輸血的適應(yīng)癥及不良反應(yīng)講課

關(guān)于輸血的適應(yīng)癥及不良反應(yīng)講課病例一患者女性，32歲，A型RH（+）血，因“孕足月待產(chǎn)入某縣醫(yī)院婦產(chǎn)科，順產(chǎn)后出現(xiàn)宮縮乏力，大出血，失血量2000ml，該縣醫(yī)院無(wú)此型紅細(xì)胞懸液及全血，建議患者轉(zhuǎn)上一級(jí)醫(yī)院，轉(zhuǎn)院路途中產(chǎn)婦死亡

醫(yī)院有無(wú)過(guò)錯(cuò)？第2頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天病例二

患者男性，59歲，因疝氣手術(shù)入某市級(jí)醫(yī)院，該患者血常規(guī)，凝血功能正常，肝功能正常，但營(yíng)養(yǎng)稍差，精神狀態(tài)較差，醫(yī)生給予輸注血漿以增加營(yíng)養(yǎng)，第一二次患者輸注血漿順利，第三次患者出現(xiàn)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，經(jīng)積極搶救患者脫離危險(xiǎn)。家屬要求賠償

醫(yī)院有無(wú)過(guò)錯(cuò)？第3頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天

輸血的原則是同型輸血或相容輸血（緊急狀態(tài)下）第4頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天同

型

輸

血

某人的血型可接受的血型可輸給的血型AA、OA、ABBB、OB、ABABA、B、AB、OABOOA、B、AB、O第5頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天血制品的種類懸浮紅細(xì)胞洗滌RBC濃縮RBC少白細(xì)胞RBC（少用）白蛋白免疫球蛋白凝血因子制劑新鮮冰凍血漿：普通冰凍血漿：血漿蛋白紅細(xì)胞白細(xì)胞血小板細(xì)胞血漿成分全血第6頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天血制品的介紹一、全血保存期：

抗凝保養(yǎng)液CPDA（枸櫞酸_枸櫞酸納——磷酸鹽——腺嘌呤），溫度：4±2℃，保存時(shí)間：35天

第7頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天

血液中的各種主要成分在4攝氏度條件下，在CPD保養(yǎng)液中的存活時(shí)間

紅細(xì)胞

CPD中保存35天

血小板

12小時(shí)大部分失去活性

白細(xì)胞

8小時(shí)后喪失功能

V或VIII因子

1-3天喪失50%以上的活性

第8頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天適應(yīng)證無(wú)絕對(duì)的適應(yīng)證，一種用于分離成分的原料當(dāng)患者紅細(xì)胞和血容量同時(shí)存在嚴(yán)重不足，又缺乏適當(dāng)?shù)募t細(xì)胞和血漿代用品時(shí)，才考慮輸注全血用于急性大量失血可能出現(xiàn)低血容量休克的患者或患者存在持續(xù)活動(dòng)性出血，估計(jì)失血量超過(guò)自身血容量的30%第9頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天二：懸浮紅細(xì)胞制品特點(diǎn)：200毫升全血制備的為1單位

紅細(xì)胞比容為0.50-0.65第10頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天血漿已盡量移除絕大部分抗凝劑和保存產(chǎn)物隨血漿除去

白細(xì)胞和血小板的碎屑比全血少輸血不良反應(yīng)的發(fā)生率大為減少第11頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天懸浮紅細(xì)胞第12頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天適應(yīng)證:

適用于臨床各科的輸血,是目前紅細(xì)胞成分應(yīng)用的最佳選擇各種血容量正常的慢性貧血患者外傷或手術(shù)引起的急性失血需要輸血者

心、肝、腎、功能不全需要輸血者

小兒或老人輸血第13頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天懸浮紅細(xì)胞劑量與用法劑量視病情而定，成人一次輸注紅細(xì)胞２單位，理論

上可以提高Ｈｂ10ｇ／Ｌ第14頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天三：洗滌紅細(xì)胞制品特點(diǎn)每單位的總量為110~120毫升，其中含60~70毫升紅細(xì)胞和生理鹽水50毫升去除80%以上的白細(xì)胞和98%的血漿蛋白，保留70%以上的紅細(xì)胞在洗滌中同時(shí)去除了鉀、氨、乳酸、抗凝劑和微小凝塊等，血小板也隨血漿去除顯著降低輸血不良反應(yīng)發(fā)生率第15頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天洗滌紅細(xì)胞保存期洗滌后4℃保存24小時(shí)內(nèi)輸注第16頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天適應(yīng)證

發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)的患者自身免疫性溶血性貧血患者高鉀血癥及肝、腎功能障礙需輸血者因反復(fù)輸血產(chǎn)生白細(xì)胞或血小板抗體引起輸血發(fā)熱反應(yīng)的患者第17頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天洗滌紅細(xì)胞劑量與輸注方法：

在洗滌過(guò)程中損失了大約20%的紅細(xì)胞，輸注劑量要比其他紅細(xì)胞大一些，有人認(rèn)為成人需輸3個(gè)單位制品才能提升ＨB10ｇ／Ｌ第18頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天注意事項(xiàng)

如果采用開(kāi)放式洗滌法，最好在6小時(shí)內(nèi)輸注輸注劑量要比懸浮紅細(xì)胞增加30%左右該成分基本不含抗A或抗B，輸注只做主側(cè)配血第19頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天四：血漿1、新鮮冰凍血漿

第20頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天1、新鮮冰凍血漿保存期－20℃以下可保存1年，1年后成為普通冰凍血漿第21頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天

1、新鮮冰凍血漿制品特點(diǎn)制成100mL、200mL、50mL的不同規(guī)格除血小板外，幾乎含有全部凝血因子血漿蛋白含量：≥50g/L第22頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天1、新鮮冰凍血漿

適應(yīng)證：

適用于多種凝血因子缺乏，即凝血四項(xiàng)的異常：PTAPTTTTFIb第23頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天DIC（彌散性血管內(nèi)凝血）單個(gè)凝血因子缺乏的補(bǔ)充(無(wú)相應(yīng)濃縮劑時(shí))肝病患者獲得性凝血功能障礙鼠藥中毒第24頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天大量輸血伴發(fā)的凝血功能障礙口服抗凝劑過(guò)量引起的出血抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)缺乏血栓性血小板減少性紫癜的治療血漿置換時(shí)的置換液第25頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天2、普通冰凍血漿

制備方法：從保存已超過(guò)6~8小時(shí)的全血中分離出的血漿全血有效期以內(nèi)分離出的血漿保存期1年以后的FFP第26頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天保存期：在－20℃以下可保存5年適應(yīng)證：因子Ⅴ和Ⅷ以外的凝血因子缺乏患者的補(bǔ)充治療第27頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天五:血小板第28頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天血小板種類

單采血小板濃縮血小板特制血小板：移去大部分血漿的血小板

洗滌血小板

少白細(xì)胞的血小板

冰凍血小板

輻照血小板第29頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天血小板制備方法單采法

單個(gè)獻(xiàn)血者機(jī)器采集

手工法第30頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天

血小板成分

機(jī)采血小板與手工采濃縮血小板對(duì)比

單采血小板1個(gè)治療量

濃縮血小板1單位單袋血小板數(shù)

≥2.5x1011個(gè)

≥2.0x1010個(gè)容量

250mL~300mL25~30mL產(chǎn)品外觀

半透明，橙黃色

不透明，有時(shí)棕紅色混雜紅細(xì)胞

較少較多混雜白細(xì)胞

較少

較多

保存時(shí)間

1-5天

多為1天交叉配血

同型輸注，不配血

交叉配血血小板配型

可能

不可能所需供者數(shù)

單個(gè)

多個(gè)第31頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天血小板注：機(jī)采血小板便于冷凍保存、輻照和病毒滅活的開(kāi)展。保存（22±2）℃振搖保存24小時(shí)或3天

第32頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天血小板注意事項(xiàng)要求同型輸注，手工血小板應(yīng)交叉合血陰性患者需要輸注陰性血小板（尤其是可能懷孕的婦女）存在脾腫大、感染、彌散性血管內(nèi)凝血等非免疫因素時(shí)，輸注劑量應(yīng)適當(dāng)加大第33頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天血小板輸注的適應(yīng)證

1：有明顯出血傾向，血小板低于20*109/l2：血小板低于5*109/l，要求預(yù)防性輸注3：急性大失血時(shí)，血小板低于50*109/l，也可輸注第34頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天輸血不良反應(yīng)第35頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天第36頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天輸血不良反應(yīng)第37頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天輸血傳播疾病第38頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天輸血傳播疾病第39頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天輸血傳播病毒性疾病全球目前受感染人數(shù):約5.8億HBV 3.71億

HCV 1.77億

HIV 3300萬(wàn)

因不安全輸血引起:HBV 800~1600萬(wàn)HCV 230~470萬(wàn)HIV150~300萬(wàn)第40頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天病毒性輸血傳染病發(fā)生機(jī)率美國(guó)

HIV1：676,000HCV1:103000HTLV1:641,000HBV1:63,000

輸血相關(guān)病毒感染機(jī)率

1:34,000(其中1/1000死亡)

第41頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天肝炎病毒（1）HAV：一般不把甲肝病毒列為經(jīng)血液傳播的病毒，因?yàn)樗饕ㄟ^(guò)消化道傳播。但文獻(xiàn)中已有少數(shù)報(bào)道報(bào)告經(jīng)血液感染HAV的病例。當(dāng)機(jī)體感染HAV后，有幾天至一周時(shí)間存在病毒血癥，即血中帶病毒。如果此時(shí)此感染者（當(dāng)時(shí)無(wú)癥狀）獻(xiàn)血，則血液帶HAV，輸給他人即會(huì)造成HAV傳播。因此當(dāng)甲肝患者排除其他傳播途徑時(shí)要考慮有無(wú)經(jīng)輸血感染的可能。

第42頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天輸血可能傳播的病毒性疾病

肝炎病毒

（2）HBV和HCV：HBV在我國(guó)人群中感染率高達(dá)10％左右HCV在我國(guó)人群中也有相當(dāng)?shù)母腥韭?，而且在檢測(cè)中由于技術(shù)原因還存在一定的漏檢率HCV漏檢率：日本

0.26%美國(guó)0.02%

加拿大0.20%上海0.2－0.4%第43頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天肝炎病毒（3）HDV和HEV：

此兩個(gè)肝炎病毒亦可經(jīng)血液傳播HDV（丁型肝炎）感染后機(jī)體必須同時(shí)感染HBV的情況下才能在體內(nèi)復(fù)制引起肝炎HEV(戊型肝炎)主要通過(guò)消化道傳播，但也可以通過(guò)血液傳播。

第44頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天肝炎病毒（4）非甲－戊肝炎病毒：目前經(jīng)輸血感染肝炎的感染者中，約有5－10％通過(guò)免疫學(xué)檢查尚不能確定其病毒的屬性

因此可以肯定尚存在一種或幾種經(jīng)血傳播的肝炎病毒，目前稱之為非甲－戊肝炎病毒（NonA-EHV）。關(guān)于這種（類）肝炎病毒，目前研究中已有一些進(jìn)展。

第45頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天HTLV：

HTLV（成人T淋巴細(xì)胞白血病病毒）分I型和II型，病人感染后導(dǎo)致造血系統(tǒng)受損，后果嚴(yán)重。該病毒主要流行于日本西南部及美洲西海岸。目前并未要求對(duì)血液作相應(yīng)的常規(guī)檢測(cè)，認(rèn)為在我國(guó)人群中感染率很低但最近有報(bào)道稱在福建山區(qū)發(fā)現(xiàn)較高感染率的人群需有全面調(diào)查研究。

輸血可能傳播的病毒性疾病第46頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天病毒污染血液時(shí)不是均勻分布在血液各種成份中，如果按病毒污染程度排列，可將各種血液成份排列如下：白細(xì)胞＞血漿＞血小板＞紅細(xì)胞第47頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天檢測(cè)漏檢原因

目前主要的檢測(cè)漏檢原因是窗口期。美國(guó)研究目前血液檢測(cè)漏檢的原因有四個(gè)：窗口期

病毒變異非典型血清轉(zhuǎn)陽(yáng)過(guò)程

人為差錯(cuò)因窗口期轉(zhuǎn)陽(yáng)造成的檢測(cè)漏檢占90%以上，其次是人為差錯(cuò)，因此，通過(guò)上述措施進(jìn)一步提高檢測(cè)水平的余地已不多。第48頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天檢測(cè)窗口期目前使用的試劑（第三代為主）條件下，各輸血相關(guān)病毒的檢測(cè)窗口期如下：

抗－HIV1/2:22天，

HBsAg:50天

抗－HCV:72天

其中抗－HCV的窗口期長(zhǎng)達(dá)72天，這是目前輸血安全中最突出的問(wèn)題是丙肝的主要原因第49頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天輸血界正努力通過(guò)技術(shù)更新來(lái)縮短檢測(cè)窗口期目前正在大力研究和推動(dòng)引用核酸擴(kuò)增技術(shù)通過(guò)直接測(cè)病毒核酸來(lái)進(jìn)一步縮短檢測(cè)窗口期。常用的NAT方法包括：PCR法、轉(zhuǎn)錄介導(dǎo)放大法（TMA）、分枝DNA信號(hào)放大法和核酸信號(hào)放大法。目前已能縮短窗口期

HIV從22天→11天，HCV從72天→60－20天，但對(duì)HBsAg無(wú)窗口期的顯著縮短。第50頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天輸血的免疫抑制第51頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天

輸血與免疫抑制

1973年Opelz等首先報(bào)道：輸血誘發(fā)免疫耐受，降低對(duì)移植器官的排斥反應(yīng)，提高異體腎移植的存活率。多數(shù)研究表明：

反復(fù)多次輸血→免疫調(diào)節(jié)作用（免疫抑制）

提高移植器官存活率促使腫瘤復(fù)發(fā)促進(jìn)術(shù)后感染

第52頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天

大量證據(jù)顯示：全血〉〉紅細(xì)胞免疫抑制第53頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天多數(shù)人認(rèn)為輸血對(duì)受血者免疫功能的影響是多方面的，很難用一種機(jī)制加以解釋。綜合文獻(xiàn)報(bào)道，目前大致有以下幾種觀點(diǎn)：①非特異性免疫抑制；②封閉性抗體；③血漿抑制因子；④克隆缺失;⑤抗獨(dú)特型抗體；⑥抑制性淋巴細(xì)胞等。第54頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天

國(guó)內(nèi)