第十二章-異常胎兒及新生兒的護(hù)理課件

婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)第十二章

異常胎兒及新生兒的護(hù)理第十二章-異常胎兒及新生兒的護(hù)理1．掌握胎兒窘迫、新生兒窒息的臨床表現(xiàn)、常見(jiàn)護(hù)理診斷及護(hù)理措施。2．熟悉胎兒窘迫、新生兒窒息的概念、病因病理及治療要點(diǎn)。3．了解新生兒產(chǎn)傷的臨床表現(xiàn)及護(hù)理。學(xué)習(xí)目標(biāo)：第十二章-異常胎兒及新生兒的護(hù)理第一節(jié)胎兒窘迫的護(hù)理

案例導(dǎo)入：李女士，33歲，孕1產(chǎn)0，宮內(nèi)孕40周，臨產(chǎn)13小時(shí)，枕左前位，先露固定，胎心145次/分，宮縮20～30秒/5～6分鐘，宮口開(kāi)大2cm，先露位置S+1。因?qū)m縮乏力給予縮宮素靜脈滴注，滴速40滴/分，宮縮加強(qiáng)，產(chǎn)婦煩躁不安，訴腹痛難忍、胎動(dòng)頻繁而強(qiáng)。檢查：宮縮60～70秒/1～2分鐘，強(qiáng)，下腹壓痛，拒按，聽(tīng)胎心100次/分。初步診斷為急性胎兒窘迫。導(dǎo)致其發(fā)生的原因是什么？護(hù)士應(yīng)配合醫(yī)生采取哪些護(hù)理措施呢？第十二章-異常胎兒及新生兒的護(hù)理第一節(jié)胎兒窘迫的護(hù)理胎兒窘迫（fetaldistress）是指胎兒在宮內(nèi)缺氧危及其健康和生命的綜合癥狀，發(fā)病率為2.7％～38.5％。胎兒窘迫可分為急性、慢性。急性胎兒窘迫常發(fā)生于分娩期，慢性胎兒窘迫常發(fā)生于妊娠晚期。慢性胎兒窘迫在臨產(chǎn)后往往表現(xiàn)為急性胎兒窘迫。第十二章-異常胎兒及新生兒的護(hù)理【護(hù)理評(píng)估】（一）健康史心臟病、原發(fā)性高血壓、糖尿病、慢性腎炎、重度貧血等病史。前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝、妊娠高血壓疾病、胎膜早破、子宮過(guò)度膨脹（如羊水過(guò)多和多胎妊娠）等。產(chǎn)程延長(zhǎng)、縮宮素使用不當(dāng)、急產(chǎn)及鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑使用不當(dāng)?shù)惹闆r。心血管系統(tǒng)功能障礙、呼吸系統(tǒng)疾病、胎兒畸形、母兒血型不合、宮內(nèi)感染。臍帶異常及胎盤(pán)功能異常等。第十二章-異常胎兒及新生兒的護(hù)理（二）臨床表現(xiàn)

1.急性胎兒窘迫（多見(jiàn)于分娩期）（1）胎心率改變胎心加快是最早出現(xiàn)的癥狀（2）胎動(dòng)改變（3）胎糞污染羊水（分三度）

2.慢性胎兒窘迫（多見(jiàn)于妊娠晚期）多由胎盤(pán)功能減退引起，最早表現(xiàn)是胎動(dòng)減少。Ⅰ度：羊水呈淡綠色。Ⅱ度：羊水呈深綠色，混濁。Ⅲ度：羊水呈棕黃色，呈糊狀。第十二章-異常胎兒及新生兒的護(hù)理（三）實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查

1．電子胎心監(jiān)測(cè)在無(wú)胎動(dòng)與宮縮時(shí)，胎心率＞160次/分或胎心率＜120次/分持續(xù)10分鐘以上，NST無(wú)反應(yīng)型，基線變異頻率＜5次/分，OCT頻繁出現(xiàn)晚期減速、變異減速等。第十二章-異常胎兒及新生兒的護(hù)理（三）實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查

2．胎盤(pán)功能檢查孕婦24小時(shí)尿雌三醇（E3）＜10mg/L或連續(xù)監(jiān)測(cè)急驟減少30％～40％；尿雌三醇/肌酐比值＜10；胎盤(pán)生乳素＜4mg/L提示胎盤(pán)功能下降。3．胎兒頭皮血?dú)夥治鲅猵H＜7.20，提示酸中毒。4．羊膜鏡檢查可了解胎糞污染羊水程度。第十二章-異常胎兒及新生兒的護(hù)理（四）心理-社會(huì)狀況孕產(chǎn)婦及家屬因擔(dān)心胎兒安危而感覺(jué)焦慮，對(duì)需要手術(shù)結(jié)束分娩產(chǎn)生猶豫、無(wú)助、恐懼。如果胎兒死亡，孕產(chǎn)婦及家屬感情上受到強(qiáng)烈的刺激，可能會(huì)表現(xiàn)為否認(rèn)、憤怒、悲傷、抑郁、接受的過(guò)程。第十二章-異常胎兒及新生兒的護(hù)理（五）治療要點(diǎn)1．急性胎兒窘迫盡快終止妊娠如宮口未開(kāi)全，胎兒窘迫情況不嚴(yán)重，囑產(chǎn)婦左側(cè)臥位，吸氧，觀察10分鐘，如胎心變?yōu)檎?，可繼續(xù)觀察。如宮口開(kāi)全，胎先露已達(dá)坐骨棘平面以下3cm，應(yīng)盡快經(jīng)陰道助娩。如因縮宮素使宮縮過(guò)強(qiáng)導(dǎo)致胎心減慢者，應(yīng)立即停止使用，并抑制宮縮，如上述處理無(wú)效，立即剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。第十二章-異常胎兒及新生兒的護(hù)理

應(yīng)針對(duì)病因，結(jié)合孕周、胎兒成熟度、窘迫的程度進(jìn)行處理。孕婦左側(cè)臥位，間斷吸氧。積極治療各種合并癥或并發(fā)癥，密切監(jiān)護(hù)病情變化，如無(wú)法改善，應(yīng)在促使胎兒成熟后迅速終止妊娠。2．慢性胎兒窘迫第十二章-異常胎兒及新生兒的護(hù)理【常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題】

1．氣體交換受損（胎兒）與子宮胎盤(pán)的血流改變、血流中斷（臍帶受壓）或血流速度減慢（子宮-胎盤(pán)功能不良），胎兒供血供氧不足有關(guān)。

2．焦慮與胎兒宮內(nèi)缺氧可能危及生命及無(wú)法預(yù)測(cè)胎兒預(yù)后有關(guān)。

3．預(yù)感性悲哀與胎兒可能死亡有關(guān)。第十二章-異常胎兒及新生兒的護(hù)理【護(hù)理目標(biāo)】1．胎兒缺氧情況改善，胎心率正常。2．孕產(chǎn)婦焦慮減輕。3．能夠接受胎兒死亡的事實(shí)。第十二章-異常胎兒及新生兒的護(hù)理【護(hù)理措施】（一）改善胎兒宮內(nèi)缺血缺氧狀態(tài)，氣體交換順暢1．吸氧左側(cè)臥位，面罩或鼻導(dǎo)管給氧，10L/min，每次30分鐘，間隔5分鐘。2．監(jiān)測(cè)胎心一般10～15分鐘聽(tīng)1次胎心或進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)；慢性胎兒窘迫監(jiān)測(cè)胎動(dòng)、胎心、胎動(dòng)時(shí)胎心的變化以及胎盤(pán)功能。3．協(xié)助醫(yī)生做好陰道助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)的術(shù)前準(zhǔn)備。4．做好新生兒窒息的搶救準(zhǔn)備。第十二章-異常胎兒及新生兒的護(hù)理

（二）緩解焦慮將真實(shí)情況告知孕產(chǎn)婦及家屬，提供相關(guān)信息，如醫(yī)療措施的目的、操作過(guò)程、預(yù)期結(jié)果及孕產(chǎn)婦需要做的配合，同時(shí)指導(dǎo)丈夫或其他家屬陪伴孕婦，有助于減輕焦慮，面對(duì)現(xiàn)實(shí)。第十二章-異常胎兒及新生兒的護(hù)理（三）提供心理支持如果胎兒不幸死亡，安排產(chǎn)婦在一個(gè)遠(yuǎn)離其他嬰兒和產(chǎn)婦的單人房間，有其他家人陪伴，鼓勵(lì)他們?cè)V說(shuō)悲傷，接納其哭泣及抑郁的情緒，幫助他們使用適合自己的解除壓力的技巧和方法。第十二章-異常胎兒及新生兒的護(hù)理（四）健康指導(dǎo)

1．指導(dǎo)高危孕婦到醫(yī)院就診，同時(shí)增加檢查次數(shù)，酌情提前入院待產(chǎn)。2．孕婦左側(cè)臥位，間斷吸氧，改善胎兒缺氧狀態(tài)。3．教會(huì)孕婦自我監(jiān)測(cè)，一般從妊娠32周開(kāi)始自我監(jiān)測(cè)胎動(dòng)計(jì)數(shù)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)到醫(yī)院檢查。第十二章-異常胎兒及新生兒的護(hù)理【護(hù)理評(píng)價(jià)】

1．胎兒缺氧情況是否改善，胎心率是否正常。2．孕產(chǎn)婦焦慮是否減輕。3．孕產(chǎn)婦是否能夠接受胎兒死亡的事實(shí)。第十二章-異常胎兒及新生兒的護(hù)理第二節(jié)新生兒窒息的護(hù)理案例導(dǎo)入：張某，38歲，妊娠合并糖尿病，孕35周分娩一女?huà)?，娩出后發(fā)現(xiàn)新生兒僅有微弱的心跳，心率90次/分，無(wú)呼吸，皮膚蒼白，喉反射有些反應(yīng)，四肢稍屈。你能根據(jù)以上情況，列出主要護(hù)理診斷并制定相應(yīng)護(hù)理措施嗎？第十二章-異常胎兒及新生兒的護(hù)理第二節(jié)新生兒窒息的護(hù)理新生兒窒息（neonatalasphyxia）是指胎兒娩出后1分鐘，僅有心跳而無(wú)呼吸或未建立規(guī)律呼吸的缺氧狀態(tài)，為新生兒死亡及傷殘的主要原因之一。根據(jù)窒息程度可分為輕度窒息和重度窒息。必須積極搶救，精心護(hù)理，從而降低新生兒死亡率，預(yù)防智能障礙等嚴(yán)重后遺癥。第十二章-異常胎兒及新生兒的護(hù)理【護(hù)理評(píng)估】了解有無(wú)胎兒宮內(nèi)窘迫、是否得到糾正；有無(wú)呼吸道阻塞。有無(wú)在胎兒娩出前6小時(shí)內(nèi)使用大量麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑。有無(wú)胎兒先天性心臟病、顱內(nèi)出血、胎兒畸形、早產(chǎn)等。（一）健康史第十二章-異常胎兒及新生兒的護(hù)理（二）臨床表現(xiàn)

1.輕度窒息（青紫窒息）

Apgar評(píng)分4～7分。新生兒面部與全身皮膚呈青紫色；呼吸表淺或不規(guī)律；心跳規(guī)則有力，心率減慢（80～120次/分鐘）；對(duì)外界刺激有反應(yīng)；喉反射存在；肌張力好；四肢稍屈。第十二章-異常胎兒及新生兒的護(hù)理體征0分1分2分每分鐘心率0<100次>100次呼吸0淺慢不規(guī)則佳，哭聲響肌張力松弛四肢稍屈四肢屈曲活動(dòng)好喉反射無(wú)反射有些動(dòng)作咳嗽、惡心皮膚顏色全身蒼白四肢紫紺全身紅潤(rùn)新生兒評(píng)分（Apgarscore）每項(xiàng)0-2分，滿分為10分，8-10分一般不需處理；4-7分為輕度窒息，經(jīng)處理可恢復(fù)；0-3分為重度窒息，需緊急搶救。第十二章-異常胎兒及新生兒的護(hù)理2.重度窒息(蒼白窒息)

Apgar評(píng)分0～3分。新生兒皮膚蒼白；口唇暗紫；無(wú)呼吸或僅有喘息樣微弱呼吸；心跳不規(guī)則；心率＜80次/分鐘，且弱；對(duì)外界刺激無(wú)反應(yīng)；喉反射消失；肌張力松弛。出生后5分鐘Apgar評(píng)分有助于判斷新生兒恢復(fù)程度及預(yù)后。評(píng)分越低，酸中毒和低氧血癥越嚴(yán)重，如5分鐘的評(píng)分＜3分，則新生兒死亡率及日后發(fā)生智障等腦部后遺癥的機(jī)會(huì)明顯增加。第十二章-異常胎兒及新生兒的護(hù)理（三）實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查

（四）心理-社會(huì)狀況產(chǎn)婦神情不安，擔(dān)心新生兒發(fā)生意外或留下后遺癥，表現(xiàn)出焦慮、恐懼、悲傷等心理，急切詢問(wèn)新生兒情況。血?dú)夥治隹捎蠵aCO2升高，PaO2降低，pH下降。

第十二章-異常胎兒及新生兒的護(hù)理

1.以預(yù)防為主，一旦發(fā)生及時(shí)搶救，動(dòng)作迅速準(zhǔn)確、輕柔，避免發(fā)生損傷。

2.估計(jì)胎兒娩出后有窒息危險(xiǎn)者，應(yīng)做好復(fù)蘇準(zhǔn)備，包括醫(yī)生、護(hù)士、藥品、器械等。3.一旦出現(xiàn)新生兒窒息應(yīng)按ABCDE步驟進(jìn)行復(fù)蘇（A：清理呼吸道；B：建立呼吸，增加通氣；C：維持正常循環(huán)；D：藥物治療；E：評(píng)價(jià)）。（五）治療要點(diǎn)

第十二章-異常胎兒及新生兒的護(hù)理1．氣體交換受損（新生兒）與胎兒窘迫未得到糾正，呼吸道被羊水、黏液、胎糞阻塞，呼吸中樞受到抑制或損害等有關(guān)。2．有感染的危險(xiǎn)（新生兒）與搶救操作過(guò)程中受冷，抵抗力下降有關(guān)。3．有受傷的危險(xiǎn)（新生兒）與腦缺氧時(shí)間長(zhǎng)可能留有后遺癥有關(guān)。4．預(yù)感性悲哀與預(yù)感失去孩子及可能留有后遺癥有關(guān)。5．焦慮與新生兒的生命受到威脅有關(guān)?！境Ｒ?jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題】第十二章-異常胎兒及新生兒的護(hù)理【護(hù)理措施】

（一）做好預(yù)防，積極搶救，防止并發(fā)癥的發(fā)生1．新生兒窒息的預(yù)防措施（1）加強(qiáng)孕期檢查。（2）密切觀察產(chǎn)程，聽(tīng)胎心，察羊水的顔色、性狀，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫，積極處理。（3）胎兒娩出前6小時(shí)內(nèi)不應(yīng)使用麻醉劑或鎮(zhèn)靜劑。（4）嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，防止發(fā)生顱內(nèi)損傷。（5）胎兒娩出后立即清理呼吸道。第十二章-異常胎兒及新生兒的護(hù)理

A：清理呼吸道：當(dāng)胎頭娩出時(shí)用擠壓法清理口鼻咽部黏液及羊水。胎兒娩出斷臍后，立即擦干體表的羊水及血跡，減少體表散熱，并將新生兒放在30℃～32℃的遠(yuǎn)紅外線輻射臺(tái)上進(jìn)行搶救。繼續(xù)用吸痰管或?qū)蚬茌p輕插入新生兒咽部，吸出黏液、羊水，也可用氣管插管吸取，動(dòng)作要輕柔，防止損傷氣道黏膜。2．配合醫(yī)生按ABCDE程序進(jìn)行復(fù)蘇第十二章-異常胎兒及新生兒的護(hù)理B：建立自主呼吸及吸氧確認(rèn)呼吸道通暢后進(jìn)行人工呼吸，同時(shí)吸氧。（1）輕度窒息：可輕拍新生兒腳底、針刺人中等刺激其啼哭；同時(shí)用面罩或鼻內(nèi)插管給氧，以刺激其建立自主呼吸。鼻內(nèi)插管給氧流量＜2L/min，相當(dāng)于每秒5～10個(gè)氣泡，以防肺泡破裂。第十二章-異常胎兒及新生兒的護(hù)理（2）重度窒息：氣管插管加壓給氧：一般維持呼吸30次/分，壓力不可過(guò)大，待新生兒皮膚轉(zhuǎn)紅，建立自主呼吸后拔出氣管內(nèi)插管，給予面罩或鼻內(nèi)插管給氧。在緊急情況或無(wú)條件時(shí)，可采取以下人工呼吸方法：②口對(duì)口人工呼吸③簡(jiǎn)易呼吸器人工呼吸①托背法第十二章-異常胎兒及新生兒的護(hù)理

無(wú)心跳或心率＜60次/分，可行體外胸廓按壓法：新生兒仰臥，用示、中指有節(jié)律地按壓胸骨中段，每分鐘在100次左右，按壓深度為胸廓下陷1～2cm，每次按壓后隨即放松，按壓時(shí)間與放松時(shí)間大致相同。C.維持正常循環(huán)按壓有效者可摸到頸動(dòng)脈和股動(dòng)脈搏動(dòng)第十二章-異常胎兒及新生兒的護(hù)理D藥物治療建立有效靜脈通道，保證藥物應(yīng)用。心臟按壓無(wú)效或患兒心率持續(xù)＜80次/分，可用腎上腺素0.2ml/kg，靜脈注射；糾正酸中毒用5％碳酸氫鈉3～5ml/kg，溶于25％葡萄糖20ml，5分鐘內(nèi)自臍靜脈緩慢注入；因麻醉引起的呼吸抑制用鈉納洛酮1～2mmol/kg靜脈注射；擴(kuò)容用全血、生理鹽水、白蛋白等。第十二章-異常胎兒及新生兒的護(hù)理E評(píng)價(jià)：在復(fù)蘇過(guò)程中要隨時(shí)評(píng)價(jià)患兒情況，以確定進(jìn)一步的搶救方案。

3．復(fù)蘇后護(hù)理復(fù)蘇后還需要對(duì)新生兒加強(qiáng)護(hù)理，維持呼吸道通暢，密切觀察面色、呼吸、心率、對(duì)刺激的反應(yīng)、體溫等，預(yù)防感染，做好重癥記錄。第十二章-異常胎兒及新生兒的護(hù)理

選擇適宜的時(shí)間將新生兒的情況告知產(chǎn)婦，針對(duì)缺氧時(shí)間長(zhǎng)，可能會(huì)出現(xiàn)后遺癥（如智障）的，提供情感支持。一旦患兒搶救無(wú)效死亡，要警惕因產(chǎn)婦過(guò)度悲傷而造成產(chǎn)后出血。（二）心理護(hù)理第十二章-異常胎兒及新生兒的護(hù)理指導(dǎo)產(chǎn)婦及家屬學(xué)會(huì)觀察新生兒的皮膚顏色、呼吸頻率和節(jié)律、心率、對(duì)刺激的反應(yīng)、體溫、哭聲、吸吮力、大小便，如有異常及時(shí)就診。對(duì)于重度窒息兒還應(yīng)觀察其精神情況及遠(yuǎn)期表現(xiàn)，提防智障發(fā)生。窒息的新生兒應(yīng)延遲哺乳，以靜脈補(bǔ)液維持營(yíng)養(yǎng)。（三）健康指導(dǎo)第十二章-異常胎兒及新生兒的護(hù)理

【護(hù)理評(píng)價(jià)】1．新生兒復(fù)蘇5分鐘的Apgar評(píng)分是否提高。2．新生兒是否有感染征象。3．新生兒腦缺氧癥狀是否改善，并發(fā)癥是否降到最低。4．母親是否接受事實(shí)，情緒穩(wěn)定。第十二章-異常胎兒及新生兒的護(hù)理第三節(jié)新生兒產(chǎn)傷的護(hù)理新生兒產(chǎn)傷是指在分娩過(guò)程中發(fā)生的機(jī)械性或缺氧性的損傷，多因產(chǎn)程延長(zhǎng)、分娩處理不當(dāng)或產(chǎn)科手術(shù)助產(chǎn)而引起。故應(yīng)加強(qiáng)責(zé)任心，正確掌握各種難產(chǎn)助產(chǎn)手法，按規(guī)程操作，做到輕柔、準(zhǔn)確是預(yù)防新生兒產(chǎn)傷發(fā)生的關(guān)鍵。常見(jiàn)的新生兒產(chǎn)傷有顱內(nèi)出血、頭顱血腫、新生兒骨折、臂叢神經(jīng)損傷。第十二章-異常胎兒及新生兒的護(hù)理【護(hù)理評(píng)估】（一）健康史

了解有無(wú)急產(chǎn)、頭盆不稱、巨大胎兒、產(chǎn)程延長(zhǎng)、分娩處理不當(dāng)或手術(shù)助產(chǎn)等情況。第十二章-異常胎兒及新生兒的護(hù)理（二）臨床表現(xiàn)

1．頭顱血腫是分娩過(guò)程中顱骨骨膜下血管破裂，血液積聚在骨膜下所致。一般在出生后2～3天內(nèi)出現(xiàn)。當(dāng)出血量多時(shí)局部可有波動(dòng)感，外露頭皮顏色不變。頭顱血腫吸收較慢，完全吸收大約需要2～3個(gè)月。第十二章-異常胎兒及新生兒的護(hù)理

頭顱血腫與胎頭水腫鑒別項(xiàng)目頭顱血腫胎頭水腫部位頂、枕骨骨膜下先露部皮下組織范圍不超過(guò)骨縫不受骨縫限制出現(xiàn)時(shí)間產(chǎn)后2～3日娩出后既存在消失時(shí)間3～8周2～3日局部特點(diǎn)波動(dòng)感凹陷性水腫第十二章-異常胎兒及新生兒的護(hù)理2．新生兒骨折（1）鎖骨骨折：最常見(jiàn)，一般在鎖骨中部易發(fā)生骨折，患兒表現(xiàn)為病側(cè)肩部活動(dòng)受限，局部腫脹或疼痛，骨折處有摩擦音，擁抱反射消失，觸及此處患兒即啼哭。（2）肱骨骨折：以肱骨中段多發(fā)，橫斷骨折常見(jiàn)。骨折處移位明顯，患肢活動(dòng)受限、局部腫脹，抬手即哭。（3）股骨骨折：以股骨中段斜形骨折常見(jiàn)。表現(xiàn)為患肢活動(dòng)受限，局部明顯腫脹，有骨摩擦音，觸及患處即啼哭。第十二章-異常胎兒及新生兒的護(hù)理3．臂叢神經(jīng)損傷臂叢神經(jīng)損傷:表現(xiàn)為患側(cè)手臂下垂、內(nèi)旋內(nèi)收、貼身，前臂不能彎曲，有時(shí)伴有前臂小肌群癱瘓。（三）實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查:X線攝片可確診。（四）心理-社會(huì)狀況產(chǎn)婦因擔(dān)心新生兒可能會(huì)出現(xiàn)后遺癥而焦慮不安。第十二章-異常