高血壓防治與合理用藥

關(guān)于高血壓防治與合理用藥

高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的

進(jìn)行性心血管損害的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)：未服抗高血壓藥情況下，非同日

3次血壓測(cè)量，血壓均為收縮壓≥140mmHg和

/或舒張壓≥90mmHg高血壓的定義第2頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天高血壓新定義高血壓是一個(gè)有許多病因引起的處于不斷進(jìn)展?fàn)顟B(tài)的心血管綜合征，可導(dǎo)致心臟和血管功能和結(jié)構(gòu)的改變新定義把高血壓從單純的血壓讀數(shù)擴(kuò)大到了包括總的心血管危險(xiǎn)因素

ASH，2005.5.16第3頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天

流行病學(xué)我國(guó)流行病調(diào)查資料（2002年）表明：

35-74歲的成年人高血壓患病率為27.2%，即目前全國(guó)約有

2億以上高血壓患者高血壓患病率十年上升25%

而高血壓的知曉率（30.2%），治療率（24.7%），和控制率

（6.1%），都非常低

第4頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天我國(guó)2億高血壓患者就診區(qū)域分布；90%分布在城鎮(zhèn)社區(qū)鄉(xiāng)村

基層（社區(qū)和鄉(xiāng)村）是高血壓防治的主戰(zhàn)場(chǎng)

基層醫(yī)生是防治高血壓的主力軍

2000萬(wàn)人6000萬(wàn)人1.2億人第5頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天高血壓與哪些因素有關(guān)第6頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天高血壓患者危險(xiǎn)分層其他危險(xiǎn)因素和疾病正常血壓正常血壓高值1級(jí)高血壓2級(jí)高血壓3級(jí)高血壓0危險(xiǎn)因素±±＋＋＋＋＋＋1－2危險(xiǎn)因素＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋

3危險(xiǎn)因素或糖尿病或靶器官損害＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋關(guān)聯(lián)臨床狀況＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋±：平均危險(xiǎn)；＋：低度危險(xiǎn)增加；＋＋：中度危險(xiǎn)增加；＋＋＋：高度危險(xiǎn)增加；＋＋＋＋：極高度危險(xiǎn)增加第7頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天8高血壓為什么造成危害血壓高，動(dòng)脈壁承受的負(fù)擔(dān)大其一，動(dòng)脈逐漸失去彈性而變硬變脆，最終造成血管破裂，引起出血其二，動(dòng)脈管壁增厚，動(dòng)脈粥樣硬化，管腔狹窄，造成供血不足，嚴(yán)重者動(dòng)脈阻塞，造成心肌梗死、腦梗死等并發(fā)癥動(dòng)脈硬化使血壓進(jìn)一步升高，血壓升高又加劇動(dòng)脈硬化，從而陷入惡性循環(huán)。同時(shí)，高脂血癥、糖尿病，動(dòng)脈硬化的進(jìn)展速度加快第8頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天9高血壓的危害第9頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天降壓治療四大目標(biāo)

控制（長(zhǎng)期、有效、平穩(wěn)）血壓水平

預(yù)防(逆轉(zhuǎn))心、腦、腎等靶器官損害

減少心、腦血管疾病的發(fā)病和死亡

改善生活質(zhì)量第10頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天目標(biāo)血壓：普通高血壓患者血壓降至<140/90mmHg以下老年（＞65歲）患者的收縮壓降至<150/90mmHg以下,如能耐受,可進(jìn)一步降低<140/90mmHg一般糖尿病或慢性腎病患者血壓目標(biāo)可以再適度降低<130/80mmHg降壓目標(biāo)血壓值第11頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天12高血壓的治療健康的生活方式是高血壓防治的基石合理使用降壓藥是血壓達(dá)標(biāo)的關(guān)鍵健康生活方式服用降壓藥物+二者缺一不可第12頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天13健康生活方式的意義干預(yù)手段SBP下降的大概范圍減重5–20

mmHg/10kg合理膳食8–14mmHg膳食限鹽2–8mmHg增加體力活動(dòng)4–9mmHg限酒2–4mmHg第13頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天高血壓藥物治療的原則小劑量開(kāi)始（每類(lèi)藥均可首選）盡早治療、合理聯(lián)合、兼顧合并癥24小時(shí)平穩(wěn)降壓，盡量用長(zhǎng)效藥（T/P＞50%）個(gè)體化治療第14頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天15理想的降壓藥的標(biāo)準(zhǔn)

好的降壓療效，平穩(wěn)達(dá)標(biāo)、盡早達(dá)標(biāo)、長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)除了有效降壓，有心血管保護(hù)作用長(zhǎng)效制劑，平穩(wěn)降壓，一日一次，服用方便副作用小，安全性、耐受性好，易于長(zhǎng)期堅(jiān)持服藥

降低患者血壓水平比選擇降壓藥的種類(lèi)更重要第15頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天常用的降壓藥物

鈣拮抗劑利尿藥血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)

β-受體阻滯劑單片復(fù)方制劑《中國(guó)高血壓防治指南2010》第16頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天17二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑（CCB)

適應(yīng)證老年高血壓周?chē)懿∧X卒中單純收縮期高血壓穩(wěn)定性心絞痛頸動(dòng)脈粥樣硬化冠狀動(dòng)脈粥樣硬化妊娠婦女優(yōu)勢(shì)無(wú)絕對(duì)禁忌癥CCB具有較好抗動(dòng)脈硬化效果是聯(lián)合空間最廣的藥物強(qiáng)效降壓高鈉攝入不影響療效非甾體抗炎藥不干擾降壓作用第17頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天

CCB:中國(guó)人使用最多的降壓藥imschpa2007q2mat香港大陸臺(tái)灣第18頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天19噻嗪類(lèi)利尿劑

適應(yīng)證

心力衰竭老年高血壓?jiǎn)渭兪湛s期高血壓

不良反應(yīng)長(zhǎng)期大劑量使用時(shí)會(huì)增加胰島素抵抗存在低血鉀的風(fēng)險(xiǎn)增加高尿酸的風(fēng)險(xiǎn)

糖、脂代謝影響第19頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天氫氯噻嗪作用機(jī)制主要抑制遠(yuǎn)端小管前段和近端小管（作用較輕）對(duì)氯化鈉的重吸收，從而增加遠(yuǎn)端小管和集合管的Na+-K+交換“低上限”利尿作用：較低劑量就能達(dá)到最大效應(yīng)，12.5mgqd，達(dá)到全效的降壓作用最多6周時(shí)間1-2h起效，維持16-24小時(shí)GFR<30ml/min時(shí)失效第20頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天吲噠帕胺（鈉催離/壽比山）

利尿、鈣離子拮抗作用半衰期14-16小時(shí)，持續(xù)24小時(shí)降壓作用對(duì)血糖、血脂、尿酸、血鉀的影響較輕磺胺藥過(guò)敏者禁用第21頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天ACEI適應(yīng)證心力衰竭冠心病左心室肥厚左心室功能不全頸動(dòng)脈粥樣硬化非糖尿病腎病糖尿病腎病蛋白尿/微量白蛋白尿代謝綜合征ARB適應(yīng)證糖尿病腎病蛋白尿/微量白蛋白尿冠心病心力衰竭左心室肥厚心房顫動(dòng)預(yù)防ACEI引起的咳嗽代謝綜合征RAAS抑制劑：ACEI和ARBACEI/ARB具有較好的改善胰島素抵抗和腎臟保護(hù)作用第22頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天23死亡腎小球?yàn)V過(guò)率↓蛋白尿醛固酮分泌腎小球硬化血管緊張素Ⅱ動(dòng)脈粥樣硬化血管收縮血管過(guò)度增生內(nèi)皮功能障礙左室肥厚纖維化重構(gòu)細(xì)胞凋亡中風(fēng)高血壓MI心力衰竭腎功能衰竭腎素-血管緊張素-醛固酮(RAAS)系統(tǒng)：

血管緊張素Ⅱ和靶器官損害血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)第23頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天24

β受體阻滯劑適應(yīng)證勞力型心絞痛心肌梗死后快速性心律失常慢性心力衰竭注意事項(xiàng)哮喘或高度房室傳導(dǎo)阻滯患者禁用慢性阻塞性肺疾病、心率＜60次/min者慎用第24頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天β受體阻滯劑使用幾點(diǎn)注意事項(xiàng)

小劑量開(kāi)始，根據(jù)心率、血壓逐漸加量常見(jiàn)的副作用是乏力，偶有性功能下降非選擇性β受體阻滯劑對(duì)糖、脂代謝有影響可引起支氣管痙攣不能突然停藥

60歲以上患者，如無(wú)快速心律失常、冠心病等，不

推薦β受體阻滯劑作為初始治療的用藥選擇第25頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天26固定復(fù)方制劑（SPC）傳統(tǒng)SPC：北京降壓0號(hào)、復(fù)方降壓片、羅布麻

珍菊降壓片新型的SPC：纈沙坦/氨氯地平氯沙坦/氫氯噻嗪厄貝沙坦/氫氯噻嗪纈沙坦/氫氯噻嗪培哚普利/吲達(dá)帕胺等多效SPC：氨氯地平/阿托伐他汀、依那普利/葉酸第26頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天

采取各藥的按需劑量配比處方，其優(yōu)點(diǎn)

是可以根據(jù)臨床需要調(diào)整品種和劑量采用固定配比處方，其優(yōu)點(diǎn)是方便，有

利于提高病人的依從性

不主張同類(lèi)藥物聯(lián)用（如ACEI和ARB）合并用藥的兩種方式第27頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天28聯(lián)合用藥方案兩種藥物聯(lián)合：鈣拮抗劑和ACEI/ARB

鈣拮抗和β受體阻滯劑鈣拮抗劑和小劑量利尿劑ACEI/ARB和小劑量利尿劑三種藥物聯(lián)合：(一般含利尿劑)鈣拮抗劑、ACEI/ARB和利尿劑鈣拮抗劑、ACEI/ARB和β受體阻滯劑ESC/ESH2007第28頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天29C+AA+DC+DC+BFC+D+AC+A+BA+D+α

C+A+DC+A+BA+D+αC+AA+DC+BC+DFCADB降壓治療方案確診高血壓血壓<160/100mmHg低危，中?；颊哐獕骸?60/100mmHg

高?；颊撸ò樾哪X血管病或糖尿病）對(duì)象：第一步第二步加其它降壓藥，如可樂(lè)定等第三步注：A：ACEI或ARB，B：β阻滯劑C：鈣拮抗劑D：利尿劑F:復(fù)方制劑ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；α：α阻滯劑治療中血壓未達(dá)標(biāo)，可原藥加量或加另外一種藥第29頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天

對(duì)同時(shí)患HTN和DM的患者而言，有效控制血糖

很重要,FBG≤6mmol/l,HBA1C<6.5對(duì)所有DM患者均提倡非藥物治療，尤其應(yīng)注

意減重和減少鹽的攝入目標(biāo)血壓應(yīng)<130/80mmHg,而血壓處于正常高

值時(shí)即應(yīng)開(kāi)始應(yīng)用降壓藥物進(jìn)行治療ARB為首選糖尿病人的降壓治療第30頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天腎功能不全與心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)極高有關(guān)防止腎功能不全進(jìn)展的兩項(xiàng)基本要求嚴(yán)格控制血壓（＜130/80mmHg）降低尿蛋白水平，使其盡可能接近正常

為了達(dá)到目標(biāo)血壓，通常需要聯(lián)用多種降壓藥物（包括袢利尿劑）腎功能不全病人的降壓治療第31頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天

對(duì)有卒中或TIA發(fā)作患者,降壓治療可顯著降低卒

中的復(fù)發(fā)率

臨床試驗(yàn)證實(shí)，獲益在很大程度上取決于血壓下

降本身，因此可以使用各種藥物和合理的聯(lián)合治

療方案降壓

急性期不主張降壓腦血管疾病的降壓治療第32頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天老年高血壓的特點(diǎn)老年前期就患有高血壓,演進(jìn)而來(lái)由于大動(dòng)脈彈性減退，順應(yīng)性下降，而成為單

純收縮期高血壓，脈壓增大常有不同程度的心、腦、腎等靶器官損害血壓波動(dòng)，易發(fā)生體位性低血壓（直立時(shí)血壓下

降10mmHg)劑量調(diào)整應(yīng)緩慢第33頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天老年人降壓藥物的選擇老年高血壓5大類(lèi)降壓藥均安全有效，多數(shù)指南推薦CCB和利尿劑、ACEI或ARB不推薦β受體阻滯劑作為初始治療的用藥血壓波動(dòng)較大，需備一點(diǎn)短效藥物如開(kāi)博通備用

第34頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天定義血壓顯著升高伴（或不伴）急性靶器官功能不全（如高血壓腦病、心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛、肺水腫、子癇、腦卒中、頭部創(chuàng)傷、致命性動(dòng)脈出血或夾層動(dòng)脈瘤）需靜脈用藥、在30-60分鐘內(nèi)使血壓降低到安全水平

高血壓急癥、亞急癥處理原則

及時(shí)性降壓：靜脈用藥控制性降壓：平均動(dòng)脈壓較治療前降低20-30%（1h內(nèi)）2-6小時(shí)達(dá)安全水平，約160/100mmHg24h-48h逐步降至正常

合理選擇藥物：起效快高血壓急癥、亞急癥的處理第35頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天常用藥物硝普鈉：適用于大多數(shù)高血壓急癥，尤其合并高血壓腦病。腎功能不全慎用硝酸甘油：多數(shù)高血壓急癥，尤其合并ACS

酚妥拉明：嗜鉻細(xì)胞瘤拉貝洛爾：大多數(shù)高血壓急癥尼卡地平：腦血管病烏拉地爾：高血壓急癥的處理第36頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天頑固性高血壓定義：在生活方式改善的基礎(chǔ)上，規(guī)律服用3種作用機(jī)制不同

的降壓藥（包括利尿劑），血壓仍不達(dá)標(biāo)原因：排除“假性頑固性高血壓”，如測(cè)血壓方法不當(dāng)藥物相關(guān)原因：順從性差，藥物選擇不當(dāng)(劑量偏

低、聯(lián)合用藥不夠合理)，以及同時(shí)在用升壓的藥物未改變不良生活方式或未控制其它危險(xiǎn)因素容量負(fù)荷過(guò)重(利尿劑不充分、高鹽攝入、腎功能不全慢性疼痛和長(zhǎng)期焦慮等、大量吸煙排除上述原因后血壓仍未達(dá)標(biāo)者，建議轉(zhuǎn)高血壓專(zhuān)科

第37頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天38高血壓教育和患者自我管理目前還缺乏針對(duì)高血壓病因進(jìn)行根本性治療的方法，大多數(shù)高血壓患者需長(zhǎng)期、甚至終生服用降壓藥患者要遵醫(yī)囑，提高治療的依從性藥物不會(huì)使不服用它們的患者獲益

——C.EverettKoop,M.D.

患者需要有長(zhǎng)期治療的理念，要學(xué)會(huì)血壓的自我管理，定期自測(cè)血壓，在長(zhǎng)期治療中盡可能使血壓達(dá)到或接近目標(biāo)血壓第38頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天血壓的測(cè)量診所血壓：標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量方式24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓：使用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的裝置適應(yīng)證：診所血壓變化大；與自測(cè)血