心衰患者介入術(shù)后容量管理與觀察

介入術(shù)后容量管理與觀察心衰患者匯報人/

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20XX.XX.XX心力衰竭概述心衰是全球65歲以上患者住院的首要原因，30天內(nèi)再住院的比例為24%，一年內(nèi)再住院比例為60%。冠心病、心肌病、心律失常、高血壓等幾乎所有心血管疾病，最終都可能發(fā)展為心力衰竭。最新心衰診療指南指出，容量復(fù)合重在心衰進(jìn)展中起重要作用，無癥狀的血流動力學(xué)淤血如不斷發(fā)展，可成為有癥狀的臨床淤血，是導(dǎo)致心衰患者住院的主要原因。數(shù)據(jù)顯示，我國約有50%心力衰竭患者在診斷5年后死亡，生存率低下多種癌癥。心力衰竭是各種心臟疾病嚴(yán)重的終末階段，被成為“心臟病最后的戰(zhàn)場”心衰的管理是一個綜合管理，但容量的管理是最關(guān)鍵的一環(huán)，有研究表明，良好的容量管理可有效降低患者的死亡率、再住院率和就診率。心力衰竭定義各種心臟疾病引起的心臟結(jié)構(gòu)、功能異常，損害心室充盈和/或射血功能，導(dǎo)致心排出量降低、靜脈壓增高，并伴有衰竭心臟進(jìn)行性惡化和心肌細(xì)胞過早死亡的分子異常的綜合征，其主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難和乏力（活動耐力受限），以及液體潴留（肺淤血和外周水腫）。心理衰竭的臨床表現(xiàn)體循環(huán)淤血，腹脹納差，惡心嘔吐，頸靜脈充盈，肝頸靜脈回流征陽性，肝臟腫大，水腫，胸水、腹水、紫紺。右心衰竭肺循環(huán)淤血，進(jìn)行性勞力性呼吸困難，夜間陣發(fā)性呼吸困難，端坐呼吸，急性肺水腫。左心衰竭心力衰竭介入治療介入治療的方式通常是指在微創(chuàng)局麻下，通過心導(dǎo)管技術(shù)將治療器械送至心臟表面的冠狀動脈，以達(dá)到疏通狹窄的冠狀動脈甚至閉塞冠狀動脈的目的，改善心肌供血治療冠心病。它主要包括冠狀動脈造影、冠狀動脈支架植入以及冠狀動脈溶栓術(shù)和冠狀動脈旋磨術(shù)等方式。容量管理重要性預(yù)防發(fā)生急性心力衰竭及心衰加重；維持患者容量平衡是控制心衰的關(guān)鍵之一；改善心衰癥狀；容量不足（攝入不足，丟失過度，利尿劑的過度利用）則導(dǎo)致低血壓癥狀及影響腎功能和電解質(zhì)平衡；減少慢性心力衰竭患者住院率及縮短住院時間；容量過度會加重心衰癥狀。容量管理是心力衰竭尤其是急性心衰（包括慢性心衰急性加重）管理的重要內(nèi)容?。?！容量管理方案準(zhǔn)確評估容量狀態(tài)A確立容量管理目標(biāo)B建立容量管理措施C制定個性化容量管理方案D容量狀態(tài)評估步驟123容量正常、容量超負(fù)荷、容量不足判斷總體容量狀態(tài)肺循環(huán)淤血、體循環(huán)淤血判斷容量分布紅細(xì)胞容量占比、血漿容量占比分析血容量增加的組分容量狀態(tài)評估步驟容量狀態(tài)評估是容量管理的基礎(chǔ)。判斷總體容量狀態(tài)，分為容量正常狀態(tài)容量超負(fù)荷、容量不足三種情況；評估判斷容量分布，是以肺循環(huán)淤血為主，還是體循環(huán)淤血為主；分析血容量增加的組分，即紅細(xì)胞和血漿容量各占比重。容量狀態(tài)評估：第一步第1步，根據(jù)癥狀、體征初步判斷容量狀態(tài)：呼吸困難：勞力性呼吸困難，夜間陣發(fā)性呼吸困難或端坐呼吸（敏感性66%）等提示肺淤血。肺部啰音：肺部存在濕啰音、干啰音、喘鳴音、呼吸氣流減弱等提示肺淤血。水腫：水腫是最直觀的評估容量負(fù)荷的體征，多為雙下肢水腫或身體低垂部位水腫。頸靜脈怒張：頸外靜脈怒張?zhí)崾救萘砍?fù)荷（敏感性70%）肝頸靜脈回流征陽性、肝臟腫大。漿膜腔積液：單側(cè)或雙側(cè)胸腔積液、腹腔積液和心包積液等也是液體潴留的形式。容量狀態(tài)評估：第二步第2步，根據(jù)檢查和化驗輔助判斷容量狀態(tài)：胸片：X線胸片出現(xiàn)肺上葉血管擴張、肺淤血、肺泡間質(zhì)水腫、胸腔積液、克氏線等征象提示容量超負(fù)荷。超聲：下腔靜脈塌陷指數(shù)下降，下腔靜脈直徑增寬、出現(xiàn)肺部B線等提示容量負(fù)荷過重。腎功能：血肌酐、尿素氮是反映腎灌注和腎損害的指標(biāo)，血尿素氮/血肌酐比值>20:1，尿鈉、氯濃度降低，尿肌酐/血肌酐，尿比重或滲透壓升高等均提示容量不足。利鈉肽：動態(tài)監(jiān)測利鈉肽水平，確定患者”濕體質(zhì)量”（容量負(fù)荷過重時）和“最佳容量”對應(yīng)的利鈉肽值，如急性心衰入院時的利鈉肽水平、出院前去除容量超負(fù)荷的利鈉肽水平、門診隨訪時正常容量狀態(tài)下的利鈉肽水平血液濃縮：治療過程中血液濃縮指標(biāo)，如紅細(xì)胞比容、血紅蛋白濃度、白蛋白水平、總蛋白水平、血鈉等進(jìn)行性升高，提示容量負(fù)荷已糾正、或出現(xiàn)容量不足。容量狀態(tài)評估：第三步第3步，有創(chuàng)監(jiān)測再評估：測定中心靜脈壓：通過中心靜脈置管監(jiān)測中心靜脈壓可反應(yīng)右心前負(fù)荷，中心靜脈正常范圍為5-12cmH2O。監(jiān)測中心靜脈壓應(yīng)同時監(jiān)測心輸出量及組織灌注。動態(tài)觀察變化趨勢，不能依據(jù)一次測量值判定。漂浮導(dǎo)管檢查：低血壓、容量狀態(tài)判斷困難時檢查，低血壓伴肺毛細(xì)血管楔壓<14mmHg，適當(dāng)補液后，如果血壓回升、尿量增加、肺內(nèi)無濕啰音，提示存在容量不足，低血壓伴心排血指數(shù)明顯降低，肺毛細(xì)血管楔壓>18mmHg，提示肺淤血。脈搏指示持續(xù)心輸出量監(jiān)測：是一種可在床旁進(jìn)行的、持續(xù)、實時監(jiān)測血流動力學(xué)的監(jiān)測方法，可測的反映心臟前負(fù)荷和肺水腫的指標(biāo)，其測定的容量性指標(biāo)敏感性高于壓力性指標(biāo)，不受胸內(nèi)壓或腹腔內(nèi)壓變化的影響，但不能替代漂浮導(dǎo)管檢查。注意

事項由簡單到復(fù)雜，由無創(chuàng)到有創(chuàng)，由易到難的原則方法慢性心衰，容量管理關(guān)口前移；急性心衰，院前急救應(yīng)詢問病史，檢查心衰體征，有助于準(zhǔn)確識別和診斷；住院期間動態(tài)個體化監(jiān)測；出院前也應(yīng)評估。評估每個指標(biāo)評估容量負(fù)荷的能力不同；應(yīng)權(quán)衡每個指標(biāo)的敏感性和特異性及其他非容量或非心衰影響因素；注意指標(biāo)動態(tài)變化；評估步驟可隨臨床情況變動。關(guān)注容量評估注意事項容量管理的主要目標(biāo)急性失代償性心衰：有效糾正容量超負(fù)荷。慢性心衰：長期維持較穩(wěn)定的正常容量狀態(tài)。采用方法：將患者目前的體質(zhì)量與干體質(zhì)量做比較，將其差值作為減容目標(biāo)。干體質(zhì)量即出現(xiàn)淤血癥狀和體征前的體質(zhì)量；可通過尿量或液體平衡作為治療目標(biāo)；①如果評估容量負(fù)荷重，每日尿量目標(biāo)可為3000-5000ml，直至達(dá)到最佳容量狀態(tài)。②保持每天負(fù)平衡約500ml，體質(zhì)量下降0.5g，嚴(yán)重肺水腫者負(fù)平衡為1000-2000ml/d，甚至可達(dá)3000-5000ml/d。③3-5d后，如肺淤血、水腫明顯消退，應(yīng)減少液體負(fù)平衡量，逐漸過渡到出入量大體平衡。慢性心衰容量控制目標(biāo)以不出現(xiàn)短期內(nèi)體質(zhì)量快速增加或無心衰癥狀和體征加重為準(zhǔn)。容量管理的控制目標(biāo)慢性心衰：長期維持較穩(wěn)定的正常容量狀態(tài)，以不出現(xiàn)短期內(nèi)體質(zhì)量快速增加或無心衰竭癥狀和體征加重為準(zhǔn)。急性心衰：評估及有效糾正容量超負(fù)荷。體重差值：減容目標(biāo)=目前體質(zhì)量-干體質(zhì)量，干體質(zhì)量即出現(xiàn)淤血癥狀和體征前的體質(zhì)量。尿量：如果評估容量負(fù)荷重，每日尿量目標(biāo)可為3000~5000ml，直至達(dá)到最佳容量狀態(tài)。保持每天出入量負(fù)平衡約500ml，體質(zhì)量下降0.5kg，嚴(yán)重肺水腫者負(fù)平衡為1000~2000ml/d，甚至可達(dá)3000~5000ml/d。3-5天后，如肺淤血、水腫明顯消退，應(yīng)減少液體負(fù)平衡，逐漸過渡到出入量大體平衡。建立容量管理措施生活方式管理A利尿劑治療B其他藥物治療C血液凈化治療D生活方式的管理患者及教育：強調(diào)患者及家屬教育的重要性，提高患者自我管理能力。液體和鈉攝入管理：不推薦輕度或穩(wěn)定期心衰患者嚴(yán)格限鈉和限水但NYHAIII-IV級心衰患者應(yīng)限制鈉攝入，急性心衰淤血明顯者應(yīng)限制飲水量和靜脈輸液速度。監(jiān)測：每日測量出入量和體質(zhì)量，及時發(fā)現(xiàn)液體潴留，如3日內(nèi)體質(zhì)量突然增加2KG以上，提示容量超負(fù)荷。維持電解質(zhì)平衡：及時補充電解質(zhì)和微量元素。生活方式的管理教育患者自我管理利尿劑和液體攝入，進(jìn)行體質(zhì)量、尿量監(jiān)測。如發(fā)現(xiàn)體質(zhì)量持續(xù)增加（如3日增加2Kg），提示有容量超負(fù)荷的情況。認(rèn)識尿量和體質(zhì)量可直接反映病情變化。識別心衰的癥狀及急性加重的表現(xiàn)，及早到醫(yī)院治療。急性心衰患者液體攝入量，更應(yīng)嚴(yán)格控制，尤其是肺淤血、體循環(huán)淤血明顯者，無明顯低血容量因素（大出血、嚴(yán)重脫水，大汗淋漓等）時。每天攝入液體量一般宜在1500ml以內(nèi)，不要超過2000ml避免過量攝入鈉<6g/d，心衰急性發(fā)作伴有容量負(fù)荷過重的患者，要限制鈉攝入<2g/d。具體攝入量：液體攝入應(yīng)根據(jù)環(huán)境及自身狀態(tài)而定慢性D期心衰患者可將液體攝入量控制在1.5-2L/d。也可根據(jù)體質(zhì)量設(shè)定液體攝入量：體質(zhì)量<85Kg患者每日攝入液體量為30ml/Kg，體質(zhì)量>85Kg患者每日攝入液體量為35ml/Kg。長期使用利尿劑治療時，適量補充微量元素，注意監(jiān)測血鉀和血鈉水平，避免低鉀血癥、低鈉血癥，適當(dāng)給予補鉀治療，維持電解質(zhì)平衡。生活方式的管理生活方式的管理-限水限水：在臨床實踐中通過限制心力衰竭患者攝取各種形式的水（飲水、食物中的水或因治療需要輸入體內(nèi)的水等），以達(dá)到減少容量負(fù)荷、減輕心臟負(fù)擔(dān)的目的。控制飲水的方法：找出喝水的被子，做好標(biāo)記不口渴時不要喝水如果嘴干，可以嘗試含一塊冰盡量避免進(jìn)食湯、酸奶、冰激凌等液體食物要關(guān)注每天所吃食物、水果中的含水量慢性D期心衰患者可以將液體攝入量控制在1.5~2L/d，也可根據(jù)體質(zhì)量設(shè)定液體攝入量，體質(zhì)量<85Kg患者每日攝入液體量為30ml/Kg，體質(zhì)量>85Kg患者每日攝入液體量為35ml/Kg。生活方式的管理-限鹽根據(jù)癥狀，自我評估每日鹽攝入量：輕度心力衰竭患者：每天攝入鈉鹽量限制在2克，實際相當(dāng)于食鹽6克。中度心力衰竭患者：每天攝入鈉鹽量限制在1克，實際相當(dāng)于食鹽2克。重度心力衰竭患者：每天攝入鈉鹽量限制在0.4克，實際相當(dāng)于食鹽1克。采用限鹽勺等，限制每日鹽攝入：可使用限鹽勺(2g、6g鹽勺)等，幫助準(zhǔn)確計算。一個啤酒瓶蓋子的含鹽量是6g。避免過量攝入鈉（<6g/d），心衰急性發(fā)作伴有容量負(fù)荷過重的患者，要限制鈉攝入<2g/d。利尿劑治療所有心衰患者有液體潴留的證據(jù)或原先有過液體潴留者均應(yīng)給予利尿劑。輕度水鈉潴留：噻嗪類、保鉀利尿劑；明顯水鈉潴留：袢利尿劑或聯(lián)合應(yīng)用噻嗪類及保鉀利尿劑；根據(jù)電解質(zhì)情況選用利尿劑：低鉀、高鉀、低鈉等。利尿劑治療1、利尿劑利尿劑使用的目的最小的劑量獲得及維持心衰患者的“干體重”2、服藥注意事項利尿劑需要服用補鉀藥物/食物，同時監(jiān)測電解質(zhì)。記入24小時出入量，每日測體重。出現(xiàn)腳部抽搐提示電解質(zhì)水平下降。服藥時間盡量選擇早晨。合理使用利尿劑是其他治療心衰藥物取得成功的關(guān)鍵因素之一。3、利尿劑自我調(diào)整每天體重變化是最可靠的監(jiān)測利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量指標(biāo)。利尿劑抵抗及處理措施利尿劑抵抗：指存在心源性水腫的情況下，大劑量利尿劑的利尿作用減弱或消失的臨床狀態(tài)，或盡管利尿劑劑量遞增，仍無法充分控制液體潴留和淤血癥狀。容量管理中利尿劑抵抗是較棘手的問題，臨床特點為心衰癥狀緩解不明顯，住院心衰惡化率、出院后死亡率和再住院率升高。糾正可能影響利尿劑反應(yīng)性的臨床因素：鈉攝入過多者適當(dāng)限制鈉攝入；避免應(yīng)用非甾體類抗炎藥物；糾正低鈉血癥、低蛋白血癥，低鈉血癥者輸注高滲鹽水提高晶體滲透壓，低蛋白血癥者輸注白蛋白或血漿提高膠體滲透壓；低血壓狀態(tài)使腎臟灌注不足，利尿效果不佳，任何情況下發(fā)生低血壓，都應(yīng)糾正低血壓的前提下觀察利尿劑反應(yīng)性。采用綜合性容量管理：首先增加襻利尿劑劑量，其次將口服劑型改為靜脈劑型或更換襻利尿劑種類；聯(lián)合應(yīng)用不同種類的利尿劑；襻利尿劑聯(lián)合血管加壓素V2受體拮抗劑；聯(lián)合改善腎血流的藥物，如多巴胺；血液超濾、血液透析濾過或腹膜透析；其他治療，大量腹水時腹腔穿刺引流。其他藥物治療多巴胺：小到中等劑量2-5ug/（Kg.min）多巴胺，具有興奮腎血管多巴胺受體，引起血管擴張，增加腎臟血流量，提高腎小球濾過率的作用。血管擴張劑：血壓正常的心衰患者，靜脈應(yīng)用小劑量硝普鈉、硝酸甘油等血管擴張劑也可增加腎臟血流量，具有增強利尿的作用（循證醫(yī)學(xué)證據(jù)尚不足）。重組人利鈉肽：增強尿鈉排泄、抑制交感興奮和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活、抗增殖、擴張動靜脈血管，而且能改善腎血流動力學(xué)，具有加強利尿劑的作用。血液超濾治療在超濾泵負(fù)壓吸引下，利用濾器半透膜兩側(cè)建立的壓力梯度濾出水份及中小分子物質(zhì)，血漿蛋白和血細(xì)胞不能透過濾膜孔而被留存，形成超濾液。超濾能可控地減低容量超負(fù)荷，排除鈉能力強于利尿劑，不引起電解質(zhì)紊亂、減輕神經(jīng)內(nèi)分泌激活，并可恢復(fù)利尿劑療效。1、心衰專用超濾設(shè)備主要于脫水，不能有效清除肌酐等代謝終產(chǎn)物，也不能糾正高血鉀等嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂。2、血肌酐中度升高但未達(dá)到透析指征的患者，謹(jǐn)慎選用超濾治療，超濾速度控制在200ml/h以內(nèi)，超濾總量不宜超過1500ml，并密切監(jiān)測血肌酐變化。3、合并以下任何一種情況時，應(yīng)進(jìn)行血液透析治療：液體復(fù)蘇后仍然少尿，嚴(yán)重高鉀血癥（K+>6.5mmol/L），嚴(yán)重酸中毒（pH<7.2），血尿素氮>25mmol/L（150mg/d