醫(yī)院血透室感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院血透室感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)檢查科室：血透室檢查者：組織管理（5分）1.建立健全醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作規(guī)范，并能切實(shí)得到落實(shí)。2.有健全的科室醫(yī)院感染管理小組，成員相對(duì)固定，并履行職責(zé)。沒建立組織扣5分，差一項(xiàng)扣1分，未履行職責(zé)扣2分。質(zhì)控與培訓(xùn)（101.科室每月培訓(xùn)一次，有記錄。2.本科室醫(yī)務(wù)人員參加院級(jí)醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)全年不少于2次。3.及時(shí)填寫醫(yī)院感染管理手冊(cè)及工作手冊(cè)。4.根據(jù)科室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)每月自查二次，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并整改，有相應(yīng)考核、持續(xù)整改記錄。5.每月召開質(zhì)控會(huì)議一次，研究科室院感存在問題，應(yīng)有分析、措施、評(píng)價(jià)，科室感染管理質(zhì)量逐漸提高，并有記錄。1.院科兩級(jí)培訓(xùn)：科室培訓(xùn)缺一次扣1分，院級(jí)培訓(xùn)缺一次扣2分，參培率90%以上，考試合格率90%以上，若每低1%個(gè)點(diǎn)扣1分/次，差一次考核扣1分，培訓(xùn)內(nèi)容院級(jí)抽問不能回答扣2分，回答不全扣1分。2.醫(yī)院感染管理手冊(cè)及工作手冊(cè)填寫不及時(shí)一項(xiàng)扣1分。3.每月未按要求開展自查扣3分，自查上交不及時(shí)扣1分。4.質(zhì)控缺一次扣2分，存在的問題整改措施不詳實(shí)、不具體，根據(jù)情況扣1-2分。質(zhì)控會(huì)議記錄缺一次扣1分。手衛(wèi)生（10分）1.工作中禁止佩戴手鏈與戒指。2.配備足夠的流動(dòng)水非手觸式洗手設(shè)施。3.護(hù)理車、治療車及每個(gè)床單元配備速干手消毒劑，速干手消毒劑在開啟后30天有效期內(nèi)。4.抗菌洗手液、干手設(shè)施及生活垃圾桶配備齊全。5.嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，手衛(wèi)生知曉率100%，正確率100%，依從性不低于95%。6.潔膚柔每床日消耗量不少10ml/床·日。1.工作中佩戴首飾扣1分。2.現(xiàn)場(chǎng)查看醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行手衛(wèi)生，1人次依從性差扣1分，手衛(wèi)生不知曉、不正確1人次扣1分。3.洗手設(shè)施不完善1項(xiàng)扣1分。速干手消毒劑過期一瓶扣1分。4.查看科室速干手消毒液每床日消耗量，每少于1ml（不足1ml按1ml計(jì)算扣3分。環(huán)境管理（10分）1.分為輔助區(qū)和工作區(qū)，布局流程合理。2.每個(gè)血透單元不少于3.2平米，透析治療區(qū)內(nèi)設(shè)護(hù)士工作站，水處理間的使用面積不小于水處理機(jī)占地面積的1.5倍。3.透析治療區(qū)、治療室等區(qū)域應(yīng)當(dāng)達(dá)到《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》中規(guī)定III類環(huán)境的要求，空氣凈化管理符合相應(yīng)規(guī)范要求。4.治療室整潔，每日環(huán)境消毒達(dá)標(biāo)；透析室整潔，地面無碎屑、污跡。5.醫(yī)務(wù)人員工作服保持清潔，定期更換，有污物時(shí)及時(shí)更換。1.分區(qū)、布局、設(shè)置不合理每項(xiàng)扣2分。2.透析區(qū)、治療區(qū)未達(dá)到規(guī)范要求每項(xiàng)扣2分。3.治療室、透析室不整潔每項(xiàng)扣1分，未按要求消毒扣2分。4.工作服不清潔每人次扣1分。病人管理（15分）1.傳染病患者透析在隔離間內(nèi)進(jìn)行，固定區(qū)域，專機(jī)透析，配備感染患者專門的透析操作用品車；護(hù)理人員應(yīng)相對(duì)固定；感染患者使用的設(shè)備和物品如病歷、血壓計(jì)、聽診器、治療車、機(jī)器等應(yīng)有標(biāo)識(shí)；感染病區(qū)的機(jī)器不能用于非感染病患者的治療。2.急診病人專機(jī)透析。3.嚴(yán)格限制非工作人員（家屬）進(jìn)入透析治療區(qū)。4.建立嚴(yán)格的接診制度，對(duì)所有初次透析的患者進(jìn)行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相關(guān)檢查，每半年復(fù)查1次相關(guān)項(xiàng)目。5.對(duì)透析中出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)的病人，及時(shí)進(jìn)行血培養(yǎng)，查找感染源，采取控制措施。1.傳染病患者未分區(qū)分機(jī)透析治療每例扣5分，感染患者缺專用器械每項(xiàng)扣1分。2.急診患者未專用透析每人次扣2分。3.非工作人員進(jìn)入透析區(qū)每人次扣1分。4.傳染病患者缺復(fù)查項(xiàng)目每項(xiàng)扣1分。5.透析中出現(xiàn)發(fā)熱的病人未進(jìn)行血培養(yǎng)每人次扣1分。醫(yī)院血透室感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防（10分）1.工作人員定期體檢，接種乙肝疫苗。2.進(jìn)入血液凈化間應(yīng)更衣、換鞋、戴帽子、口罩、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。3.個(gè)人防護(hù)用品齊全，操作者應(yīng)穿戴防護(hù)手套，必要時(shí)穿防護(hù)衣面罩。1.工作人員缺體檢一人次扣1分。2.進(jìn)入透析室缺標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)每人次每項(xiàng)扣13.防護(hù)用品每缺一項(xiàng)扣1分。衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)（15分）1.使用中消毒劑監(jiān)測(cè)：若使用含氯消毒劑應(yīng)嚴(yán)格按要求比例配置，現(xiàn)配現(xiàn)用，每日更換并監(jiān)測(cè)濃度，有記錄。2.按照YY0572-2015《血液透析及治療相關(guān)用水》及YY0598-2015《血液透析及相關(guān)治療用濃縮物》要求：（1）透析用水每月進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，每三個(gè)月進(jìn)行內(nèi)毒素監(jiān)測(cè)，根據(jù)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行干預(yù)措施，每臺(tái)透析機(jī)每年監(jiān)測(cè)一次；(2)每周監(jiān)測(cè)一次軟水硬度及游離氯（水處理系統(tǒng)運(yùn)行15分鐘后監(jiān)測(cè)），有記錄；(3)每年監(jiān)測(cè)一次化學(xué)污染物。3.每季度對(duì)透析室空氣、物體表面及醫(yī)務(wù)人員的手進(jìn)行病原微生物培養(yǎng)監(jiān)測(cè)。4.紫外線燈管每周用75%的酒精擦拭，紫外線指示卡每季度監(jiān)測(cè)一次，強(qiáng)度≥70uw/cm，有時(shí)間、強(qiáng)度、監(jiān)測(cè)人記錄。1.消毒劑缺監(jiān)測(cè)一次扣1分。2.缺內(nèi)毒素檢測(cè)、細(xì)菌學(xué)檢測(cè)、化學(xué)污染物病原微生物培養(yǎng)、衛(wèi)生學(xué)采樣一次扣2分，檢測(cè)不合格扣2分/份，上級(jí)檢測(cè)不合格扣5分/份。3.缺紫外線監(jiān)測(cè)1次扣1分。透析中的感染管理（20分）1.每次透析結(jié)束后，應(yīng)當(dāng)對(duì)透析單元內(nèi)透析機(jī)等設(shè)備設(shè)施表面、物品表面進(jìn)行擦拭消毒，對(duì)透析機(jī)進(jìn)行有效的水路消毒，對(duì)透析單元地面進(jìn)行清潔，地面有血液、體液及分泌物污染時(shí)使用消毒液擦拭；透析機(jī)器外部消毒：500mg/L的含氯消毒劑擦拭消毒；機(jī)器內(nèi)部消毒：消毒方法按不同透析機(jī)廠家出廠說明進(jìn)行消毒；透析時(shí)如發(fā)生破膜、傳感器滲漏，在透析結(jié)束時(shí)應(yīng)機(jī)器立即消毒。2.嚴(yán)禁用同一注射器向不同患者注射肝素或?qū)ι铎o脈置管進(jìn)行肝素封管。3.患者使用的床單、被套、枕套等物品一人一用一更4.濃縮液配制室每班用紫外線消毒1次。5.濃縮液配制桶每日用透析用水清洗1次，每周至少用消毒劑進(jìn)行消毒1次，并用測(cè)試紙確認(rèn)無殘留消毒液；濃縮液配制桶濾芯每周至少更換1次。6.盛裝透析液的容器每周至少更換1次或按照規(guī)范消毒1次。并隨時(shí)保持清潔。1.缺消毒每項(xiàng)每次扣1分，方法不正確扣1分。2.注射或封管未更換注射器每次扣5分。3.床單等缺一次更換扣1分。4.設(shè)施設(shè)備按時(shí)消毒，缺清洗消毒每項(xiàng)每次扣1分。5.濃縮液配制桶消毒后未用永測(cè)試紙確認(rèn)無殘留消毒液一次扣1分；濾芯未每周更換1次扣2分。醫(yī)療廢物管理（5分）1.知曉醫(yī)療廢物分類目錄。2.分類收集、標(biāo)識(shí)清楚，地面無撒落。3.生活垃圾和醫(yī)療廢棄物不得混裝，垃圾桶有蓋。4.使用后的銳器第一時(shí)間放入銳器盒，禁止二次分撿，容量不超過3/4，盒蓋扣緊，不得重復(fù)使用。5.一次性物品禁止重復(fù)使用，透析器及管路用后嚴(yán)格交接并完善登記。6.醫(yī)療廢物回收登記及時(shí)規(guī)范（日產(chǎn)日清），簽名完整，登記本至少保存3年。7.科室醫(yī)療廢物出科室前必須裝袋包扎、稱重、裝箱、貼標(biāo)簽。8.嚴(yán)禁醫(yī)