(nèi)科疾病-循環(huán)交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進：神經(jīng)中樞功能改變，交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進，兒茶酚胺濃度升高，阻力小動脈收縮增強腎性水鈉潴留：各種病因引起的腎性水鈉潴留，組織過渡灌注，全身阻力小動脈收縮腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活：血管緊張素II為主要效應物質(zhì)，作用于AT1受體，使小動脈收縮，并刺激醛固酮和去甲腎上腺素分泌細胞膜離子轉運異常二、病因與發(fā)病機制第06章內(nèi)科疾病-循環(huán)癥狀:大多起病緩慢、漸進，一般缺乏特異性臨床表現(xiàn)頭暈、頭痛、疲勞、心悸等，不一定與血壓水平有關可出現(xiàn)視力模糊、鼻出血等較重癥狀約1/5患者在測量血壓和發(fā)生并發(fā)癥時才發(fā)現(xiàn)體征：血壓隨季節(jié)、晝夜、情緒等因素有較大波動聽診時可有主動脈瓣區(qū)第二心音亢進收縮期雜音少數(shù)在頸部或腹部可聽到血管雜音三、臨床表現(xiàn)第06章內(nèi)科疾病-循環(huán)惡性或急進型高血壓：病情急驟發(fā)展，舒張壓持續(xù)≥130mmHg并有頭痛、視力模糊、眼底出血和視乳頭水腫腎臟損害突出病情進展迅速，常死于腎功能衰竭、腦卒中或心力衰竭第06章內(nèi)科疾病-循環(huán)并發(fā)癥1.高血壓危象：因緊張、疲勞、寒冷、嗜鉻細胞瘤陣發(fā)性高血壓發(fā)作、突然停服降壓藥等誘因，小動脈發(fā)生強烈痙攣，血壓急劇上升，影響重要臟器血流供應而產(chǎn)生危急癥狀2.高血壓腦病：重癥高血壓患者，過高的血壓突破了腦血流自動調(diào)節(jié)范圍，腦組織血流灌注過多引起腦水腫第06章內(nèi)科疾病-循環(huán)3.腦血管?。耗X出血、腦血栓形成、腔隙性腦梗塞、短暫性腦缺血發(fā)作4.心力衰竭5.慢性腎功能衰竭6.主動脈夾層：血液滲入主動脈壁中層形成的夾層血腫，并沿著主動脈壁延伸剝離，是嚴重的心血管急癥，猝死的病因之一第06章內(nèi)科疾病-循環(huán)四、輔助檢查常規(guī)檢查尿常規(guī)、血糖、血電解質(zhì)、血膽固醇和甘油三酯、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白、腎功能、血尿酸和心電圖眼底檢查、超聲心動圖特殊檢查

24小時動態(tài)血壓檢測、踝/臂血壓比值、心率變異、頸動脈內(nèi)膜中層厚度、動脈彈性功能測定、血漿腎素活性等第06章內(nèi)科疾病-循環(huán)五、診斷與鑒別診斷高血壓的診斷必須以未服用降壓藥物情況下2次或2次以上非同日多次血壓測定所得的平均值為依據(jù)鑒別原發(fā)性還是繼發(fā)性高血壓分級高血壓危險分層第06章內(nèi)科疾病-循環(huán)不同地區(qū)血壓的定義和分類類別美國歐洲中國理想血壓(mmHg)<120和<80正常血壓<120和<80120-129或80-85<120和<80正常高值120-139或80-89130-149或80-89120-139或80-89高血壓1級140-159或90-99140-159或90-99140-159或90-992級≥

160或100160-179或100-109160-179或100-1093級≥

180或110≥

180或110單純收縮期高血壓≥

140和<90≥

140和<90第06章內(nèi)科疾病-循環(huán)高血壓患者心血管危險分層標準其他危險因素和病史血壓(mmHg)1級（收縮壓140～159或舒張壓90～99）2級（收縮壓160～179或舒張壓100～109）3級（收縮壓≥180或舒張壓≥110）無其他危險因素低危中危高危1～2個危險因素中危中危極高危3個以上危險因素，或糖尿病，或靶器官損害高危高危極高危有并發(fā)癥極高危極高危極高危第06章內(nèi)科疾病-循環(huán)用于分層的危險因素：男性>55歲，女性>65歲；吸煙；血膽固醇>5.72mmol/L；糖尿?。辉绨l(fā)心血管疾病家族史（發(fā)病年齡女性<65歲，男性<55歲）靶器官損害：左心室肥厚（ECG或超聲心動圖）；蛋白尿和/或血肌酐輕度升高（106-177μmol/L）；超聲或X線證實有動脈粥樣硬化；視網(wǎng)膜動脈局灶或廣泛狹窄并發(fā)癥：心臟疾?。荒X血管疾?。荒I臟疾??；血管疾病；重度高血壓性視網(wǎng)膜病變第06章內(nèi)科疾病-循環(huán)鑒別診斷繼發(fā)性高血壓定義：由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高主要病因腎實質(zhì)性高血壓腎血管性高血壓原發(fā)性醛固酮增多癥嗜鉻細胞瘤皮質(zhì)醇增多癥主動脈縮窄第06章內(nèi)科疾病-循環(huán)六、治療（一）非藥物治療適用于所有高血壓改善生活行為減輕體重減少鈉鹽攝入補充鈣和鉀鹽減少脂肪攝入限制飲酒增加運動第06章內(nèi)科疾病-循環(huán)（二）藥物治療降壓藥治療對象：高血壓2級及以上高血壓合并糖尿病，或已經(jīng)有心、腦、腎靶器官損害和并發(fā)癥血壓持續(xù)升高6月以上，改善生活行為后血壓仍未獲得有效控制高危和極高危患者第06章內(nèi)科疾病-循環(huán)血壓控制目標值：原則上將血壓降到患者能最大耐受的水平，主張血壓控制目標值至少<140/90mmHg合并糖尿病或慢性腎臟病者血壓控制目標值<130/80mmHg老年收縮期性高血壓的降壓目標水平，收縮壓140～150mmHg，舒張壓<90mmHg但不低于65～70mmHg第06章內(nèi)科疾病-循環(huán)1.利尿劑包括噻嗪類、袢利尿劑和保鉀利尿劑三類適用于輕、中度高血壓能增強其他降壓藥物的療效噻嗪類利尿劑的主要不利作用是低鉀血癥和影響血脂、血糖和血尿酸代謝，因此推薦小劑量，痛風患者禁用保鉀利尿劑可引起高血鉀，不宜與ACEI合用，腎功能不全者禁用袢利尿劑主要用于腎功能不全時第06章內(nèi)科疾病-循環(huán)2.β受體阻滯劑包括選擇性（β1）、非選擇性（β1與β2）和兼有α受體阻滯三類適用于各種不同嚴重程度高血壓，尤其是心率較快的中、青年患者或合并心絞痛患者不良反應主要有心動過緩、乏力和四肢發(fā)冷禁忌：急性心力衰竭、支氣管哮喘、病竇綜合征、房室傳導阻滯和外周血管病第06章內(nèi)科疾病-循環(huán)3.鈣通道阻滯劑（CCB）分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類起效快，作用強，劑量與療效呈正相關，療效個體差異較小，與其他類型降壓藥物聯(lián)合治療能明顯增強降壓作用開始治療階段可反射性交感活性增強，尤其是短效制劑，可引起心率增快、面色潮紅、頭痛、下肢水腫非二氫吡啶類抑制心肌收縮及自律性和傳導性，不宜在心力衰竭、竇房結功能低下或心臟傳導阻滯患者中應用第06章內(nèi)科疾病-循環(huán)4.血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）起效緩慢，3～4周達最大作用，限制鈉鹽攝入或聯(lián)合使用利尿劑可起效迅速和作用增強特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者不良反應：刺激性干咳和血管性水腫高血鉀、妊娠婦女和雙側腎動脈狹窄患者禁用，血肌酐超過3mg/dl患者慎用第06章內(nèi)科疾病-循環(huán)5.血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）起效緩慢，持久而平穩(wěn)，6～8周達最大作用作用持續(xù)時間能達到24小時以上低鹽飲食或與利尿劑聯(lián)合使用能明顯增強療效治療對象和禁忌與ACEI相同，不引起刺激性干咳第06章內(nèi)科疾病-循環(huán)高血壓急癥定義：短時期內(nèi)（數(shù)小時或數(shù)天）血壓重度升高舒張壓>130mmHg和（或）收縮壓>200mmHg伴有重要臟器組織嚴重功能障礙或不可逆性損害治療原則：迅速降低血壓（可靜脈使用硝普鈉、硝酸甘油、尼卡地平等）控制性降壓合理選擇降壓藥物避免使用的藥物：如利血平，強力的利尿降壓藥第06章內(nèi)科疾病-循環(huán)復習思考題1.我國血壓判別標準是什么？2.如何診斷原發(fā)性高血壓？3.原發(fā)性高血壓的治療原則是什么？常用降壓藥物有哪幾類？4.高血壓急癥如何處理？第06章內(nèi)科疾病-循環(huán)第六節(jié)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

（冠心?。┑?6章內(nèi)科疾病-循環(huán)一、概述冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞，或/和冠狀動脈痙攣，導致心肌缺血、缺氧或壞死，而引起的心臟病，統(tǒng)稱為冠狀動脈性心臟病，亦稱缺血性心臟病，簡稱冠心病。第06章內(nèi)科疾病-循環(huán)冠心病分型無癥狀性心肌缺血：無癥狀，但有心肌缺血的客觀證據(jù)心絞痛：呈典型的心絞痛發(fā)作特征心肌梗塞：冠脈閉塞所致心肌壞死缺血性心肌病：反復心肌缺血導致心肌纖維化，心臟擴大，主要表現(xiàn)為心力衰竭和心律失常猝死：心肌缺血→電生理紊亂→猝死第06章內(nèi)科疾病-循環(huán)心絞痛主要分為：穩(wěn)定型不穩(wěn)定型第06章內(nèi)科疾病-循環(huán)穩(wěn)定型心絞痛定義：在冠狀動脈狹窄的基礎上，由于心肌負荷的增加引起心肌急劇的、暫時的、可逆的缺血與缺氧綜合征機制：心肌氧供與氧耗失衡（氧供、氧耗）氧供：冠脈直徑----冠脈狹窄→氧供

氧耗：心肌收縮力、張力、心率；心率X收縮壓疼痛產(chǎn)生機制：無氧代謝產(chǎn)物（乳酸、多肽類物質(zhì)）刺激心臟內(nèi)植物神經(jīng)的傳入纖維末鞘，經(jīng)胸交感神經(jīng)節(jié)→大腦第06章內(nèi)科疾病-循環(huán)臨床表現(xiàn)癥狀：發(fā)作性胸痛的特點部位：胸骨體上段或中段之后或心前區(qū)，常向左臂內(nèi)側、左肩放射性質(zhì)：壓迫感、壓榨樣、緊縮性，偶伴恐懼、瀕死感誘因：勞力、情緒激動、飽餐、寒冷持續(xù)時間：3～5min，不少于1min、不超過15min緩解方式：休息或含服硝酸甘油后1～2分鐘緩解體征：可伴面色蒼白、出冷汗，血壓升高、心率增快第06章內(nèi)科疾病-循環(huán)輔助檢查心電圖：心肌缺血——相鄰2個以上導聯(lián)ST段下斜型或水平型下移，發(fā)作間歇恢復正常靜息心電圖：多無異常發(fā)作時心電圖：ST段壓低

0.05mV運動心電圖動態(tài)心電圖第06章內(nèi)科疾病-循環(huán)穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時ECGV4、V5、V6

和Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段呈水平型下移＞0.1mV第06章內(nèi)科疾病-循環(huán)動態(tài)心電圖:紀錄24小時,顯示活動和癥狀出現(xiàn)時的心電圖變化。3個“1”—ST段下移

1mm，持續(xù)時間1min，間隔時間1min第06章內(nèi)科疾病-循環(huán)輔助檢查放射性核素檢查：201TI-和99mTc-MIBI心肌灌注顯像、血池掃描胸片：一般正常，無特異性UCG：UCG局限性室壁運動異常提示冠心病多層螺旋X線計算機斷層顯像，狀動脈二維或三維重建：提供參考冠狀動脈造影：診斷和治療——“金標準”第06章內(nèi)科疾病-循環(huán)心絞痛的鑒別診斷急性心肌梗死：程度更嚴重肋間神經(jīng)痛、肋軟骨炎心臟神經(jīng)官能癥消化系統(tǒng)疾病其他：主動脈瓣狹窄、關閉不全，肥厚型心肌病，X綜合征等亦可引起心絞痛第06章內(nèi)科疾病-循環(huán)冠脈供血心肌耗氧心率加快心肌張力增加心肌收縮力加強循環(huán)血量減少冠脈狹窄固定冠脈痙攣β受體阻滯劑(B)硝酸酯(C)地爾硫卓類鈣拮抗劑介入或手術治療心絞痛的治療第06章內(nèi)科疾病-循環(huán)心絞痛的治療—發(fā)作期立即停止體力活動，必要時給予鎮(zhèn)靜、吸氧使用作用快的硝酸酯制劑：硝酸甘油、消心痛擴張冠狀動脈→心肌供血↑擴張靜脈→減輕心臟前、后負荷→心肌氧耗↓第06章內(nèi)科疾病-循環(huán)心絞痛的治療—緩解期1.硝酸酯類制劑：基礎治療，主要擴張靜脈，減輕心臟前負荷，同時有擴張冠狀動脈的作用2.β-B：HR↓、BP↓，心肌收縮力↓→心肌氧耗↓勞力型心絞痛首選3.鈣通道阻滯劑：抑制心肌收縮力，擴張血管降低心臟前后負荷→心肌氧耗↓；擴張冠狀A→增加心肌血供；變異型心絞痛首選第06章內(nèi)科疾病-循環(huán)4.抑制血小板聚集：阿司匹林5.抗凝治療：改善微循環(huán)，預防血栓形成6.調(diào)脂治療：降低LDL、TC、TG，升高HDL7.介入治療：PTCA—再通8.外科手術：冠狀動脈搭橋術（CABG）第06章內(nèi)科疾病-循環(huán)左冠狀動脈前降支近端95％狹窄第06章內(nèi)科疾病-循環(huán)球囊擴張＋支架植入術后狹窄消失第06章內(nèi)科疾病-循環(huán)

嚴重冠狀動脈狹窄者需進行擇期PCI或搭橋手術；提高生活質(zhì)量和延長患者壽命第06章內(nèi)科疾病-循環(huán)不穩(wěn)定型心絞痛定義：勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛統(tǒng)稱為不穩(wěn)定型心絞痛（UA）發(fā)生機制：動脈粥樣斑塊不穩(wěn)定、破裂、出血、血栓形成冠脈痙攣血液流變學異常第06章內(nèi)科疾病-循環(huán)臨床表現(xiàn)胸痛的部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似，但具有以下特點之一：

1.原為穩(wěn)定型，在一個月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加，程度加重、時限延長、誘發(fā)因素變化，硝酸類藥物難以緩解

2.一個月之內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，較輕的負荷誘發(fā)

3.休息或輕微活動即可誘發(fā)，發(fā)作時ST段抬高第06章內(nèi)科疾病-循環(huán)ST段抬高的不穩(wěn)定型心絞痛V4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段弓背向上抬高第06章內(nèi)科疾病-循環(huán)不穩(wěn)定型心絞痛的防治防治原則：病情發(fā)展常難以預料，必須在醫(yī)生的監(jiān)控下動態(tài)觀察，疼痛發(fā)作頻繁、難以緩解者需住院治療，除不溶栓外原則上和心肌梗死一樣處理第06章內(nèi)科疾病-循環(huán)1.休息、心電監(jiān)護、吸氧、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛2.緩解疼痛：吸入或含化硝酸類藥物，必要時靜脈注射，變異型可用鈣通道阻滯劑；盡早應用β受體阻滯劑3.抗栓、抗凝治療4.介入治療或CABG第06章內(nèi)科疾病-循環(huán)心肌梗死定義：心肌缺血性壞死；冠狀動脈血供急劇減少或中斷使得心肌嚴重而持久的缺血導致心肌壞死概述：冠心病的嚴重類型發(fā)病率逐年上升死亡率極高，我國年發(fā)病率0.2‰～0.6‰第06章內(nèi)科疾病-循環(huán)病因和發(fā)病機制冠脈AS→冠脈狹窄且側枝循環(huán)尚未充分建立→急劇減少或中斷→心肌持久缺血達1小時以上不穩(wěn)定的粥樣斑塊破潰、出血，急性血栓形成，或冠狀動脈持續(xù)痙攣，使冠狀動脈完全閉塞第06章內(nèi)科疾病-循環(huán)臨床表現(xiàn)先兆以新發(fā)生心絞痛，或原有心絞痛加重為最突出第06章內(nèi)科疾病-循環(huán)癥狀

1.疼痛:程度重、時間長、休息或含化硝酸甘油無效

2.全身癥狀:發(fā)熱、心動過速

3.胃腸道癥狀:惡心、嘔吐、上腹脹痛

4.心律失常:最多見，尤其室性早搏；房室傳導阻滯

5.低血壓和休克:休克約20%,主要為心肌廣泛壞死>40%，心排血量急劇下降所致

6.心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%～48%。嚴重者可發(fā)生肺水腫第06章內(nèi)科疾病-循環(huán)體征心臟體征:

心界輕至中度增大、心率多增快，少數(shù)可減慢；第一心音減弱；可出現(xiàn)第四心音奔馬律；心包摩擦音；收縮期雜音血壓:一般都降低，且可能不再恢復其他:可有與心律失常、休克或心力衰竭有關的其他體征第06章內(nèi)科疾病-循環(huán)心電圖表現(xiàn)特征性改變

1.病理性Q波

2.ST段抬高,呈弓背向上型（損傷型ST段）

3.T波倒置（缺血型T波）第06章內(nèi)科疾病-循環(huán)第06章內(nèi)科疾病-循環(huán)

動態(tài)性改變超急性期起病數(shù)小時內(nèi)無/高大T波急性期數(shù)小時～2天內(nèi)

ST段抬高單相曲線病理性Q波亞急性期數(shù)日～2周左右

ST段逐漸回到基線T波平坦或倒置慢性期數(shù)周～數(shù)月“冠狀T”形成第06章內(nèi)科疾病-循環(huán)急性廣泛前壁、側壁心肌梗死心電圖第06章內(nèi)科疾病-循環(huán)定位診斷I、aVL—高側壁II、III、aVF—下壁V1～V3—前間壁V3～V5—局限前壁V1～V6—廣泛前壁V5～V6—前側壁V7～V9—正后壁V3R～V5R—右室據(jù)特征性改變，尤其是病理性Q波第06章內(nèi)科疾病-循環(huán)實驗室檢查

一般化驗檢查白細胞血沉血清心肌酶含量增高

CK/CK-MB肌酸激酶/同功酶

AST/GOT天門冬酸氨基轉移酶

LDH乳酸脫氫酶血清肌鈣蛋白I/T（TnI/TnT）增高

CK-MB、TnI/TnT——血清心肌壞死標記物第06章內(nèi)科疾病-循環(huán)血清心肌酶及壞死標記物水平動態(tài)變化第06章內(nèi)科疾病-循環(huán)其他檢查超聲心動圖

了解室壁活動（階段性運動異常）、左室功能診斷室壁瘤/乳頭肌功能不全放射性核素心肌顯象/血池掃描心向量圖第06章內(nèi)科疾病-循環(huán)心肌梗死診斷典型臨床表現(xiàn)缺血性胸痛特征性心電圖心肌酶/壞死性標記物的動態(tài)變化第06章內(nèi)科疾病-循環(huán)新的AMI診斷指南心肌損傷標記物顯著增高（CK-MB、TnT/TnI)，

并且具有下述一項即可診斷

1）新出現(xiàn)的病理性Q波

2）ST-T動態(tài)改變

3）典型胸痛癥狀

4）心臟冠脈介入治療后第06章內(nèi)科疾病-循環(huán)心肌梗死鑒別診斷心絞痛急性心包炎急性肺動脈栓塞急腹癥急性主動脈夾層第06章內(nèi)科疾病-循環(huán)心肌梗死治療原則保護和維持心臟功能挽救瀕死的心肌，防止梗死擴大及時處理嚴重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥第06章內(nèi)科疾病-循環(huán)監(jiān)護和一般治療:

休息、吸氧、監(jiān)測、護理解除疼痛:度冷丁/嗎啡；硝酸制劑再灌注療法:可有效地解除疼痛，是一種積極的治療措施3～6小時內(nèi),療效最佳消除心律失?？刂频脱獕?、休克治療心力衰竭第06章內(nèi)科疾病-循環(huán)心肌梗死的再灌注治療原則：盡早恢復梗死相關冠脈的血流量，挽救受損心肌，減少梗死面積和保護心功能方法：

1.溶栓治療2.介入治療(PCI)第06章內(nèi)科疾病-循環(huán)溶栓治療時間窗口起病時間＜12小時，最佳時間＜6小時溶栓時間越早，冠脈再通率越高時間就是心肌！時間就是生命！第06章內(nèi)科疾病-循環(huán)3.常用藥物及用法①尿激酶：靜脈給藥，100～150萬U，30min～1h滴注完②重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）：靜脈給藥，先推注10mg，繼而50mg1h滴完，再40mg2h滴完第06章內(nèi)科疾病-循環(huán)介入治療以完全疏通梗死相關動脈，迅速恢復和持續(xù)增加瀕危心肌血供為治療目的經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術（PTCA）和支架植入術第06章內(nèi)科疾病-循環(huán)第06章內(nèi)科疾病-循環(huán)血管支架治療動態(tài)演示第06章內(nèi)科疾病-循環(huán)預防應全面綜合考慮，為便于記憶歸納為

A、B、C、D、E為符號的5個方面：

AAspirin抗血小板聚集（或氯吡格雷）

Anti－anginals抗心絞痛硝酸類制劑

BBetaloe預防心律失常，減輕心臟負荷等

Bloodpressure控制好血壓

CCholesterol控制血脂水平

Cigarette戒煙

DDiet控制飲食

Diabetes治療糖尿病

EEducation普及有關冠心病的教育

Exercise鼓勵有計劃、適當?shù)倪\動鍛煉第06章內(nèi)科疾病-循環(huán)復習思考題 1、胸痛應如何鑒別診斷？ 2、心絞痛應如何診斷與分型？ 3、急性心肌梗死應如何診斷與分型？ 4、急性心臟梗死的處理原則有哪些？ 5、急性心肌梗死的處理措施。 6、冠心病的二級預防包括哪些？第06章內(nèi)科疾病-循環(huán)第七節(jié)慢性心力衰竭第06章內(nèi)科疾病-循環(huán)定義心力衰竭是各種心臟疾病導致心功能不全的一種綜合征，絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降，使心排血量不能滿足機體代謝需要，器官、組織血液灌注不足，同時出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血的表現(xiàn)分類：按發(fā)生過程分急性和慢性按癥狀和體征分左、右、全心功能不全按機理分收縮性和舒張性第06章內(nèi)科疾病-循環(huán)CHF的病因和發(fā)病機制各種器質(zhì)性心臟病均可引起慢性心功能不全（CHF）1.心肌病變心肌收縮功能障礙：心肌結構損害、心肌代謝障礙心肌舒張功能障礙:心肌肥厚2.負荷過重壓力負荷過重（后負荷）容量負荷過重（前負荷）第06章內(nèi)科疾病-循環(huán)誘因感染：肺部感染、上呼吸道感染、IE心律失常：房顫最多見水、電解質(zhì)紊亂：妊娠、輸液、鹽過多過快過度勞累環(huán)境、氣候急劇變化治療不當：洋地黃用量不足高動力循環(huán)：嚴重貧血、甲亢肺栓塞原有心臟病加重肺部感染合并肺淤血第06章內(nèi)科疾病-循環(huán)臨床表現(xiàn)1.癥狀肺淤血：進行性勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難端坐呼吸急性肺水腫咳嗽、咳痰、咯血心輸出量:疲勞、乏力、神志異常少尿、腎功能損害左心功能不全第06章內(nèi)科疾病-循環(huán)

2.體征：原心臟病體征

HR

奔馬律

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兩肺底濕啰音（下垂部位）、哮鳴音第06章內(nèi)科疾病-循環(huán)1.癥狀體循環(huán)淤血的表現(xiàn)：納差、惡心、嘔吐、腹脹、上腹脹痛、黃疸、夜尿增多2.體征頸靜脈充盈肝臟腫大肝頸靜脈回流征陽性水腫：下肢、全身、胸水、腹水紫紺：周圍性頸靜脈怒張下肢凹陷性水腫右心功能不全第06章內(nèi)科疾病-循環(huán)實驗室檢查胸片：心臟大小、形態(tài)異常，肺淤血UCG：心臟擴大、EF

（收縮性）；心房擴大而EF不（舒張性），E/A＞1.2血流動力學：PCWP12mmHg右心衰：周圍靜脈壓升高＞15cmH2O第06章內(nèi)科疾病-循環(huán)診斷標準慢性心功能不全：根據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢查不難診斷慢性心功能不全的類型：左、右或全心功能不全，收縮性、舒張性心功能不全心功能不全的程度：心功能不全分級主觀分級：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級（NYHA）客觀評定：A、B、C、D期病因診斷第06章內(nèi)科疾病-循環(huán)心功能分級及客觀評價分級功能狀態(tài)客觀評價I體力活動不受限制。一般體力活動不引起過度疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛A期：有心力衰竭的高危因素，但沒有器質(zhì)性心臟病或心力衰竭的癥狀II體力活動輕度受限。休息無癥狀，一般體力活動即引起上述癥狀B期：有器質(zhì)性心臟病，但沒有心力衰竭的癥狀III體力活動明顯受限。休息無癥狀，輕微活動即引起上述癥狀C期：有器質(zhì)性心臟病且目前或以往有心衰癥狀IV體力活動能力完全喪失。休息亦有癥狀，活動時加重D期：需要特殊干預治療的難治性心力衰竭第06章內(nèi)科疾病-循環(huán)鑒別診斷心源性哮喘支氣管哮喘病史老年人多見有心臟病史（高血壓、心梗等）青年人多見有過敏史癥狀常在夜間發(fā)生，坐起或站立后可緩解嚴重時咳白色或粉紅色泡沫痰冬春季易發(fā)咳白色粘痰體征心臟病的體征、奔馬律、肺干濕啰音心臟正常，肺哮鳴音、桶狀胸X線檢查心臟大肺淤血心臟正常，肺氣腫征治療強心利尿擴管有效氨茶堿、激素急性支氣管哮喘：心源性哮喘須與之鑒別

右心衰需與心包積液、縮窄性心包炎、肝硬化鑒別第06章內(nèi)科疾病-循環(huán)治療治療目的緩解癥狀----糾正血流動力學改善生活質(zhì)量----提高運動耐量延長壽命----防止心肌損害加重第06章內(nèi)科疾病-循環(huán)治療方法病因治療：去除或限制病因，消除誘因一般治療：休息、限鹽、限水基礎治療：強心、利尿、擴管治療進展：ACEI（ARB

）、

-阻滯劑醛固酮受體拮抗劑三腔起搏器、心臟移植第06章內(nèi)科疾病-循環(huán)1.利尿劑機制：降低心臟前負荷合理使用利尿劑是治療心力衰竭的基礎（1）唯一能夠最充分控制心衰的液體潴留（2）能更快的緩解心衰癥狀（3）適當使用利尿劑是其它藥物治療的基礎，但不能單獨用于心力衰竭C期的治療原則：長期小劑量維持不良反應：電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉等）、神經(jīng)內(nèi)分泌激活、低血壓、氮質(zhì)血癥第06章內(nèi)科疾病-循環(huán)2.血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）注意事項：心衰治療的基石可明顯降低死亡率，改善預后適用于心功能A（多種危險因素）BCD期小劑量開始，逐漸增加劑量通常與β-受體阻滯劑合用一般不與保鉀利尿劑和鉀鹽合用咳嗽不能耐受可停用ACEI，換用ARB

副作用：低血壓、高鉀、BUN

、咳嗽、血管性水腫禁忌證：CRF（肌酐>225μmol/L）、妊娠、高鉀（>5.5mmol/L）、雙側腎動脈狹窄第06章內(nèi)科疾病-循環(huán)血管緊張素受體拮抗劑（ARB）機制：阻斷血管緊張素ⅡAT1受體，作用機制類似于ACEI注意事項：在慢性心衰時，ACEI是第一選擇，但ARBs可作為替代使用禁止ARB+ACEI+醛固酮受體阻斷劑合用常見副作用：低血壓、高鉀、BUN

第06章內(nèi)科疾病-循環(huán)3.正性肌力藥物洋地黃類非洋地黃類：