透析病人消化道出血的治療

關(guān)于透析病人消化道出血的治療概述維持性血液透析患者由于腎功能損害嚴(yán)重，貧血及營(yíng)養(yǎng)不良，凝血功能障礙，低鈣，高胃泌素血癥，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，透析不充分，Hp感染等多因素共同作用，使上消化道出血的概率增加。上消化道出血是尿毒癥常見(jiàn)的并發(fā)癥，不僅發(fā)病率高，嚴(yán)重者甚至可危及生命，約占尿毒癥死亡總數(shù)的5%左右。第2頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天概述

原因是多方面的，維持性血液透析患者發(fā)生上消化道出血的原因，除與原發(fā)或繼發(fā)某些疾病有關(guān)外，還與尿毒癥本身代謝異常和透析相關(guān)因素有關(guān)。第3頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天上消化道出血是指任何病因致屈氏韌帶以上的消化道，包括食道、胃、十二指腸及肝、胰腺、膽道等病變引起的出血，包括胃腸吻合術(shù)后的空腸病變出血，排除口腔、鼻、咽喉部出血和咯血。最常見(jiàn)的是消化性潰瘍，食管靜脈曲張破裂出血，,急性胃粘膜病和胃腫瘤。

一、定義第4頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天消化道第5頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天

胃底食管靜脈曲張破裂出血第6頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天食管炎第7頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天胃、十二指腸球部潰瘍：占上消化道出血的50%，占急性上消化道出血死亡率的6%。第8頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天球部潰瘍球部潰瘍第9頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天胃潰瘍

第10頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天胃癌

第11頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天MAIT淋巴瘤第12頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天胃粘膜下恒徑動(dòng)脈綜合征又稱(chēng)Dieulafoy病第13頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天

一、定義下消化道出血是指任何病因致屈氏韌帶以下的消化道病變引起的出血。小腸疾病:腸結(jié)核，腸傷寒，急性出血性壞死性小腸炎，小腸腫瘤,Crohn病,小腸血管瘤，小腸血管畸形，小腸憩室炎或潰瘍，腸套疊，淋巴瘤，基質(zhì)瘤，寄生蟲(chóng)，過(guò)敏性紫癜。結(jié)腸疾病:急性細(xì)菌性痢疾，阿米巴性痢疾，非特異性潰瘍性結(jié)腸炎，結(jié)腸憩室炎，結(jié)腸癌，結(jié)腸息肉病，缺血性腸炎，結(jié)核，Crohn病，血管瘤，血管畸形，過(guò)敏性紫癜。直腸肛管疾病:直腸肛管損傷，非特異性直腸炎，直腸息肉，直腸癌，痔，肛裂，肛瘺。

第14頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天消化道第15頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天42歲男性便血1周回腸中上段腫塊有潰瘍少量滲血經(jīng)口第16頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天美藍(lán)染色后第17頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天回腸鮮血經(jīng)肛44男性男性歲男性反復(fù)便血16天男性46歲反復(fù)便血16天第18頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天44歲男性反復(fù)便血16天空腸鮮血第19頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天44歲男性反復(fù)便血16天空腸距屈氏韌帶15CM腫塊經(jīng)口第20頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、常見(jiàn)原因1、氨等代謝產(chǎn)物對(duì)胃腸道黏膜的直接刺激。腎功能衰竭患者毒素物質(zhì)從胃腸道排泄增加，水解成氨和碳酸鈣，刺激胃腸粘膜后導(dǎo)致胃腸粘膜糜爛、潰瘍甚至出血，反過(guò)來(lái)消化道出血增加了蛋白質(zhì)的分解代謝，其產(chǎn)物又加重患者的消化道癥狀，加重出血，形成惡性循環(huán)。第21頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、常見(jiàn)原因2、尿毒癥患者血小板的減少以及血小板功能障礙。透析時(shí)由于血-膜生物相容性的作用，引起中性粒細(xì)胞粘附在透析膜上，并激活補(bǔ)體系統(tǒng)，通過(guò)經(jīng)典途徑，是血小板與纖維蛋白結(jié)合成血小板栓塞，迅速消耗血小板。血小板聚集和血栓形成起重要作用的物質(zhì)是5-羥色胺（5-HT）和二磷酸腺苷（ADP），在終末期腎病患者是降低的，抑制血小板的聚集；血小板內(nèi)環(huán)化腺苷（CAMP）含量增高，亦可抵制血小板的聚集及粘附于受損的血管壁。這兩者嚴(yán)重影響了血小板的功能，從而導(dǎo)致或加重出血傾向。第22頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、常見(jiàn)原因3、透析時(shí)肝素或者某些抗凝血藥物的使用。透析時(shí)為了減少血路管道的血栓的形成，抑制血小板與透析膜接觸時(shí)的激活，改善透析效果，常在透析時(shí)使用肝素等抗凝劑抗凝，由于長(zhǎng)期維持性透析，易誘發(fā)消化道出血。第23頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、常見(jiàn)原因4、血清中的胃泌素大量累積。胃和十二指腸潰瘍病變發(fā)生與高促胃液素血癥有關(guān)。由于胃泌素主要在腎臟內(nèi)滅活，腎衰患者的這一能力受到阻礙，此時(shí)血清中的胃泌素大量累積，胃泌素的增加引起胃酸分泌的增加同時(shí)還降低幽門(mén)括約肌的張力，從而導(dǎo)致發(fā)生胃潰瘍以及膽汁反流，膽汁中的卵磷脂和磷脂酶A所產(chǎn)生的溶血卵磷脂對(duì)胃黏膜有很強(qiáng)的傷害。第24頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、常見(jiàn)原因5、基礎(chǔ)性疾病的影響。例如：尿毒癥患者常合并貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥、鈣磷代謝失調(diào)、高血壓、飲食不當(dāng)?shù)榷伎烧T發(fā)或加重出血。第25頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天三．臨床癥狀

嘔血與便血:

1上消化道出血是否嘔血取決于1)量：胃內(nèi)存血大于300ml左右。2)部位：幽門(mén)以上部位。

非絕對(duì)：如出血量小或速度較慢可不嘔血，而幽門(mén)以下病變?nèi)缡改c病變出血量大、速度快，血液可反流入胃而嘔出。2上消化道出血嘔血的顏色取決于：量和時(shí)間。量小、時(shí)間長(zhǎng)為咖啡色；量大時(shí)間短為鮮紅色。3紅細(xì)胞中血紅蛋白經(jīng)胃酸作用形成酸化正鐵血紅蛋（hematin）而致4嘔血后4小時(shí)即可出現(xiàn)黑便。第26頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天三．臨床癥狀

嘔血與便血:

1便血下消化道出血，如出血量多則呈鮮紅，若停留時(shí)間較長(zhǎng)，則為暗紅色。肛門(mén)或肛管疾病出血，如痔，肛裂或直腸腫瘤引起的出血，表現(xiàn)為血色鮮紅不與糞便混合，僅粘附于糞便表面或于排便后有鮮血滴出或噴射者.出血量不多則全身癥狀不明顯，如短期內(nèi)出血量多，則可出現(xiàn)貧血及周?chē)h(huán)衰竭癥狀。二．臨床癥狀

第27頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天三．臨床癥狀

嘔血與便血:小腸出血并在腸道停留時(shí)間較長(zhǎng)，表現(xiàn)為黑便或柏油樣便。柏油樣便是指消化道出血量每日大于50ml，紅細(xì)胞破壞后，血紅蛋白在腸道內(nèi)與硫化物結(jié)合形成硫化亞鐵，故糞便呈黑色。更由于附有粘液而發(fā)亮，類(lèi)似柏油，故稱(chēng)柏油樣便。多見(jiàn)于上消化道出血，下消化道出血血液在腸內(nèi)停留長(zhǎng)，亦可產(chǎn)生柏油樣便。阿米巴痢疾為暗紅色果醬樣的膿血便，急性細(xì)菌性痢疾為粘液膿性血便，急性出血性壞死性腸炎可排出洗肉水養(yǎng)糞便，并有特殊的腥臭味。第28頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天三．臨床癥狀

全身癥狀:量不大但反復(fù)或持續(xù)小量出血。頭暈、頭痛、眼黑、耳鳴、乏力、心悸、氣短、食欲不振。面色蒼白、心率快、心尖部收縮期吹風(fēng)樣雜音。急性大量出血早期可無(wú)明顯變化，3～4小時(shí)后才出現(xiàn)貧血，為正細(xì)胞正血色素性貧血，24小時(shí)后網(wǎng)織紅細(xì)胞升高，4～7天可達(dá)5～10%，2～5小時(shí)白細(xì)胞升高達(dá)1020×109/L，2～3天后恢復(fù)正常。第29頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天三．臨床癥狀

周?chē)h(huán)衰竭：短時(shí)間內(nèi)大量出血可引起循環(huán)衰竭，導(dǎo)致失血性休克，血壓小于70mmHg、皮膚蒼白、四肢厥冷、出冷汗。

第30頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天四.輔助檢查1.內(nèi)鏡檢查是首選的診斷方法

2.血管造影檢查的應(yīng)用

3.胃腸X線檢查的應(yīng)用4.放射性核素檢查的應(yīng)用5.鼻胃管抽吸的應(yīng)用6.血（便）常規(guī)、生化等第31頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天(1)內(nèi)鏡檢查是首選的診斷方法對(duì)嘔血,黑糞病人在糾正休克,穩(wěn)定生命體征原則下,應(yīng)在出血的24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行急診胃鏡檢查在排除上消化道疾病之后,或者是單純便血病人,應(yīng)在做好腸道清潔準(zhǔn)備的前提下,盡早進(jìn)行大腸鏡檢查,以了解結(jié)、直腸有否出血病變?cè)谂懦竽c疾病之后,考慮小腸是出血之所在,應(yīng)進(jìn)一步作小腸鏡,小腸灌鋇造影,血管造影和核素掃描等注:絕大部分(90%以上)出血來(lái)自上消化道和大腸疾病第32頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天(2)血管造影檢查的應(yīng)用

估計(jì)出血病變位于空腸或回腸,可選擇腸系膜上動(dòng)脈造影,對(duì)小腸腫瘤和血管畸形有診斷價(jià)值第33頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天(3)胃腸X線檢查的應(yīng)用

包括鋇餐造影,小腸造影和結(jié)腸灌鋇造影(4)放射性核素檢查的應(yīng)用(5)鼻胃管抽吸的應(yīng)用第34頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天五.診斷

（一）嘔血，黑便與便血的分析（二）大量出血的早期識(shí)別（三）出血程度的估計(jì)（四）病史是診斷的基礎(chǔ)

第35頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天（一）嘔血，黑便與便血的分析1．嘔血與黑便病變?cè)谟拈T(mén)以上，特別是當(dāng)出血量較多者，常有嘔血，病變?cè)谟拈T(mén)以下，如短期內(nèi)大量出血反流入胃，可引起嘔血，如出血量少而緩慢，則單純出現(xiàn)黑糞。2．便血排出的糞便混有血液，或便前，便后帶血，均稱(chēng)為便血，一般是下消化道出血的表現(xiàn)。

第36頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）大量出血的早期識(shí)別1、反復(fù)嘔血或持續(xù)黑糞，或糞便呈暗紅色伴腸鳴音亢進(jìn)2、出現(xiàn)周?chē)h(huán)衰竭癥狀3、快速輸血補(bǔ)液后血壓不易上升，脈搏仍細(xì)數(shù)，中心靜脈壓波動(dòng)不穩(wěn)4、紅細(xì)胞，血紅蛋白與紅細(xì)胞比容持續(xù)下降5、原無(wú)腎病者，尿素氮持續(xù)上升

第37頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天（三）出血程度的估計(jì)1.出血量達(dá)5ml時(shí)，潛血可陽(yáng)性2.出血量達(dá)50～75ml時(shí)，可出現(xiàn)黑糞3.位于上消化道短期內(nèi)超過(guò)250～300ml時(shí)，可嘔血4.超過(guò)500ml時(shí)，可有頭昏，乏力，心悸和心動(dòng)過(guò)速，血壓偏低5.大量出血可致急性周?chē)h(huán)衰竭，失血性貧血和氮質(zhì)血癥等

第38頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天（四）病史是診斷的基礎(chǔ)

1出血方式2伴隨癥狀3鑒別診斷第39頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天1.出血方式先有嘔血或嘔血與黑糞兼有者，出血部位多在胃或食管，單純黑糞則常位于十二指腸，便血者出血位于結(jié)腸和直腸。第40頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天2.伴隨癥狀

(1)．有慢性,節(jié)律性上腹部痛史,常提示消化性潰瘍,尤其是出血前痛加劇,而出血后減輕或緩解者(2)．繼發(fā)于飲酒,過(guò)度緊張,勞累,嚴(yán)重創(chuàng)傷,大手術(shù)后,嚴(yán)重感染,和服消炎止痛劑之后的出血,最可能是急性胃粘膜病變(3).患有慢性肝炎,血吸蟲(chóng)病,慢性酒精中毒,肝硬化或肝癌,并且有肝,脾腫大者,最可能是食管胃底靜脈曲張破裂(4).慢性隱匿性消化道出血,伴有慢性失血性貧血者,胃腸道出血伴有食欲減退和體重減輕者,應(yīng)考慮胃腸道腫瘤(5).反復(fù)便血,膿血便或粘液血便,伴有腹痛,腹瀉者,應(yīng)考慮炎癥性腸病第41頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天3．鑒別診斷

(1)嘔血與咯血的鑒別(2)上消化道出血與下消化道出血的鑒別(3)單純上消化道病變所致出血與全身性疾病所致的上消化道出血之間的鑒別(4)上消化道出血病因的診斷與鑒別第42頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天六、治療一、一般急救措施:臥床休息，保持呼吸道通暢，吸氧，禁食。嚴(yán)密觀察病情變