結核合并糖尿病的護理

關于結核合并糖尿病的護理3月24日是“世界結核病日”，世界衛(wèi)生組織以“短程督導化療治愈了我，也將治愈你”作為今年世界防治結核病日的主題。根據(jù)我國的情況，衛(wèi)生部確定主題為“防治結核，造福人民中國糖尿病人總數(shù)超過美國和歐洲糖尿病人的總和每年我國糖尿病病人至少增加3000～4000人中國是全球22個結核病高負擔國家之一，結核病患病人數(shù)位居全球第二位

據(jù)估計，全世界每年新發(fā)肺結核患者有800萬人，因肺結核致死的大約有200萬。

據(jù)統(tǒng)計，全球每秒鐘即有一個人受結核菌感染。第2頁,共48頁，2024年2月25日，星期天糖尿病的患病率急劇增高全球結核病上升全球艾滋病的急劇流行發(fā)展中國家人口增加過快結核病化療缺乏管理致使耐藥病例增多糖尿病發(fā)病高峰年齡與結核病發(fā)病高峰年齡相吻合。

糖尿病合并結核病逐年增加第3頁,共48頁，2024年2月25日，星期天結核合并糖尿病的發(fā)病近年來有增加的趨勢，以男性居多。往往起病急、病情發(fā)展迅速、癥狀難以控制、預后較差。肺結核可進一步促使糖尿病代謝紊亂，而代謝紊亂又加重肺結核，形成惡性循環(huán)。兩病相互影響對患者極為不利。因此，必須在控制糖尿病的基礎上治療肺結核才能奏效。

第4頁,共48頁，2024年2月25日，星期天臨床調查

糖尿病是結核病的重要相關疾病，糖尿病人是結核病的易感者，而結核病又是誘發(fā)加重糖尿病發(fā)生酮癥酸中毒等急性并發(fā)癥的重要的常見原因，兩病合并相互影響，互為因果。臨床上糖尿病合并肺結核的現(xiàn)象更為常見，糖尿病人肺結核患病率10倍于普通人群。第5頁,共48頁，2024年2月25日，星期天肺結核所致發(fā)熱等中毒癥狀可使胰腺調節(jié)功能障礙，胰島素受體功能下降，影響胰島素分泌?？菇Y核藥異胭肼、利福平、吡嗪酰胺對糖代謝或降糖有一定的影響。糖尿病對肺結核的影響第6頁,共48頁，2024年2月25日，星期天糖尿病患者因組織內血糖含量高，為結核菌生長繁殖提供了有利的條件。又因糖、蛋白、脂肪代謝紊亂，使機體營養(yǎng)不良，細胞免疫功能下降，抗體減少?？墒菇Y核感染加重，使病情惡化。肺結核對糖尿病的影響第7頁,共48頁，2024年2月25日，星期天肺結核的護理第8頁,共48頁，2024年2月25日，星期天糖尿病并發(fā)肺結核時，兩病宜同步治療?！锍Ｓ每菇Y核藥對口服降糖藥的療效有一定影響。

因此多數(shù)患者應首選胰島素，抗結核治療時應在積極控制糖尿病的基礎上至少要選用3種以上敏感的抗結核藥，遵循早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、合理的原則）療程要長于單純性肺結核，以達到提高治愈率降低復發(fā)率的目的。第9頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

療程以12～18個月為宜,強化期2個月,治療2個月末痰菌仍陽性者,強化期延長1個月,鞏固期應延長至10～16個月

因糖尿病常并發(fā)眼部病變而乙胺丁醇可引起視神經(jīng)炎、視力模糊,因此對肺結核合并糖尿病患者我們主張慎用乙胺丁醇治療關鍵取決于控制血糖，將空腹血糖維持在8.0mmol/L以下時，抗結核藥物才能發(fā)揮良好效果用藥臨床動態(tài)第10頁,共48頁，2024年2月25日，星期天注意觀察降糖藥物反應

肺結核患者多消瘦，對降糖藥物較敏感，特別是在強化治療時更應注意低血糖的出現(xiàn)。及時監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖情況隨時調節(jié)胰島素劑量，防止發(fā)生低血糖。嚴密觀察患者有無頭暈、四肢乏力、全身出汗、抽搐等低血糖反應。第11頁,共48頁，2024年2月25日，星期天飲食護理

飲食護理是肺結核合并糖尿病治療中的重要組成部分，糖尿病為代謝性疾病，需嚴格控制飲食。肺結核為慢性消耗性疾病，往往表現(xiàn)出營養(yǎng)狀況差、貧血甚至低蛋白血癥等，故要解決嚴格控制飲食與保證足量營養(yǎng)供給之間的矛盾，使之既能有效控制血糖，又有利于肺結核的治療及康復。適當限制鈉鹽，提倡高纖維食物，補充各種維生素和微量元素。有條件者應堅持少量多餐、定時進餐。

第12頁,共48頁，2024年2月25日，星期天原則：二者在營養(yǎng)需求上有明顯差異，因此，在飲食需求上應比單純糖尿病適當放寬第13頁,共48頁，2024年2月25日，星期天飲食的一般原則肺結核（高能量滿足機體需要）：香菇燉雞糖尿?。ㄏ剩ǖ吞?、低鹽、低膽固醇）：蕎麥片粥、蘑菇瘦肉湯等★要求：①學會食物篩選

②學會根據(jù)病情，變換能量要求第14頁,共48頁，2024年2月25日，星期天食物的篩選第15頁,共48頁，2024年2月25日，星期天能量要求（由病情而定的）對發(fā)熱、消瘦、咯血、活動期病人

每人每天不低于30Kcal/kg，個別人還可以適當提高穩(wěn)定期病人

不低于每人每天25Kcal/kg，活動量增加的可以增加到每人每天30Kcal/kg恢復期病人

該病人的總熱量以滿足病人的生理需要略高即可。

注意點：如果是靠藥物穩(wěn)定血糖，適當放寬對碳水

化合物的限制。

第16頁,共48頁，2024年2月25日，星期天第17頁,共48頁，2024年2月25日，星期天病情觀察

注意觀察有無糖尿病酮癥酸中毒、感染、低血糖、氣胸、咯血、窒息等并發(fā)癥的發(fā)生。第18頁,共48頁，2024年2月25日，星期天預防感染

糖尿病患者機體抵抗力和組織修復能力低，易導致細菌感染。護理上要做到：

1做好基礎護理，對重癥臥床者勤翻身、拍背，預防繼發(fā)感染和壓瘡的發(fā)生。2保持病房空氣新鮮，每日通風，空氣消毒機消毒，用消毒液擦拭地面、床頭柜等，勸告患者不能到他人病房，以減少交叉感染。

第19頁,共48頁，2024年2月25日，星期天預防感染

3嚴格執(zhí)行無菌技術操作，防止發(fā)生感染等并發(fā)癥。

4必要時使用抗生素治療及合理應用免疫抑制劑。

5加強對患者結核病知識的健康教育

第20頁,共48頁，2024年2月25日，星期天降糖藥的分類胰島素相關知識及安全注射?？谱o理知識口服降糖藥第21頁,共48頁，2024年2月25日，星期天第22頁,共48頁，2024年2月25日，星期天降糖藥物的分類降糖藥物目前分為三大類：中國2型糖尿病防治指南(2013年版).中華糖尿病雜志.2014;6(7):447-498第23頁,共48頁，2024年2月25日，星期天不同口服降糖藥的作用機制有差別第24頁,共48頁，2024年2月25日，星期天磺脲類格列奈類DPP-4抑制劑1.以促進胰島素分泌為主:雙胍類噻唑烷二酮類α-糖苷酶抑制劑2.通過其他機制降低血糖：口服降糖藥根據(jù)作用效果不同的分類中國2型糖尿病防治指南(2013年版).中華糖尿病雜志.2014;6(7):447-498第25頁,共48頁，2024年2月25日，星期天磺脲類屬于胰島素促分泌劑，刺激胰島β細胞分泌胰島素作用機理：可使糖化血紅蛋白下降1.0-1.5%是控制2型糖尿病患者高血糖的主要用藥降糖特點：格列本脲、格列美脲、格列齊特、格列吡嗪和格列喹酮代表藥：中國2型糖尿病防治指南(2013年版).中華糖尿病雜志.2014;6(7):447-498第26頁,共48頁，2024年2月25日，星期天磺脲類2型糖尿病患者，特別是針對老年患者和肝、腎功能不全者，使用不當可能導致低血糖發(fā)生可導致體重增加安全性：特別提醒：各種磺脲類藥物在體內作用強度和時間不同，需嚴格遵醫(yī)囑用藥中國2型糖尿病防治指南(2013年版).中華糖尿病雜志.2014;6(7):447-498第27頁,共48頁，2024年2月25日，星期天格列奈類通過刺激胰島素的早時相分泌而降低餐后血糖作用機理：可將糖化血紅蛋白降低0.5-1.5%吸收快、起效快、作用時間短餐前即刻服用，可單獨使用或與其它降糖藥聯(lián)合（磺脲類除外）降糖特點：瑞格列奈、那格列奈和米格列奈代表藥：中國2型糖尿病防治指南(2013年版).中華糖尿病雜志.2014;6(7):447-498第28頁,共48頁，2024年2月25日，星期天格列奈類常見副作用是低血糖和體重增加，但低血糖的發(fā)生頻率和程度較磺脲類藥物輕可以在腎功能不全的患者中使用安全性：格列奈類是我國指南推薦的2型糖尿病的一線備選用藥，其中瑞格列奈與二甲雙胍合用具有協(xié)同作用。中國2型糖尿病防治指南(2013年版).中華糖尿病雜志.2014;6(7):447-498第29頁,共48頁，2024年2月25日，星期天雙胍類減少肝臟葡萄糖的輸出改善外周胰島素抵抗作用機理：使糖化血紅蛋白下降1.0-1.5%，可使體重下降可減少肥胖2型糖尿病患者心血管事件和死亡是2型糖尿病患者控制高血糖的一線用藥，聯(lián)合用藥中的基本用藥降糖特點：鹽酸二甲雙胍代表藥：中國2型糖尿病防治指南(2013年版).中華糖尿病雜志.2014;6(7):447-498第30頁,共48頁，2024年2月25日，星期天二甲雙胍單獨使用不會導致低血糖與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)合使用時可增加低血糖發(fā)生的危險性主要副作用：胃腸道反應，從小劑量開始逐漸加量是減少其不良反應的有效方法禁忌癥：肝腎功能不全、嚴重感染、缺氧或接受大手術安全性：中國2型糖尿病防治指南(2013年版).中華糖尿病雜志.2014;6(7):447-498第31頁,共48頁，2024年2月25日，星期天α-糖苷酶抑制劑通過抑制碳水化合物在小腸上部的吸收而降低餐后血糖作用機理：降糖特點：阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇可使糖化血紅蛋白降低0.5%，并使體重下降可與磺脲類、雙胍類、噻唑烷二酮類或胰島素合用代表藥：中國2型糖尿病防治指南(2013年版).中華糖尿病雜志.2014;6(7):447-498第32頁,共48頁，2024年2月25日，星期天α-糖苷酶抑制劑常見不良反應為胃腸道反應。從小劑量開始，逐漸加量是減少不良反應的有效方法單獨服用本類藥物通常不會發(fā)生低血糖合用α-糖苷酶抑制劑如果出現(xiàn)低血糖，治療時需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉類食物糾正低血糖的效果差安全性：服用方法：推薦隨第一口飯一同嚼服中國2型糖尿病防治指南(2013年版).中華糖尿病雜志.2014;6(7):447-498服用方法：推薦隨第一口飯一同嚼服第33頁,共48頁，2024年2月25日，星期天總結—各類降糖藥服用時間磺脲類、格列奈類磺脲類、格列奈類通過促進胰島β細胞分泌胰島素，而降低血糖，所以，磺脲類、格列類藥物要餐前半小時服用。雙胍類二甲雙胍類降糖藥因為可以引起明顯的胃腸道反應，應在餐時或餐后服用，它不是通過促進胰島素分泌起作用，所以進餐不會影響它的降糖作用。α—糖苷酶抑制劑α—糖苷酶抑制劑通過競爭性抑制小腸刷狀緣的α—糖苷酶，減慢碳水化合物的吸收，降低餐后血糖。因此，α—糖苷酶抑制劑應在餐前數(shù)分鐘或與第一口食物一起服用。第34頁,共48頁，2024年2月25日，星期天胰島素分類

超短效胰島素類似物：

門冬胰島素（諾和銳?）、賴脯胰島素（優(yōu)泌樂）

短效胰島素（可溶性人胰島素）諾和靈?R、優(yōu)泌林R、甘舒霖R

中效胰島素低精蛋白鋅胰島素，諾和靈?N長效胰島素魚精蛋白鋅懸濁液:PZI長效胰島素類似物:

諾和平（地特胰島素）、來得時（甘精胰島素）

第35頁,共48頁，2024年2月25日，星期天胰島素作用時間對比表藥名作用類型作用開始（h）高峰作用（h）藥效持續(xù)（h）門冬胰島素超短效10—15min1--24--6普通胰島素短效0.5--12--45--7諾和靈R短效0.5--11--38優(yōu)泌靈R短效0.5--11--38中性魚精蛋白胰島素中效1--26--1224--48諾和靈N中效1--24--1224優(yōu)泌靈N中效1--24--1224特慢鋅胰島素長效4--818--2436+魚精蛋白鋅胰島素長效4--812--2436+30R諾和靈預混1--22--82430R優(yōu)泌靈預混1--22--824第36頁,共48頁，2024年2月25日，星期天胰島素注射部位選擇選擇皮下脂肪豐富并沒有較多神經(jīng)分布的部位可減少注射疼痛感，預防并發(fā)癥發(fā)生腹部除臍周5cm以內，在肚臍兩側約一個手掌寬的部位上臂外側手臂三角肌下外側需要捏皮注射臀部從髖骨上緣往下至少10厘米處大腿前側和外側避開大腿內側中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國糖尿病患者胰島素使用教育管理規(guī)范.第83,84頁第37頁,共48頁，2024年2月25日，星期天我萌嗎？第38頁,共48頁，2024年2月25日，星期天正確輪換注射部位A.Fr，etal.Diabetes&Metabolism36(2010)S3-S18中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國糖尿病藥物注射技術指南(2011年版).第36頁中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國糖尿病患者胰島素使用教育管理規(guī)范.第85頁任何部位注射時，每次的注射點都應間隔至少1厘米，以避免重復的組織損傷腹部注射部位等分為4個區(qū)域大腿或臀部可等分為2個區(qū)域每周使用一個等分區(qū)域并始終按順時針方向輪換“小輪換”“大輪換”第39頁,共48頁，2024年2月25日，星期天第40頁,共48頁，2024年2月25日，星期天減少注射疼痛注射常溫胰島素避免在皮膚感染或硬結處注射避免在體毛根部注射待酒精揮發(fā)后囑患者放松肌肉再注射筆芯內無氣泡進針要快，進針和拔針的方向相同中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國糖尿病患者胰島素使用教育管理規(guī)范.第87頁第41頁,共48頁，2024年2月25日，星期天正確注射胰島素的方法正確注射胰島素的方法是什么？第42頁,共48頁，2024年2月25日，星期天正確注射第1步：注射物品準備好1.核對胰島素名稱、劑型、有效期中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國糖尿病患者胰島素使用教育管理規(guī)范.第82頁2.檢查胰島素外觀有無異常3.胰島素溫度放至室溫（20℃左右，不超過25~30℃）再注射第43頁,共48頁，2024年2月25日，星期天正確注射第2步：混懸型胰島素需搖勻需搖勻的胰島素有：中效胰島素、預混胰島素搖勻方法示意須混勻的胰島素要呈白色均勻的混懸液才能注射首次使用前，將筆芯在手掌