腦室系統(tǒng)解剖及第三腦室手術(shù)入路

關(guān)于腦室系統(tǒng)解剖及第三腦室手術(shù)入路一、腦室系統(tǒng)解剖側(cè)腦室第三腦室第四腦室第五腦室第六腦室第2頁,共98頁，2024年2月25日，星期天第四腦室第三腦室中腦水管側(cè)腦室第3頁,共98頁，2024年2月25日，星期天第4頁,共98頁，2024年2月25日，星期天體部上角下角后角第5頁,共98頁，2024年2月25日，星期天前角體部下角后角第四腦室中腦水管第三腦室側(cè)腦室（上面觀）第6頁,共98頁，2024年2月25日，星期天第三腦室第四腦室中腦水管側(cè)腦室側(cè)腦室三角前角中央部后角下角第7頁,共98頁，2024年2月25日，星期天第三腦室室間孔第四腦室中腦水管乳頭體灰結(jié)節(jié)漏斗隱窩漏斗中腦腦橋胼胝體背側(cè)丘腦丘腦間聯(lián)合下丘腦視交叉前連合終板視隱窩前壁松果體后連合韁連合后壁第8頁,共98頁，2024年2月25日，星期天上髓帆中腦水管與第四腦室中腦水管中腦腦橋延髓小腦第四腦室脈絡(luò)叢下髓帆頂隱窩正中孔第9頁,共98頁，2024年2月25日，星期天第四腦室底：菱形窩上髓帆小腦上腳小腦中腳小腦下腳薄束結(jié)節(jié)楔束結(jié)節(jié)正中溝后正中溝界溝正中隆起前庭區(qū)聽結(jié)節(jié)第10頁,共98頁，2024年2月25日，星期天第四腦室脈絡(luò)叢第11頁,共98頁，2024年2月25日，星期天二、腦室的斷層解剖第12頁,共98頁，2024年2月25日，星期天1.經(jīng)透明隔的橫斷層透明隔側(cè)腦室前角側(cè)腦室中央部橫斷層膝部壓部尾狀核扣帶回扣帶回大腦鐮第13頁,共98頁，2024年2月25日，星期天Verga腔第14頁,共98頁，2024年2月25日，星期天透明隔囊腫第15頁,共98頁，2024年2月25日，星期天透明隔腔、韋氏腔（Vergae）透明隔腔：又稱第五腦室，位于側(cè)腦室前角之間體部之間，出生后2個月消失，有12%-15%不閉合韋氏腔：又稱第六腦室，位于側(cè)腦室體部之間，孕6月開始由后往前閉合，出生時該腔閉合小于3mm，無癥狀，不需處理擴(kuò)大，囊腫，張力，出現(xiàn)頭痛、頭暈、精神、癲癇等癥狀，可內(nèi)鏡下囊腫造口術(shù)第16頁,共98頁，2024年2月25日，星期天2.經(jīng)室間孔的橫斷層側(cè)腦室三角第三腦室后鉗額上回額中回扣帶回透明隔穹窿側(cè)腦室前角前鉗尾狀核頭室間孔背側(cè)丘腦枕葉上矢狀竇直竇扣帶回大腦鐮第17頁,共98頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)室間孔的橫斷層第18頁,共98頁，2024年2月25日，星期天3.經(jīng)松果體的橫斷層額上回透明隔豆?fàn)詈笋妨谌X室側(cè)腦室脈絡(luò)叢大腦大靜脈側(cè)腦室三角上矢狀竇額中回額下回背側(cè)丘腦側(cè)腦室前角尾狀核室間孔距狀溝第19頁,共98頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)松果體的橫斷層第20頁,共98頁，2024年2月25日，星期天4.經(jīng)中腦的斷層額竇扣帶回視交叉大腦導(dǎo)水管小腦側(cè)腦室下角小腦幕第三腦室漏斗隱窩海馬第21頁,共98頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)中腦的橫斷層中腦小腦蚓第三腦室第22頁,共98頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)中腦的橫斷層第23頁,共98頁，2024年2月25日，星期天5.經(jīng)第四腦室上部的橫斷層第四腦室腦橋小腦側(cè)腦室下角第24頁,共98頁，2024年2月25日，星期天第四腦室上部的橫斷層漏斗第四腦室鞍上池腦橋后床突小腦第25頁,共98頁，2024年2月25日，星期天6.第四腦室中部的橫斷層三叉神經(jīng)腦橋第四腦室小腦中腳橫竇小腦蚓垂體第26頁,共98頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)第四腦室中部橫斷層第27頁,共98頁，2024年2月25日，星期天7.經(jīng)第四腦室下部橫斷層小腦扁桃體第四腦室前庭蝸神經(jīng)延髓第28頁,共98頁，2024年2月25日，星期天第四腦室下部橫斷層腦橋第四腦室蝶竇基底動脈第29頁,共98頁，2024年2月25日，星期天

腦室的矢狀斷層1.正中矢狀斷層第三腦室垂體中腦水管第四腦室第30頁,共98頁，2024年2月25日，星期天2.旁正中矢狀斷層側(cè)腦室腦橋尾狀核胼胝體內(nèi)囊膝丘腦枕中央溝第31頁,共98頁，2024年2月25日，星期天3.經(jīng)內(nèi)囊膝的矢狀斷層尾狀核側(cè)腦室丘腦海馬第32頁,共98頁，2024年2月25日，星期天腦室的冠狀斷層側(cè)腦室前角1.經(jīng)側(cè)腦室前角透明隔垂體頸內(nèi)動脈第33頁,共98頁，2024年2月25日，星期天第三腦室2.經(jīng)腦橋的冠狀斷層側(cè)腦室中央部腦橋下角海馬第34頁,共98頁，2024年2月25日，星期天后角3.經(jīng)胼胝體壓部胼胝體壓部側(cè)腦室三角區(qū)小腦延髓池第35頁,共98頁，2024年2月25日，星期天第三腦室顯微解剖左右丘腦與下丘腦之間縱行的裂隙丘腦間聯(lián)合橫跨其中被下丘腦溝人為分為第三腦室上部與下部有6個壁構(gòu)成第36頁,共98頁，2024年2月25日，星期天第37頁,共98頁，2024年2月25日，星期天第38頁,共98頁，2024年2月25日，星期天第39頁,共98頁，2024年2月25日，星期天第三腦室顯微解剖上壁由位于室間孔和韁三角之間的是室管膜、軟腦膜所形成的第三腦室脈絡(luò)組織，位于兩側(cè)丘腦髓紋之間毗鄰結(jié)構(gòu)：穹窿、透明隔、胼胝體、扣帶回等第40頁,共98頁，2024年2月25日，星期天第三腦室顯微解剖下壁第三腦室底，主要由下丘腦構(gòu)成，由視交叉、漏斗、灰結(jié)節(jié)、乳頭體毗鄰結(jié)構(gòu)：交叉池、橋池、腳間池、環(huán)池等第41頁,共98頁，2024年2月25日，星期天第三腦室顯微解剖前壁由穹窿柱、前聯(lián)合和終板構(gòu)成毗鄰結(jié)構(gòu)：透明隔、胼胝體嘴、胼胝體下區(qū)等第42頁,共98頁，2024年2月25日，星期天第三腦室顯微解剖后壁上部為韁聯(lián)合、松果體、后聯(lián)合；下部大部分是大腦腳的前端，毗鄰結(jié)構(gòu)：胼胝體壓部、大腦大靜脈池、四疊體池第43頁,共98頁，2024年2月25日，星期天第三腦室顯微解剖側(cè)壁主要由背側(cè)丘腦內(nèi)側(cè)面構(gòu)成，約占側(cè)壁上2/3，前下方由下丘腦和底丘腦構(gòu)成，兩側(cè)壁間借丘腦間聯(lián)合連接，有30%人缺如。

第44頁,共98頁，2024年2月25日，星期天第三腦室顯微解剖動脈后交通動脈發(fā)出穿支供應(yīng)丘腦、下丘腦、底丘腦和內(nèi)囊；脈絡(luò)膜前動脈分支供應(yīng)蒼白球、內(nèi)囊、中腦大腦前動脈、前交通動脈發(fā)出穿支供應(yīng)下丘腦、穹窿和紋狀體大腦后動脈第一段發(fā)出丘腦穿動脈供應(yīng)第三腦室后部和其側(cè)壁第45頁,共98頁，2024年2月25日，星期天第46頁,共98頁，2024年2月25日，星期天第三腦室顯微解剖靜脈深部靜脈系統(tǒng)與第三腦室關(guān)系密切。丘紋靜脈+隔靜脈-----雙側(cè)大腦內(nèi)靜脈---沿第三腦室頂向后走行，胼胝體壓部下方—大腦大靜脈+基底靜脈—直竇靜脈系統(tǒng)是手術(shù)中應(yīng)保護(hù)的結(jié)構(gòu)第47頁,共98頁，2024年2月25日，星期天第48頁,共98頁，2024年2月25日，星期天第三腦室常見病變第49頁,共98頁，2024年2月25日，星期天第50頁,共98頁，2024年2月25日，星期天第51頁,共98頁，2024年2月25日，星期天第52頁,共98頁，2024年2月25日，星期天第53頁,共98頁，2024年2月25日，星期天第三腦室區(qū)手術(shù)入路經(jīng)終板入路經(jīng)室間孔入路經(jīng)脈絡(luò)裂入路后縱裂經(jīng)胼胝體入路枕部經(jīng)小腦幕入路（Poppen入路）幕下小腦上入路（krause入路）經(jīng)胼胝體-透明隔-穹窿間入路

第54頁,共98頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)入路示意圖透明隔穹窿間入路額下入路后縱裂經(jīng)胼胝體KrausePoppen透明隔穹窿間入路經(jīng)室間孔入路第55頁,共98頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)終板入路構(gòu)成三腦室前壁前2/3的一層薄軟白質(zhì)，位于兩次視束之間，前界：視交叉前緣中點，后界為前聯(lián)合下緣中點，經(jīng)終板可進(jìn)入三腦室前部優(yōu)點：1、擴(kuò)大視交叉后方暴露范圍；2、暴露下丘腦充分；3、對突入第三腦室腫瘤，利于處理與腫瘤粘連的脈絡(luò)叢及大腦內(nèi)靜脈等結(jié)構(gòu)；4、切開受壓變薄的終板，損傷小第56頁,共98頁，2024年2月25日，星期天第57頁,共98頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)終板入路

缺點：1、經(jīng)額底入路造成額竇開放，增加感染風(fēng)險；2、腫瘤體積大勢，損傷視神經(jīng)、視交叉及視束風(fēng)險；3、雙側(cè)額底入路可造成嗅神經(jīng)損傷第58頁,共98頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)室間孔入路室間孔：丘腦和穹窿之間的管狀結(jié)構(gòu)，連于側(cè)腦室和第三腦室適用于第三腦室前部、中部病變經(jīng)皮質(zhì)前側(cè)腦室-室間孔入路：適用于腦室擴(kuò)大，缺點術(shù)后癲癇及肢體功能障礙；經(jīng)胼胝體前側(cè)腦室-室間孔入路：缺點：術(shù)后定向力障礙避免切斷兩側(cè)穹窿柱，以免嚴(yán)重記憶障礙第59頁,共98頁，2024年2月25日，星期天第60頁,共98頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)脈絡(luò)裂入路脈絡(luò)膜裂是胚胎發(fā)育過程中脈絡(luò)襞突入側(cè)腦室構(gòu)成脈絡(luò)叢時形成的自然裂隙，脈絡(luò)叢附著處。適用于第三腦室中后部腫瘤切除優(yōu)點：手術(shù)損傷小，術(shù)野顯露好第61頁,共98頁，2024年2月25日，星期天后縱裂經(jīng)胼胝體入路1921年，Dandy首先使用Galen靜脈上方，胼胝體壓部區(qū)域腫瘤可采用手術(shù)要點：人字縫標(biāo)志點，朝向鼻根部的方向作為入路方向1965，Suzuki，11/13例出現(xiàn)不同程度偏癱，分析是中央靜脈損傷所致第62頁,共98頁，2024年2月25日，星期天第63頁,共98頁，2024年2月25日，星期天第64頁,共98頁，2024年2月25日，星期天第65頁,共98頁，2024年2月25日，星期天第66頁,共98頁，2024年2月25日，星期天枕部經(jīng)小腦幕入路（Poppen入路）1966，Poppen最先采用1971，Jemieson改進(jìn)適合于松果體區(qū)腫瘤，以小腦幕緣為中心或高于小腦幕緣的腫瘤手術(shù)要點：俯臥位，頭偏向患側(cè)15°，翻向枕部馬蹄形切口，暴露橫竇及乙狀竇，抬起枕葉，直竇旁開1cm切開小腦幕至天幕緣，暴露四疊體池，切除腫瘤；（腦壓高時可作同側(cè)枕角穿刺）第67頁,共98頁，2024年2月25日，星期天第68頁,共98頁，2024年2月25日，星期天第69頁,共98頁，2024年2月25日，星期天幕下小腦上入路（krause入路）1926年，Krause首先采用，坐位枕下后正中開顱適用于第三腦室后部、松果體區(qū)向兩側(cè)生長的腫瘤，不需牽拉枕葉，無視力視野障礙風(fēng)險手術(shù)要點：坐位，上方暴露橫竇、竇匯區(qū)，切斷小腦半球上面回流至橫竇及乙狀竇橋靜脈，腦壓板上下分別牽拉，暴露四疊體池第70頁,共98頁，2024年2月25日，星期天第71頁,共98頁，2024年2月25日，星期天第72頁,共98頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)胼胝體-透明隔-穹窿間入路1982，Apuzzo，首先采用，國內(nèi)馬振宇，切除兒童第三腦室及松果體區(qū)腫瘤，術(shù)后并發(fā)癥少手術(shù)要點：后界冠矢點，向前5-6cm，內(nèi)側(cè)暴露矢狀竇邊緣，硬膜中線翻開，向雙耳連線方向垂直分離縱裂，找到胼周動脈，置入1cm腦壓板，切開胼胝體2cm達(dá)透明隔間腔及穹窿間進(jìn)入第三腦室第73頁,共98頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)胼胝體-透明隔-穹窿間入路Apuzzo認(rèn)為：骨瓣的后緣受到皮層引流靜脈的影響，骨瓣越靠后對三腦室暴露越好，但同時增加了運動區(qū)損傷風(fēng)險，冠狀縫前5cm幾乎沒有引流靜脈，越后靜脈越多，嚴(yán)重影響手術(shù)暴露一般解剖定位：冠狀縫位于鼻根后13cm，中央溝位于冠狀縫后大約50mm（范圍36-55mm）第74頁,共98頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)胼胝體-透明隔-穹窿間入路優(yōu)點：1、達(dá)第三腦室最近；2、直視下操作，向前、后及兩側(cè)擴(kuò)展，可看到兩側(cè)重要結(jié)構(gòu)；3、可顯露充分，可暴露第三腦室前、中、后的較大腫瘤；4、對丘腦、丘紋靜脈、大腦內(nèi)靜脈無損傷，減少術(shù)后偏癱、昏迷、記憶力減退、緘默癥的發(fā)生第75頁,共98頁，2024年2月25日，星期天第76頁,共98頁，2024年2月25日，星期天總結(jié)

第三腦室是一個比較特殊手術(shù)區(qū)域，需要良好的解剖知識和顯微外科技巧手術(shù)入路選擇不能一概而論，應(yīng)根據(jù)腫瘤大小、生長方向及術(shù)者個人的手術(shù)習(xí)慣來選擇第77頁,共98頁，2024年2月25日，星期天Casereport中年女性，頭暈5年，加重2個月PE：無明顯陽性體征輔助檢查：MRI第78頁,共98頁，2024年2月25日，星期天術(shù)前MRI第79頁,共98頁，2024年2月25日，星期天第80頁,共98頁，2024年2月25日，星期天第81頁,共98頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)額中回入路第82頁,共98頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后復(fù)查病理報告：腦膜瘤第83頁,共98頁，2024年2月25日，星期天患者恢復(fù)良好，無神經(jīng)功能障礙第84頁,共98頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)外科常見操作側(cè)腦室穿刺術(shù)第85頁,共98頁，2024年2月25日，星期天一、適應(yīng)征：1.診斷性穿刺(1)腦室造影；(2)采集腦脊液標(biāo)本作化驗；(3)鑒別腦積水的類型。即作腦室和腰椎雙室穿刺，用染料測試兩者是否相通。方法：將染料（對神經(jīng)組織無損傷）如PSP與靛胭脂注入側(cè)腦室內(nèi)，如果染料能出現(xiàn)在腰椎穿刺的CSF中，表明腦積水屬交通性，反之為阻塞性。第86頁,共98頁，2024年2月25日，星期天2.治療性穿刺：(1)暫作腦室引流，暫時緩解顱內(nèi)壓，特別對枕大孔疝是一種急救性措施(2)開顱手術(shù)時或手術(shù)后用以降低顱內(nèi)壓(3)腦室內(nèi)注入藥物以治療顱內(nèi)感染（或惡性腫瘤蛛網(wǎng)膜下腔轉(zhuǎn)移，特別是白血?。?4)腦室內(nèi)有瘀血急需清除者(5)作腦脊液分流手術(shù)，放置各種分流導(dǎo)管第87頁,共98頁，2024年2月25日，星期天二、禁忌征：(1)穿刺部位有明顯感染者(2)有大腦半球血管畸形或血供豐富的腫瘤時(3)腦室穿刺必須十分慎重，蛛網(wǎng)膜下腔出血者由于出血來源不明，為了避免穿刺損傷引起出血和致感染，除了急救外，一般不作腦室穿刺(4)有明顯出血傾向者禁作腦室穿刺(5)廣泛性腦水腫，腦室狹小者；第88頁,共98頁，2024年2月25日，星期天三、操作方法與應(yīng)用范圍：1、額入法（穿刺側(cè)腦室前角）：常用（1）應(yīng)用范圍：常用于腦室造影和急救性引流（2）方法：仰臥位穿刺點：發(fā)際上2.5cm、中線旁開2~2.5cm；或發(fā)際內(nèi)或冠狀縫前2cm，中線旁開2.5cm第89頁,共98頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)示意圖第90頁,共98頁，2024年2月25日，星期天深度：<5~5.5cm方向：與矢狀面平行，對準(zhǔn)兩外耳道連線；優(yōu)點：為側(cè)腦室額角較大，易刺中，無脈絡(luò)叢，便于作腦室持續(xù)外引流術(shù)。但該處皮質(zhì)血管較多，大腦半球腫瘤時額角移位較多，到使穿刺困難。第91頁,共98頁，2024年2月25日，星期天2、枕入法（穿刺側(cè)腦室的三角區(qū)）（1）應(yīng)用范圍：常用于腦室造影、腦室一枕大部分流術(shù)和后顱窩手術(shù)及手術(shù)后作持續(xù)腦脊液引流；（2）方法：側(cè)臥位穿刺點：枕外粗隆上方4~7cm中線旁開3cm方向：與矢狀面平行，對準(zhǔn)眉嵴深度：<5~6cm第92頁,共98頁，2024年2月25日，星期