慢性咳嗽的中醫(yī)治療思路課件

慢性咳嗽的中醫(yī)臨床思維一、定義1.咳嗽通常按時(shí)間分為三類:

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急性咳嗽時(shí)間＜3周;

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亞急性咳嗽3~8周;

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慢性咳嗽≥8周。

2.慢性咳嗽原因較多，通?？煞譃閮深??一類為初查X線胸片有明顯病變者;?另一類為X線胸片無明顯異常，以咳嗽為主或唯一病癥者，即不明原因慢性咳嗽〔簡稱慢性咳嗽〕。3.慢性咳嗽常見病種為：

上氣道綜合征〔UACS〕咳嗽變異性哮喘〔CVA〕嗜酸性細(xì)胞性支氣管炎〔EB〕胃-食道反流性咳嗽〔GERC〕

?以上四種原因占呼吸內(nèi)科門診慢性咳嗽比例的70~95%。?其它少見的病種如慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、支氣管結(jié)核、肺癌〔尤以中央型〕、變應(yīng)性咳嗽〔AC〕、氣管-藥物性咳嗽〔尤以血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑誘發(fā)咳嗽〕、心因性咳嗽等。二、現(xiàn)狀西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)的診斷流程病種列舉明白針對病種進(jìn)行治療仍有相當(dāng)一局部病例療效不理想。中醫(yī)

求治者眾，獲效者眾

優(yōu)勢病種之一

報(bào)道較多，差異性大三、傳統(tǒng)中醫(yī)臨床思維1．外感與內(nèi)傷

不少學(xué)者對持續(xù)2個(gè)月以上的慢性咳嗽認(rèn)為外感已不重要，強(qiáng)調(diào)本病應(yīng)以內(nèi)傷咳嗽為主。？?張景岳所指的內(nèi)傷咳嗽是：“其病來有漸，或因酒色，或因勞傷，必先有微咳而日漸以甚，其征那么或?yàn)橐篃帷⒊睙?，或?yàn)樾稳菔轀p，或而顴常赤，或氣短喉干〞；“內(nèi)傷之咳，因于陰虛……宜補(bǔ)宜和，其治難〞。?按張景岳的理論，目前臨床上所見到的慢性咳嗽也應(yīng)該屬于外感咳嗽為主。這里必須分清的概念：外感咳嗽不僅僅是感冒咳嗽，凡由外邪引發(fā)的咳嗽均屬于外感咳嗽。?張外感咳嗽遷延失治，或邪傷肺氣，肺衛(wèi)受損更易反復(fù)受邪，或素體陰虛少血，脾胃不和，肺系宿疾或腎氣缺乏，宿痰內(nèi)伏，因新邪引動均可咳嗽不愈而成慢性咳嗽。?當(dāng)然外傷咳嗽日久不愈致肺脾胃腎精氣損傷，或素體陰虛血少者，脾肺腎精氣缺乏者，由外感咳嗽轉(zhuǎn)歸為內(nèi)傷咳嗽，或外感內(nèi)傷互為因果也可見到，應(yīng)引起重視。2．實(shí)邪與正虛?慢性咳嗽當(dāng)責(zé)之邪實(shí)，治療宜重視祛邪。?內(nèi)經(jīng)·咳論?指出：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也，其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺，那么肺寒。肺寒那么外內(nèi)合邪，因而客之，那么為肺咳〞。張景岳亦指出：“外感咳嗽，無論四時(shí)，必皆因于寒邪〞。?臨床上麻黃、細(xì)辛等溫肺之品仍為慢性咳嗽之主藥。尤其反復(fù)使用抗菌素或反復(fù)使用苦寒清熱之品而咳嗽罔效者，加用辛溫之劑而收功者時(shí)見。?目前臨床報(bào)導(dǎo)慢性咳嗽邪實(shí)證型常以風(fēng)寒咳嗽、風(fēng)熱咳嗽、風(fēng)燥咳嗽、濕痰咳嗽、痰熱咳嗽為主。?慢性咳嗽風(fēng)邪占有重要地位，祛風(fēng)藥的選用與療效關(guān)系密切。

荊芥：止嗽散

防風(fēng)：玉屏風(fēng)散

桑葉、菊花：散風(fēng)熱

牛蒡子：散風(fēng)利咽喉

蒼耳子、辛夷：散風(fēng)利鼻竅

僵蠶、蟬衣：祛風(fēng)

地龍為：解痙

蜈蚣、全蝎：搜風(fēng)通絡(luò)

蟾皮、蜂房：搜風(fēng)通絡(luò)解毒

土鱉蟲、水蛭、甲片：化瘀通絡(luò)藥

?“風(fēng)咳〞與咳嗽變異性哮喘

咳嗽變異性哮喘的特點(diǎn)為陣咳、突然發(fā)作、嗆咳、攣急，咽癢、氣道癢，癢即咳而難以抑制，受風(fēng)冷及異味刺激誘發(fā)。中醫(yī)認(rèn)為“風(fēng)為百病之長〞、“風(fēng)善行而數(shù)變〞。3．治咳與治嗽?有聲無痰謂之咳，有痰無聲謂之嗽，有痰有聲稱為咳嗽。?干咳責(zé)之于肺，責(zé)之于肝，而痰多責(zé)之于脾，責(zé)之于肺。?咳嗽同時(shí)存在，有聲有痰就應(yīng)該治痰為先，痰去而聲自息。

劉河間謂治嗽領(lǐng)先治痰，因以南星、半夏之屬似得治痰之法矣。朱丹溪：“善治痰者，不治痰而治氣，氣順一身之津液亦隨氣而行〞。以二陳湯系列方如溫膽湯、導(dǎo)痰湯等為主。氣滯痰壅可選瀉肺理氣之法，如葶藶大棗瀉肺湯、四磨飲、五磨飲、六磨飲子脾虛而痰濕壅滯者香砂六君之類為益氣化痰，亦是常用之法?干咳的治療責(zé)之于肺、肝。治肺之法以養(yǎng)肺陰、潤肺燥為主法，而治肝之法當(dāng)以清肝、涼肝、瀉肝、柔肝、通肝絡(luò)為主要治法。

清肝：菊花、桑葉、炒山梔；

瀉肝：龍膽草、青黛、車前子；

涼肝：生地、丹皮、紫草；

柔肝：白芍、女貞子、桑椹子、阿膠；

通肝絡(luò)：茅根、旋覆花、甲片、蜈蚣、全蝎。

4．宣肅與收斂?宣肺常帶宣表、透邪、祛痰和輸布水氣，如霧露之溉者

兼寒邪常選用辛溫透表之品

兼熱邪常選用辛涼透邪之品?肅肺之品常具降氣、止咳、下氣、潤腸、通調(diào)水道者?筆者在臨床上常宣肅并用相求于肺大腸組成藥對。麻黃、杏仁麻黃、桃仁、郁李仁、白果仁前胡、白前牛蒡子、蘇子旋覆花、老鸛草胡頹葉、野蕎麥根、黃荊子?收斂之品適用于肺虛久咳無痰者，原那么上在有痰時(shí)，表未清不宜使用。白果仁、百部、烏梅、五味子、粟殼等。九仙散筆者使用粟殼的指征是久咳不愈，多種藥物效果不著，即使有痰，稍見咯血也可使用。同時(shí)加用清熱解毒、燥濕化痰之品，可防止痰不易排出而邪戀日久。處方中煎服以4.5~6克為宜，用量大有催吐泛惡等胃腸道病癥。收澀斂肺藥馬兜鈴因含馬兜鈴酸，久服引起腎損害，近年已少有人使用。?傷寒論?麻黃湯桂枝加厚樸杏子湯射干麻黃湯厚樸麻黃湯小青龍湯?金匱要略?皂莢丸厚樸麻黃湯澤漆湯?澤漆湯是咳而上氣，水飲內(nèi)結(jié)，病已在里時(shí)用的處方。?主要是咳嗽，中焦水氣不行證型。?取和中降逆消痞之半夏瀉心湯加重行氣瀉水降逆作用的藥物。?結(jié)合仲景旋覆代赭湯引申和中降逆止咳，此皆肺胃之治。?屬中醫(yī)治咳之正治。6．瘥后調(diào)理?防止反復(fù)或減少復(fù)發(fā)。?調(diào)整體質(zhì)，爭取更健康的狀態(tài)。?中醫(yī)治療的優(yōu)勢。?瘥后調(diào)理的原那么扶正不忘祛邪扶正肺脾為主見氣短氣促以脾腎為主兼顧全身病癥四、病下辨證的臨床思維1.咳嗽變異性哮喘?主要病機(jī)：風(fēng)邪所犯，肺失宣肅，邪阻肺絡(luò)，氣道痙攣。?以干咳為主者，沙參麥冬湯、清燥救肺湯加祛風(fēng)通絡(luò)之品。?假設(shè)咳嗽遇風(fēng)寒加重，容易感冒或怕冷，或痰色白、量不多者仍按風(fēng)寒咳嗽論治。寒甚小青龍湯痰多射干麻黃湯痰化熱厚樸麻黃湯加祛風(fēng)通絡(luò)之品??雜病源流犀燭?稱之為風(fēng)嗽，所出處方為金沸草散

2.上氣道綜合征?鼻后滴漏綜合征或感染后咳嗽病機(jī)為風(fēng)邪伏于肺竅，犯于咽喉。?重點(diǎn)在治咽治鼻，常用疏風(fēng)宣肺，化痰通絡(luò)為治那么。?常用麻杏石甘湯或止嗽散?如過敏性鼻炎加用辛夷散或蒼耳子散或滋肺蒼耳合劑〔經(jīng)驗(yàn)方：沙參、麥冬、百合、熟地、山茱萸、蒼耳子、辛夷、白芷、薄荷〕等。

五、筆者臨床常用藥對1．麻黃、法半夏、姜、辛、味?這五味藥是小青龍湯、射干麻黃湯、厚樸半夏湯所共有的藥物，是張仲景治咳喘的用藥重點(diǎn)。

麻黃宣肺治咳喘

法半夏化痰止咳組成藥對

姜、辛、味是張仲景治咳嗽時(shí)常用的加味藥。

2．胡頹葉、野蕎麥根、黃荊子胡頹葉——化痰、止咳、清熱野蕎麥根——清熱、化痰、止咳黃荊子——止咳〔喘〕、化痰、清熱三者合用相互協(xié)助共襄清熱化痰止咳之功。3．川貝、桔梗、陳皮、紫菀

?川貝、桔梗是張仲景桔梗白散的組成，不用瀉下的巴豆。?痰膠固加皂莢或皂角刺，即張仲景皂莢丸之意。?桔梗、陳皮、紫菀是止嗽散中治痰的重點(diǎn)藥物。4．蒲公英、紫地丁魚腥草、鴨跖草半枝蓮、蛇舌草穿心蓮、虎杖?這四對清熱解毒藥可以替代古方中需要清肺熱時(shí)使用石膏、黃芩等藥物，臨床使用效果更佳。5．旋覆花〔金沸草〕、老鸛草、