非發(fā)酵菌相關(guān)感染治療策略

關(guān)于非發(fā)酵菌相關(guān)感染治療策略什么是非發(fā)酵菌？非發(fā)酵菌是一大類不能以發(fā)酵形式利用葡萄糖的需氧革蘭陰性桿菌的統(tǒng)稱非發(fā)酵菌并非嚴格意義上的分類學(xué)命名，只是由于該類細菌在生化反應(yīng)上具有某些共同特征而被沿用至今侯天文等.醫(yī)學(xué)綜述2002;8:547-548.第2頁,共75頁，2024年2月25日，星期天

常見的非發(fā)酵菌有哪些？汪復(fù)，張嬰元.實用抗感染治療學(xué)2004假單胞菌屬銅綠假單胞菌非發(fā)酵菌

不動桿菌屬

鮑曼不動桿菌窄食單胞菌屬嗜麥芽窄食單胞菌伯克霍爾德菌屬洋蔥伯克霍爾德菌產(chǎn)堿桿菌屬

黃桿菌屬第3頁,共75頁，2024年2月25日，星期天2009年CHINET耐藥監(jiān)測革蘭陰性菌菌種分布第4頁,共75頁，2024年2月25日，星期天IncidenceofPathogensIsolatedfromPatientsHospitalizedwithPneumoniaClinInfectDis2010;51Suppl1:S81-7.SENTRYAntimicrobialSurveillanceProgram(2003-2008)第5頁,共75頁，2024年2月25日，星期天Percentageofbacterialisolatesassociatedwithnosocomialinfection(NNIS)ClinInfectDis2005;41:848-54.In1975In2003第6頁,共75頁，2024年2月25日，星期天2005-2010年CHINET監(jiān)測非發(fā)酵菌在革蘭陰性菌中所占的比例第7頁,共75頁，2024年2月25日，星期天05-09年CHINET監(jiān)測不動桿菌占革蘭陰性菌比例第8頁,共75頁，2024年2月25日，星期天鮑曼不動桿菌占ICU院內(nèi)獲得性肺炎病原菌的比例及對常用抗菌藥物的耐藥率ClinInfectDis2005:41:848-854ICU病房不動桿菌流行狀況第9頁,共75頁，2024年2月25日，星期天第10頁,共75頁，2024年2月25日，星期天Acinetobacteras

NosocomialPathogenMostlyinICU:mechanicalventilation,catheterVentilator-associatedpneumoniaSkinandsoft-tissueinfectionsWoundinfectionsUrinarytractinfectionsSecondarymeningitisBlood-streaminfections第11頁,共75頁，2024年2月25日，星期天TheclinicalimpactofhospitalacquiredAcinetobacterinfectionisvariable第12頁,共75頁，2024年2月25日，星期天非發(fā)酵菌耐藥率變化（上海地區(qū)）2000年-2009年上海地區(qū)細菌耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù)第13頁,共75頁，2024年2月25日，星期天2009年11家醫(yī)院1690株銅綠假單胞菌耐藥率（%）

對多數(shù)測試藥的耐藥率在12％～30％，近年來較穩(wěn)定。對美羅培南和亞胺培南耐藥率分別為24.3％和30.1%，與2008年相仿第14頁,共75頁，2024年2月25日，星期天2005-2010年CHINET耐藥監(jiān)測銅綠假單胞菌

對碳青霉烯類的耐藥率（%）第15頁,共75頁，2024年2月25日，星期天1994-2004年鮑曼不動桿菌(A.baumannii)

的敏感率(1874株)敏感率(%)年份第16頁,共75頁，2024年2月25日，星期天碳青霉烯類抗生素耐藥性逐年增加%year耐藥性(CHINET數(shù)據(jù)；不動桿菌）第17頁,共75頁，2024年2月25日，星期天2005-2010年CHINET耐藥監(jiān)測肺炎克雷伯菌

對碳青霉烯類的耐藥率（%）第18頁,共75頁，2024年2月25日，星期天碳青霉烯類抗生素神奇療效時代將逐漸終結(jié)非發(fā)酵菌---對碳青霉烯類抗生素有天然抗性的菌株分離比例穩(wěn)定在40%以上；非發(fā)酵菌對碳青霉烯類抗生素的耐藥性不斷增加；腸桿菌科細菌出現(xiàn)耐藥性的快速增加第19頁,共75頁，2024年2月25日，星期天InfectControlHospEpidemiol2010;31(5):528-531美國醫(yī)護安全監(jiān)測網(wǎng)（NHSN）：多重耐藥G-菌感染第20頁,共75頁，2024年2月25日，星期天針對現(xiàn)有狀況，要做到合理應(yīng)用必須對可能的病原菌進行評估必須對細菌耐藥性進行評估必須盡量去明確病原根據(jù)PK/PD要求設(shè)計給藥方案第21頁,共75頁，2024年2月25日，星期天碳青霉烯類抗生素不同菌株抗菌活性銅綠假單胞菌腸桿菌科細菌第22頁,共75頁，2024年2月25日，星期天靜脈給予美羅培南或亞胺培南1g后

血漿濃度與重要革蘭陰性菌MIC的關(guān)系A(chǔ)ntimicrobAgentsChemother.2005Jan;49(1):461-3.S.RangarNorrby,etal.世界醫(yī)學(xué)雜志.1998;2(7):59-62.（不動桿菌）不動桿菌（泰能或美平劑量：腸桿菌科細菌感染與非發(fā)酵菌感染是有很大差異的）第23頁,共75頁，2024年2月25日，星期天

我國碳青霉烯耐藥銅綠假單胞耐藥機制研究

－外膜孔蛋白OprD2缺失及表達量下降是主要耐藥機制

7%61%19%13%OprD缺失OprD表達顯著降低OprD表達降低OprD表達不降低碳青霉烯類抗生素耐藥銅綠假單胞菌Real-timeRT-PCR

第24頁,共75頁，2024年2月25日，星期天亞胺培能耐藥銅綠假單胞菌

第25頁,共75頁，2024年2月25日，星期天綠膿桿菌感染：治療原則首先區(qū)別定植和感染綠膿桿菌感染單藥/聯(lián)合治療的爭論還沒有結(jié)束缺乏嚴格的大規(guī)模、隨機、對照臨床實驗下列情況下考慮聯(lián)合治療綠膿桿菌肺炎合并菌血癥感染性心內(nèi)膜炎在細菌耐藥高發(fā)地區(qū)，先聯(lián)合用藥，等藥敏結(jié)果明確后

再考慮是否停用一種藥物。權(quán)衡利弊，使用多粘菌素第26頁,共75頁，2024年2月25日，星期天ATS指南推薦聯(lián)合抗綠膿?：若疑為ESBLs，如肺炎克雷伯菌或不動桿菌，碳青霉烯類抗生素是可以信賴的選擇。若疑為嗜肺軍團菌，則應(yīng)考慮與大環(huán)內(nèi)酯類（如阿齊霉素）或氟喹諾酮類（如環(huán)丙沙星或左氧氟沙星）聯(lián)合治療，而不是氨基糖酐類。?：如果有MRSA風(fēng)險存在，或當?shù)赜休^高的發(fā)病率。*：帕尼培南尚未在歐美上市，因此ATS指南尚未提及。經(jīng)大量體外及臨床試驗證明帕尼培南對銅綠假單胞菌具有可靠的殺菌作用。頭孢哌酮/舒巴坦第27頁,共75頁，2024年2月25日，星期天銅綠假單胞菌MIC分布比例按照頭孢哌酮計算MIC分布第28頁,共75頁，2024年2月25日，星期天Time（hours）048121620242832（μg/mL）4000.1100256.250.39MICSerumConcentration1.56β內(nèi)酰胺類3gq24h及1gq8h給藥后藥時曲線1g,q8h3g,q24h時間依賴性殺菌模式抗菌藥物給藥方案優(yōu)化

相同劑量下，增加給藥次數(shù)，延長靜脈滴注時間T>MIC給藥間隔PK/PD靶值：頭孢菌素60%青霉素類：50%碳青霉烯類：40%×100%=%T>MIC第29頁,共75頁，2024年2月25日，星期天頭孢哌酮/舒巴坦(2:1）不同給藥方案對非發(fā)酵菌不同MIC值時%T>MIC耐多藥非發(fā)酵菌感染HAP患者PK參數(shù)：t1/2:3.47,Vss:16.94L第30頁,共75頁，2024年2月25日，星期天13種抗菌藥物對銅綠假單胞菌體外抗菌活性注:-:表示CLSI標準中沒有藥物對該種菌株的折點，故無法推知敏感／耐藥率；。ND:表示未測定中華醫(yī)學(xué)雜志2007年10月23日第87卷第39期第31頁,共75頁，2024年2月25日，星期天2009年11家醫(yī)院1900株不動桿菌屬(鮑曼不動86.1%)

細菌的耐藥率（%）(CHINET數(shù)據(jù)）第32頁,共75頁，2024年2月25日，星期天F.D.Wangetal.InternationalJournalofAntimicrobialAgents23(2004)590–595舒巴坦聯(lián)合制劑對革蘭陰性桿菌活性研究第33頁,共75頁，2024年2月25日，星期天MYSTICProgram:USA1999-2008DataofA.baumannii

DiagnMicrobiolInfectDis2009;65:414-26.第34頁,共75頁，2024年2月25日，星期天SAMTZPMNOCPSCOLSXTGENCTXCAZIPMMENAMKATMCIPPIPFEP

第35頁,共75頁，2024年2月25日，星期天被抑制不動桿菌累計%舒巴坦的濃度μg/mlFASSRJ,etal.Antimicrobialagentsandchemotherapy1990;34(11):2256-2259.舒巴坦對不動桿菌有內(nèi)源性抗菌活性按照舒巴坦計算MIC分布第36頁,共75頁，2024年2月25日，星期天亞胺培能耐藥鮑曼不動桿菌按照頭孢哌酮計算MIC分布按照舒巴坦計算MIC分布第37頁,共75頁，2024年2月25日，星期天頭孢哌酮/舒巴坦銅綠假單胞菌：主要抗菌作用成份頭孢哌酮鮑曼不動桿菌：主要抗菌作用成份舒巴坦嗜麥芽窄食單胞菌：主要抗菌作用成份頭孢哌酮伯克霍爾德菌屬：主要抗菌作用成份頭孢哌酮腸桿菌科細菌：主要抗菌作用成份頭孢哌酮厭氧菌：主要抗菌作用成份舒巴坦第38頁,共75頁，2024年2月25日，星期天如果CRAB治療選舒普深你認為舒普深的量應(yīng)該是多少？

A：3.0Q12H（舒巴坦1.0Q12H）B：3.0Q8H（舒巴坦1.0Q8H）C：3.0Q6H（舒巴坦1.0Q6H）D：3.0Q4H（舒巴坦1.0Q4H）第39頁,共75頁，2024年2月25日，星期天13種抗菌藥物對鮑曼不動桿菌體外抗菌活性注:-:表示CLSI標準中沒有藥物對該種菌株的折點，故無法推知敏感／耐藥率；。ND:表示未測定中華醫(yī)學(xué)雜志2007年10月23日第87卷第39期第40頁,共75頁，2024年2月25日，星期天TimeAboveMICPredictsβ-lactamEfficacyBacteriostaticandbactericidalactivityofβ-lactamsdependondurationoftimethatfreedruglevelsexceedMIC1Carbapenemshaveshortest%time>MICrequirementcomparedtopenicillinsandcephalosporins11.DrusanoGL.NatRevMicrobiol.2004;2:289-300.*3logreductionincolony-formingunits.MIC=minimuminhibitoryconcentration第41頁,共75頁，2024年2月25日，星期天PK/PD參數(shù)模擬(sulbactam1.0g)MIC值（8ug/ML）頭孢哌酮/舒巴坦協(xié)同和相加作用第42頁,共75頁，2024年2月25日，星期天頭孢哌酮/舒巴坦(2:1）3g,q8h對非發(fā)酵菌不同MIC值時%Time>MIC第43頁,共75頁，2024年2月25日，星期天頭孢哌酮/舒巴坦(2:1）3g,q8h,療程14天治療鮑曼不動桿菌HAP患者PK/PD參數(shù)與臨床療效關(guān)系的研究（n=12)第44頁,共75頁，2024年2月25日，星期天舒普深3.0gQ6HCSF：WBC2000，N97.5%鮑曼術(shù)后第二周第45頁,共75頁，2024年2月25日，星期天腦脊液常規(guī)、生化及培養(yǎng)第46頁,共75頁，2024年2月25日，星期天JianLi,etal.AAC,2006,50:2946–2950多粘菌素E用藥期間鮑曼不動桿菌耐藥水平可能上升多粘菌素的異質(zhì)性耐藥第47頁,共75頁，2024年2月25日，星期天PopulationanalysisprofilesofA.baumanniiBoththereferencestrainandtheclinicalisolatehadanMICof1.0μg/ml.ResistantsubpopulationsANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY,Sept.2006,p.2946–2950第48頁,共75頁，2024年2月25日，星期天PAPsofZP06ZP06ColistinMIC=0.5μg/mLFree(1:106dilution)0.5μg/mLColistin(1:106dilution)10μg/mLColistinNodilutionUnpublicateddata第49頁,共75頁，2024年2月25日，星期天Acase:PDRABmeningitis

cefoperazone/sulbactam35dPolymyxinE第50頁,共75頁，2024年2月25日，星期天13種抗菌藥物對嗜麥芽窄食單胞菌的體外抗菌活性注:-:表示CLSI標準中沒有藥物對該種菌株的折點，故無法推知敏感／耐藥率；。ND:表示未測定中華醫(yī)學(xué)雜志2007年10月23日第87卷第39期第51頁,共75頁，2024年2月25日，星期天13種抗苗藥物對洋蔥伯克霍爾德菌的體外抗菌活性注:-:表示CLSI標準中沒有藥物對該種菌株的折點，故無法推知敏感／耐藥率；。ND:表示未測定中華醫(yī)學(xué)雜志2007年10月23日第87卷第39期第52頁,共75頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)驗性治療首先要覆蓋:大腸埃希菌肺炎克雷伯菌關(guān)注是否產(chǎn)ESBLs社區(qū)革蘭陰性菌感染（包括敗血癥）第53頁,共75頁，2024年2月25日，星期天ClinInfectDis.2010Jan1;50(1):40-8.危險因素和預(yù)后第54頁,共75頁，2024年2月25日，星期天西班牙13家三甲醫(yī)院2004.10~2006.1>6000，000病人產(chǎn)ESBL大腸埃希菌引起社區(qū)發(fā)作性敗血癥危險因素的多變量分析ClinInfectDis.2010Jan1;50(1):40-8.第55頁,共75頁，2024年2月25日，星期天影響預(yù)后的因素ClinInfectDis.2010Jan1;50(1):40-8.第56頁,共75頁，2024年2月25日，星期天頭孢哌酮/舒巴坦2：1大腸埃希菌敏感株（不產(chǎn)生ESBLs)第57頁,共75頁，2024年2月25日，星期天頭孢哌酮/舒巴坦對產(chǎn)ESBLs菌株MIC分布第58頁,共75頁，2024年2月25日，星期天PK/PD參數(shù)模擬（頭孢哌酮2g）MIC90（64ug/ml)

T>MICs60%以上MIC（8ug/ml)MIC32ug/ml第59頁,共75頁，2024年2月25日，星期天醫(yī)院內(nèi)獲得革蘭陰性菌感染ESBLs高比例不動桿菌明顯增加碳青霉烯類抗生素耐藥不動桿菌明顯增加第60頁,共75頁，2024年2月25日，星期天恰當?shù)目咕幬镞x擇？需評估致病菌腸桿菌可能性大？（ESBLs高）非發(fā)酵菌可能性大？（不動桿菌：CRAB）抗菌藥物使用劑量第61頁,共75頁，2024年2月25日，星期天碳青霉烯類抗生素暴露后的革蘭陰性菌感染腸桿菌科細菌極少（除非為耐藥株）碳青霉烯類抗生素耐藥非發(fā)酵菌（尤其是不動桿菌）明顯增加第62頁,共75頁，2024年2月25日，星期天AfterCarbapenemExposure

Carbapenem-ResistantEnterobacteriaceaeCarbapenem-ResistantPseudomonasaeruginosa

Carbapenem-ResistantAcinetobacterbaumanniiStenotrophomonasmaltophiliaClostridiumdifficileMRSAVREFungi第63頁,共75頁，2024年2月25日，星期天碳青霉烯類的使用是IR-MDRAB出現(xiàn)的唯一獨立的高危因子應(yīng)策略性地選用碳青霉烯類YeJJ,etal.PLoSOne.2010Apr1;5(4):e9947第64頁,共75頁，2024年2月25日，星期天第65頁,共75頁，2024年2月25日，星期天Suggestion:R.Smolyakovetal.JournalofHospitalInfection(2003)54,32–38患者存在MDR-AB危險因素時，可經(jīng)驗性使用A/S第66頁,共75頁，2024年2月25日，星期天CarbapenemExposure

－Carbapenem-ResistantAcinetobacterbaumanniiEmergenceandRapidSpreadofCarbapenemResistanceduringaLargeandSustainedHospitalOutbreakofMultiresistantAcinetobacterbaumannii.JOURNALOFCLINICALMICROBIOLOGY,Nov.2000,p.4086–4095第67頁,共75頁，2024年2月25日，