急性上消化道出血診的內(nèi)鏡下治療課件

急性上消化道出血的內(nèi)鏡治療

消化科

一、定義

AGIB的藥物治療擴(kuò)容—輸血，維持循環(huán)靜脈PPI〔大劑量-維持靜脈3天〕生長抑素適當(dāng)使用止血藥物〔凝血障礙時(shí)〕如果這就是消化科醫(yī)生的本領(lǐng)，所有醫(yī)生都能成為消化科醫(yī)生了內(nèi)鏡治療是國際治療共識內(nèi)鏡診治的適應(yīng)癥初步判斷是否需要行內(nèi)鏡檢查，根據(jù)Blatchford評分表內(nèi)鏡診治的適應(yīng)癥Blatchford=0分不需要行內(nèi)鏡檢查〔吐少量血而無黑便可不行胃鏡檢查〕低危組：1-6分48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行胃鏡檢查高危組：?6分，24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行胃鏡檢查，越早越好〔2小時(shí)〕----包括周末消化性潰瘍的內(nèi)鏡分級消化性潰瘍出血采取Forrest分級ForrestⅠa〔噴射樣出血〕再出血率55%ForrestⅠb〔活動(dòng)性滲血〕再出血率55%ForrestⅡa〔血管裸露〕再出血率43%ForrestⅡb〔血凝塊附著〕再出血率22%ForrestⅡc〔黑色基底〕再出血率10%ForrestⅢ〔基底干凈〕再出血率5%前提是不使用抗凝藥物推薦對ForrestⅠa~Ⅱb的出血病變行內(nèi)鏡下止血治療。內(nèi)鏡治療成果止血夾夾閉止血粘膜下注射后氬離子凝固內(nèi)鏡下止血方法止血夾、粘膜下注射+氬氣刀凝固、粘膜下注射+止血夾、直接噴灑藥物等。其中有證據(jù)顯示噴灑藥物作用較差，選用藥物建議使用鋁凝膠，去甲腎上腺素不做常規(guī)用藥。指南沒有明確提出什么情況需要使用那種止血方法，普遍意見是根據(jù)醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)。消化性潰瘍出血內(nèi)鏡治療后出院指征內(nèi)鏡治療的益處縮短住院時(shí)間能處理藥物不能控制的出血〔特別是Ia與Ib〕食管胃底靜脈曲張出血藥物治療一旦疑心靜脈曲張出血，即可進(jìn)行藥物治療，包括靜脈應(yīng)用生長抑素及PPI?！睠lassILevelA〕PPI是上消化道出血的治療根底食管胃底靜脈曲張出血鏡下治療靜脈曲張出血的鏡下治療目的控制急性出血預(yù)防再次出血一般要求PLT>50x106/ml，PT<20s(在沒有更好止血方法下，條件可放寬)靜脈曲張常用鏡下治療方法食管靜脈曲張止血方法包括：套扎及硬化，可單獨(dú)運(yùn)用，也可聯(lián)合運(yùn)用

胃底靜脈曲張止血方法：血管內(nèi)注射組織膠〔1〕靜脈內(nèi)注射部位：在出血的近處靜脈內(nèi)注射。對未找到活動(dòng)出血處，可在齒狀線上方2cm左右的曲張靜脈內(nèi)注射。注射劑量：每點(diǎn)注射硬化劑3～15ml為宜，亦可根據(jù)靜脈曲張程度酌情增減，總量不超過55ml。每次1～4點(diǎn)。(2)靜脈旁+靜脈內(nèi)注射：在曲張靜脈周圍粘膜下，每點(diǎn)注射劑量0.5～1ml，目的是使靜脈周圍粘膜形成隆起，壓迫靜脈到達(dá)輔助止血目的。繼之靜脈內(nèi)注射，劑量同上。食管靜脈曲張硬化劑治療食管靜脈曲張

硬化劑治療中治療后曲張靜脈消失

治療原理食管靜脈曲張硬化治療療程第1次硬化治療后，再行第2次、3次硬化治療，直至曲張靜脈消失或根本消失。每次硬化治療間隔時(shí)間1周左右。療程結(jié)束后1月復(fù)查胃鏡，每隔2月復(fù)查第2、3次胃鏡，6個(gè)月后復(fù)查第4次胃鏡。并發(fā)癥1、局部潰瘍形成〔多見—多數(shù)通過藥物治療可自行愈合〕2、異位栓塞〔少見〕3、穿孔〔注射至肌層〕3、遠(yuǎn)期---食管狹窄〔非螺旋式相距2cm距離注射〕食管靜脈曲張?zhí)自委熤委熢硎彻莒o脈曲張禁忌證〔相對〕：(1)EV伴明顯GV。〔不單純處理食管〕(2)伴有嚴(yán)重的肝腎功能障礙，大量腹水、黃疸以及最近屢次硬化劑治療后或曲張靜脈細(xì)小者?！惨话阏J(rèn)為粗于1.5cm并且側(cè)支比較多的靜脈不主張單純使用套扎治療〕抗休克，聯(lián)系操作醫(yī)生插胃管洗胃備三腔二囊管，再次進(jìn)行內(nèi)鏡下治療胃底靜脈曲張〔GV〕鏡下治療GV破裂出血者首選組織粘合劑，也可用硬化劑注射治療，但前者閉合曲張靜脈率、急診止血率、復(fù)發(fā)率明顯高于后者。胃底靜脈曲張〔GV〕鏡下治療注入1ml碘化油，將配制好的組織粘合劑和碘油快速注入靜脈內(nèi)，每點(diǎn)粘合劑劑量不超過1ml，注射6-8點(diǎn)GV鏡下治療后處理及并發(fā)癥30急性上消化道出血病人的處理流程胃鏡前準(zhǔn)備抗休克——輸血！輸液！〔減少胃鏡檢查時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)〕留置靜脈通通——最好深靜脈，如無要留置至少2處外周大血管通道插胃管——判斷是否活動(dòng)性出血——清洗干凈胃腔，為鏡下治療創(chuàng)造條件洗胃用藥

生理鹽水目的：沖洗，而非止血胃鏡下出血灶越明顯，越能成功進(jìn)行胃鏡下治療洗胃應(yīng)該用于靜脈曲張出血及非靜脈曲張出血洗胃一定要將側(cè)孔剪大，將胃腔引流干凈關(guān)于抗聚、抗凝藥物與消化道出血的關(guān)系及處理1、抗聚、抗凝藥物使到有消化道根本疾病的病人出血率增加〔潰瘍、糜爛性胃炎〕----臨床病癥不明顯2、也能使到消化道沒有很明顯根底疾病的病人出血率增加〔血管脆性增加等而出血出血--------血管性出血，出血兇猛〕3、兩者聯(lián)用出血率從0.7%1.5%處理根本原那么同前大劑量PPI的使用〔推薦與所有急性患者患者〕〔單次80mgiv〕胃鏡檢查前IV80mg緊急胃鏡治療靜脈使用PPI，如能改口服PPI，主張?jiān)?周內(nèi)大劑量口服PPI內(nèi)鏡止血后能否繼續(xù)使用抗凝抗聚藥物出血停止后應(yīng)該盡早使用阿司匹林恢復(fù)使用時(shí)間PPI與氯吡格雷聯(lián)用的問題凡依賴抑制藥物代謝酶CYP2C19的PPI不建議與氯吡格雷聯(lián)用原因-----降低氯吡格雷效果，使到心血管事件增加對策