過敏性休克及輸液輸血反應(yīng)的急救

關(guān)于過敏性休克及輸液輸血反應(yīng)的急救過敏性休克---定義過敏性休克（anaphylacticshock）是外界某些抗原性物質(zhì)進(jìn)入已致敏的機體后，通過免疫機制在短時間內(nèi)發(fā)生的一種強烈的多臟器累及癥群。過敏性休克的表現(xiàn)與程度，依機體反應(yīng)性、抗原進(jìn)入量及途徑等而有很大差別。通常都突然發(fā)生且很劇烈，若不及時處理，常可危及生命。第2頁,共29頁，2024年2月25日，星期天過敏性休克---過敏原

作為過敏原引起過敏性休克的抗原性物質(zhì)有：①異種蛋白；內(nèi)泌素（胰島素、加壓素），酶（糜蛋白酶、青霉素酶），花粉浸液（豬草、樹、草），食物（蛋清、牛奶、硬殼果、海味、巧克力），抗血清（抗淋巴細(xì)胞血清或抗淋巴細(xì)胞丙種球蛋白），職業(yè)性接觸的蛋白質(zhì)（橡膠產(chǎn)品），蜂類毒素。②多糖類：例如葡聚糖鐵。③許多常用藥物：例如抗生素（青霉素、頭孢霉素、兩性霉素B、硝基味喃妥因），局部麻醉藥（普魯卡因、利多卡因），維生素（硫胺、葉酸），診斷性制劑（碘化X線造影劑，碘溴酞），職業(yè)性接觸的化學(xué)制劑（乙烯氧化物）。第3頁,共29頁，2024年2月25日，星期天過敏性休克

絕大多數(shù)過敏性休克是典型的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)在全身多器官，尤其是循環(huán)系的表現(xiàn)。外界的抗原物性物質(zhì)（某些藥物是不全抗原，但進(jìn)入人體后有與蛋白質(zhì)結(jié)合成全抗原）進(jìn)入體內(nèi)能刺激免疫系統(tǒng)產(chǎn)生相應(yīng)的抗體，其中IgE的產(chǎn)量，因體質(zhì)不同而有較大差異。這些特異性IgE有較強的親細(xì)胞性質(zhì)，能與皮膚、支氣管、血管壁等的“靶細(xì)胞”結(jié)合。以后當(dāng)同一抗原再次與已致敏的個體接觸時，就能激發(fā)引起廣泛的第Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，其過程中釋放的各種組胺、血小板激活因子等是造成多器官水腫、滲出等臨床表現(xiàn)的直接原因。第4頁,共29頁，2024年2月25日，星期天過敏性休克

因本病而猝死的主要病理表現(xiàn)：急性肺瘀血與過度充氣、喉頭水腫。內(nèi)臟充血、肺間質(zhì)水腫與出血。鏡下可見氣道黏膜下極度水腫，小氣道內(nèi)分泌物物增加，支氣管及肺間質(zhì)內(nèi)血管充血伴嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，約80%死亡病例并有心肌的灶性壞死或病變。脾、肝與腸系膜血管也多充血伴嗜酸性粒細(xì)胞浸潤。少數(shù)病例還可有消化道出血等。第5頁,共29頁，2024年2月25日，星期天過敏性休克過敏性休克的兩大特點：☆猝然發(fā)生：約半數(shù)患者在接受病因抗原（例如青霉素注射）5分鐘內(nèi)發(fā)生癥狀，僅10％患者癥狀起于半小時以后，極少數(shù)患者在連續(xù)用藥的過程中出現(xiàn)本癥。

☆有休克表現(xiàn)：血壓急劇下降到80/50mmHg以下，病人出現(xiàn)意識障礙，輕則朦朧，重則昏迷。第6頁,共29頁，2024年2月25日，星期天過敏性休克☆過敏相關(guān)的癥狀：在休克出現(xiàn)之前或同時出現(xiàn)。

1、皮膚粘膜表現(xiàn)：過敏性休克最早且最常出現(xiàn)的征兆，包括皮膚潮紅、瘙癢，繼以廣泛的蕁麻疹或血管神經(jīng)性水腫；還可出現(xiàn)噴嚏、清涕、聲啞、甚而影響呼吸。

2、呼吸道梗阻癥狀：是本癥最多見的表現(xiàn)，也是最主要的死因。患者出現(xiàn)喉頭阻塞感、胸悶、氣急、喘鳴、紫紺、以致因窒息而死亡。

3、循環(huán)衰竭表現(xiàn)：病人先有心悸、出汗、面色蒼白、脈速而弱；然后發(fā)展為肢冷、發(fā)紺、血壓迅速下降、脈搏消失，乃至測不到血壓，最終導(dǎo)致心跳停止。

4、意識方面的改變：先出現(xiàn)恐懼感、煩躁不安和頭暈；隨著腦缺氧和腦水腫加劇，可發(fā)生意識不清或完全喪失；還可以發(fā)生抽搐、肢體強直。

5、其它癥狀：比較常見的有刺激性咳嗽、連續(xù)打噴嚏、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，最后可出現(xiàn)大小便失禁。第7頁,共29頁，2024年2月25日，星期天過敏性休克診斷依據(jù)：1.血壓急劇下降至休克水平，即10.7/6.7KPa(80/50mmHg)以下。如果原來患有高血壓的患者，其收縮壓在原有的水平上猛降至10.7KPa(80mmHg)，亦可認(rèn)為已進(jìn)入休克狀態(tài)。

2.恐懼感、心慌、煩躁不安、頭暈或大聲叫喊，并可出現(xiàn)弱視、黃視、幻視、復(fù)視等；繼而意識朦朧，乃至意識完全喪失，對光反射及其他反射減弱或喪失。

3.過敏的前驅(qū)癥狀：包括皮膚潮紅或一過性皮膚蒼白、畏寒等；周身皮膚發(fā)癢或手掌發(fā)癢，皮膚及黏膜麻感，多數(shù)為口唇及四肢麻感。繼之，出現(xiàn)各種皮疹，多數(shù)為大風(fēng)團(tuán)狀，重者見有大片皮下血管神經(jīng)性水腫或全身皮膚均腫。此外，鼻腔、咽喉黏膜亦可發(fā)生水腫，而出現(xiàn)噴嚏、流清水樣鼻涕，呼吸困難、喉痙攣等。不少患者伴有食管發(fā)堵、腹部不適，以及惡心、嘔吐等。4.過敏原接觸史：于休克出現(xiàn)前用藥，尤其是藥物注射史，以及其他特異性過敏原接觸史，包括食物、吸入物、接觸物、昆蟲蜇刺等。本病發(fā)生很快，因此必須及時做出診斷。凡在接受（尤其是注射后）抗原性物質(zhì)或某種藥物，或蜂類叮咬后立即發(fā)生全身反應(yīng)，而又難以藥品本身的藥理作用解釋時，應(yīng)馬上考慮到本病的可能，故在診斷上一般困難不大。第8頁,共29頁，2024年2月25日，星期天過敏性休克急救措施：（一）立即去除病因：停止進(jìn)入可疑的過敏原或致敏藥物，使患者平臥。（二）立即給予救命針--腎上腺素：立即皮下注射0.1%腎上腺素1ml，小兒劑量酌減。如癥狀不緩解，可每隔半小時皮下或靜脈注射該藥0.5ml，直至脫離危險期。（腎上腺素是搶救過敏性休克的首選藥物，具有收縮血管、增加外周阻力、提升血壓；興奮心肌、增加新輸出量以及松弛支氣管平滑肌的作用）（三）給予氧氣吸入，改善缺氧癥狀。呼吸受抑制時，應(yīng)立即進(jìn)行口對口人工呼吸，并肌肉注射尼可剎米、洛貝林等呼吸興奮劑。有條件行氣管插管，借助人工呼吸機輔助或控制呼吸。喉頭水腫致窒息時，應(yīng)盡快行氣管切開。（四）根據(jù)醫(yī)囑給藥：地塞米松5-10mg或琥珀酸鈉氫化可的松200-400mg加入5%~10%葡萄糖溶液500ml內(nèi)靜脈滴注；應(yīng)用抗組胺類藥物，如肌肉注射鹽酸異丙嗪20~50mg或苯海拉明40mg。（五）靜脈滴注10%葡萄糖溶液或平衡液擴充血容量。如血壓不回升，可按醫(yī)囑加入多巴胺或去甲腎上腺素靜脈滴注。（六）若心臟驟停，則立即進(jìn)行復(fù)蘇搶救。如施行體外胸外按壓，氣管內(nèi)插管人工呼吸等。（七）密切觀察病情變化，記錄生命體征、神志和尿量等變化：不斷評價治療護(hù)理效果，為進(jìn)一步處置提供依據(jù)。當(dāng)患者處于過敏休克時，病人的過敏閾值甚低，可能使一些原來不過敏的藥物轉(zhuǎn)為過敏原。故治療本癥用藥切忌過多過濫。

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輸液反應(yīng)

---胡導(dǎo)第10頁,共29頁，2024年2月25日，星期天輸液反應(yīng)（一）反熱反應(yīng)，癥狀：發(fā)冷、寒戰(zhàn)和發(fā)熱，嚴(yán)重者初起即寒戰(zhàn)、繼之高熱達(dá)40-410C并有惡心、嘔吐、頭痛、脈速等癥狀；防治：減慢滴注速度或停止輸液，并通知醫(yī)生；（二）（肺水腫）循環(huán)負(fù)荷過量：癥狀：突然出現(xiàn)呼吸困難氣促、咳嗽、泡沫痰或泡沫血性痰、肺部出現(xiàn)濕羅音。防治：（1）輸液過程中注意滴注速度不宜過快，液量不可過多；（2）如發(fā)現(xiàn)癥狀須立即使病員端坐，兩腿下垂，減少靜脈回流；（3）加壓給氧，使氧氣經(jīng)20~30%酒精濕化后吸入；（4）按醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜劑和擴血管藥物及毛地黃等強心劑；（5）必要時四肢輪流結(jié)扎；（三）靜脈炎癥狀：出現(xiàn)條索狀紅線、局部組織發(fā)紅、腫脹、灼熱、疼痛。防治：（1）嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，對血管刺激的藥物，要有計劃更換注射部位。（2）患肢抬高并制動，局部用95%酒精或50%硫酸鎂行熱濕敷；（四）空氣栓塞癥狀：病員胸部感到異常不適，發(fā)生呼吸困難和嚴(yán)重紫紺，聽診心前區(qū)可聞及響亮的，持續(xù)的“水泡聲”防治：（1）置病有左側(cè)臥位和頭低足高位；（2）氧氣吸入；（3）加壓輸液時嚴(yán)密觀察；護(hù)士不得離開病員第11頁,共29頁，2024年2月25日，星期天輸液反應(yīng)輸液反應(yīng)發(fā)生的原因㈠液體與藥品質(zhì)量不過關(guān)：液體或藥品在生產(chǎn)過程中把關(guān)不嚴(yán)，混入了致熱源。致熱源進(jìn)入人體導(dǎo)致寒戰(zhàn)發(fā)熱反應(yīng)；㈡液體配制程序不過關(guān)：護(hù)士在液體配制過程中麻痹大意，未能履行“三查七對”，對液體外觀未予仔細(xì)查驗；或來作到“一人一管”、“一液一管”，用同一支注射器給多人或多組液體配制藥液，致醫(yī)源性致熱源輸入人體；㈢液體與體溫溫差過大：臨床中輸液反應(yīng)常發(fā)生于酷熱或寒冷季節(jié)。如果存放液體的房間，冬天供暖不足，夏天制冷過度，都會使液體溫度過涼，使液體與人體溫差加大，過涼的液體輸入人體而導(dǎo)致輸液反應(yīng)；㈣輸液速度過快：涼的液體快速進(jìn)入人體而致輸液反應(yīng)；㈤液體論配伍過雜：如果一組液體中加入藥物品種過多，藥品之間產(chǎn)生肉眼不可見的化學(xué)反應(yīng)，生成致熱原而致輸液反應(yīng)。如有的一組液體中加入青霉素、病毒唑、雙黃連或穿琥寧、地塞米松等，加上液體本身的藥物成分共5--6種之多，實屬不當(dāng)，這都有利于輸液反應(yīng)的。第12頁,共29頁，2024年2月25日，星期天輸液反應(yīng)

防范1.把好藥品質(zhì)量關(guān)：選購質(zhì)量保障體系完好的廠家產(chǎn)品，選購不易發(fā)生輸液反應(yīng)的液體；2.把好液體配制關(guān)：每一位護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”，在操作前都養(yǎng)成先把液體瓶倒過來晃一晃、對著窗口看一看(看有無雜質(zhì)及混濁)、把住瓶蓋轉(zhuǎn)一轉(zhuǎn)(看瓶蓋是否松動)、配好液體再晃一晃看一看的好習(xí)慣；3.堅持“一人一管”、“一液一管”；4.縮小液體與體溫的溫差：若液體瓶子太涼則不宜急用，適當(dāng)升溫最好；5.輸液速度要慢；6.液體配伍應(yīng)避繁就簡，尤其中藥針劑最好不與西藥配伍混合，如要用,必須有文獻(xiàn)資料支持作依據(jù)，不可憑經(jīng)驗或想當(dāng)然。

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輸液反應(yīng)

處理：

1.不要撥掉靜脈針頭,一定保留好靜脈通道，以備搶救用藥。一旦撥掉靜脈通道，當(dāng)病人需搶救時再建靜脈通道，會錯過搶救時機；

2.換上一套新的輸液器管道及與原液體性質(zhì)不同的液體(如原來是糖水則換成生理鹽水)，可暫不加藥，待病情穩(wěn)定后再議加藥；

3.五聯(lián)用藥：①吸氧；②靜注地塞米松10--15mg(小兒0.5-1mg/kg.次)或氫化可的松100mg(小兒5--10mg/kg.次)；③肌注或靜注苯海拉明20--40mg(小兒0.5--1mg/kg.次)；④肌注復(fù)方氨基比林2ml(小兒0.1ml/kg.次)或口服布洛芬懸液；⑤如未梢發(fā)涼或皮色蒼白可肌注或靜注654-25mg(小兒0.1--0.5mg/kg.次)。一般在用藥30分鐘后汗出熱退而平穩(wěn)下來。

第14頁,共29頁，2024年2月25日，星期天輸液反應(yīng)準(zhǔn)確判斷：輸液反應(yīng)就是熱源反應(yīng)所致的寒戰(zhàn)高熱，與“速發(fā)型過敏反應(yīng)”不同。雖然二者在剛發(fā)生時都有面色蒼白、胸悶、惡心等前驅(qū)表現(xiàn)，但前者發(fā)冷寒戰(zhàn)更突出，約10--15分鐘后面色潮紅，寒戰(zhàn)過后或同時出現(xiàn)高熱、超高熱，臨床發(fā)展以分鐘計，與后者相比相對較平穩(wěn)；而后者的本質(zhì)是速發(fā)型過敏性休克，其前驅(qū)癥狀發(fā)生數(shù)秒、數(shù)十秒后即出現(xiàn)面色蒼灰、惡心嘔吐、冷汗淋漓、癱倒下去、呼吸淺促、脈博細(xì)速、頻死感、昏厥、心跳呼吸驟停，是一種驟然哀竭，其臨床過程以秒計，與前者相比要急驟得多，無寒戰(zhàn)高熱過程。第15頁,共29頁，2024年2月25日，星期天

輸血反應(yīng)

---胡導(dǎo)第16頁,共29頁，2024年2月25日，星期天輸血反應(yīng)常見的輸血反應(yīng)：發(fā)熱反應(yīng)過敏反應(yīng)溶血反應(yīng)與大量輸血有關(guān)的反應(yīng)其他第17頁,共29頁，2024年2月25日，星期天輸血反應(yīng)---發(fā)熱反應(yīng)一、原因①致熱原（泛指能夠引起發(fā)熱的蛋白質(zhì)、死菌和細(xì)菌產(chǎn)物等，細(xì)菌毒素是一種可溶性多糖類）隨輸血進(jìn)入人體可引起發(fā)熱；②由于多次輸血而產(chǎn)生抗白細(xì)胞或抗血小板抗體，與受血者相應(yīng)細(xì)胞抗原相結(jié)合被單核巨噬細(xì)胞吞噬，進(jìn)行處理后再釋放至外周血成為致熱原；③配制血液保養(yǎng)液的化學(xué)品不純，其雜質(zhì)隨輸血進(jìn)入體內(nèi)；④還在繼續(xù)使用老式輸血用具者，應(yīng)注意清洗粘著在輸血管或采血器管壁上的血凝塊等，避免成為致熱原。

第18頁,共29頁，2024年2月25日，星期天輸血反應(yīng)---發(fā)熱反應(yīng)二、臨床表現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)常發(fā)生在輸血后15～20min，或發(fā)生在輸血后數(shù)小時呈現(xiàn)為遲發(fā)反應(yīng)。起始寒戰(zhàn)，其后發(fā)熱，體溫可高達(dá)38～41℃之間。伴隨頭痛、出汗、惡心、嘔吐。皮膚發(fā)紅，心跳、呼吸加快，約持續(xù)1～2h體溫開始下降，數(shù)小時后恢復(fù)正常。全身麻醉狀態(tài)下，較少出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)。

第19頁,共29頁，2024年2月25日，星期天輸血反應(yīng)---發(fā)熱反應(yīng)（三）處理停止輸血，密切觀察，發(fā)熱如與輸血無關(guān)者方可繼續(xù)輸血。寒戰(zhàn)期給予保暖，口服阿司匹林或給予抗組胺藥物，必要時給異丙嗪或度冷丁25mg肌肉注射。并對輸血用鹽水、輸血器具進(jìn)行熱源檢查。

第20頁,共29頁，2024年2月25日，星期天輸血反應(yīng)---過敏反應(yīng)一、原因受血者為過敏性體質(zhì)，平數(shù)對多種物質(zhì)如花粉、塵埃、海產(chǎn)品、蛋類、藥物等過敏。當(dāng)供血者體內(nèi)有某種抗原，而受血者體內(nèi)有IgE時即可與致敏的肥大細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞緊密結(jié)合，并促其釋放組胺、慢反應(yīng)物質(zhì)及嗜酸細(xì)胞趨化因子而出現(xiàn)過敏反應(yīng)；由于多次輸血使受血者產(chǎn)生抗IgA抗體，主要是IgA缺陷患者；多次輸血可產(chǎn)生免疫球蛋白抗體，常見者為針對IgGFC段的GM抗體和針對免疫球蛋白輕鏈的InV抗體。

第21頁,共29頁，2024年2月25日，星期天輸血反應(yīng)---過敏反應(yīng)二、臨床表現(xiàn)蕁麻疹--常見表現(xiàn)顏面部、血管神經(jīng)性水腫；喉頭痙攣；支氣管哮喘可見。過敏性休克罕見。

第22頁,共29頁，2024年2月25日，星期天輸血反應(yīng)---過敏反應(yīng)三、處理依據(jù)臨床表現(xiàn)嚴(yán)重程度選擇處理?？山o抗組胺藥，或腎上腺素1000)0．5～1mL皮下注射，嚴(yán)重者給腎上腺皮質(zhì)激素。對喉頭水腫和過敏性休克應(yīng)早期積極處理。

第23頁,共29頁，2024年2月25日，星期天輸血反應(yīng)---溶血反應(yīng)溶血反應(yīng)是指輸入的紅細(xì)胞或受血者的紅細(xì)胞發(fā)生異常破壞，而引起的一系列臨床癥狀。是輸血中最嚴(yán)重的并發(fā)癥?？煞譃檠軆?nèi)溶血和血管外溶血。一、病因①輸入異型血：多由于ABO血型不相容引起。②輸入變質(zhì)血：如血液儲存過久、血溫過高、輸血前血液劇烈震蕩等。③血液中混入高滲/低滲液體、或一些能影響血液PH值藥物，使紅細(xì)胞大量破壞。

第24頁,共29頁，2024年2月25日，星期天輸血反應(yīng)---溶血反應(yīng)二、臨床表現(xiàn)起病緩急與血型及輸血量有關(guān)。ABO血型不合，輸入50mL以下即可產(chǎn)生癥狀，輸入200mL以上可發(fā)生嚴(yán)重溶血反應(yīng)，甚至導(dǎo)致死亡。Rh血型不