翼點入路的相關(guān)解剖和標準手術(shù)技術(shù)

翼點入路

相關(guān)解剖和標準手術(shù)技術(shù)經(jīng)典翼點入路是由M.G.Yasargil于上世紀七十年代創(chuàng)建。是利用額顳發(fā)際內(nèi)的弧形切口，行額顳骨瓣，通過切除蝶骨嵴和分開側(cè)裂，暴露深部基底池和鞍區(qū)結(jié)構(gòu)的開顱方式。手術(shù)暴露范圍同側(cè)前顱窩底、雞冠、大腦鐮、蝶骨平臺、視神經(jīng)和視交叉、頸內(nèi)動脈及其分支、海綿竇前外側(cè)壁、動眼神經(jīng)、鞍膈、垂體柄、鞍背。適用范圍⑴同側(cè)前顱窩；

⑵同側(cè)的眶區(qū)；

⑶鞍區(qū)、鞍旁、海綿竇、斜坡和斜坡后區(qū)；

⑷同側(cè)的中顱窩和顳區(qū)的內(nèi)底；

⑸整個Willis環(huán)，包括同側(cè)的MCA區(qū)、ICA、PcoA、AcoA、AchoA、A1、A2近端、基底遠端、P1、SCA、P2近端和對側(cè)ICA、A1、ICA分叉處、M1近端，鞘內(nèi)的眼動脈部分。表面標志翼點位于顴弓上方4cm及額骨顴突后方3cm處，是額骨、頂骨、顳鱗部與蝶骨大翼的銜接處。額骨顴突額骨向眼眶外緣突出并與顴骨眶突相連接的角，又稱外側(cè)角突。顴弓由顴骨外側(cè)與眶下緣平行向后至外耳道上緣0.5cm的骨弓，其深面平行于中顱凹底。眉弓額骨眶上緣上方1.5cm的隆嵴，兩側(cè)眉弓內(nèi)側(cè)深面內(nèi)有額竇。顳線由額骨顴突外緣向上后至冠狀縫的弧形線，上下顳線并行，分別是顳淺、深筋膜的附著緣。肌肉枕額肌前方為額腹，后方為枕腹，兩者之間通過帽狀腱膜相連。枕腹起自枕骨，額腹止于眉部皮膚。枕腹可向后牽拉帽狀腱膜，額腹收縮可提眉并使額部皮膚產(chǎn)生皮紋。眼輪匝肌位于眼裂周圍，分為眶部、瞼部和淚腺部。其中瞼部纖維可眨眼，與眶部纖維共同收縮使瞼裂閉合。顳肌起自顳窩，肌束呈扇狀向下匯聚（前部纖維呈垂直位，后部纖維呈水平位），通過顴弓深面，止于下頜骨的冠突血管顳淺動脈起自頸外動脈，走行于顴弓淺面，約在顴弓上方2-3cm（眶上緣平面）分為額支和頂支，位于皮下，供應額頂區(qū)皮膚。位置恒定，管徑粗大，具有較大擴張性，頂支為主干型多見。顳深動脈發(fā)自上頜動脈，分為前、中、后三個主支。顳前深動脈供應顳肌前部顳中深動脈及顳后深動脈供應顳肌中后部。面神經(jīng)顱外段主干走行于腮腺實質(zhì)內(nèi)，在腮腺前緣呈分支狀輻射穿出，支配面部表情肌。主要的分支：顳支：眼輪匝肌和額肌顴支：眼輪匝肌頰支下頜緣支頸支筋膜帽狀腱膜覆蓋了包括顳淺動靜脈在內(nèi)的所有皮下組織。顳淺筋膜顳淺筋膜的前1/4分為深、淺兩層。顳淺筋膜淺層內(nèi)有脂肪、面神經(jīng)額支以及較大的顳靜脈。顳淺筋膜深層下有顳肌以及顳深動靜脈。顳淺筋膜淺層和深層以弓狀形式附著在顳線前部、額骨顴突和顴弓內(nèi)外面。在顳淺筋膜下方是一層薄層的筋膜覆蓋整個顳肌，這層筋膜維持著顳肌的形態(tài)。顳深筋膜在顳肌深方，雖然很薄，但能使術(shù)者將顳肌從深面的骨板上完全分離體位仰臥，頭側(cè)位，頭架固定頭向?qū)?cè)偏30~45度，后仰約20度，可根據(jù)手術(shù)位置的不同進行調(diào)節(jié)。將額骨顴突置于術(shù)區(qū)最高點。翼點入路的深部暴露受蝶骨嵴影響較大，面部向?qū)?cè)轉(zhuǎn)動的角度越大，前顱底的暴露越直接；轉(zhuǎn)動角度越小，后顱窩的暴露則相對容易。體位上半身抬高15-20度雙下肢微屈曲并抬高5-10度病人身體呈V字形利于顱內(nèi)及下肢的靜脈回流切口設計及要點取決于病變的部位、病人的發(fā)際以及顱骨的形態(tài)。通常的原則：起自顴弓上耳屏前1cm，盡可能的貼近耳屏，垂直向上達顳線水平后，即轉(zhuǎn)向前內(nèi)側(cè)，終止于發(fā)際內(nèi)、中線旁開2-3cm，切口兩端連線滿足眶外側(cè)緣暴露。切口下端一般不超過顴弓水平，以免損傷面神經(jīng)主干（顴弓下方1CM），應盡量靠近耳屏，避免損傷面神經(jīng)額支。顳淺靜脈可以肉眼觀察，顳淺動脈可以用手觸摸，切口可根據(jù)情況進行調(diào)整。血管與神經(jīng)伴行，避開了血管，也就較少了神經(jīng)的損傷。可根據(jù)病變需要進行切口的改良開顱步驟<1>將帽狀腱膜自骨膜及顳筋膜上分離，在顳肌的前1/4、距眶緣4cm時，將皮瓣向眶部牽拉。在顳肌的前1/4部分進行皮瓣分離時，應當在顳淺筋膜深淺層之間進行分離。其解剖標志是顳淺筋膜深淺層之間潛在的脂肪層。顳淺筋膜淺層切開從其在顳線的附著部直至接近其在顴弓的附著部，并將其與顳淺筋膜深層分離，與皮瓣一起翻開。顳淺筋膜深淺層間的分離起于額骨的顴突，終止于顴弓的外表面。開顱步驟<2>經(jīng)過上述分離，我們可以看到前1/4部分鐮狀的顳肌仍被顳淺筋膜深層及部分的脂肪組織所覆蓋。顳淺筋膜深層切開起于額骨的顴突，終止于顴弓的內(nèi)表面。骨膜及顳深筋膜的切開起自額骨顴突內(nèi)側(cè)，顳線上5mm平行其呈半弧形向后，止于冠狀縫后的皮膚切口緣。開顱步驟<3>向前方切開額部的骨膜，使其能呈三角狀向眶部翻起。顳上線上方的骨膜切口向顳窩對側(cè)翻起。顳肌及其筋膜向下分離至與顴弓平行，以接近中顱凹底，將其沿肌腱附著的方向向后下方牽拉。顳上線內(nèi)側(cè)骨膜和外側(cè)顳肌分別切開，并沿顳上線留一窄條筋骨膜備顳肌復位用。顱骨暴露內(nèi)側(cè)前緣盡量接近眶上緣，外側(cè)前緣暴露眶外側(cè)緣，顳肌牽拉向下。開顱步驟<4>顱骨鉆孔：第一孔：關(guān)建孔?？拷~骨顴突部位，額顴縫上方，顳線下方。第二孔：位于額骨，第一孔上方3-4cm，眶緣上方1-2cm，盡可能防止額竇開放。第三孔：位于頂骨，依據(jù)動脈瘤的部位沿顳線選擇。第四孔：位于顳鱗部，第三孔下方約4cm、第一孔后方約3cm的蝶顳縫后方。開顱步驟<5>除第一四孔外，其他骨孔間可以應用線鋸或銑刀鋸開。利用高速磨鉆或咬骨鉗在第一四孔間形成與顴弓走行平行的骨槽，折斷蝶骨大翼，取出骨瓣?？蛇M一步向下咬除顳鱗及蝶骨大翼，達中顱凹底及小腦幕緣，這使得顳葉前部的活動性增加，能夠起到減壓的效果。開顱步驟<6>利用剝離子分離蝶骨嵴周圍的硬膜，應用咬骨鉗或高速磨鉆去除蝶骨嵴的部分骨質(zhì)直至前床突。蝶骨嵴殘余的骨性結(jié)構(gòu)不能在垂直線上影響顯微鏡的視野咬/磨平蝶骨嵴過程中容易遇到眶腦膜動脈的滲血，采用電凝、骨臘填塞及明膠海綿壓迫的方式很容易止血。如果遇到穿硬膜進入蝶頂竇的靜脈分支，可逐一電凝切斷。蝶骨嵴切除的多少將直接影響硬腦膜下暴露的角度，蝶骨嵴切除的越多，手術(shù)暴露就越充分，但應保證眶外側(cè)壁的完整。開顱步驟<7>圍繞外側(cè)裂將硬腦膜弧形切開，翻向蝶骨嵴，并將硬膜瓣懸吊，保證蝶骨嵴至顱底視野無阻。硬膜緣電凝止血。如果骨窗附近硬膜外滲血明顯，可在骨緣下墊薄層明膠海綿后懸吊。切開硬膜，額顳葉分別位于側(cè)裂上下側(cè)裂分開，蝶頂竇及其引流靜脈暴露上下分開側(cè)裂，可暴露大腦中動脈及其分支，兩側(cè)的嗅神經(jīng)、視神經(jīng)、視交叉、頸內(nèi)動脈與大腦中的關(guān)系。進一步暴露基底池沿蝶骨嵴分開額葉和顳葉，可直接暴露第二間隙。牽拉視神經(jīng)和頸內(nèi)動脈向兩側(cè)，可于間隙前部暴露后床突，鞍上池后部和腳間池。進一步調(diào)整角度，于第二間隙后部可以暴露橋前池上部和腳間池，垂體柄自視交叉下面斜行向前經(jīng)鞍背的上方入垂體窩，垂體柄根部的后下方可見基底動脈分叉及其分支起始。經(jīng)翼點額底暴露1牽拉額葉底面向上，暴露頸內(nèi)動脈分叉以內(nèi)同側(cè)前動脈A1段和前交通動脈，甚至對側(cè)大腦前動脈A1段，視交叉位于動脈下方，前方為兩側(cè)視神經(jīng)和視交叉池。牽拉同側(cè)大腦前動脈向前，牽拉同側(cè)額葉底面內(nèi)側(cè)向后，暴露前縱裂內(nèi)兩側(cè)A2段前動脈，回返動脈起自前動脈A2起始部，沿額葉底面從內(nèi)側(cè)向外達前穿質(zhì)，供應內(nèi)囊和基底節(jié)，為前交通動脈瘤術(shù)中需要保護的重要血管。經(jīng)翼點額底暴露2第一間隙眼動脈暴露多