食管疾病課件

食管疾病EsophagusDiseases南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院胸心外科吳源周課前問題食管疾病的分類：1、獲得性食管疾?。菏彻墚愇锸彻馨┦彻芰夹阅[瘤腐蝕性食管損傷賁門失緩慢癥食管憩室2、先天性食管疾病先天性食管閉鎖食管疾病教學(xué)目標(biāo)熟悉食管的解剖特點(diǎn)及食管異物的診斷及處理原那么了解賁門失緩慢癥、腐蝕性食管炎、食管憩室了解食管癌的流行病學(xué)特點(diǎn)及病因掌握熟悉食管癌的臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷及治療原那么重點(diǎn)及難點(diǎn)：食管癌的臨床表現(xiàn)、診斷、治療原那么。食管生理狹窄第一狹窄：食道入口，最狹窄處。第二狹窄：為左主支氣管壓迫食管前壁所致。第三狹窄：食管穿過橫膈所致。生理狹窄為食管癌好發(fā)和異物易停留的部位。第一節(jié)食管異物

引言孔子是教育家

預(yù)防醫(yī)學(xué)家？概述多見于老人和兒童，異物種類：食物來源：魚刺、雞骨、肉塊等，其次為誤吞硬幣、衣扣等。最常見嵌于食管入口，其次為食管中段第二狹窄處。臨床表現(xiàn)吞咽困難吞咽疼痛，胸痛呼吸道病癥：異物壓迫氣管引起食管穿孔后的表現(xiàn)：縱隔氣腫縱隔感染主動(dòng)脈損傷〔嘔血，可致命！〕診斷異物吞服史對診斷十分重要喉鏡檢查X線食管鋇劑檢查：可顯影；疑心食管穿孔時(shí)慎用食管鏡檢查：可明確診斷，及時(shí)取出異物。治療根據(jù)異物的形狀、大小、深度1.異物取出方法：經(jīng)硬食管鏡：耳鼻喉科常用。經(jīng)纖維食管鏡：較小異物適用。開胸取異物：巨大并嵌頓較緊異物，以上方法難以取出者。2.一般治療：全身支持療法、抗生素應(yīng)用。Treatment問題：吃魚被刺噎著怎么辦？還喝醋？第二節(jié)食管癌esophagealcarcinoma前言2021年國家癌癥中心全國腫瘤防治研究辦公室食管癌、肺癌等是預(yù)后較差的癌癥；5年生存率食管癌〔20.9%〕，肺癌〔16.1%〕食管癌發(fā)生于食管黏膜上皮的惡性腫瘤全世界每年約有30萬人死于食管癌，我國是食管癌高發(fā)區(qū)流行病學(xué)特點(diǎn)男多于女，男女比例約1.3-2.7:1發(fā)病年齡＞40歲，60-64歲組最高地域特點(diǎn)世界：歐美興旺國家發(fā)病率低，亞洲發(fā)病率較高中國：太行山南段：河南、河北、山西東部及華南沿海地區(qū)河南發(fā)病率居全國之最林縣國內(nèi):河南居全國之最

江蘇、山西、河北、福建、陜西、安徽、湖北、山東、廣東

食管癌的病因食道癌高發(fā)病因遺傳60%亞硝酸鹽霉菌污染水果維生素鋅鉬病理特點(diǎn)〔一〕胸段食管分：上、中、下三段。發(fā)?。褐卸巫疃嘁?，下段次之，上段最少。高發(fā)區(qū)：80%以上為鱗癌，中國占95%，腺癌缺乏5%歐美：腺癌在50%以上，且多有胃反流性食管炎史

病理特點(diǎn)〔二〕早期：多限于黏膜層〔原位癌〕，局部充血、紅腫或糜爛，少見腫塊。中、晚期〔進(jìn)展期〕：上下延伸、內(nèi)外擴(kuò)展，侵及全周，可突入管腔內(nèi)，可侵入周圍臟器。病理特點(diǎn)〔三〕髓質(zhì)型：食管呈管狀肥厚，癌腫浸潤食管壁全層。惡性度高，切面呈灰白色致密實(shí)體腫塊。蕈傘型：向腔內(nèi)生長呈蘑菇狀，邊緣清楚，瘤體外表淺潰瘍。潰瘍型：深凹陷入食管壁，深入肌層，梗阻輕?？s窄型：沿管壁環(huán)形生長，累計(jì)全部周徑，狹窄明顯，梗阻嚴(yán)重。髓質(zhì)型管壁明顯增厚并向腔內(nèi)外擴(kuò)展，使癌瘤上下端邊緣呈坡狀隆起。多數(shù)累及食管周徑的全部或絕大局部。切面為灰白色，為致密的實(shí)體腫塊病理形態(tài)縮窄型瘤體形成明顯的環(huán)形狹窄，累及食管全部周徑，較早出現(xiàn)阻塞

蕈傘型潰瘍型

瘤體的黏膜面呈深陷而邊緣清楚的潰瘍，潰瘍大小外形不一，深入肌層，阻塞程度較輕腫塊向腔內(nèi)呈蘑菇樣突起。邊緣與其周圍的黏膜境界清楚，瘤體外表多有淺表潰瘍，其底部凹凸不平食管癌擴(kuò)散及轉(zhuǎn)移1〕直接擴(kuò)散：最先向黏膜下層擴(kuò)散，繼而上下及全層浸潤2〕淋巴轉(zhuǎn)移(主要途徑)頸段：喉后、頸深和鎖骨上淋巴結(jié)胸段：食管旁淋巴結(jié)向上胸膜頂縱隔淋巴結(jié)向下賁門膈下、胃周L如鎖骨上、腹主A旁L轉(zhuǎn)移，那么屬晚期3〕血行轉(zhuǎn)移：發(fā)生晚國際抗癌聯(lián)盟TNM分期〔UICC,2021〕T分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

N、M分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)Nx:區(qū)域內(nèi)淋巴結(jié)不能測定

N0：無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N1：1-2枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N2：3-6枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N3：?7枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移*AJCC建議清掃淋巴結(jié)總數(shù)不少于12個(gè),并應(yīng)記錄清掃的區(qū)域淋巴結(jié)總數(shù)

Mx:遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能測定

M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移鎖骨上、腹腔動(dòng)脈干淋巴結(jié)不屬于區(qū)域淋巴結(jié),而為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

H:細(xì)胞類型H1：鱗癌

H2：腺癌G：分化程度Gx：細(xì)胞分化程度不能確定，按G1G1：高分化癌G2：中分化癌G3：低分化癌G4：未分化癌，按G3*X指未記載腫瘤部位臨床表現(xiàn)早期：病癥不明顯，進(jìn)食后燒灼樣感、異物感。進(jìn)展期典型病癥進(jìn)行性吞咽困難，干硬食物→半流→水晚期因進(jìn)食困難出現(xiàn)惡液質(zhì)。→→晚期表現(xiàn)體檢：注意有無鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，肝臟有無腫塊及胸腹水。1.病史2.食道鋇餐X線檢查3.內(nèi)窺鏡檢查4.CT檢查5.食管拉網(wǎng)檢查6.超聲內(nèi)鏡檢查(EUS)7.PET-CT檢查診斷早期X線表現(xiàn)〔一〕1.黏膜皺襞紊亂、粗糙、中斷2.局限性管壁僵硬、蠕動(dòng)中斷3.充盈缺損4.小的龕影早期X線表現(xiàn)〔二〕中、晚期X線表現(xiàn)明顯的不規(guī)那么狹窄充盈缺損管壁僵硬內(nèi)窺鏡檢查目的：了解有無黏膜紅腫、糜爛、隆起、凹陷、斑塊及新生物特點(diǎn)：a.直觀b.可以活檢c.早期癌陽性率高CT檢查ComputerTomography

食管腫瘤的位置大小、長度外侵情況有無淋巴結(jié)

轉(zhuǎn)移

食管超聲內(nèi)鏡EndoscopicUltrasonography

EUS浸潤的層次外侵的深度有無轉(zhuǎn)移PositionEmissionTomography

PET-CT鑒別診斷吞咽困難食管良性腫瘤賁門失緩慢癥食管外壓型狹窄：縱隔淋巴結(jié)腫大食管炎：進(jìn)食刺痛感，食管鏡及食管鋇餐造影可做鑒別食管中段牽引型憩室：X線造影可確診。食管V曲張：門脈高壓史，鋇餐見食管下段串珠樣改變。主要依靠鋇餐及食管鏡食管癌的預(yù)防

病因?qū)W預(yù)防：改善不良飲食習(xí)慣，增加維生素飲食。發(fā)病學(xué)預(yù)防：積極治療食管上皮增生，

處理癌前病變：食管炎、白斑、息肉，憩

室等健全抗癌知識(shí)，在高發(fā)區(qū)人群作普查、篩選食管癌治療

胃代食管常用左胸后外側(cè)切口〔中、下段食管癌〕余留的食管胃-食管端側(cè)吻合胃代食管，頸部吻合示意TranscervicalandabdominalApproachComplications

Anastomoticstricturemayrequiredilatation(20%).Anastomoticleakfollowingesophagectomyisaknowntragiccomplicationoftheprocedurethatcanleadtosepsisanddeath.Respiratorycomplications(15-20%)includeatelectasis,pleuraleffusion,andpneumonia.Cardiaccomplications(15-20%)includecardiacarrhythmiasandmyocardialinfarction.Septiccomplications(10%)includewoundinfection,anastomoticleak,andpneumoniaAnastomoticstricture吻合口狹窄←←吻合口狹窄Anastomoticstricture--dilatationBabledilatationAnastomoticleak→leakAnastomoticleak--stent(二〕放射治療(三)食管癌的化療〔四〕食管癌的姑息治療第三講食管良性腫瘤食管良性腫瘤組織分類：腔內(nèi)型食管息肉，乳頭狀瘤粘膜下型血管瘤，顆粒細(xì)胞成肌細(xì)胞瘤。壁間型食管平滑肌瘤，脂肪瘤，間質(zhì)瘤壁間型占食管良性腫瘤75%食管良性腫瘤特點(diǎn)食管平滑肌瘤部位：上、中、下段分布比例：10%、40%、50%。病理分類：圓形、孤立并彌漫型、混合型。

臨床表現(xiàn)吞咽困難：緩慢、間歇，不嚴(yán)重，有別于惡性腫瘤。疼痛或不適:常見上腹部飽脹，壓迫感。其他消化病癥:食欲不振等非特異性病癥。呼吸道病癥：多由巨大腫瘤壓迫引起。血管瘤可發(fā)生出血。診斷食管鋇餐造影：腫瘤邊緣光滑、腫瘤與食管黏膜接觸處呈半月形充盈缺損、“環(huán)形征〞。內(nèi)鏡檢查：外表黏膜光滑、完整正常，禁忌活檢。腔內(nèi)超聲：與惡性腫瘤、縱隔腫瘤等有鑒別診斷意義。治療縱形切開腫瘤外表的食管肌層。逐步別離腫瘤，注意保護(hù)食管黏膜防止破損?？p合食管肌層切口。黏膜有損傷的病例，修補(bǔ)后肌瓣或胸膜加固包蓋。VATS的臨床應(yīng)用。第四節(jié)賁門失緩和癥病因和病理

食管肌層內(nèi)神經(jīng)節(jié)變性、減少或缺如→正常推動(dòng)力喪失→食管擴(kuò)張、肥厚；食管下括約肌松弛不良→食物滯留→食管黏膜充血、發(fā)炎及潰爛定義：吞咽時(shí)食管胃體部無蠕動(dòng)，賁門括約肌

松弛不良，臨床表現(xiàn)為間斷性吞咽困難臨床表現(xiàn)〔clinicalfeatures)咽下困難，時(shí)重時(shí)輕(dysphagia)疼痛(chestpain)食物反流(regurgitation)體重減輕(weightloss)出血、貧血(bleeding/anaemia診斷(diagnosis)食管體部蠕動(dòng)消失，食管下端及賁門部呈鳥嘴狀，上端食管明顯擴(kuò)張。作食管纖維鏡檢查可確診，并排除癌腫。BlackwellScienceLtd2001第五節(jié)食管腐蝕性損傷

腐蝕性食管灼傷誤吞強(qiáng)酸及強(qiáng)堿性物質(zhì)均可造成腐蝕性食管灼傷強(qiáng)堿產(chǎn)生嚴(yán)重的溶解性壞死，強(qiáng)酸產(chǎn)生蛋白凝固性壞死化學(xué)性灼傷不止限于食管，常包括全消化道，但食管生理性狹窄段解除時(shí)間最長腐蝕性食管灼傷病理一級(jí)：病變僅限于粘膜，局部淺表充血、水腫、上皮脫落，7-8天痊愈；不產(chǎn)生瘢痕狹窄。二級(jí)：較深，出現(xiàn)粘膜潰瘍，累及肌層；瘢痕形成導(dǎo)致狹窄。三級(jí)：全層受累，延及食管周圍組織甚至穿孔。腐蝕性食管灼傷病理過程：灼傷后數(shù)日：局部水腫、炎性反響造成梗阻。傷后1～2周：炎癥水腫消退，壞死組織脫落，梗阻減輕，食管壁薄弱持續(xù)3～4周；數(shù)周或數(shù)月：瘢痕形成，再次出現(xiàn)逐漸加重的吞咽困難。部位：食管三個(gè)狹窄：食管入口、氣管分叉、食管下端。腐蝕性食管灼傷臨床表現(xiàn)：

早期：誤服腐蝕劑后，胸骨后強(qiáng)烈灼痛感，反射性嘔吐，口、舌、咽部亦同時(shí)灼傷，嚴(yán)重有高熱和昏迷。

后期嚴(yán)重的梗阻：難以咽下食物、水，出現(xiàn)營養(yǎng)不良、貧血。腐蝕性食管灼傷診斷有明顯服酸、堿等腐蝕性液史。胸痛、背痛、腹痛如有腹肌緊張，注意食管、胃腸穿孔。喉頭水腫：聲音嘶啞、呼吸困難、哮鳴音。X