第三章 -外科休克病人的護理課件

外科休克病人的護理第三章_外科休克病人的護理

概述

[定義]

機體在各種有害因素侵襲下引起的以有效循環(huán)血容量銳減致組織血液灌注不足、細胞代謝紊亂受損、微循環(huán)障礙為特點的病理過程。[機體維持足夠血液灌流的三大因素]充足的血容量有效的心排出量良好的周圍血管張力第三章_外科休克病人的護理[病因與分類]低血容量性休克：常因大量出血或丟失大量體液而發(fā)生（損傷性、失血性休克）。感染性休克（敗血癥性休克、中毒性休克）：由病毒、細菌感染引起。心源性休克神經性休克過敏性休克第三章_外科休克病人的護理

[病理生理]各種休克共同的病生基礎:有效循環(huán)血容量銳減微循環(huán)、代謝改變，內臟器官繼發(fā)性損害組織血液灌注不足第三章_外科休克病人的護理一、微循環(huán)變化

收縮期：心跳加快，心排出量↑

擴張期：大量乳酸堆積，血液滯留→血漿外滲，血液濃縮→心排出量↓，心腦灌注不足，休克加重。

衰竭期：血液濃縮，粘稠度↑，在酸性環(huán)境中處高凝狀態(tài)，紅細胞、血小板易凝集形成微血栓，甚至DIC。細胞缺氧缺能量→細胞器受損，釋放大量水解酶→細胞自溶，組織損傷→多器官功能受損。第三章_外科休克病人的護理

二、代謝變化無氧代謝→代酸能量代謝障礙細胞代謝紊亂、受損第三章_外科休克病人的護理

三、內臟器官繼發(fā)性損害肺：肺微循環(huán)栓塞→肺水腫、局部肺不張，嚴重時ARDS。腎：腎血流量↓→水鈉潴留,尿量↓,急性腎衰心：冠狀A血流↓→缺血、酸中毒→心肌受損腦：腦灌注壓、血流量↓→腦缺氧肝：合成、代謝功能受破壞第三章_外科休克病人的護理分期休克代償期

休克抑制期神志口渴皮膚粘膜脈搏血壓周圍循環(huán)尿量失血量[臨床表現與診斷]第三章_外科休克病人的護理分期休克代償期

休克抑制期神志清楚伴痛苦表情口渴口渴皮膚粘膜開始蒼白發(fā)涼脈搏<100次/分有力血壓舒壓高脈壓縮小周圍循環(huán)正常尿量正常失血量<800ml(<20%)[臨床表現與診斷]第三章_外科休克病人的護理分期休克代償期

休克抑制期神志清楚伴痛苦表情尚清楚表情淡漠口渴口渴很口渴皮膚粘膜開始蒼白發(fā)涼蒼白，發(fā)冷脈搏<100次/分有力100-200次/分血壓舒壓高脈壓縮小收壓90-70mmHg脈壓小周圍循環(huán)正常表淺V塌陷，CAP充盈遲緩尿量正常尿少失血量<800ml(<20%)800-1600ml[臨床表現與診斷]第三章_外科休克病人的護理分期休克代償期

休克抑制期神志清楚伴痛苦表情尚清楚表情淡漠模糊甚至昏迷口渴口渴很口渴非?？诳实珶o主訴皮膚粘膜開始蒼白發(fā)涼蒼白，發(fā)冷顯著蒼白肢端青紫脈搏<100次/分有力100-200次/分速而細弱、摸不清血壓舒壓高脈壓縮小收壓90-70mmHg脈壓小收壓<20mmHg或測不到周圍循環(huán)正常表淺V塌陷，CAP充盈遲緩表淺V塌陷，CAP充盈非常遲緩尿量正常尿少尿少或無尿失血量<800ml(<20%)800-1600ml>1600ml(>40%)[臨床表現與診斷]第三章_外科休克病人的護理處理原則：盡早去除病因，

迅速恢復有效循環(huán)血量，糾正微

循環(huán)障礙，增強心肌功能。1、一般緊急措施：立即控制創(chuàng)傷所致的大出血急救：動脈—指壓法、止血帶止血法靜脈—壓迫傷口、抬高受傷部位保持呼吸道通暢采取休克體位——頭及軀干抬高20-30°，下肢抬高15-20°。其他：注意保暖，盡量減少搬動。第三章_外科休克病人的護理2、補充血容量——快速3、積極處理原發(fā)病4、糾正酸堿平衡失調：代謝性酸中毒5、應用血管活性藥物：血管收縮劑去甲腎、多巴胺血管擴張劑酚妥拉明強心劑西地蘭6、改善微循環(huán)早期：立即用肝素晚期：氨甲苯酸、阿司匹林、小分子右旋7、皮質激素和其他藥物的應用第三章_外科休克病人的護理

低血容量性休克一、失血性休克[定義]

由于急性大量出血所引起的休克。出血量超過總血量的20%即可發(fā)生休克。多見于大血管破裂、肝脾破裂、消化道出血等。[處理原則]

補充血容量和止血。第三章_外科休克病人的護理二、損傷性休克[定義]

由于嚴重創(chuàng)傷使血液和血漿同時丟失所引起的休克。[處理原則]

快速補充血容量，對癥處理，應用抗生素。第三章_外科休克病人的護理

感染性休克

[臨床表現]

根據血流動力學：心排出量和周圍血管阻力，分為冷休克和暖休克。第三章_外科休克病人的護理冷休克暖休克心排出量周圍血管阻力神志皮膚色澤溫度CAP充盈時間脈搏脈壓尿量常見致病菌第三章_外科休克病人的護理冷休克暖休克心排出量低周圍血管阻力高神志躁動淡漠或嗜睡皮膚色澤溫度蒼白紫紺或花斑樣紫紺，濕冷CAP充盈時間延長脈搏細速脈壓<30mmHg尿量<25ml/h常見致病菌較多見，Gˉ第三章_外科休克病人的護理冷休克暖休克心排出量低高周圍血管阻力高低神志躁動淡漠或嗜睡清醒皮膚色澤溫度蒼白或紫紺，濕冷淡紅或潮紅，溫暖干燥CAP充盈時間延長1—2秒脈搏細速慢，有力脈壓<30mmHg>30mmHg尿量<25ml/h>30ml/h常見致病菌較多見，Gˉ較少見,G+第三章_外科休克病人的護理處理原則：

休克未糾正前應著重治療休克，同時治療感染。補充血容量控制感染糾正酸堿失衡血管活性藥物的應用皮質類固醇的應用第三章_外科休克病人的護理皮質類固醇的應用：

用于感染性休克和其他較嚴重的休克

缺點：抗感染能力下降,有應激性潰瘍發(fā)生的可能，傷口愈合延遲。原則：

早期大劑量,限48h內,與制酸劑,高效抗生素聯(lián)用,加強營養(yǎng)支持療法及延遲拆線。第三章_外科休克病人的護理

護理[護理評估]一、健康史：了解引起休克的各種原因：有無大量失血、失液，嚴重燒傷、損傷或感染等。

感染的誘因：老年人或嬰幼兒、使用免疫抑制劑及類固醇、免疫系統(tǒng)的慢性疾病、泌尿道或胃腸道手術等。第三章_外科休克病人的護理分期休克代償期

休克抑制期神志清楚伴痛苦表情尚清楚表情淡漠模糊甚至昏迷口渴口渴很口渴非常口渴但無主訴皮膚粘膜開始蒼白發(fā)涼蒼白，發(fā)冷顯著蒼白肢端青紫脈搏<100次/分有力100-200次/分速而細弱、摸不清血壓舒壓高脈壓縮小收壓90-70mmHg脈壓小收壓<20mmHg或測不到周圍循環(huán)正常表淺V塌陷，CAP充盈遲緩表淺V塌陷，CAP充盈非常遲緩尿量正常尿少尿少或無尿失血量<800ml(<20%)800-1600ml>1600ml(>40%)二、身心狀況：1、臨床表現第三章_外科休克病人的護理二、身體狀況：表（臨床表現）通過對癥狀體征、輔助檢查、重要臟器功能的評估了解休克的嚴重程度。輔助檢查：動脈血氣分析、CVP（6-12cmH2O）

三、心理和社會支持狀況第三章_外科休克病人的護理護理診斷

體液不足：與大量失血、失液有關。心輸出量減少：與體液不足、回心血量減少或心功能不全有關。

組織灌注量改變：與大量失血失液引起循環(huán)血量不足所致的重要臟器及外周組織血流減少有關。氣體交換受損：與心輸出量減少、組織缺氧、呼吸型態(tài)改變有關。有感染的危險：與免疫力降低有關。體溫過高：與細菌感染有關。有受傷的危險：與煩躁不安、神志不清、疲乏無力等有關。

第三章_外科休克病人的護理護理措施：補充血容量改善組織灌流增強心肌功能

保持呼吸道通暢

預防感染調節(jié)體溫預防意外傷害

第三章_外科休克病人的護理一、補充血容量：

恢復有效循環(huán)血量1專人護理2迅速建立靜脈通路：關鍵性措施3合理補液先晶后膠、先快后慢。BP結合CVP指導補液用藥時注意濃度、速度及配伍禁忌第三章_外科休克病人的護理CVPBP原因處理原則低低高高正常低正常低正常低血容量嚴重不足血容量不足心功能不全/血容量相對過多容量血管過度收縮血容量不足/心功能不全充分補液適當補液強心藥、糾酸、舒張血管舒張血管*補液試驗中心靜脈壓與補液的關系第三章_外科休克病人的護理一、補充血容量：

恢復有效循環(huán)血量1專人護理2迅速建立靜脈通路：關鍵性措施3合理補液先晶后膠、先快后慢。BP結合CVP指導補液用藥時注意濃度、速度及配伍禁忌4記錄24h出入量以供參考5密觀病情變化，隨時調整輸液量及速度第三章_外科休克病人的護理二改善組織灌注：休克體位：頭及軀干抬高20-30°，下肢抬高15-20°，可防止膈肌及腹腔臟器上移而影響心肺功能，并可增加回心血量，改善腦血流?？剐菘搜澋膽玫谌耞外科休克病人的護理血管活性藥物的應用應用過程中監(jiān)測BP變化，及時調整輸液速度。使用時從低濃度、慢滴速開始。嚴防藥物外滲。BP平穩(wěn)后，停藥前應逐漸減速、減量或降低濃度。血容量補足情況下方可使用擴血管藥物。第三章_外科休克病人的護理三、增強心肌功能

四、保持呼吸道通暢鼓勵病人作深慢呼吸、有效咳嗽及雙上肢運動予翻身叩背、霧化等協(xié)助排痰間歇給氧必要時行氣管插管或切開，并盡早使用呼吸機避免誤吸、窒息第三章_外科休克病人的護理五、預防感染：

嚴格無菌操作