等級醫(yī)院評審經(jīng)驗交流課件

等級醫(yī)院評審經(jīng)驗交流***人民醫(yī)院董*薇等級醫(yī)院評審經(jīng)驗交流

等級醫(yī)院評審專家檢查方向科室部分文案咨詢詢問院長訪談實(shí)地查訪護(hù)理部文案

病案追蹤等級醫(yī)院評審經(jīng)驗交流等級醫(yī)院評審專家檢查方向

***人民醫(yī)院等級醫(yī)院咨詢及復(fù)審過程中，護(hù)理組是由評審專家對照第三章的14個條款、第五章53個條款以及三個核心條款，共計68個條款進(jìn)行檢查。評審專家主要與護(hù)理部主任、護(hù)理部干事、病區(qū)護(hù)士長、科主任、護(hù)士進(jìn)行了交談詢問，并進(jìn)行院長訪談，查閱了護(hù)理部全部文案及科室部分文案，實(shí)地走訪了全院八個臨床及重點(diǎn)科室，開展二級綜合醫(yī)院評審工作。等級醫(yī)院評審經(jīng)驗交流護(hù)理管理組織架構(gòu)、體系01人力資源配置管理02護(hù)理質(zhì)量管理04護(hù)理人員培訓(xùn)管理05護(hù)理績效考核管理06護(hù)理風(fēng)險安全管理03護(hù)理支持體系07藥品、儀器、設(shè)備管理優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)0809護(hù)理部文案檢查等級醫(yī)院評審經(jīng)驗交流

護(hù)理管理組織架構(gòu)、體系護(hù)理行政管理查閱護(hù)理垂直管理體系工作方案、護(hù)理目標(biāo)管理實(shí)施方案、護(hù)理人員能力分級管理實(shí)施方案、護(hù)理工作中長期計劃、年度計劃（與醫(yī)院總體規(guī)劃和護(hù)理發(fā)展方向一致）及年度總結(jié)、護(hù)理管理人員綜合考評、護(hù)理管理制度、各層次護(hù)理崗位職責(zé)、護(hù)理應(yīng)急預(yù)案及工作流程、醫(yī)院疾病護(hù)理常規(guī)、健康教育手冊（?？疲┑?，檢查主管院長領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理二級管理體系是否健全并有效運(yùn)行，是否實(shí)行目標(biāo)管理，護(hù)理管理人員配置是否符合醫(yī)院功能需求。等級醫(yī)院評審經(jīng)驗交流

護(hù)理人力資源人力資源配置管理

查閱全院護(hù)理人員配置、護(hù)理人力資源編制原則、標(biāo)準(zhǔn)及調(diào)配、護(hù)理人員各級各崗崗位說明書、護(hù)士執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入管理辦法、醫(yī)院聘用護(hù)理人員錄用及管理辦法、護(hù)理崗位資質(zhì)審核認(rèn)定資料、護(hù)理人力資源調(diào)配登記等文檔，檢查全院及各護(hù)理單元護(hù)理人力資源配置是否達(dá)到衛(wèi)生部床護(hù)比1：0.4的要求，非臨床護(hù)士占全院護(hù)士比例是否小于5%。等級醫(yī)院評審經(jīng)驗交流

安全管理護(hù)理風(fēng)險安全管理

查閱護(hù)理安全不良事件管理資料、護(hù)理不良事件案例成因年度分析報告及護(hù)理不良事件分析討論記錄、患者十大安全目標(biāo)與實(shí)施措施、患者入院護(hù)理評估單及各種護(hù)理安全風(fēng)險評估單，檢查了壓瘡、跌倒/墜床管道脫落等風(fēng)險評估單，并將其納入患者入院評估范圍，對高?；颊卟扇》婪洞胧员ＷC患者護(hù)理安全。等級醫(yī)院評審經(jīng)驗交流

質(zhì)量管理護(hù)理質(zhì)量管理

查閱護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會工作實(shí)施方案并體現(xiàn)相關(guān)部門協(xié)調(diào)機(jī)制、護(hù)理質(zhì)量工作計劃、護(hù)理質(zhì)量工作標(biāo)準(zhǔn)、、護(hù)理質(zhì)控檢查匯總分析、護(hù)理臨床路徑管理小組工作實(shí)施方案及護(hù)理臨床路徑表單等文檔，檢查護(hù)理質(zhì)量管理工作是否體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，護(hù)理部及各科室是否有完善管理組織、制度、質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，質(zhì)控計劃。各級質(zhì)控組織工作嚴(yán)謹(jǐn)認(rèn)真落實(shí)。對存在問題有匯總分析整改追蹤。等級醫(yī)院評審經(jīng)驗交流

護(hù)理培訓(xùn)護(hù)理人員培訓(xùn)管理

查閱護(hù)理人員培訓(xùn)與考核實(shí)施方案、護(hù)理人員分層分級年度培訓(xùn)計劃、護(hù)理人員三基理論與操作培訓(xùn)及考核記錄、護(hù)理管理人員培訓(xùn)及考核記錄、患者十大安全目標(biāo)培訓(xùn)及考核記錄、各類護(hù)理管理制度、職責(zé)、預(yù)案等培訓(xùn)考核記錄、護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、業(yè)務(wù)查房記錄、護(hù)理會診記錄、?？谱o(hù)理人員培訓(xùn)記錄、?？谱o(hù)理人員外出培訓(xùn)進(jìn)修登記、醫(yī)院護(hù)理培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)明細(xì)等文檔，要求培訓(xùn)有計劃、按計劃、有培訓(xùn)記錄、有考核、培訓(xùn)效果、有總結(jié)分析。

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績效考核護(hù)理績效考核管理

查閱護(hù)理部對科室具體的績效考核指導(dǎo)原則，要求科室二次分配體現(xiàn)了按照護(hù)士能級、護(hù)士工作的質(zhì)量、數(shù)量、滿意度等進(jìn)行考核分配，醫(yī)院層面對高風(fēng)險、高強(qiáng)度的科室有傾斜，臨床護(hù)士普遍對薪酬及績效滿意。等級醫(yī)院評審經(jīng)驗交流

保障體系護(hù)理支持體系

檢查評價醫(yī)院是否重視護(hù)理工作，并建立完善的支持保障體系，實(shí)現(xiàn)了藥品、物資、耗材、消毒物品、器械維修、標(biāo)本、病人陪檢等全方面的均由非護(hù)理崗位承擔(dān)的下送下收工作，保障護(hù)士臨床工作時間。等級醫(yī)院評審經(jīng)驗交流

病區(qū)管理藥品、儀器及設(shè)備管理

查閱醫(yī)院藥品管理相關(guān)管理制度，檢查科室各類備用藥品管理、高危藥品管理、特殊藥品管理、貴重藥品管理、冰箱藥品管理、患者口服藥管理、藥品交接、全院搶救車管理；查閱護(hù)理儀器設(shè)備管理制度，檢查科室儀器、設(shè)備校驗時間以及校驗是否合格，查看儀器設(shè)備使用維護(hù)維修及終末處置記錄是否完善，儀器設(shè)備管理是否規(guī)范到位。等級醫(yī)院評審經(jīng)驗交流

優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)

查閱優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范工程活動實(shí)施方案及工作計劃、優(yōu)質(zhì)護(hù)理年度工作總結(jié)、細(xì)化各?？谱o(hù)理服務(wù)公示目錄、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作進(jìn)度，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)保障制度等，檢查護(hù)理部是否制訂了切實(shí)可行的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)方案及計劃，全院100%的病區(qū)包括門急診、供應(yīng)室、手術(shù)室等部門全面開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，在開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理的病房，能根據(jù)科室的?？铺攸c(diǎn)未患者提供專科特色優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。等級醫(yī)院評審經(jīng)驗交流臨床科室實(shí)地查看及追蹤流程績效考核崗位管理排班模式輸血管理科室績效考核方案征求意見、體現(xiàn)向一線傾斜、抽查科室某月績效、詢問護(hù)士對績效滿意度崗位設(shè)置、崗位考核、護(hù)士知曉崗位職責(zé)。班次名稱、責(zé)任包干、能級對應(yīng)、有醫(yī)院及科室應(yīng)急班、標(biāo)識明顯、電話通暢提問護(hù)士輸血流程及輸血反應(yīng)上報、檢查輸血記錄、輸血后處置、培訓(xùn)、記錄等。護(hù)理支持體系抽查科室當(dāng)日住院患者總?cè)藬?shù)及責(zé)任護(hù)士人數(shù)，檢查床護(hù)比及每位責(zé)任護(hù)士分管病人不超過8人等級醫(yī)院評審經(jīng)驗交流臨床科室實(shí)地查看及追蹤流程危機(jī)值報告儀器設(shè)備管理健康教育患者評估詢問護(hù)士危機(jī)值報告流程及處理，檢查登記記錄、培訓(xùn)及考核資料檢查儀器、設(shè)備校驗時間以及合格證，查看儀器設(shè)備使用維護(hù)維修及終末處置記錄是否完善科室健康教育能專科化、分時段完成，檢查健康教育內(nèi)容、有?？苹慕】到逃牧?。住院患者入院評估項目疼痛評估、患者壓瘡跌倒/墜床管道脫落等風(fēng)險評估及記錄護(hù)理不良事件護(hù)理不良事件上報及處理，有制度、按時上報、原因分析、整改措施、效果評價。等級醫(yī)院評審經(jīng)驗交流臨床科室實(shí)地查看及追蹤流程優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)健康教育

詢問護(hù)士長醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)舉措及保障措施，詢問責(zé)任護(hù)士科室優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)舉措及優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)活動取得的成效，詢問科室主任及醫(yī)生優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)開展的具體活動及成效，調(diào)查醫(yī)生對護(hù)理工作及優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的滿意度。患者滿意度詢問患者是否知曉責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長、是否知曉護(hù)理級別、藥物宣教、基礎(chǔ)護(hù)理、滿意度等級醫(yī)院評審經(jīng)驗交流

檢查科室搶救物品、藥品管理、各班職責(zé)、危重病人交接、急診、分診工作流程、應(yīng)急預(yù)案、培訓(xùn)及考核預(yù)案，抽查1-2名護(hù)士進(jìn)行護(hù)理技能考核。急診科重點(diǎn)科室實(shí)地查看及追蹤流程等級醫(yī)院評審經(jīng)驗交流

檢查手術(shù)室護(hù)士長資質(zhì)是否符合二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，檢查手術(shù)室消毒隔離各項登記，檢查科室藥品管理、工作流程、手術(shù)安全核查、應(yīng)急預(yù)案、培訓(xùn)、考核，檢查科室?？莆陌?。手術(shù)室重點(diǎn)科室實(shí)地查看及追蹤流程等級醫(yī)院評審經(jīng)驗交流

詢問護(hù)士各崗位職責(zé)、應(yīng)急預(yù)案、工作流程；評估供應(yīng)室設(shè)施、布局是否合理，檢查各類儀器設(shè)備使用維護(hù)維修登記、各項監(jiān)測記錄，檢查專科培訓(xùn)、考核記錄。供應(yīng)室重點(diǎn)科室實(shí)地查看及追蹤流程等級醫(yī)院評審經(jīng)驗交流

詢問護(hù)士患者七知道，所管患者各項高危風(fēng)險評分，各崗位職責(zé)、應(yīng)急預(yù)案、工作流程；評估科室布局、設(shè)施、人力配置、床護(hù)比、儀器設(shè)備管理、危重病人管理、各項評分；查閱科室?？婆嘤?xùn)、考核記錄。重癥醫(yī)學(xué)科重點(diǎn)科室實(shí)地查看及追蹤流程等級醫(yī)院評審經(jīng)驗交流

評估新生兒室布局、設(shè)施、人力配置、床護(hù)比、儀器設(shè)備管理、危重病人管理、各項評分；檢查是否有隔離新生兒室及設(shè)施布局合格，查閱科室專科培訓(xùn)、考核記錄。詢問護(hù)士患兒七知道，所管患者各項高危風(fēng)險評分，各崗位職責(zé)、應(yīng)急預(yù)案、工作流程新生兒室重點(diǎn)科室實(shí)地查看及追蹤流程等級醫(yī)院評審經(jīng)驗交流

----護(hù)理組院長對護(hù)理工作整體規(guī)劃院長對護(hù)理工作的支持力度護(hù)理績效考核是否向臨床、重點(diǎn)科室傾斜優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)活動的有效運(yùn)行及效果醫(yī)院特色護(hù)理品牌及特色護(hù)理服務(wù)院長訪談等級醫(yī)院評審經(jīng)驗交流等級醫(yī)院評審體會

為了這次等級醫(yī)院評審，我們認(rèn)真整理的相關(guān)資料，對以往工作再次梳理總結(jié)，發(fā)現(xiàn)以往工作的不足，進(jìn)一步體會到了護(hù)理質(zhì)量與安全管理核心制度的內(nèi)涵，對今后的工作制度出相對完