等級醫(yī)院評審體會(huì)課件

參加九江等級醫(yī)院評審內(nèi)審員培訓(xùn)的體會(huì)等級醫(yī)院評審體會(huì)主要內(nèi)容一、九江市第一人民醫(yī)院護(hù)理部陳銳主任回顧當(dāng)時(shí)創(chuàng)三甲醫(yī)院的體會(huì)。二、陳銳主任就本周期醫(yī)院評審的特點(diǎn)及要求，指導(dǎo)我們?yōu)閯?chuàng)等級醫(yī)院如何開展護(hù)理工作三、結(jié)合醫(yī)院現(xiàn)狀及此輪等級評審的要求，我們必須思考幾個(gè)問題四、我院開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作進(jìn)展情況，下一步工作計(jì)劃等級醫(yī)院評審體會(huì)

一、創(chuàng)建工作回顧：

1、護(hù)理部進(jìn)行了全員動(dòng)員，舉辦的醫(yī)院護(hù)士長管理學(xué)習(xí)班上，重申三甲工作的重要意義，并對照三甲評審標(biāo)準(zhǔn)：對“護(hù)士分層次培訓(xùn)、科室護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作、護(hù)士長的管理方法”等方面的內(nèi)容進(jìn)行了培訓(xùn)。2、根據(jù)三甲標(biāo)準(zhǔn)，成立“九江市第一人民醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)”，并召開工作會(huì)議，通過了工作制度、工作職責(zé)等，修訂并通過了十七項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量考核表單，形成了較完善的三級護(hù)理質(zhì)控管理體系。3、根據(jù)三甲標(biāo)準(zhǔn)，制定并完善《護(hù)理制度和各級護(hù)理人員崗位職責(zé)》，其中沿用制度5個(gè)，修訂制度79個(gè)，新增制度15個(gè)。根據(jù)試行—修改—批準(zhǔn)—培訓(xùn)—執(zhí)行的工作程序征求了各部門護(hù)理人員的意見及建議，護(hù)理部統(tǒng)一印制并下發(fā)，全院護(hù)士人手一冊。等級醫(yī)院評審體會(huì)4、借鑒山東2家醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)，規(guī)范了《搶救藥品物品登記本》、《科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)本》、《護(hù)理實(shí)習(xí)生帶教登記本》、《醫(yī)囑查對本》、《護(hù)理人員技術(shù)檔案》、《護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)管理手冊》、《護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄本》《急診留觀病人登記本》《急診綠色通道記錄本》共9種記錄本和《急診病人滿意度調(diào)查表》，規(guī)范了全院搶救車和臨床醫(yī)用冰箱的管理。5、在院領(lǐng)導(dǎo)的高度重視下，2014年3月初，活水醫(yī)院引進(jìn)了北京專業(yè)配送公司，負(fù)責(zé)全院藥品、標(biāo)本送檢、設(shè)備科的各種耗材、后勤物資的請領(lǐng)以及患者的陪送、陪檢工作等，真正做到“把時(shí)間還給護(hù)士，把護(hù)士還給病人”。等級醫(yī)院評審體會(huì)6、根據(jù)三甲標(biāo)準(zhǔn)中的能級管理原則，護(hù)理部將護(hù)理人員進(jìn)行分層級管理，將全院護(hù)理人員分成N0—N3共四個(gè)級別，并將工作能力、護(hù)理難度、工作質(zhì)量與個(gè)人績效掛鉤，極大的調(diào)動(dòng)了護(hù)士的積極性。7、護(hù)理部多次組織護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士等不同層級的護(hù)士對護(hù)理規(guī)章制度、預(yù)案流程、護(hù)士職業(yè)安全教育等進(jìn)行不同形式的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，通過現(xiàn)場提問，筆試等多種考核形式了解學(xué)習(xí)效果。

等級醫(yī)院評審體會(huì)8、為了臨床護(hù)理人員操作護(hù)理電子醫(yī)囑快捷、準(zhǔn)確，護(hù)理部征集臨床護(hù)理人員意見和建議，根據(jù)三甲標(biāo)準(zhǔn)對《患者入院護(hù)理評估表》《防范壓瘡評估與護(hù)理措施表》、《難免壓瘡申報(bào)表》、《皮膚壓瘡上報(bào)表》《跌倒/墜床評估與護(hù)理措施表》《危重患者風(fēng)險(xiǎn)評估及防范措施表》《患者導(dǎo)管意外危險(xiǎn)因素評估與護(hù)理措施表》《患者健康教育記錄單》《醫(yī)囑執(zhí)行單》等9種表單進(jìn)行了修訂和完善。9、打造護(hù)理模板科室，按“5S”管理法對模板科室進(jìn)行各種物品、藥品、儀器設(shè)備進(jìn)行規(guī)范放置，與總務(wù)科、院感科、藥劑科等多部門協(xié)調(diào)對現(xiàn)存環(huán)境中不合理的設(shè)置進(jìn)行處理，規(guī)范生活垃圾、醫(yī)療廢物等放置，高危藥品統(tǒng)一放置，標(biāo)識醒目。等級醫(yī)院評審體會(huì)10、修訂了《護(hù)理人員技術(shù)檔案》，實(shí)行護(hù)理人員分層級管理，做到檔案齊全，管理有序。11、根據(jù)三甲標(biāo)準(zhǔn)對全院臨床科室護(hù)理質(zhì)量分7個(gè)組，進(jìn)行了檢查和指導(dǎo)，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行了及時(shí)反饋并限期整改。12、根據(jù)三甲標(biāo)準(zhǔn)對《患者入院護(hù)理評估表》《防范壓瘡評估與護(hù)理措施表》、《難免壓瘡申報(bào)表》、《皮膚壓瘡上報(bào)表》《跌倒/墜床評估與護(hù)理措施表》《危重患者風(fēng)險(xiǎn)評估及防范措施表》《患者導(dǎo)管意外危險(xiǎn)因素評估與護(hù)理措施表》《患者健康教育記錄單》《醫(yī)囑執(zhí)行單》等9種表單進(jìn)行了修訂和完善。13、根據(jù)三甲要求制定了全院《護(hù)理人員崗位說明書》。等級醫(yī)院評審體會(huì)二、本周期醫(yī)院評審的特點(diǎn)：

＊1.評價(jià)條款上與國際通行的患者質(zhì)量及安全管理接軌；＊2.條款評價(jià)設(shè)計(jì)上，采取持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的PDCA全面質(zhì)量管理原理對標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施情況進(jìn)行判斷，強(qiáng)調(diào)過程質(zhì)量管理，環(huán)節(jié)間有效銜接，各項(xiàng)制度、規(guī)劃及流程落實(shí)到位；＊3.檢查方法上，采取適合對過程質(zhì)量管理能夠取到有效監(jiān)控的追蹤檢查法，強(qiáng)調(diào)對醫(yī)療、服務(wù)、管理問題整體判斷、綜合判斷

等級醫(yī)院評審體會(huì)關(guān)注重點(diǎn)1、通過看排班，訪談護(hù)士長——改模式是不是扁平化包病人？是不是責(zé)任到護(hù)士？護(hù)士長履責(zé)情況？2、通過詢問患者——重臨床是不是護(hù)理到位？是不是護(hù)士做護(hù)理工作？3、通過了解責(zé)任護(hù)士——重臨床對患者病情掌握、查看護(hù)理質(zhì)量怎么樣？4、通過與科主任醫(yī)生訪談——重臨床了解護(hù)理質(zhì)量是否提升？護(hù)士是否觀察病情變化？護(hù)士能力水平；是否能達(dá)到臨床需要？醫(yī)生們放不放心？5、通過護(hù)士長和護(hù)士——建機(jī)制了解醫(yī)院護(hù)理管理怎樣（護(hù)士配置、護(hù)理人力的合理調(diào)配、績效考核含護(hù)士長考核、質(zhì)量監(jiān)管、護(hù)士培訓(xùn)、崗位管理等）

等級醫(yī)院評審體會(huì)

總之，牽涉到的人是全院員工，縱向上至院長，下至保安、保潔人員；橫向從職能科室到班組、領(lǐng)導(dǎo)機(jī)關(guān)；牽涉到的事是它的全過程，要關(guān)注它的每一個(gè)環(huán)節(jié)，特別是關(guān)鍵環(huán)節(jié)、接口部分將會(huì)重點(diǎn)查看。因此，我們要做到“廣泛動(dòng)員、人人皆知”等級醫(yī)院評審體會(huì)附：追蹤方法學(xué)的特點(diǎn)

◆1.著重以病人為導(dǎo)向的評價(jià)，利用實(shí)際病例，觀察病人接受醫(yī)療服務(wù)的過程?！?.協(xié)助醫(yī)院找到“真正的根本問題”和“潛在的高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)”，提高醫(yī)院內(nèi)控能力?！?.強(qiáng)調(diào)醫(yī)院跨部門的溝通、合作與聯(lián)系機(jī)制，通過訪談工作人員、病人及家屬，評估不同專業(yè)人員或各部門間的溝通及團(tuán)隊(duì)合作（執(zhí)行深度及聯(lián)系廣度）?！?.通過評審員不斷的系統(tǒng)性提問，幫助醫(yī)院思考每個(gè)決策和流程的目的及成果。等級醫(yī)院評審體會(huì)追蹤檢查的實(shí)施路徑：臨床過程質(zhì)量的實(shí)現(xiàn)形式（每項(xiàng)工作必須）：A．建立標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序（SOP文件）B．培訓(xùn)SOP文件（足夠培訓(xùn)）C．貫徹、執(zhí)行SOP文件（同步記錄）D．檢查、督促、考核E．持續(xù)改進(jìn)、完善提高病人得到臨床做到醫(yī)者知道院科有道病人得到臨床做到醫(yī)者知道院科有道等級醫(yī)院評審體會(huì)護(hù)理組追蹤地圖訪談人員：患者和家屬及護(hù)士病區(qū)

訪談人員：護(hù)士治療室

評價(jià)要點(diǎn)：患者身份識別、宣教、患者轉(zhuǎn)運(yùn)、管道、應(yīng)急管理門診或急診入院訪談人員：患者和家屬護(hù)士、醫(yī)師評價(jià)要點(diǎn)：藥品管理、冰箱、化療、感染控制污物間

訪談人員：護(hù)士、清潔工評價(jià)要點(diǎn)：廢棄物分類與處理針扎處理、清潔工具管理護(hù)士站及走廊訪談人員：護(hù)士、醫(yī)師、護(hù)士長評價(jià)要點(diǎn)：感染控制氧氣等危險(xiǎn)管理、護(hù)理病歷、醫(yī)囑處理危急值、搶救車等ICU

訪談人員：護(hù)理人員、醫(yī)師患者家屬評價(jià)要點(diǎn)：患者評估、門禁、監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備管理、應(yīng)急處置供應(yīng)室

訪談人員：護(hù)士長、護(hù)士相關(guān)科室護(hù)理人員評價(jià)要點(diǎn)：感染控制、內(nèi)部工作流程、發(fā)送與接受區(qū)域、通道、召回、應(yīng)急管理手術(shù)室

訪談人員：護(hù)士、醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、麻醉師患者家屬評價(jià)要點(diǎn)：身份識別、手術(shù)部位確認(rèn)、術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉護(hù)理、抗生素使用、感控、術(shù)中管理、術(shù)后監(jiān)護(hù)評價(jià)要點(diǎn)：急救流程，多發(fā)群體外傷處置應(yīng)急流程、患者評估、人員急救資質(zhì)等評價(jià)者等級醫(yī)院評審體會(huì)檢查流程夜間暗訪（急診、病房等）

參加病區(qū)早交班

參加醫(yī)院匯報(bào)

訪談院長及分管院長

現(xiàn)場查看病區(qū)訪談：①護(hù)士長②責(zé)任護(hù)士（5個(gè)病區(qū)，20余人）③實(shí)習(xí)護(hù)士④值班護(hù)士⑤治療護(hù)士⑥訪談科主任、醫(yī)生⑦訪談患者及家屬（隨處：床前、大廳及院內(nèi)）查看：①治療室管理②患者護(hù)理質(zhì)量

急診科（急救流程）

臨床能培訓(xùn)中心

供應(yīng)室手術(shù)室新生兒室

查看醫(yī)院迎評申請資料

評定各條款等級等級醫(yī)院評審體會(huì)

換句話說，追蹤可以使評價(jià)者通過病人的角度“看”到治療、服務(wù)過程，然后全面分析醫(yī)院提供治療、護(hù)理、服務(wù)的情況。并促使醫(yī)護(hù)人員以病人立場和專業(yè)臨床人員角度思考：●這件事為什么要這樣做？●這樣做的真正目的是什么？●這樣做有沒有考慮到病人的感受？●有沒有更好、更安全、更保障病人權(quán)益的做法？●做這些事的流程是什么？●做這件事的風(fēng)險(xiǎn)在哪兒？●怎么做才能降低這件事的風(fēng)險(xiǎn)？

等級醫(yī)院評審體會(huì)三、結(jié)合醫(yī)院現(xiàn)狀及等級評審要求，我們必須思考幾個(gè)問題：

我們創(chuàng)建工作啟動(dòng)了嗎，成效如何？

優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范工程活動(dòng)我們開展了，離要求還有多遠(yuǎn)？我們的工作推進(jìn)會(huì)有難度？是人的問題、思想問題、方法問題、還是外部條件問題？等級醫(yī)院評審體會(huì)

護(hù)士長的管理理念沒有完全轉(zhuǎn)變，沒有從以前的分配工作任務(wù)轉(zhuǎn)變?yōu)閷茨芗墝?yīng)的原則把不同需求的病人分配給不同層級的護(hù)士。思考：這些問題還存在？責(zé)任護(hù)士分包病人只停留在紙上，沒有真正實(shí)施包干。責(zé)任制整體護(hù)理沒有落到實(shí)處：基礎(chǔ)護(hù)理、心里護(hù)理、飲食護(hù)理、健康教育、?？谱o(hù)理等是否完全落到實(shí)處？是否實(shí)現(xiàn)護(hù)士站前移、做到病房零呼叫、排班是否可以保證護(hù)理工作的延續(xù)性對以“病人為中心”的護(hù)理理念理解是否到位等級醫(yī)院評審體會(huì)

如何去解決這些問題？最主要是解決“人”的問題？1.人的思想和素質(zhì)問題；2.工作方法的問題。等級醫(yī)院評審體會(huì)我們的管理層要改變思想、轉(zhuǎn)變觀念、不斷提升自身素質(zhì)，希望我們的護(hù)士長努力做到：（一）、提升團(tuán)隊(duì)凝聚力—科室管理核心價(jià)值☆凡事正面引導(dǎo)，培養(yǎng)學(xué)習(xí)型氛圍☆每個(gè)人珍惜被挑選進(jìn)入的崗位，熱愛專業(yè)工作☆自覺愛崗敬業(yè)，任務(wù)、職責(zé)落實(shí)到每個(gè)崗位☆嚴(yán)格要求，原則上科室問題自行解決，不上交☆科室每一個(gè)護(hù)士都是最棒的☆營造主動(dòng)、積極、進(jìn)取、欣賞、和諧的多部門合作氛圍等級醫(yī)院評審體會(huì)我們的管理層要改變思想、轉(zhuǎn)變觀念、不斷提升自身素質(zhì)，希望我們的護(hù)士長努力做到：（二）重視培育“人”1、工作態(tài)度與作風(fēng)的培養(yǎng)和養(yǎng)成（基本素質(zhì)培養(yǎng)）2、處理問題方法的培訓(xùn)與鍛煉3、臨床技能的培訓(xùn)與鍛煉（?？婆嘤?xùn)，由淺入深，分科側(cè)重，分級培訓(xùn)）4、繼續(xù)教育，知識更新（一過性培訓(xùn)和反復(fù)培訓(xùn)）5、學(xué)歷獲得與能力培養(yǎng)，護(hù)理專業(yè)與非護(hù)理專業(yè)，個(gè)人愛好特長的修養(yǎng)和發(fā)揮。6、特別要抓新護(hù)士專業(yè)啟蒙教育培養(yǎng)鋪墊石（關(guān)鍵期抓緊三年以內(nèi)的教育）等級醫(yī)院評審體會(huì)我們的管理層要改變思想、轉(zhuǎn)變觀念、不斷提升自身素質(zhì)，希望我們的護(hù)士長努力做到：（三）、科學(xué)用好“人”1、按能級對應(yīng)上崗，發(fā)揮每一個(gè)不同層級護(hù)士的作用；2、骨干作用是護(hù)士長能量的擴(kuò)展；3、打造專業(yè)形象，形成較合理的專業(yè)梯隊(duì)，培養(yǎng)學(xué)習(xí)型氛圍；4、將優(yōu)秀人才放到較高和重要的位置上，充分發(fā)揮個(gè)人潛能；5、將不同長處的人才組合在一起完成任務(wù)。以最少的人力資源投入達(dá)到最大效益；6、避人之短，用人之長，共同任務(wù)中優(yōu)勢互補(bǔ)；等級醫(yī)院評審體會(huì)我們的管理層要改變思想、轉(zhuǎn)變觀念、不斷提升自身素質(zhì)，希望我們的護(hù)士長努力做到：（四）、學(xué)會(huì)做事：選擇科學(xué)的方法制定計(jì)劃1、明確角色和任務(wù)；2、科室計(jì)劃滿足醫(yī)院中心工作和各科室的要求，追求協(xié)作與配合中的共同發(fā)展；3、恰如其分地評估，參考相關(guān)理論和經(jīng)驗(yàn)，實(shí)現(xiàn)計(jì)劃的可行性4、基于現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)：人員數(shù)量質(zhì)量，整體技術(shù)水平，設(shè)備物質(zhì)保障情況；5、了解專業(yè)人員要求:人才成長需求，將個(gè)人需求和集體需求統(tǒng)一起來；6、了解科學(xué)動(dòng)態(tài)：國際國內(nèi)情況，掌握?？瓢l(fā)展?fàn)顩r，設(shè)計(jì)自己的?？乒ぷ?。等級醫(yī)院評審體會(huì)我們的管理層要改變思想、轉(zhuǎn)變觀念、不斷提升自身素質(zhì)，希望我們的護(hù)士長努力做到：（五）分層分工進(jìn)行管理＊態(tài)度、知識、技能三方面確立目標(biāo)；＊管理者布置任務(wù)，闡明預(yù)期目的，基本方法和步驟＊完成任務(wù)的時(shí)間限制；＊要求及時(shí)反饋情況或結(jié)果；■正確對待檢查結(jié)果，正視并設(shè)法改進(jìn)是明智的作法；■上級的檢查對下級的管理具有支持作用；■把握關(guān)鍵環(huán)節(jié)：易出問題的，有影響的，影響質(zhì)量環(huán)節(jié)的；■定期按計(jì)劃檢查落實(shí)情況和效果；■訂了計(jì)劃要經(jīng)常對照落實(shí)情況；■每月要分析年計(jì)劃；■每周要對照月計(jì)劃；■以保證計(jì)劃落實(shí)；■預(yù)期目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。等級醫(yī)院評審體會(huì)四、我院開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作進(jìn)展情況，下一步工作計(jì)劃

扎實(shí)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理原則：改模式、重臨床、建機(jī)制目標(biāo)：2016年，二級醫(yī)院優(yōu)護(hù)病房要達(dá)到50%以上。等級醫(yī)院評審體會(huì)根據(jù)