第02章 外科體液代謝失衡病人的護(hù)理課件

第二章

外科體液代謝失衡病人的護(hù)理掌握正常的水、電解質(zhì)平衡:《生理學(xué)》掌握脫水的護(hù)理評(píng)估及護(hù)理措施(補(bǔ)液)掌握低鉀血癥的護(hù)理評(píng)估和護(hù)理措施(補(bǔ)鉀)第02章外科體液代謝失衡病人的護(hù)理第一節(jié)體液的正常代謝體液平衡包括水、電解質(zhì)、酸堿平衡。體液平衡可因創(chuàng)傷、感染、手術(shù)及許多外科疾病等而被破壞。若代謝失衡程度超過人體的代償能力，便可影響疾病的轉(zhuǎn)歸。嚴(yán)重的失衡可導(dǎo)致病人的死亡。滲透壓的穩(wěn)定是維持細(xì)胞內(nèi)、外液平衡的基本保證。第02章外科體液代謝失衡病人的護(hù)理第二節(jié)水、鈉代謝失衡病人的護(hù)理

臨床上失水與失鈉常同時(shí)發(fā)生，統(tǒng)稱為脫水。按失水和失鈉的比例不同，脫水可分為高滲性、低滲性和等滲性。

水與鈉的失衡常一起討論：水、鈉損失常相互聯(lián)系、相互影響；Na+潴留常伴隨著水的潴留。第02章外科體液代謝失衡病人的護(hù)理皮膚粘膜干燥、皮膚彈性差、舌縱溝增多、眼窩下陷、小兒前囟凹陷等，統(tǒng)稱脫水征。由于脫水導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)功能異常所致的高熱，稱脫水熱。在外科臨床上等滲性脫水為最常見的類型。第02章外科體液代謝失衡病人的護(hù)理等滲性脫水的動(dòng)態(tài)轉(zhuǎn)化如未及時(shí)補(bǔ)充適當(dāng)液體，因無形失水不可避免，可轉(zhuǎn)變?yōu)楦邼B性脫水；如補(bǔ)給大量低鹽或無鹽液體，則可轉(zhuǎn)變?yōu)榈蜐B性脫水。第02章外科體液代謝失衡病人的護(hù)理護(hù)理措施一、控制病因：按醫(yī)囑配合治療，積極處理原發(fā)疾病。

第02章外科體液代謝失衡病人的護(hù)理二、實(shí)施液體療法：（一）補(bǔ)液總量（“補(bǔ)多少”）1.生理需要量（每日需要量）日需量2.已經(jīng)喪失量（累積失衡量）已失量3.繼續(xù)損失量（額外損失量）續(xù)失量第02章外科體液代謝失衡病人的護(hù)理（二）液體種類（“補(bǔ)什么”）1.生理需要量：按機(jī)體對(duì)鹽糖日需量配置；2.已經(jīng)喪失量：按脫水性質(zhì)配置：高滲：先5%GS，后等滲鹽，比例2：1；等滲：等滲鹽、糖各半（1：1）；低滲：以等滲鹽為主，重者先少量高滲鹽；已休克者：先平衡鹽液擴(kuò)容，每入3000ml予膠體液500ml（6：1）。3.繼續(xù)損失量：一般補(bǔ)平衡鹽液，失水者補(bǔ)葡萄糖液。寧少勿多第02章外科體液代謝失衡病人的護(hù)理（三）輸液方法（“怎么補(bǔ)”）液體補(bǔ)充以口服最好、最安全（廢話）；靜脈輸液原則：一般應(yīng)遵循先鹽后糖、先晶后膠、先快(適度)后慢、液種交替、尿暢補(bǔ)鉀的原則。

第02章外科體液代謝失衡病人的護(hù)理（四）療效觀察保持輸液通暢記錄液體出入量監(jiān)測(cè)心肺功能觀察治療反應(yīng)：包括①精神狀態(tài)②脫水征象③生命體征④輸液反應(yīng)⑤輔助檢查等，以便隨時(shí)調(diào)整護(hù)理方案、處理異常情況。

第02章外科體液代謝失衡病人的護(hù)理【小知識(shí)】輸液反應(yīng)的處理（1）發(fā)熱反應(yīng)癥狀：病人發(fā)冷、寒戰(zhàn)和發(fā)熱，輕者發(fā)熱在38℃左右，嚴(yán)重者可達(dá)40℃以上，伴有惡心、嘔吐、頭痛、脈速等癥狀。處理：減慢滴速或停止輸液，報(bào)告醫(yī)生；高熱患者給予物理降溫，按醫(yī)囑給予抗過敏藥物或激素治療；必要時(shí)將剩余溶液和輸液器送檢驗(yàn)室細(xì)菌培養(yǎng)。第02章外科體液代謝失衡病人的護(hù)理（2）循環(huán)負(fù)荷過重（肺水腫）癥狀：患者突然出現(xiàn)呼吸困難、氣促、咳嗽、咳泡沫痰或血性泡沫痰。處理：立即停止輸液，報(bào)告醫(yī)生，給患者于端坐臥位兩腿下垂，以減少靜脈回流；加壓給氧并使氧氣經(jīng)過20%-30%酒精濕化吸入，改善肺部氣體交換；用止血帶在四肢輪流結(jié)扎（5-10分鐘輪流放松一個(gè)肢體上的止血帶）；按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑、擴(kuò)血管藥及洋地黃等強(qiáng)心劑。第02章外科體液代謝失衡病人的護(hù)理（3）靜脈炎癥狀：沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線，局部紅、腫、熱、痛，有時(shí)伴有畏寒、發(fā)熱等全身癥狀。處理：患肢抬高并制動(dòng)；局部用95%酒精或50%硫酸鎂濕熱敷；超短波理療；如合并感染，根據(jù)醫(yī)囑給抗生素治療。（4）空氣栓塞癥狀：患者感胸部異常不適，呼吸困難，嚴(yán)重時(shí)紫紺。處理：立即置患者于左側(cè)臥位和頭低足高位。第02章外科體液代謝失衡病人的護(hù)理P18思考題5.梁先生，65歲，體重60㎏，食管癌飲食困難1月余。訴乏力，極度口渴，尿少而色深。檢查意識(shí)清楚，血壓、體溫在正常范圍，眼窩明顯凹陷，唇干舌燥，皮膚彈性差。其他無特殊，血清鈉尚無報(bào)告。第02章外科體液代謝失衡病人的護(hù)理對(duì)其致病因素和身體狀況的評(píng)估有何發(fā)現(xiàn)？當(dāng)前的主要問題是什么？致病因素：攝入不足身體狀況：乏力、極度口渴、組織脫水征明顯主要問題：體液不足第02章外科體液代謝失衡病人的護(hù)理該病人體液失衡類型與程度如何？中度高滲性脫水、低鉀血癥。當(dāng)日液體補(bǔ)充量宜多少？觀察治療反應(yīng)的主要觀察指標(biāo)有哪些？日需量＋1/2已失量＝2500＋1500＝4000主要觀察指標(biāo)：①精神狀態(tài)；②脫水征象；③生命體征；④輸液反應(yīng)；⑤輔助檢查第02章外科體液代謝失衡病人的護(hù)理第三節(jié)鉀代謝失衡病人的護(hù)理

鉀代謝失衡主要表現(xiàn)在細(xì)胞外液中鉀離子濃度的失常。正常血清[K+]為3.5～5.5mmol／L。鉀代謝失衡表現(xiàn)為低鉀血癥和高鉀血癥，臨床上以前者多見。

第02章外科體液代謝失衡病人的護(hù)理一、低鉀血癥

血清鉀低于3.5mmol／L，即為低鉀血癥。

心電圖檢查可作為輔助性診斷手段。第02章外科體液代謝失衡病人的護(hù)理護(hù)理措施1.病因治療：積極治療原發(fā)病，防止繼續(xù)失鉀；手術(shù)后病人應(yīng)盡早恢復(fù)飲食。2.防止并發(fā)癥：加強(qiáng)陪護(hù)、監(jiān)測(cè)。3.補(bǔ)充鉀鹽：以口服最為安全;不能口服者可經(jīng)靜脈補(bǔ)鉀（臨床上常用10%KCl溶液，應(yīng)稀釋后經(jīng)靜脈滴注，禁止直接靜脈推注，以免血鉀突然升高導(dǎo)致心跳驟停）。靜脈補(bǔ)鉀時(shí)應(yīng)遵循四項(xiàng)原則：①尿少不補(bǔ)鉀;②濃度不過高;③滴速不過快;④總量不過大。

第02章外科體液代謝失衡病人的護(hù)理二、高鉀血癥血清鉀超過5.5mmol／L，即為高鉀血癥。雖較低鉀血癥少見，一旦發(fā)生病人有心搏驟停的危險(xiǎn)，故應(yīng)重視和緊急處理。

第02章外科體液代謝失衡病人的護(hù)理護(hù)理措施高鉀血癥可致病人心搏驟停，故一經(jīng)診斷，立即積極治療。除盡快處理原發(fā)疾病和改善腎功能外，還必須采取以下三方面措施：1．停止攝入鉀鹽（禁鉀）2．防治心律失常（抗鉀）3．降低血清鉀濃度（轉(zhuǎn)鉀+排鉀）第02章外科體液代謝失衡病人的護(hù)理實(shí)踐一外科體液代謝失衡病人的護(hù)理梁先生，60歲，入院后經(jīng)必要的術(shù)前準(zhǔn)備，在全麻下進(jìn)行了食管癌根治術(shù)。手術(shù)后禁食、胃腸減壓已3天，每日輸入10％葡萄糖溶液1000ml，5％葡萄糖鹽水1000ml。病人訴說乏力嗜睡、惡心、腹脹，心率110次/分。第02章外科體液代謝失衡病人的護(hù)理為何出現(xiàn)嗜睡、惡心、腹脹？致病因素：禁食后只補(bǔ)水、鈉，未補(bǔ)鉀身體狀況：重視所有異常情況嗜睡：中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能抑制惡心、腹脹：胃腸道功能抑制：腸麻痹心功能異常：心動(dòng)過速第02章外科體液代謝失衡病人的護(hù)理隱藏問題進(jìn)行必要的術(shù)前準(zhǔn)備后，病人還有無體液失衡？無。術(shù)前準(zhǔn)備的目的是盡量使病人各方面調(diào)整到最佳狀態(tài)，以期達(dá)到能耐受手術(shù)創(chuàng)傷的目的，防止出現(xiàn)死亡或意外。一般必要的術(shù)前準(zhǔn)備在臨床應(yīng)用方面稱之為全身支持療法（輸血＋補(bǔ)液＋營(yíng)養(yǎng)）。第02章外科體液代謝失衡病人的護(hù)理該病人護(hù)理措施中還有什么不當(dāng)之處？未補(bǔ)入繼續(xù)損失量，時(shí)間過久有出現(xiàn)脫水的危險(xiǎn)。繼續(xù)損失量從何而來？容易出現(xiàn)何種脫水？胃腸減壓高滲性脫水第02章外科體液代謝失衡病人的護(hù)理如何修正補(bǔ)液計(jì)劃？第一個(gè)24小時(shí)：日需量+1/2已失量日需量：10％葡萄糖溶液1000ml，5％葡萄糖溶液500ml，5％葡萄糖鹽水1000ml，10％KCl30ml。已失量：胃腸減壓3天總量，10％KCl60ml。第二個(gè)24小時(shí)：日需量+1/3已失量+續(xù)失量續(xù)失量：前一天胃腸減壓量第三個(gè)24小時(shí)：日需量+續(xù)失量第02章外科體液代謝失衡病人的護(hù)理第四節(jié)酸堿代謝失衡病人的護(hù)理血pH值能保持在7.35～7.45之間，有賴于機(jī)體一系列調(diào)節(jié)機(jī)制：緩沖系統(tǒng)、肺、腎和組織細(xì)胞內(nèi)外H+轉(zhuǎn)移。在某種疾病因素影響下，機(jī)體調(diào)節(jié)功能障礙或酸、堿異常超過機(jī)體的調(diào)節(jié)能力則可發(fā)生酸堿平衡失調(diào)。血pH<7.35為酸中毒；血pH>7.45為堿中毒。pH值的生命極限為6.8和7.8。第02章外科體液代謝失衡病人的護(hù)理酸堿平衡失調(diào)的四種基本類型：代謝性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒如有兩種或兩種以上同時(shí)存在時(shí)，稱混合型酸堿失衡(有時(shí)pH值可正常)。第02章外科體液代謝失衡病人的護(hù)理一、代謝性酸中毒代謝性酸中毒是外科臨床最常見的酸堿平衡失調(diào)。導(dǎo)致[HCO３-]原發(fā)性減少的任何因素均為代謝性酸中毒的病因。第02章外科體液代謝失衡病人的護(hù)理護(hù)理措施1.觀察病情：注意體液失衡動(dòng)態(tài)變化，注意心、腦功能、送血?dú)夥治觥?.消除或控制導(dǎo)致代謝性酸中毒的危險(xiǎn)因素：配合處理原發(fā)??；保證熱量，減少脂肪分解后酮體的產(chǎn)生。3.及時(shí)補(bǔ)液：輕度代酸補(bǔ)液糾正脫水后可好轉(zhuǎn)。第02章外科體液代謝失衡病人的護(hù)理4.對(duì)病情較重者須遵醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)給堿性溶液。常用的是5%碳酸氫鈉溶液：

(1)5%碳酸酸氫鈉溶液（高滲）不必稀釋，可供靜脈滴注。但滴速應(yīng)緩慢，首次用量2～4小時(shí)滴完。

(2)堿性溶液宜單獨(dú)滴入，其中不加入其他藥物。

(3)酸中毒時(shí)血中Ca2+、K+增多，故常掩蓋低鈣血癥或低鉀血癥。在補(bǔ)充碳酸氫鈉后應(yīng)注意觀察缺鈣或缺鉀癥狀發(fā)生。第02章外科體液代謝失衡病人的護(hù)理病例分析病人，男，47歲，體重70kg。因急性腸梗阻3日入院。醫(yī)生作出如下診斷：急性腸梗阻；等滲性脫水（中度）、低鉀血癥、代謝性酸中毒。運(yùn)用學(xué)過的知識(shí)，為該病人擬定一個(gè)當(dāng)日補(bǔ)液計(jì)劃（即定量、定性、定時(shí)）。第02章外科體液代謝失衡病人的護(hù)理【小結(jié)】外科補(bǔ)液臨床處理基本原則

1．充分掌握病史，詳細(xì)檢查，分析體液失衡的類型和程度，主要失衡問題與并發(fā)失衡問題。2．樹立全局觀念，在積極治療原發(fā)病的同時(shí)，分輕重緩急，依次加以調(diào)整：①恢復(fù)血容量，保證循環(huán)穩(wěn)定②保持呼吸通暢和節(jié)律，糾正缺氧狀態(tài)③重度高鉀的治療（威脅心臟）④糾正嚴(yán)重的酸堿中毒（威脅肺/內(nèi)環(huán)境）⑤恢復(fù)體液滲透壓平衡（補(bǔ)液）⑥糾正其他電解質(zhì)紊亂（補(bǔ)鉀/補(bǔ)鈣）。第02章外科體液代謝失衡病人的護(hù)理3.樹立動(dòng)態(tài)觀念：重視機(jī)體自行調(diào)節(jié)和適應(yīng)環(huán)境改變的能動(dòng)性，不單純依賴檢查結(jié)果和固定的公式；治療過程加強(qiáng)補(bǔ)液觀察，并監(jiān)測(cè)血尿常規(guī)、血清主要電解質(zhì)、動(dòng)脈血?dú)夥治龅葯z查，適時(shí)調(diào)整補(bǔ)液。第02章外科體液代謝失衡病人的護(hù)理治療方法臨床上主要是通過靜脈輸液來治療體液平衡失調(diào)。輸液時(shí)應(yīng)考慮輸多少、輸什么和怎樣輸三個(gè)方面。1．輸多少首日輸液總量應(yīng)考慮三個(gè)方面的需要量：(1)日需量(2)已失量(3)續(xù)失量第02章外科體液代謝失衡病人的護(hù)理2.輸什么：即輸給何種液體。①生理需要量的液體種類按機(jī)體對(duì)氯化鈉、糖的需要量配置，并給予2～3g氯化鉀；②已經(jīng)喪失量液體種類根據(jù)脫水性質(zhì)(類型)配置；③血容量不足或已發(fā)生休克者，應(yīng)以平衡鹽溶液為主進(jìn)行擴(kuò)容，同時(shí)要補(bǔ)給適量膠體溶液；④額外損失量，按“同質(zhì)”原則，即損失什么，補(bǔ)給什么（缺什么補(bǔ)什么）。第02章外科體液代謝失衡病人的護(hù)理(1)輸液的一般原則：先鹽后糖、先晶