全國疾病控制調(diào)查制度

全國疾病控制調(diào)查制度

全國疾病操縱調(diào)查制度（修訂稿）中華人民共和國衛(wèi)生部制定中華人民共和國國家統(tǒng)計局批準(zhǔn)2012年10月本報表制度按照《中華人民共和國統(tǒng)計法》的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行《中華人民共和國統(tǒng)計法》第七條規(guī)定：國家機(jī)關(guān)、企業(yè)事業(yè)單位和其他組織以及個體工商戶和個人等統(tǒng)計調(diào)查對象，必須按照本法和國家有關(guān)規(guī)定，真實、準(zhǔn)確、完整、及時地提供統(tǒng)計調(diào)查所需的資料，不得提供不真實或者不完整的統(tǒng)計資料，不得遲報、拒報統(tǒng)計資料?！吨腥A人民共和國統(tǒng)計法》第九條規(guī)定：統(tǒng)計機(jī)構(gòu)和統(tǒng)計人員對在統(tǒng)計工作中知悉的國家隱秘、商業(yè)隱秘和個人信息，應(yīng)當(dāng)予以保密。

目錄一、總講明……………………1二、報表名目…………………2三、調(diào)查表式(一)國家免疫規(guī)劃疫苗常規(guī)預(yù)防接種情形調(diào)查表(衛(wèi)統(tǒng)28表)……4(二)居民病傷死亡緣故報告卡(死亡醫(yī)學(xué)證明書)(衛(wèi)統(tǒng)29表)……5(三)縣(區(qū)、縣級市)人口數(shù)和出生人數(shù)(衛(wèi)統(tǒng)29-1表)……………6(四)居民病傷死亡緣故匯總表(衛(wèi)統(tǒng)29-2表)………7(五)結(jié)核病人登記調(diào)查表(衛(wèi)統(tǒng)30表)………………8(六)血吸蟲病防治工作調(diào)查表(衛(wèi)統(tǒng)31表)…………9(七)瘧疾防治工作調(diào)查表(衛(wèi)統(tǒng)32表)………………11(八)包蟲病防治工作調(diào)查表(衛(wèi)統(tǒng)33表)……………13(九)土源性線蟲病防治工作調(diào)查表(衛(wèi)統(tǒng)34表)……14(十)克山病防治工作調(diào)查表(衛(wèi)統(tǒng)35-1表)…………15(十一)大骨節(jié)病防治工作調(diào)查表(衛(wèi)統(tǒng)35-2表)……16(十二)碘缺乏病防治工作調(diào)查表(衛(wèi)統(tǒng)35-3表)……17(十三)高碘性甲狀腺腫防治工作調(diào)查表(衛(wèi)統(tǒng)35-4表)……………18(十四)地點性氟中毒（水型）防治工作調(diào)查表(衛(wèi)統(tǒng)35-5表)……19(十五)地點性氟中毒（燃煤污染型）防治工作調(diào)查表(衛(wèi)統(tǒng)35-6表)……………20(十六)地點性砷中毒（水型）防治工作調(diào)查表(衛(wèi)統(tǒng)35-7表)……21(十七)地點性砷中毒（燃煤污染型）防治工作調(diào)查表(衛(wèi)統(tǒng)35-8表)……………22(十八)塵肺病報告卡(衛(wèi)統(tǒng)36-1表)…………………23(十九)職業(yè)病報告卡(衛(wèi)統(tǒng)36-2表)…………………24(二十)農(nóng)藥中毒報告卡(衛(wèi)統(tǒng)36-3表)………………26(二十一)職業(yè)性放射性疾病報告卡(衛(wèi)統(tǒng)36-4表)…………………27(二十二)放射機(jī)構(gòu)人員個人劑量監(jiān)測報告卡(衛(wèi)統(tǒng)36-5表)………28(二十三)放射衛(wèi)生重大公共衛(wèi)生事件報告卡(衛(wèi)統(tǒng)37表)…………29(二十七)放射工作單位職業(yè)健康治理報告卡(衛(wèi)統(tǒng)38表)…………30四、要緊指標(biāo)講明……………31一、總講明(一)調(diào)查目的：了解重大疾病發(fā)病及防治工作、免疫規(guī)劃疫苗接種、居民死因情形，為制定疾病預(yù)防操縱政策和規(guī)劃提供依據(jù)。(二)統(tǒng)計范疇：1、結(jié)核病、血吸蟲病、地點病和職業(yè)病發(fā)病及防治工作情形：各省（區(qū)、市）、血吸蟲流行地區(qū)、有地點病防治任務(wù)地區(qū)。2、居民病傷死亡緣故：死因統(tǒng)計點。(三)要緊內(nèi)容：結(jié)核病、血吸蟲病、地點病和職業(yè)病發(fā)病及防治工作情形，居民病傷死亡緣故等。

(四)調(diào)查頻率及調(diào)查方式：1、結(jié)核病、血吸蟲病、地點病和職業(yè)病發(fā)病及防治工作情形：調(diào)查頻率為月報、季報及年報，一樣為全面調(diào)查。2、居民病傷死亡緣故：報告期為年報。(五)上報方式：1.結(jié)核病、血吸蟲病、職業(yè)病為網(wǎng)絡(luò)直報；地點病調(diào)查表通過電子郵件或郵寄打印表逐級上報。2.居民病傷死亡緣故調(diào)查表：開展死因統(tǒng)計的市(區(qū))、縣衛(wèi)生局或疾控中心按照《死亡醫(yī)學(xué)證明書》、《法醫(yī)鑒定書》及在家死亡的調(diào)查記錄整理、填報本報告卡，建立居民死因原始資料數(shù)據(jù)庫，于次年2月20日往常將居民死因原始資料數(shù)據(jù)庫和人口數(shù)導(dǎo)入衛(wèi)生部死因統(tǒng)計報告平臺。二、報表名目表號表名報告

期不填報范疇報送

單位報送日期

及方式衛(wèi)統(tǒng)28表國家免疫規(guī)劃疫苗常規(guī)預(yù)防接種情形調(diào)查表周報/

月報各省、自治區(qū)、直轄市同上每次接種5日內(nèi)逐級上報衛(wèi)統(tǒng)29表居民病傷死亡緣故報告卡(死亡醫(yī)學(xué)證明書)年報死因統(tǒng)計點

縣區(qū)衛(wèi)生局、疾控中心次年2月20日前

網(wǎng)絡(luò)報告衛(wèi)統(tǒng)29-1表部分縣(區(qū)、縣級市)人口數(shù)和出生人數(shù)衛(wèi)統(tǒng)29-2表居民病傷死亡緣故匯總表衛(wèi)統(tǒng)30表結(jié)核病人登記調(diào)查表年報各省、自治區(qū)、直轄市同上次年2月底往常逐級上報衛(wèi)統(tǒng)31表年報血吸蟲病流行村血防專業(yè)機(jī)構(gòu)次月15日和次年1月15日前網(wǎng)絡(luò)直報衛(wèi)統(tǒng)32表瘧疾防治工作調(diào)查表年報有瘧疾病例報告(包括輸入病例)的縣(市\(zhòng)區(qū))疾控機(jī)構(gòu)6月30日和次年1月衛(wèi)統(tǒng)33表包蟲病防治工作調(diào)查表年報包蟲病流行的省、自治區(qū)同上次年1月15日前網(wǎng)絡(luò)直報衛(wèi)統(tǒng)34表土源性線蟲病防治工作調(diào)查表年報各省、自治區(qū)、直轄市同上同上衛(wèi)統(tǒng)35表-1克山病防治工作調(diào)查表年報由縣（市、區(qū)）疾病預(yù)防操縱機(jī)構(gòu)填報。同填報范疇1．于次年1月10日前填報。2．紙質(zhì)信件郵寄、電子版郵件發(fā)送。衛(wèi)統(tǒng)35表-2大骨節(jié)病防治工作調(diào)查表年報由縣（市、區(qū)）疾病預(yù)防操縱機(jī)構(gòu)填報。同填報范疇1．于次年1月10日前填報。2．紙質(zhì)信件郵寄、電子版郵件發(fā)送。衛(wèi)統(tǒng)35表-3碘缺乏病防治工作調(diào)查表年報由縣（市、區(qū)）疾病預(yù)防操縱機(jī)構(gòu)填報。同填報范疇1．于次年1月10日前填報。2．紙質(zhì)信件郵寄、電子版郵件發(fā)送。衛(wèi)統(tǒng)35表-4高碘性甲狀腺腫防治工作調(diào)查表年報由縣（市、區(qū)）疾病預(yù)防操縱機(jī)構(gòu)填報。同填報范疇1．于次年1月10日前填報。2．紙質(zhì)信件郵寄、電子版郵件發(fā)送。衛(wèi)統(tǒng)35表-5地點性氟中毒（飲水型）防治工作調(diào)查表年報由縣（市、區(qū)）疾病預(yù)防操縱機(jī)構(gòu)填報。同填報范疇1．于次年1月10日前填報。2．紙質(zhì)信件郵寄、電子版郵件發(fā)送。衛(wèi)統(tǒng)35表-6地點性氟中毒（燃煤污染型）防治工作調(diào)查表年報由縣（市、區(qū)）疾病預(yù)防操縱機(jī)構(gòu)填報。同填報范疇1．于次年1月10日前填報。2．紙質(zhì)信件郵寄、電子版郵件發(fā)送。衛(wèi)統(tǒng)35表-7地點性砷中毒（飲水型）防治工作調(diào)查表年報由縣（市、區(qū)）疾病預(yù)防操縱機(jī)構(gòu)填報。同填報范疇1．于次年1月10日前填報。2．紙質(zhì)信件郵寄、電子版郵件發(fā)送。衛(wèi)統(tǒng)35表-8地點性砷中毒（燃煤污染型）防治工作調(diào)查表年報由縣（市、區(qū)）疾病預(yù)防操縱機(jī)構(gòu)填報。同填報范疇1．于次年1月10日前填報。2．紙質(zhì)信件郵寄、電子版郵件發(fā)送。衛(wèi)統(tǒng)36表-1塵肺病報告卡半年報各省、自治區(qū)、直轄市承擔(dān)職業(yè)病診斷、鑒定、職業(yè)健康檢查的醫(yī)療衛(wèi)生氣構(gòu)及其他醫(yī)療衛(wèi)生氣構(gòu)7月10日和次年1月10日前

網(wǎng)絡(luò)直報衛(wèi)統(tǒng)36表-2職業(yè)病報告卡半年報各省、自治區(qū)、直轄市承擔(dān)職業(yè)病診斷、鑒定、職業(yè)健康檢查的醫(yī)療衛(wèi)生氣構(gòu)及其他醫(yī)療衛(wèi)生氣構(gòu)7月10日和次年1月10日前

網(wǎng)絡(luò)直報衛(wèi)統(tǒng)36表-3職業(yè)健康檢查、職業(yè)病診斷、鑒定有關(guān)信息報告卡半年報各省、自治區(qū)、直轄市承擔(dān)職業(yè)病診斷、鑒定、職業(yè)健康檢查的醫(yī)療衛(wèi)生氣構(gòu)7月10日和次年1月10日前

網(wǎng)絡(luò)直報衛(wèi)統(tǒng)36表-4農(nóng)藥中毒報告卡半年報各省、自治區(qū)、直轄市醫(yī)療機(jī)構(gòu)7月10日和次年1月10日前

網(wǎng)絡(luò)直報衛(wèi)統(tǒng)36表-5職業(yè)性放射性疾病報告卡半年報各省、自治區(qū)、直轄市職業(yè)性放射性疾病診斷資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和放射工作單位7月10日和次年1月10日前

網(wǎng)絡(luò)直報衛(wèi)統(tǒng)36表-6放射機(jī)構(gòu)人員個人劑量監(jiān)測報告卡年報各省、自治區(qū)、直轄市縣級以上衛(wèi)生行政部門或有監(jiān)測資質(zhì)的個人劑量監(jiān)測機(jī)構(gòu)次年1月10日前網(wǎng)絡(luò)直報衛(wèi)統(tǒng)37表放射衛(wèi)生重大公共衛(wèi)生事件報告卡月報各省、自治區(qū)、直轄市發(fā)生放射衛(wèi)生重大事件的單位或醫(yī)療機(jī)構(gòu)同上衛(wèi)統(tǒng)38表放射工作單位職業(yè)健康治理報告卡年報各省、自治區(qū)、直轄市放射工作單位每年10月30日前網(wǎng)絡(luò)直報三、調(diào)查表式(一)國家免疫規(guī)劃疫苗常規(guī)預(yù)防接種情形調(diào)查表表號：衛(wèi)統(tǒng)28表號：衛(wèi)統(tǒng)28表制表機(jī)關(guān)：衛(wèi)生部批準(zhǔn)機(jī)關(guān)：國家統(tǒng)計局批準(zhǔn)文號：國統(tǒng)制[]號有效期至：年20年月省(自治區(qū)、直轄市)市(州、盟)縣(區(qū)、市、旗)鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道)村(居委會)兒童戶籍類型：1.本地兒童、2.流淌兒童、3.合計疫苗應(yīng)種人數(shù)實種人數(shù)備注乙肝疫苗11(及時)－23卡介苗脊灰疫苗1234百白破疫苗1234白破疫苗麻風(fēng)疫苗麻腮風(fēng)疫苗1－2麻腮疫苗－麻疹疫苗1－2－A群流腦疫苗12A+C群流腦疫苗12乙腦減毒活疫苗12乙腦滅活疫苗1234甲肝減毒活疫苗甲肝滅活疫苗12填報人審核人填表日期年月日填表講明：1.本表由各基層接種單位填報。2.統(tǒng)計范疇為各省、自治區(qū)、直轄市所有國家免疫規(guī)劃疫苗適齡兒童。3.本表為月報。接種單位在每月完成接種后5日內(nèi)將接種情形匯總上報至鄉(xiāng)級防保組織，鄉(xiāng)級防保組織每月5日前匯總上報縣級疾病預(yù)防操縱機(jī)構(gòu)，縣級疾病預(yù)防操縱機(jī)構(gòu)每月10日前逐級報告。本表接種單位一式2份，1份向上級報告，1份存檔。表表號：衛(wèi)統(tǒng)29表制表機(jī)關(guān)：衛(wèi)生部、公安部批準(zhǔn)機(jī)關(guān)：國家統(tǒng)計局批準(zhǔn)文號：國統(tǒng)制[]號有效期至：年_________省_________市_________區(qū)(縣)_______街道(鄉(xiāng))編號：死者姓名性不1男，0未知的性不

2女，9未講明的性不民族國籍有效身份

證件類不1身份證,2戶口簿

3軍官證,4駕駛證,5護(hù)照6港澳臺通行證,9其他證件號碼年齡婚姻狀況1未婚,2已婚,3喪偶

4離婚,9未講明出生日期年月日

時分文化程度1研究生,2大學(xué)本科

3大專,4中專

5技校,6高中

7初中及以下職業(yè)11公務(wù)員,13專業(yè)技術(shù)人員,17職員

21企業(yè)治理者,24工人,27農(nóng)民,31學(xué)生

37現(xiàn)役軍人,51自由職業(yè)者,54個體經(jīng)營者

70無業(yè)人員,80離退休人員,90其他死亡日期年月日

時分死亡地點分類1住院部,2急診室,3來院途中

4家中,5公共場所,6外地,9不詳死亡時是否處于妊娠期或妊娠終止后42天內(nèi)1是，2否生前

工作單位戶籍住址常住地址可聯(lián)系的

家屬簽名家屬聯(lián)系電話家屬住址

或工作單位死亡緣故疾病名稱（勿填癥狀體征）發(fā)病至死亡大致間隔時刻I.(a)直截了當(dāng)死亡緣故(b)引起(a)的疾病或情形(c)引起(b)的疾病或情形(d)引起(c)的疾病或情形II.其他疾病診斷（促進(jìn)死亡，但與導(dǎo)致死亡無關(guān)的其他重要情形）生前要緊疾病最高診斷單位1三級醫(yī)院,2二級醫(yī)院,3一級醫(yī)院,4社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)衛(wèi)生院，5村衛(wèi)生室,9其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)0未就診,生前要緊疾病最高診斷依據(jù)1尸檢,2病例,3手術(shù),4臨床+理化5臨床,6死后推斷,9不詳住院

病案號醫(yī)師

簽名醫(yī)療衛(wèi)生

機(jī)構(gòu)蓋章(編碼員填寫)全然死亡緣故(編碼員填寫)ICD代碼填表日期年月日(以下由統(tǒng)計人員填寫)全然死亡緣故：ICD編碼：統(tǒng)計分類號：填報講明：1.填報單位及方法：開展死因統(tǒng)計的縣(區(qū)、縣級市)衛(wèi)生局或疾控中心按照《死亡醫(yī)學(xué)證明書》、《法醫(yī)鑒定書》及在家死亡的調(diào)查記錄填報本報告卡，建立居民死因原始資料數(shù)據(jù)庫。2.疾病分類標(biāo)準(zhǔn)采納《國際疾病分類》第十版（ICD—10）。3.報送日期及方式：開展死因統(tǒng)計的縣(區(qū)、縣級市)衛(wèi)生局或疾控中心于次年2月20日往常將居民死因原始資料數(shù)據(jù)庫和人口數(shù)導(dǎo)入衛(wèi)生部死因統(tǒng)計報告平臺。（三）縣(區(qū)、縣級市)人口數(shù)和出生人數(shù)20年表號：衛(wèi)統(tǒng)29-1表制表機(jī)關(guān)：衛(wèi)生部、公安部_________省______縣(區(qū))批準(zhǔn)機(jī)關(guān)：國家統(tǒng)計局行政區(qū)劃代碼:□□□□□□批準(zhǔn)文號：國統(tǒng)制[]號填報單位：__________________有效期至：年戶籍人口常住人口年齡組合計男女合計男女0歲1歲2歲3歲4歲5歲…100歲100歲以上單位負(fù)責(zé)人填表人填表日期年月日填表講明：1.填報單位及方法：本表由開展死因統(tǒng)計的縣(區(qū)、縣級市)衛(wèi)生局或疾控中心填報?？h級公安局次年2月底前向同級衛(wèi)衛(wèi)生局或疾控中心提供年末常住人口數(shù)、性不和年齡不人口數(shù)。年出生人數(shù)過錄婦幼衛(wèi)生年報活產(chǎn)數(shù)。2.報送日期及方式：開展死因統(tǒng)計的縣(區(qū)、縣級市)衛(wèi)生局或疾控中心于次年2月20日往常將本表上報衛(wèi)生部死因統(tǒng)計報告平臺。(四)居民病傷死亡緣故匯總表20年表號：衛(wèi)統(tǒng)29-2表制表機(jī)關(guān)：衛(wèi)生部、公安部_________省______縣(區(qū))批準(zhǔn)機(jī)關(guān)：國家統(tǒng)計局行政區(qū)劃代碼:□□□□□□批準(zhǔn)文號：國統(tǒng)制[]號資料類不：合計、男、女有效期至：年疾病名稱(ICD-10)死亡人數(shù)合計不滿1歲計其中:新生兒1-5-10-15-20-25-30-35-40-45-50-55-60-65-70-75-80-85歲及以上不詳甲⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺⑻⑼⑽⑾⑿⒀⒁⒂⒃⒄⒅⒆⒇(21)(22)病傷死亡

緣故類目單位負(fù)責(zé)人統(tǒng)計負(fù)責(zé)人填表人聯(lián)系電話報出日期年月日填表講明：1.本表為本縣（區(qū)、縣級市）居民死因原始資料數(shù)據(jù)庫產(chǎn)出的匯總表。2.居民死亡緣故按致死的全然緣故進(jìn)行統(tǒng)計，病傷死亡緣故類目見附錄。3.本表為年報，次年2月20日往常將打印表報送省級衛(wèi)生行政部門。(五)結(jié)核病人登記調(diào)查表20年表號：衛(wèi)統(tǒng)30表制表機(jī)關(guān)：衛(wèi)生部批準(zhǔn)機(jī)關(guān)：國家統(tǒng)計局填報單位(簽章)：批準(zhǔn)文號：（待定）有效期至：（待定）1．結(jié)核病人登記數(shù)結(jié)核病人分類合計(1)初治復(fù)治新病人（2）復(fù)發(fā)（3）返回（4）初治失?。?）其它復(fù)治（6）肺結(jié)核合計涂陽涂陰————未查痰————結(jié)核性胸膜炎—————其他肺外結(jié)核—————2．上年內(nèi)登記涂陽肺結(jié)核病人治療轉(zhuǎn)歸涂陽肺結(jié)核病人分類上年內(nèi)登記涂陽肺結(jié)核病人數(shù)（1）治愈（2）完成治療（3）死亡失敗（6）丟失（7）其他（8）結(jié)核（4）非結(jié)核（5）初治新病人復(fù)治合計復(fù)發(fā)其它注：（1）=（2）+（3）+（4）+（5）+（6）+（7）+（8）。填表講明：1．本表由各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳（局）疾病操縱處或受其托付的業(yè)務(wù)單位負(fù)責(zé)填報。2．統(tǒng)計范疇為各省、自治區(qū)、直轄市。3．本表為年報，報送時刻為次年2月底往常。報送方式為逐級上報。4．報送要求：（1）各省、自治區(qū)、直轄市要以縣(市、區(qū))結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)或承擔(dān)結(jié)核病防治任務(wù)的定點醫(yī)療衛(wèi)生氣構(gòu)為基礎(chǔ)，逐級匯總，并與結(jié)核病網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)肺結(jié)核病人數(shù)進(jìn)行核對后報省衛(wèi)生廳審核。（2）中國疾病預(yù)防操縱中心結(jié)核病預(yù)防操縱中心對收到的各省、自治區(qū)、直轄市報告的《結(jié)核病人登記調(diào)查表》數(shù)據(jù)檢查核實后予以匯總報衛(wèi)生部疾病預(yù)防操縱局。5．表內(nèi)各名詞定義與《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南（2008年版）》中的有關(guān)定義一致。表號：衛(wèi)統(tǒng)31表號：衛(wèi)統(tǒng)31表制表機(jī)關(guān)：衛(wèi)生部批準(zhǔn)機(jī)關(guān)：國家統(tǒng)計局批準(zhǔn)文號：國統(tǒng)制[]號有效期至：年20年?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）地（市、州）縣（區(qū)、市）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）村（居委會）流行村編號：□□□□□□□□□□序號指標(biāo)名稱計量單位數(shù)量（或類不）－一、差不多情形－－1.1差不多信息－－1.1.2村委會位置－－1.1.2.1經(jīng)度度1.1.2.2緯度度1.1.3村民組數(shù)個1.1.3.1其中：流行村民組數(shù)個1.1.4戶籍人口數(shù)人1.1.4.1其中：流行村民組戶籍人口數(shù)人1.1.5常住人口數(shù)人1.1.5.1其中：流行村民組常住人口數(shù)人1.1.6家畜存欄數(shù)頭1.1.6.1其中：牛存欄數(shù)頭1.1.6.2其它家畜存欄數(shù)頭1.1.7監(jiān)測點級不：0.非監(jiān)測點，1.國家級，2.省級－-1.2疫情信息－－1.2.1疫情類不：1.疫情操縱村，2.傳播操縱村，3.傳播阻斷村－1.2.2是否為當(dāng)年新發(fā)覺流行村：0.否，1.是－1.2.3是否為當(dāng)年新發(fā)覺有螺村：0.否，1.是1.2.4要緊流行類不：－1.2.5現(xiàn)有晚期血吸蟲病人數(shù)人1.2.6歷史累計釘螺面積平方米1.2.7上年遺留釘螺面積平方米1.2.7.1其中：湖沼型垸外平方米1.2.7.2湖沼型垸內(nèi)平方米1.2.7.3水網(wǎng)型平方米1.2.7.4山丘型平方米－二、打算任務(wù)與目標(biāo)－－2.1查螺面積平方米2.2藥物滅螺面積平方米2.3環(huán)改滅螺面積平方米2.4消滅釘螺面積平方米2.5查病人次數(shù)人次2.6家畜圈養(yǎng)－－2.6.1其中：牛圈養(yǎng)頭2其它家畜圈養(yǎng)頭2.7家畜查?。?2其中：牛查病頭2.8家畜化療－－2其中：?；燁^－三、人群查?。?.1查病人數(shù)人3.2查病人次數(shù)人次3.3血檢人數(shù)人3.3.1血檢陽性人數(shù)人3.4糞檢人數(shù)人3.4.1糞檢陽性人數(shù)人3.4.2其中：血檢陽性者糞檢人數(shù)人3.4.3其中：血檢陽性者糞檢陽性人數(shù)人3.5急性血吸蟲病人數(shù)人3.5.1其中：本地病例人3.5.2輸入病例人3.6新發(fā)覺晚期血吸蟲病人數(shù)人3.7死亡晚期血吸蟲病人數(shù)人－四、人群治?。?.1病人治療數(shù)人4.1.1其中：急性血吸蟲病治療人數(shù)人4.1.2慢性血吸蟲病治療人數(shù)人4.1.3晚期血吸蟲病治療人數(shù)人4.2擴(kuò)大化療人次數(shù)人次－五、家畜防治（牛）－－5.1血檢頭數(shù)頭5.2血檢陽性頭數(shù)頭5.3糞檢頭數(shù)頭5.4糞檢陽性頭數(shù)頭5.5血檢陽性中糞檢頭數(shù)5.6血檢陽性中糞檢陽性頭數(shù)5.7治療頭數(shù)頭5.8擴(kuò)大化療頭數(shù)頭5.9圈養(yǎng)頭數(shù)頭5.10剔除耕牛頭數(shù)頭－六、查螺－－6.1調(diào)查環(huán)境數(shù)個6.1.1有螺環(huán)境數(shù)個6.1.2陽性螺環(huán)境數(shù)個6.2查螺面積平方米6.3查出釘螺面積平方米6.4新發(fā)覺釘螺面積平方米6其中：湖沼型垸外平方米6.4.2湖沼型垸內(nèi)平方米6.4.3水網(wǎng)型平方米6.4.4山丘型平方米6.5復(fù)現(xiàn)釘螺面積平方米6其中：湖沼型垸外平方米6.5.2湖沼型垸內(nèi)平方米6.5.3水網(wǎng)型平方米6.5.4山丘型平方米6.6感染性釘螺面積平方米6.7系統(tǒng)抽樣法－-6調(diào)查框數(shù)框6有螺框數(shù)框6.7.3陽性螺框數(shù)框6.7.4捕捉活螺數(shù)個6.7.5解剖螺數(shù)個6.7.6陽性螺數(shù)個6.8環(huán)境抽樣法－－6調(diào)查框數(shù)框6有螺框數(shù)框6.8.3陽性螺框數(shù)框6.8.4捕捉活螺數(shù)個6.8.5解剖螺數(shù)個6.8.6陽性螺數(shù)個－七、滅螺－－7.1累計藥物滅螺面積平方米7.2實際藥物滅螺面積平方米7.3環(huán)境改造滅螺面積平方米－八、年度目標(biāo)實現(xiàn)情形－－8.1當(dāng)年是否疫情類不調(diào)整：0.否1.是－8.2調(diào)整后類不：1.疫情操縱村，2.傳播操縱村，3.傳播阻斷村－-8.3消滅釘螺面積平方米8.3.1其中：湖沼型垸外平方米8.3.2湖沼型垸內(nèi)平方米8.3.3水網(wǎng)型平方米8.3.4山丘型平方米填報單位單位負(fù)責(zé)人（簽名）填表人（簽名）報出日期填表講明：1.本表由縣、鄉(xiāng)級血防專業(yè)機(jī)構(gòu)填報。2.本表為年報，差不多情形、打算任務(wù)與目標(biāo)于每年2月底前填報；人群查病、人群治病、家畜防治、查螺、滅螺資料于工作完成后于次月15日前填報；年度目標(biāo)實現(xiàn)情形于次年1月15日前填報。通過“寄生蟲病防治信息治理系統(tǒng)”報送數(shù)據(jù)。（七）瘧疾防治工作調(diào)查表20年表號：衛(wèi)統(tǒng)表號：衛(wèi)統(tǒng)32表制表機(jī)關(guān)：衛(wèi)生部批準(zhǔn)機(jī)關(guān)：國家統(tǒng)計局批準(zhǔn)文號：國統(tǒng)制[]號有效期至：年有效期至：.?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）地（市、州）縣（區(qū)、市）行政區(qū)劃代碼：□□□□□□序號指標(biāo)名稱計量單位數(shù)量－一、瘧疾流行情形－－1.1轄區(qū)人口數(shù)人1.2受威逼人口數(shù)人1.3瘧疾病例數(shù)人1.其中：臨床診斷病例數(shù)人1.其中：當(dāng)?shù)馗腥救?.境內(nèi)輸入人1.境外輸入人1.確診病例數(shù)人1.其中：間日瘧陽性人數(shù)人1.3.2其中：當(dāng)?shù)馗腥救?.3.2境內(nèi)輸入人1.3.2境外輸入人1.惡性瘧陽性人數(shù)人1.3.2其中：當(dāng)?shù)馗腥救?.3.2境內(nèi)輸入人1.3.2境外輸入人1.3.2.3三日瘧陽性人數(shù)人1.3.2.3.1其中：當(dāng)?shù)馗腥救?.3.2.3.2境內(nèi)輸入人1.3.2.3.3境外輸入人1.3.2.4卵形瘧陽性人數(shù)人1.3.2.4.1其中：當(dāng)?shù)馗腥救?.3.2.4.2境內(nèi)輸入人1.3.2.4.3境外輸入人1.3.混合感染陽性數(shù)人1.3.其中：當(dāng)?shù)馗腥救?.3.境內(nèi)輸入人1.3.境外輸入人1.4疑似病例數(shù)人1.4.1其中：當(dāng)?shù)馗腥救?.4.2境內(nèi)輸入人1.4.3境外輸入人1.5重癥病例數(shù)人1.6瘧疾死亡病例數(shù)人1.7發(fā)生突發(fā)疫情起數(shù)起1.7.1其中：未及時發(fā)覺或處理的突發(fā)疫情起數(shù)起1.早期發(fā)覺并操縱的突發(fā)疫情起數(shù)起－二、防治工作情形－－2.1現(xiàn)癥病人治療－－2.1.1治療病人數(shù)人2.1.2規(guī)范治療數(shù)人2.2疫點處理-2.2.1疫點數(shù)-2.2.2實際處理疫點數(shù)-2.2.3主動病例篩查數(shù)-2.2.4主動病例篩查陽性數(shù)2.32.2.休止期治療（服藥）－－有瘧史人數(shù)人瘧史病例休止期治療數(shù)人2.瘧史病例全程休止期治療數(shù)2.重點人群應(yīng)服藥人數(shù)人2.重點人群實服藥人數(shù)人2.重點人群全程服藥人數(shù)人2.3.7全民應(yīng)服藥人數(shù)人2.3.8全民實服藥人數(shù)人2.3.9全民全程應(yīng)服藥人數(shù)人2.4預(yù)防服藥－－2.應(yīng)服藥人數(shù)人2.實服藥人數(shù)人2.5媒介操縱－－2.藥浸蚊帳數(shù)（包括長效蚊帳數(shù)）頂2.室內(nèi)噴灑愛護(hù)人數(shù)人2.6專業(yè)人員培訓(xùn)人2.6.1臨床大夫培訓(xùn)數(shù)人2.6.2防治人員培訓(xùn)數(shù)人2.6.3檢驗人員培訓(xùn)數(shù)人－三、監(jiān)測工作情形－－3.1發(fā)熱病人血檢－－3.1.1血檢人數(shù)人3.1.2血檢陽性數(shù)人3.1.2.1其中：間日瘧原蟲陽性數(shù)人3.1.2.2惡性瘧原蟲陽性數(shù)人3.1.2.3三日瘧原蟲陽性數(shù)3.1.2.4卵形瘧原蟲陽性數(shù)3.1.2.5混合感染陽性數(shù)人3.2居民帶蟲調(diào)查－－3.2.1帶蟲調(diào)查人數(shù)人3.2.2陽性人數(shù)人3.2.2.1其中：間日瘧陽性人數(shù)人3.2.2惡性瘧陽性人數(shù)人3.2.2混合感染陽性數(shù)人3.2.2其它（包括三日瘧、卵形瘧）陽性數(shù)人填報單位單位負(fù)責(zé)人（簽名）填表人（簽名）報出日期填表講明：1.本表由縣（市、區(qū)）疾病預(yù)防操縱機(jī)構(gòu)填報。2.本表中“當(dāng)?shù)馗腥尽卑ū究h感染以及省內(nèi)外縣感染，“境內(nèi)輸入”為外省感染。3.本表為年報，休止期治療（服藥）工作于當(dāng)年6月30日前填報，其余內(nèi)容于次年1月30日前填報。通過“寄生蟲病防治信息治理系統(tǒng)”報送數(shù)據(jù)。（八）包蟲病防治工作調(diào)查表20年表號：衛(wèi)統(tǒng)表號：衛(wèi)統(tǒng)33表制表機(jī)關(guān)：衛(wèi)生部批準(zhǔn)機(jī)關(guān)：國家統(tǒng)計局批準(zhǔn)文號：國統(tǒng)制[]號有效期至：年?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）地（市、州）縣（區(qū)、市）鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）行政區(qū)劃代碼：□□□□□□□□序號指標(biāo)名稱計量單位數(shù)量－一、差不多情形－－1.1行政村總數(shù)人1.2流行行政村數(shù)人1.3流行鄉(xiāng)常住人口數(shù)人1.4流行行政村常住人口數(shù)人－二、病人發(fā)覺、治療和兒童感染情形監(jiān)測－－2.1兒童血清學(xué)檢查人數(shù)人2.2兒童血清學(xué)檢查陽性人數(shù)人2.3B超影像學(xué)檢查人數(shù)人2.4新患病人數(shù)人2.4.1其中：囊型人2.4.2泡型人2.4.3混合型人2.4.4未分型人2.5藥物治療人數(shù)人2.5.1其中：囊型人2.5.2泡型人2.5.3混合型人2.5.4未分型人2.6發(fā)放的藥物數(shù)量－－2.6.1其中：阿苯達(dá)唑片劑片2.6.2阿苯達(dá)唑乳劑ml2.7手術(shù)治療人數(shù)人2.7.1其中：囊型人2.7.2泡型人2.7.3混合型人2.7.4未分型人2.8藥物治療和手術(shù)治療隨訪結(jié)果－－2.8.1其中：治愈人2.8.2有效人2.8.3無效人2.8.4死亡人2.8.5排除人2.8.6失訪人2.8.7外遷人－三、家畜感染情形的調(diào)查－－3.1抽查屠宰的家畜種類：牛、牦牛=1，羊=2－3.2抽查屠宰的家畜數(shù)量頭3.3棘球蚴感染的家畜數(shù)量頭－四、犬的治理和驅(qū)蟲－－4.1流行鄉(xiāng)犬總數(shù)條4.2登記治理的犬?dāng)?shù)量條4.3檢查犬糞樣數(shù)條4.4糞樣陽性數(shù)條4.5藥物驅(qū)蟲犬?dāng)?shù)－－填報單位單位負(fù)責(zé)人（簽名）填表人（簽名）報出日期填表講明：1.本表由縣（市、區(qū)）疾病預(yù)防操縱機(jī)構(gòu)填報。2.本表為月報，于當(dāng)年度次月15日前上報。通過“寄生蟲病防治信息治理系統(tǒng)”報送數(shù)據(jù)。3.行政村區(qū)劃代碼前8位為國標(biāo)碼,后兩位由各省自行統(tǒng)一編碼。（九）土源性線蟲病和肝吸蟲病防治工作調(diào)查表表號：衛(wèi)統(tǒng)34表號：衛(wèi)統(tǒng)34表制表機(jī)關(guān)：衛(wèi)生部批準(zhǔn)機(jī)關(guān)：國家統(tǒng)計局批準(zhǔn)文號：國統(tǒng)制[]號有效期至：年?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）市（地、州）縣(市、區(qū))行政區(qū)劃編碼：□□□□□□序號指標(biāo)名稱計量單位數(shù)量－一、感染情形－－1.1檢查人數(shù)人1.2感染人數(shù)人1.2.1其中：蛔蟲感染人數(shù)人1.2.2鉤蟲感染人數(shù)人1.2.3鞭蟲感染人數(shù)人1.2.4蟯蟲感染人數(shù)人1.2.5肝吸蟲感染人數(shù)人1.2.6混合感染人數(shù)人－二、驅(qū)蟲情形－－2.1土源性線蟲服藥驅(qū)蟲人數(shù)人服藥驅(qū)蟲人次人次服用藥物種類噻嘧啶□阿苯達(dá)唑□甲苯達(dá)唑□復(fù)方阿苯達(dá)唑□三苯雙脒□2.2肝吸蟲服藥驅(qū)蟲人數(shù)人服藥驅(qū)蟲人次人次服用藥物種類阿苯達(dá)唑□吡喹酮□填報單位單位負(fù)責(zé)人（簽名）填表人（簽名）報出日期填表講明：1.本表由縣（市、區(qū)）疾病預(yù)防操縱機(jī)構(gòu)填報。2.本表為年報，于次年1月15日前填報。通過“寄生蟲病防治信息治理系統(tǒng)”報送數(shù)據(jù)。(十)克山病防治工作調(diào)查表表號：衛(wèi)統(tǒng)35表號：衛(wèi)統(tǒng)35-1表制定機(jī)關(guān)：衛(wèi)生部批準(zhǔn)機(jī)關(guān)：國家統(tǒng)計局批準(zhǔn)文號：國統(tǒng)制[]號有效期至：?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）市（地、州）縣（市、區(qū)）行政區(qū)劃代碼：□□□□□□序號指標(biāo)名稱計量單位數(shù)量（或類不）－一、差不多情形－1.1縣人口數(shù)萬人1.2病區(qū)鄉(xiāng)數(shù)個1.3病區(qū)鄉(xiāng)人口數(shù)萬人1.4病區(qū)村數(shù)個1.5病區(qū)村人口數(shù)萬人－二、病區(qū)操縱－2.1開展考核評估縣個2.1.1操縱縣個2.1.2排除縣個－三、現(xiàn)癥病人－3.1潛在型人3.2慢型人3.3急、亞急型人3.4死亡人數(shù)人－四、病情干預(yù)－4.1補(bǔ)硒覆蓋人口數(shù)萬人填報單位名稱單位負(fù)責(zé)人（簽名）填表人（簽名）報出日期填表講明：1.本表統(tǒng)計范疇為有地點病分布的省、自治區(qū)、直轄市。2.本表數(shù)據(jù)由縣（市、區(qū)）疾病預(yù)防操縱機(jī)構(gòu)收集與填報，并逐級上報。3.本表為年報，各省級單位于次年1月10日前報送至中國疾病預(yù)防操縱中心地點病操縱中心。

(十一)大骨節(jié)病防治工作調(diào)查表表號：衛(wèi)統(tǒng)35表號：衛(wèi)統(tǒng)35-2表制定機(jī)關(guān)：衛(wèi)生部批準(zhǔn)機(jī)關(guān)：國家統(tǒng)計局批準(zhǔn)文號：國統(tǒng)制[]號有效期至：?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）市（地、州）縣（市、區(qū)）行政區(qū)劃代碼：□□□□□□序號指標(biāo)名稱計量單位數(shù)量（或類不）－一、差不多情形－1.1縣人口數(shù)萬人1.2病區(qū)鄉(xiāng)數(shù)個1.3病區(qū)鄉(xiāng)人口數(shù)萬人1.4病區(qū)村數(shù)個1.5病區(qū)村人口數(shù)萬人－二、病區(qū)操縱－2.1開展考核評估縣個2.1.1操縱縣個2.1.2排除縣個2.2已考核評估村數(shù)個2.2.1操縱村數(shù)個2.2.2排除村數(shù)個－三、現(xiàn)癥病人－3.1現(xiàn)癥病人總數(shù)人3.1.1Ⅰ度病人數(shù)人3.1.2Ⅱ度病人數(shù)人3.1.3Ⅲ度病人數(shù)人3.1.4現(xiàn)癥病人中16歲以下病人數(shù)人－四、病情干預(yù)－4.1換糧村數(shù)個4.2換糧受益人口數(shù)萬人4.3異地育人村數(shù)個4.4異地育人7—12歲兒童數(shù)萬人4.5退耕還林/草村數(shù)個4.6退耕還林/草受益人口數(shù)萬人4.7搬遷戶數(shù)戶4.8搬遷受益人口數(shù)萬人填報單位名稱單位負(fù)責(zé)人（簽名）填表人（簽名）報出日期填表講明：1.本表統(tǒng)計范疇為有地點病分布的省、自治區(qū)、直轄市。2.本表數(shù)據(jù)由縣（市、區(qū)）疾病預(yù)防操縱機(jī)構(gòu)收集與填報，并逐級上報。3.本表為年報，各省級單位于次年1月10日前報送至中國疾病預(yù)防操縱中心地點病操縱中心。

（十二）碘缺乏病防治工作調(diào)查表表號：衛(wèi)統(tǒng)35表號：衛(wèi)統(tǒng)35-3表制定機(jī)關(guān)：衛(wèi)生部批準(zhǔn)機(jī)關(guān)：國家統(tǒng)計局批準(zhǔn)文號：國統(tǒng)制[]號有效期至：?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）市（地、州）縣（市、區(qū)）行政區(qū)劃代碼：□□□□□□序號指標(biāo)名稱計量單位數(shù)量（或類不）－一、差不多情形－1.1縣人口數(shù)萬人1.2供應(yīng)碘鹽縣個－二、排除情形－2.1排除縣個－三、現(xiàn)癥病人－3.1甲腫人數(shù)人3.1.1Ⅱ度甲腫人數(shù)人3.2克汀病人數(shù)人－四、碘鹽銷售－4.1打算供應(yīng)數(shù)量噸4.2實際銷售數(shù)量噸－五、居民戶碘鹽情形－5.1碘鹽檢測份數(shù)份5.2鹽碘中位數(shù)mg/kg5.3碘鹽份數(shù)份5.3.1合格碘鹽份數(shù)份5.3.2非碘鹽份數(shù)份－六、專門人群補(bǔ)碘制劑－6.1育齡婦女補(bǔ)碘制劑人數(shù)人6.1.1孕期和哺乳期婦女補(bǔ)碘制劑人數(shù)人填報單位名稱單位負(fù)責(zé)人（簽名）填表人（簽名）報出日期填表講明：1.本表統(tǒng)計范疇為有地點病分布的省、自治區(qū)、直轄市。2.本表數(shù)據(jù)由縣（市、區(qū)）疾病預(yù)防操縱機(jī)構(gòu)收集與填報，并逐級上報。3.本表為年報，各省級單位于次年1月10日前報送至中國疾病預(yù)防操縱中心地點病操縱中心。

(十三)高碘性甲狀腺腫防治工作調(diào)查表表號：衛(wèi)統(tǒng)35表號：衛(wèi)統(tǒng)35-4表制定機(jī)關(guān)：衛(wèi)生部批準(zhǔn)機(jī)關(guān)：國家統(tǒng)計局批準(zhǔn)文號：國統(tǒng)制[]號有效期至：?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）市（地、州）縣（市、區(qū)）行政區(qū)劃代碼：□□□□□□序號指標(biāo)名稱計量單位數(shù)量（或類不）－一、差不多情形－1.1縣人口數(shù)萬人－二、高碘病區(qū)－2.1鄉(xiāng)數(shù)個2.2鄉(xiāng)人口數(shù)萬人2.3村數(shù)個2.4村人口數(shù)萬人－三、高碘地區(qū)－3.1鄉(xiāng)數(shù)個3.2鄉(xiāng)人口數(shù)萬人3.3村數(shù)個3.4村人口數(shù)萬人－四、現(xiàn)癥病人－4.1甲腫人數(shù)人4.1.1Ⅱ度甲腫人數(shù)人－五、居民戶食鹽情形－5.1檢測份數(shù)份5.2鹽碘含量<5mg/kg份數(shù)份填報單位名稱單位負(fù)責(zé)人（簽名）填表人（簽名）報出日期填表講明：1.本表統(tǒng)計范疇為有地點病分布的省、自治區(qū)、直轄市。2.本表數(shù)據(jù)由縣（市、區(qū)）疾病預(yù)防操縱機(jī)構(gòu)收集與填報，并逐級上報。3.本表為年報，各省級單位于次年1月10日前報送至中國疾病預(yù)防操縱中心地點病操縱中心。

(十四)地點性氟中毒（飲水型）防治工作調(diào)查表表號：衛(wèi)統(tǒng)35表號：衛(wèi)統(tǒng)35-5表制定機(jī)關(guān)：衛(wèi)生部批準(zhǔn)機(jī)關(guān)：國家統(tǒng)計局批準(zhǔn)文號：國統(tǒng)制[]號有效期至：?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）市（地、州）縣（市、區(qū)）行政區(qū)劃代碼：□□□□□□序號指標(biāo)名稱計量單位數(shù)量（或類不）－一、病區(qū)范疇－1.1縣人口數(shù)萬人1.2病區(qū)村合計個1.2.1輕病區(qū)村數(shù)個1.2.2中病區(qū)村數(shù)個1.2.3重病區(qū)村數(shù)個1.3病區(qū)村人口數(shù)萬人－二、病情操縱－2.1操縱縣個－三、現(xiàn)癥病人－3.1氟斑牙人數(shù)人3.2氟骨癥總?cè)藬?shù)人3.2.1輕度病人數(shù)人3.2.2中度病人數(shù)人3.2.3重度病人數(shù)人－四、病區(qū)村改水情形－4.1已改水村數(shù)合計個4.1.1輕病區(qū)改水村數(shù)個4.1.2中病區(qū)改水村數(shù)個4.1.3重病區(qū)改水村數(shù)個4.1.4正常使用村數(shù)個4.1.5重病區(qū)正常使用村數(shù)個4.2實際受益人口數(shù)萬人填報單位名稱單位負(fù)責(zé)人（簽名）填表人（簽名）報出日期填表講明：1.本表統(tǒng)計范疇為有地點病分布的省、自治區(qū)、直轄市。2.本表數(shù)據(jù)由縣（市、區(qū)）疾病預(yù)防操縱機(jī)構(gòu)收集與填報，并逐級上報。3.本表為年報，各省級單位于次年1月10日前報送至中國疾病預(yù)防操縱中心地點病操縱中心。

(十五)地點性氟中毒（燃煤污染型）防治工作調(diào)查表表號：衛(wèi)統(tǒng)35表號：衛(wèi)統(tǒng)35-6表制定機(jī)關(guān)：衛(wèi)生部批準(zhǔn)機(jī)關(guān)：國家統(tǒng)計局批準(zhǔn)文號：國統(tǒng)制[]號有效期至：?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）市（地、州）縣（市、區(qū)）行政區(qū)劃代碼：□□□□□□序號指標(biāo)名稱計量單位數(shù)量（或類不）－一、病區(qū)范疇－1.1縣人口數(shù)萬人1.2病區(qū)村合計個1.2.1輕病區(qū)村數(shù)個1.2.2中病區(qū)村數(shù)個1.2.3重病區(qū)村數(shù)個1.3病區(qū)村人口數(shù)萬人1.4病區(qū)戶合計戶1.4.1輕病區(qū)戶數(shù)戶1.4.2中病區(qū)戶數(shù)戶1.4.3重病區(qū)戶數(shù)戶－二、病情操縱－2.1開展考核評估縣個2.1.1操縱縣個2.1.2排除縣個－三、現(xiàn)癥病人－3.1氟斑牙人數(shù)人3.2氟骨癥總?cè)藬?shù)人3.2.1輕度病人數(shù)人3.2.2中度病人數(shù)人3.2.3重度病人數(shù)人－四、病區(qū)改爐改灶情形－4.1已改爐灶戶數(shù)合計戶4.1.1清潔能源使用戶數(shù)戶4.1.2輕病區(qū)已改爐灶戶數(shù)戶4.1.2.1清潔能源使用戶數(shù)戶4.1.3中病區(qū)已改爐灶戶數(shù)戶4.1.3.1清潔能源使用戶數(shù)戶4.1.4重病區(qū)已改爐灶戶數(shù)戶4.1.4.1清潔能源使用戶數(shù)戶4.1.5正常使用戶數(shù)戶4.1.6重病區(qū)正常使用戶數(shù)戶4.2實際受益人口數(shù)萬人4.2.1清潔能源使用受益人口萬人填報單位名稱單位負(fù)責(zé)人（簽名）填表人（簽名）報出日期填表講明：1.本表統(tǒng)計范疇為有地點病分布的省、自治區(qū)、直轄市。2.本表數(shù)據(jù)由縣（市、區(qū)）疾病預(yù)防操縱機(jī)構(gòu)收集與填報，并逐級上報。3.本表為年報，各省級單位于次年1月10日前報送至中國疾病預(yù)防操縱中心地點病操縱中心。(十六)地點性砷中毒（飲水型）防治工作調(diào)查表表號：衛(wèi)統(tǒng)35表號：衛(wèi)統(tǒng)35-7表制定機(jī)關(guān)：衛(wèi)生部批準(zhǔn)機(jī)關(guān)：國家統(tǒng)計局批準(zhǔn)文號：國統(tǒng)制[]號有效期至：?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）市（地、州）縣（市、區(qū)）行政區(qū)劃代碼：□□□□□□序號指標(biāo)名稱計量單位數(shù)量（或類不）－一、差不多情形－1.1縣人口數(shù)萬人－二、病區(qū)范疇－2.1病區(qū)村數(shù)合計個2.1.1輕病區(qū)村數(shù)個2.1.2中病區(qū)村數(shù)個2.1.3重病區(qū)村數(shù)個2.2病區(qū)村人口數(shù)萬人－三、高砷區(qū)范疇－3.1村數(shù)個3.2村人口數(shù)萬人－四、患病情形－4.1病人數(shù)人4.2可疑病人數(shù)人－五、病區(qū)村改水情形－5.1已改水村數(shù)合計個5.1.1輕病區(qū)改水村數(shù)個5.1.2中病區(qū)改水村數(shù)個5.1.3重病區(qū)改水村數(shù)個5.1.4正常使用村數(shù)個5.1.5重病區(qū)正常使用村數(shù)個5.2實際受益人口數(shù)萬人填報單位名稱單位負(fù)責(zé)人（簽名）填表人（簽名）報出日期填表講明：1.本表統(tǒng)計范疇為有地點病分布的省、自治區(qū)、直轄市。2.本表數(shù)據(jù)由縣（市、區(qū)）疾病預(yù)防操縱機(jī)構(gòu)收集與填報，并逐級上報。3.本表為年報，各省級單位于次年1月10日前報送至中國疾病預(yù)防操縱中心地點病操縱中心。

(十七)地點性砷中毒（燃煤污染型）防治工作調(diào)查表表號：衛(wèi)統(tǒng)35表號：衛(wèi)統(tǒng)35-8表制定機(jī)關(guān)：衛(wèi)生部批準(zhǔn)機(jī)關(guān)：國家統(tǒng)計局批準(zhǔn)文號：國統(tǒng)制[]號有效期至：?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）市（地、州）縣（市、區(qū)）行政區(qū)劃代碼：□□□□□□序號指標(biāo)名稱計量單位數(shù)量（或類不）－一、病區(qū)范疇－1.1縣人口數(shù)萬人1.2病區(qū)村數(shù)合計個1.2.1輕病區(qū)村數(shù)個1.2.2中病區(qū)村數(shù)個1.2.3重病區(qū)村數(shù)個1.3病區(qū)村人口數(shù)人1.4病區(qū)戶數(shù)合計戶1.4.1輕病區(qū)戶數(shù)戶1.4.2中病區(qū)戶數(shù)戶1.4.3重病區(qū)戶數(shù)戶－二、病情操縱－2.1開展考核評估縣個2.1.1操縱縣個2.1.2排除縣個－三、患病情形－3.1病人數(shù)人3.2可疑病人數(shù)人－四、病區(qū)改爐改灶情形－4.1已改爐灶戶數(shù)合計戶4.1.1清潔能源使用戶數(shù)戶4.1.2輕病區(qū)已改爐灶戶數(shù)戶4.1.2.1清潔能源使用戶數(shù)戶4.1.3中病區(qū)已改爐灶戶數(shù)戶4.1.3.1清潔能源使用戶數(shù)戶4.1.4重病區(qū)已改爐灶戶數(shù)戶4.1.4.1清潔能源使用戶數(shù)戶4.1.5正常使用戶數(shù)戶4.1.6重病區(qū)正常使用戶數(shù)戶4.2實際受益人口數(shù)萬人4.2.1清潔能源使用受益人口數(shù)萬人填報單位名稱單位負(fù)責(zé)人（簽名）填表人（簽名）報出日期填表講明：1.本表統(tǒng)計范疇為有地點病分布的省、自治區(qū)、直轄市。2.本表數(shù)據(jù)由縣（市、區(qū)）疾病預(yù)防操縱機(jī)構(gòu)收集與填報，并逐級上報。3.本表為年報，各省級單位于次年1月10日前報送至中國疾病預(yù)防操縱中心地點病操縱中心。(十八)塵肺病報告卡表號：衛(wèi)統(tǒng)表號：衛(wèi)統(tǒng)36-1表制表機(jī)關(guān)：衛(wèi)生部批準(zhǔn)機(jī)關(guān)：國家統(tǒng)計局批準(zhǔn)文號：國統(tǒng)制[]號有效期至：年身份證號：X線胸片號*：卡片序號?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）地、市縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)用人單位差不多信息名稱-通訊地址郵編經(jīng)濟(jì)類型 行業(yè)企業(yè)規(guī)模1大型2中型3小型4不詳病人來源體檢機(jī)構(gòu)診斷機(jī)構(gòu)其他 姓名性不1男2女出生日期年月日開始接塵日期年月日統(tǒng)計工種塵肺種類實際接塵工齡年月診斷I期年月日合并肺結(jié)核1.是2.否報告類不1新病例2死亡病例3晉期病例4調(diào)出病例5調(diào)入病例調(diào)出省6疑似病例診斷Ⅱ期年月日合并肺結(jié)核1.是2.否診斷Ⅲ期年月日合并肺結(jié)核1.是2.否死亡日期年月日死因診斷機(jī)構(gòu)填報講明：1.本報填報單位為承擔(dān)職業(yè)病診斷、鑒定、職業(yè)健康檢查的醫(yī)療衛(wèi)生氣構(gòu)及其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。2.統(tǒng)計范疇為我國境內(nèi)一切有粉塵作業(yè)的用人單位，在統(tǒng)計年度內(nèi)有首次被診斷為塵肺病的勞動者，或塵肺晉期病例、調(diào)入（出）本省的塵肺病患者和塵肺死亡者或疑似塵肺病患者。3.本表為半年報。塵肺病新病例、晉期診斷病例由依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療衛(wèi)生氣構(gòu)報告，在作出診斷15天內(nèi)填卡網(wǎng)上直報。塵肺死亡病例和調(diào)入（出）本省的塵肺患者由用人單位填卡報告所在地衛(wèi)生行政部門。疑難轉(zhuǎn)診病例一律由轉(zhuǎn)診單位進(jìn)行報告。上報時刻為同年度的7月10日前和下一年度的1月10日前。4.*非必填項。(十九)職業(yè)病報告卡

（不含塵肺病、放射性疾?。┍硖枺盒l(wèi)統(tǒng)36-2表制表機(jī)關(guān)：衛(wèi)生部批準(zhǔn)機(jī)關(guān)：國家統(tǒng)計局批準(zhǔn)文號：國統(tǒng)制[]號有效期至：年身份證號：卡片序號?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）地（市）縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)用人單位差不多信息名稱-通訊地址郵編經(jīng)濟(jì)類型行業(yè)企業(yè)規(guī)模１大型２中型３小型４不詳報告類不新病例死亡病例疑似病例病人來源體檢機(jī)構(gòu)診斷機(jī)構(gòu)鑒定機(jī)構(gòu)其他姓名性不１男2女出生日期年月日職業(yè)病種類：具體病名中毒事故編碼同時中毒人數(shù)接觸時刻天小時分（適用于專業(yè)工齡不足１個月者的急性職業(yè)病患者）統(tǒng)計工種專業(yè)工齡年月日發(fā)生日期年月日診斷日期年月日死亡日期年月日診斷單位死因本病其他死因不明填報講明：1.填報單位為承擔(dān)職業(yè)病診斷、鑒定、職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)的醫(yī)療衛(wèi)生氣構(gòu)以及其他醫(yī)療衛(wèi)生氣構(gòu)。2.統(tǒng)計范疇為有職業(yè)病危害的用人單位。3.本表為半年報。各機(jī)構(gòu)應(yīng)于同年度的7月10日前和下一年度的1月10日前完成審核并上報至省級衛(wèi)生行政部門。報告方式為網(wǎng)絡(luò)直報。(二十)職業(yè)健康檢查、職業(yè)病診斷鑒定有關(guān)信息報告卡表號：衛(wèi)統(tǒng)表號：衛(wèi)統(tǒng)36-3表制表機(jī)關(guān)：衛(wèi)生部批準(zhǔn)機(jī)關(guān)：國家統(tǒng)計局批準(zhǔn)文號：國統(tǒng)制[]號有效期至：年一、機(jī)構(gòu)差不多信息1.通訊地址2.郵編3.法定代表人4.電話5.批準(zhǔn)的資質(zhì)范疇：職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)鑒定機(jī)構(gòu)二、職業(yè)健康檢查情形用人單位數(shù)：體檢人數(shù)：（其中崗前，在崗，離崗，應(yīng)急/事故）疑似職業(yè)病人數(shù)：禁忌癥人數(shù)：三、職業(yè)病診斷情形接診人數(shù)：確診病例數(shù)：排除例數(shù)：僅給出醫(yī)學(xué)意見建議的例數(shù)：四、職業(yè)病鑒定情形申請例數(shù)：受理例數(shù)：與診斷/首次鑒定結(jié)論不一致的例數(shù)：堅持原結(jié)論例數(shù)：2.本表統(tǒng)計范疇為所有可能產(chǎn)生職業(yè)病危害生產(chǎn)和工作的用人單位。3.本表為半年報。各機(jī)構(gòu)應(yīng)于同年度的7月10日前和下一年度的1月10日前完成審核并上報至省級衛(wèi)生行政部門。報告方式為網(wǎng)絡(luò)直報。(二十一)農(nóng)藥中毒報告卡表號：衛(wèi)統(tǒng)表號：衛(wèi)統(tǒng)36-4表制表機(jī)關(guān)：衛(wèi)生部批準(zhǔn)機(jī)關(guān)：國家統(tǒng)計局批準(zhǔn)文號：國統(tǒng)制[]號有效期至：年卡片序號?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）地、市縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村身份證號*姓名性不1男2女年齡歲中毒農(nóng)藥名稱中毒農(nóng)藥種類中毒類型1生產(chǎn)性自用2生產(chǎn)性受雇3生活性誤服（用）4生活性自服轉(zhuǎn)歸1治愈2好轉(zhuǎn)3死亡4其他診斷日期年月日死亡日期年月日填報講明：1.本表填報單位為最初接診農(nóng)藥中毒患者的醫(yī)療衛(wèi)生氣構(gòu)。2.統(tǒng)計范疇為在農(nóng)、林業(yè)等生產(chǎn)活動中使用農(nóng)藥或生活中誤用各類農(nóng)藥而發(fā)生中毒者（不包括食物農(nóng)藥殘留超標(biāo)和屬于刑事案件的中毒患者）。本報告卡不包括生產(chǎn)農(nóng)藥而發(fā)生中毒者。3.本表為半年報。最初接診農(nóng)藥中毒患者的醫(yī)療衛(wèi)生氣構(gòu)，在患者確診后24小時內(nèi)填卡網(wǎng)上直報。4.*非必填項。表號：衛(wèi)統(tǒng)36表號：衛(wèi)統(tǒng)36-5表制表機(jī)關(guān)：衛(wèi)生部批準(zhǔn)機(jī)關(guān)：國家統(tǒng)計局批準(zhǔn)文號：國統(tǒng)制[]號有效期至：年編號姓名性不男□女□出生日期年月日住址?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）地（市）縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）身份證號：□□□□□□□□□□□□□□□□□□職業(yè)類不放射工齡：年開始從事放射工作時刻年月（對急性照耀）受照日期年月日（對慢性照耀）累積受照時刻受照緣故用人單位差不多信息用人單位代碼□□□□□□□□-□名稱通訊地址郵編經(jīng)濟(jì)類型行業(yè)企業(yè)規(guī)模大型□中型□小型□不詳□受照劑量及估算方法：受照史：診斷疾病名稱分期/分度：要緊診斷依據(jù)目前情形及處理情形：A.治愈、B.好轉(zhuǎn)、C.致殘、D.死亡；處理：A.連續(xù)從事放射性工作或半日工作、B.臨時調(diào)離放射性工作，定期復(fù)查、C.永久脫離放射性工作，主動治療，定期復(fù)查、D.住院治療。診斷醫(yī)師診斷機(jī)構(gòu)診斷日期：年月日報告填卡單位(蓋章)單位負(fù)責(zé)人（簽字）報告填卡人(簽字)填表日期：年月日填報講明：1.本表由有取得職業(yè)性放射性疾病診斷資質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生氣構(gòu)和放射工作單位填寫。2.填報范疇為各種因素所導(dǎo)致的職業(yè)性放射性疾病。3.報送時刻為確診后15日內(nèi)，報送方式為網(wǎng)絡(luò)直報。(二十三)放射機(jī)構(gòu)人員個人劑量監(jiān)測報告卡表號：衛(wèi)統(tǒng)36-6表制表機(jī)關(guān)：衛(wèi)生部批準(zhǔn)機(jī)關(guān)：國家統(tǒng)計局批準(zhǔn)文號：國統(tǒng)制[]號有效期至：年告卡編號：身份證號：□□□□□□□□□□□□□□□□□□用人單位代碼用人單位名稱用人單位地址?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）地（市）縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）郵編電話姓名性不男□女□行業(yè)出生日期年月日開始從事放射工作時刻年月放射工齡年職業(yè)類不輻射源項外照耀監(jiān)測監(jiān)測性質(zhì)輻射類型監(jiān)測起止日期監(jiān)測結(jié)果（mSv）起止Hp(10)Hp(3)Hp(0.07)內(nèi)照耀監(jiān)測監(jiān)測性質(zhì)核素名稱器官名稱監(jiān)測方法監(jiān)測日期攝入量（Bq）待積劑量（mSv）體表污染監(jiān)測監(jiān)測性質(zhì)核素名稱監(jiān)測部位監(jiān)測方法監(jiān)測日期污染面積（cm2）最大污染值（Bq/cm2）填報講明：1.本表由縣級以上衛(wèi)生行政部門或有監(jiān)測資質(zhì)的個人劑量監(jiān)測機(jī)構(gòu)填寫。2.本表填報范疇為所有從事放射工作的人員。3.本表為年報，于次年1月10日前通過網(wǎng)絡(luò)直報報送。(二十四)放射衛(wèi)生重大公共衛(wèi)生事件報告卡表號：衛(wèi)統(tǒng)表號：衛(wèi)統(tǒng)37表制表機(jī)關(guān)：衛(wèi)生部批準(zhǔn)機(jī)關(guān)：國家統(tǒng)計局批準(zhǔn)文號：國統(tǒng)制[]號有效期至：年卡片編號□□□□－□□□一、差不多信息：發(fā)生事件單位：地址：?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）市區(qū)（縣）郵編：□□□□□□經(jīng)濟(jì)類型：行業(yè)：二、事件情形：1發(fā)生時刻:□□□□年□□月□□日□□時□□分2發(fā)生場所：3事件源項4涉及人數(shù)：接觸受照發(fā)病住院殘疾死亡5事件現(xiàn)場處理措施： 無□ 有□，要緊處理措施是：6事件現(xiàn)場人員初步急救：無□ 有□，要緊急救措施是：8事件受照人員一樣情形和劑量表姓名性不年齡職業(yè)類不外照耀內(nèi)照耀有效劑量(mSv)受照時刻(分)受照部位受照劑量攝入途徑攝入量(Bq)待積劑量(mSv)三、事件緣故： A.違反安全操作規(guī)程□ B.設(shè)備意外故障□ C.監(jiān)測系統(tǒng)缺陷□D.設(shè)計不合理□ E.治理不善□ F.安全觀念薄弱□G.其它□四、事件分級 1、放射事故：A.一樣事故□ B.嚴(yán)峻事故□C.重大事故□ 2、核事件分級：A.事件 B.事故五、事件處理過程（事故起因，搶救過程和患者要緊臨床表現(xiàn)）：六、事件處理結(jié)果：報告填卡人(簽字)單位負(fù)責(zé)人(簽字)填表日期：年月日填報講明：1.本表由放射衛(wèi)生重大事件發(fā)生單位、醫(yī)療衛(wèi)生救治機(jī)構(gòu)等填寫。2.統(tǒng)計范疇為所有發(fā)生的放射事件（事故）都應(yīng)該填報此卡。3.表為月報，在放射事故發(fā)生后15日內(nèi)填卡并網(wǎng)絡(luò)直報。(二十五)放射工作單位職業(yè)健康治理報告卡表號：衛(wèi)統(tǒng)38表制表機(jī)關(guān)：衛(wèi)生部批準(zhǔn)機(jī)關(guān)：國家統(tǒng)計局批準(zhǔn)文號：國統(tǒng)制[]號有效期至：年編號用人單位差不多信息名稱編碼□□□□□□□□□□□□□□□□通訊地址郵編經(jīng)濟(jì)類型行業(yè)企業(yè)規(guī)模大型□中型□小型□不詳□單位成立時刻：年月職工總?cè)藬?shù)放射工作人員數(shù)放射工作的情形輻射源輻射種類職業(yè)類不放射工作人員培訓(xùn)上崗前培訓(xùn)人數(shù)（）在崗培訓(xùn)人數(shù)（）放射工作人員持證持證人數(shù)（）發(fā)證單位___________________、___________________、___________________個人劑量監(jiān)測個人劑量監(jiān)測情形：沒有監(jiān)測□監(jiān)測□提供劑量監(jiān)測服務(wù)的機(jī)構(gòu)：自主監(jiān)測□其他機(jī)構(gòu)提供□，名稱為：_______________________職業(yè)健康體檢本年度體檢時刻年月此次體檢機(jī)構(gòu)放射工作人員數(shù)（）應(yīng)檢人數(shù)（）實際體檢人數(shù)（）其中，崗前（）在崗（）離崗（）應(yīng)急/事故（）在崗體檢結(jié)果：可從連續(xù)事放射工作人數(shù)（）建議臨時脫離放射工作人數(shù)（）不宜連續(xù)從事放射工作人數(shù)（），最終處理結(jié)果：調(diào)離人數(shù)（）離崗體檢中，疑似放射病人數(shù)人數(shù)（）應(yīng)急/事故體檢中，疑似放射病人數(shù)人數(shù)（）職業(yè)性放射疾病診斷情形：累計診斷病例數(shù)（）本年度診斷病例數(shù)（）報告填卡單位(蓋章)單位負(fù)責(zé)人（簽字）報告填卡人(簽字)填表日期：年月日填報講明：1.本卡應(yīng)由放射工作單位填寫。2.統(tǒng)計范疇為在我國大陸境內(nèi)從事生產(chǎn)、使用、貯存和銷售放射性同位素、射線裝置等產(chǎn)生電離輻射并因此造成工作人員職業(yè)暴露的單位。3.本表為年報。每年10月30日報送到轄區(qū)省級衛(wèi)生行政部門，報告方式為網(wǎng)絡(luò)直報。(二十六)重性精神疾病患者個案調(diào)查表表號：衛(wèi)統(tǒng)38表制表機(jī)關(guān)：衛(wèi)生部批準(zhǔn)機(jī)關(guān)：國家統(tǒng)計局批準(zhǔn)文號：國統(tǒng)制[]號有效期至：年?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）地（市、州、盟）縣（區(qū)、市、旗）行政區(qū)劃代碼：□□□□□□______________________________________________________一、差不多情形1姓名：_________2患者編號：□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□3知情同意：1同意參加治理0不同意參加治理□3.1知情同意簽字時刻：□□□□年□□月□□日4性不：0未知的性不1男2女9未講明的性不□5出生日期：□□□□年□□月□□日6身份證號：□□□□□□□□□□□□□□□□□□7現(xiàn)住地址：___________?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）_________地（市、州、盟）________縣（區(qū)、旗）_________鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）_______村委會（居委會）8戶籍地址：___________?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）_________地（市、州、盟）________縣（區(qū)、旗）_________鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）_______村委會（居委會）9監(jiān)護(hù)人姓名：____________監(jiān)護(hù)人與患者關(guān)系：_________10民族：1漢族2少數(shù)民族______9不詳□11文化程度：1文盲2半文盲3小學(xué)4初中5高中或中專6大專7大學(xué)8大學(xué)以上9不詳□12職業(yè)：1在崗工人2在崗治理者3農(nóng)民4下崗或無業(yè)5在校學(xué)生6退休7專業(yè)技術(shù)人員8其他9不詳□13婚姻狀況：1未婚2已婚3喪偶4離婚5未講明的婚姻狀況□14經(jīng)濟(jì)狀況：1貧困，在當(dāng)?shù)刎毨Ь€標(biāo)準(zhǔn)以下2非貧困3不詳□15目前診斷：_______________16初次發(fā)病時刻：□□□□年□□月□□日17是否已進(jìn)行抗精神病藥物治療：0否1是□17.1首次抗精神病藥治療時刻：□□□□年□□月□□日18是否納入治理： 0否1是□18.1納入治理時刻：□□□□年□□月□□日19兩系三代重性精神疾病家族史：0無1有9不詳□二、隨訪情形1基礎(chǔ)治理1.1隨訪日期：□□□□年□□月□□日1.2失訪緣故：0未失訪1死亡2外出打工3遷居他處4走失5連續(xù)三次未訪到6其他□1.2.1死亡日期：□□□□年□□月□□日1.2.2死亡緣故：1軀體疾病2自殺3他殺4意外5精神疾病有關(guān)并發(fā)癥6其他□1.3關(guān)鎖情形：1無關(guān)鎖2關(guān)鎖3關(guān)鎖已解除□1.4危險性：0(0級)