腦卒中后吞咽困難的護(hù)理

關(guān)于腦卒中后吞咽困難的護(hù)理第2頁,共24頁，2024年2月25日，星期天吞咽是最復(fù)雜的軀體反射之一，

正常人每天平均進(jìn)行的有效吞咽約600余次。

第3頁,共24頁，2024年2月25日，星期天咽階段正常吞咽口自主階段食管階段口準(zhǔn)備階段第4頁,共24頁，2024年2月25日，星期天吞咽生理過程AB：口階段，CD：咽階段，E：食管階段第5頁,共24頁，2024年2月25日，星期天一.吞咽障礙的定義一.定義:

在吞咽的過程中出現(xiàn)障礙,是指不能安全將食物由口腔送入胃內(nèi)，也可包括吞咽的口準(zhǔn)備階段困難，如咀嚼、舌運(yùn)動的障礙。是腦卒中患者最常見的癥狀之一，發(fā)病3天內(nèi)的急性期患者有51%-71%均存在。二.分類:1.功能性吞咽障礙:腦卒中、重癥肌無力、腦外傷等；2.器質(zhì)性吞咽障礙:器官炎癥、腫瘤等。第6頁,共24頁，2024年2月25日，星期天51%-73%的吞咽困難的卒中病人會發(fā)生誤吸第7頁,共24頁，2024年2月25日，星期天腦卒中患者發(fā)生營養(yǎng)不良的主要原因是吞咽困難第8頁,共24頁，2024年2月25日，星期天不良功能狀態(tài)高并發(fā)癥發(fā)病率住院日延長生活質(zhì)量下降第9頁,共24頁，2024年2月25日，星期天二.腦卒中后吞咽障礙的臨床表現(xiàn)吞咽反射有困難；飲水后嗆咳；進(jìn)餐中或進(jìn)餐后常出現(xiàn)咳嗽或嗆咳；每口食物需咽兩三次；進(jìn)餐后舌面上仍殘留許多食物；食物堆在口腔內(nèi)的一側(cè)，咀嚼時(shí)食物往外掉落；第10頁,共24頁，2024年2月25日，星期天三、吞咽障礙評定臨床評價(jià)1.洼田飲水試驗(yàn)2.反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)功能檢查影像吞咽造影,

肌電圖,超聲波

第11頁,共24頁，2024年2月25日，星期天洼田飲水試驗(yàn):是1982年洼田提出是經(jīng)典的臨床評估方法

30ml溫開水第12頁,共24頁，2024年2月25日，星期天評估結(jié)果經(jīng)口進(jìn)食需要采用康復(fù)策略食物形態(tài)、姿勢等不需要采用康復(fù)策略不能經(jīng)口進(jìn)食胃腸營養(yǎng)加康復(fù)策略再評估四、腦卒中患者吞咽障礙的飲食護(hù)理第13頁,共24頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施1、經(jīng)口進(jìn)食病人護(hù)理措施：1)進(jìn)食環(huán)境：保持安靜，避免嘈雜的環(huán)境，告知進(jìn)餐時(shí)避免講話，集中注意力；2)進(jìn)食體位：抬高床頭45度或以上,30度半坐位,緩慢進(jìn)食,防止食物反流.3)進(jìn)食器具：勺子,為了方便送入,每口的量為半勺,不能用吸管喝水,最好是使用帶有切口的紙杯子，有助于防止頸部過于伸展,4)食物的種類:高蛋白﹑高維生素﹑易消化,密度均一,有適當(dāng)粘性，不易松散；不在黏膜上殘留的食物,可選擇軟飯,半流質(zhì)或糊狀,胨狀,果凍、布丁、蛋羹、豆腐避免粗糙,干硬,辛辣等刺激性食物.第14頁,共24頁，2024年2月25日，星期天2、胃腸營養(yǎng)的護(hù)理經(jīng)鼻飼（NG）或皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)（PEG）并不是所有誤吸病人均需胃腸營養(yǎng)，采用康復(fù)手法和吞咽策略后仍不能經(jīng)口獲得足夠的營養(yǎng)和水大量誤吸應(yīng)該采取胃腸營養(yǎng)第15頁,共24頁，2024年2月25日，星期天2.1鼻飼的護(hù)理

2.1.1鼻飼方法

鼻飼前抬高床頭30。，檢查胃管是否在位、通暢、有無脫出，病人有無腹脹、胃潴留、胃液顏色是否正常等。鼻飼液溫度為38oC～40℃，選擇清淡、易消化、高熱量、高維生素飲食，薄稠均勻。鼻飼前后用2Oml溫開水沖洗管道，每次鼻飼液量為200ml～300ml緩慢注入，一般10min～15min鼻飼完畢，每日1600ml除鼻飼營養(yǎng)液外，每日增加3次或4次溫開水，每次15Oml，以保證病人水分的攝人。鼻飼后，保持床頭抬高位30min。鼻飼使用一次性灌注器，每日更換1次。

2.1.2藥物的注入

幾乎所有腦卒中病人患有高血壓，口服藥物治療在腦卒中病人治療中起到很重要的作用。遵醫(yī)囑按時(shí)按量注入藥物對于留置胃管病人尤為重要。在鼻飼前，盡可能研磨碎藥物。鼻飼前后采用溫開水20ml沖洗胃管，既可防止堵管，也可使藥物充分利用吸收。第16頁,共24頁，2024年2月25日，星期天2.2預(yù)防并發(fā)癥的護(hù)理

2.2.1口腔護(hù)理

口腔護(hù)理的要求每日口腔護(hù)理2次，仔細(xì)檢查病人口腔黏膜的變化，特別注意口腔軟腭處，痰液易在此聚集，需要及時(shí)清理，以保證病人舒適，預(yù)防口腔感染的發(fā)生。在進(jìn)行口腔護(hù)理時(shí)，用溫開水棉簽清潔鼻腔，液狀石蠟棉簽潤滑鼻腔，防止鼻黏膜干裂、充血、破損。在口腔護(hù)理結(jié)束時(shí)用液狀石蠟棉球滋潤口唇，增加病人舒適度。

2.2.2防止誤吸

鼻飼時(shí)要抬高床頭，使之成3O?！?0。的角。在病情允許的情況下，可采取半臥位，頭偏向健側(cè)，防止返流誤吸。鼻飼后30min不要翻身和搬動病人病人的體位是預(yù)防誤吸的關(guān)鍵。確保胃管位置正確，鼻飼前均需檢查胃管位置，測量胃管長度，判斷是否誤吸，以便及時(shí)處理。一旦發(fā)生誤吸，立即停止鼻飼，保持呼吸道通暢，讓病人取右側(cè)臥位，吸出口鼻部反流物，盡早處理，以防發(fā)生意外。同時(shí)，遵醫(yī)囑靜脈使用抗生素。第17頁,共24頁，2024年2月25日，星期天2.2.3避免胃潴留和腹脹

嚴(yán)重腦卒中時(shí)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能礙，影響迷走神經(jīng)對胃運(yùn)動的調(diào)節(jié)；下丘腦調(diào)節(jié)失衡，血管收縮常引發(fā)胃黏膜缺血、缺氧，從而影響胃的正常肖化功能。因此，腦卒中的病人要多餐少量，必要時(shí)給予胃黏膜保護(hù)的藥或胃動力藥。

2.2.4預(yù)防腹瀉

腹瀉是鼻飼中常見的并發(fā)癥，應(yīng)注意：每次的鼻飼量一次不得超過200ml，做到量少多餐。鼻飼液必須是當(dāng)Et配制，一切容器要進(jìn)行消毒處理。

2.2.5防止便秘

應(yīng)加強(qiáng)飲食指導(dǎo)，及時(shí)增加青菜和水果的量，以促進(jìn)胃腸排空。協(xié)助翻身，腹部按摩，促進(jìn)排便。同時(shí)注意出入水量的平衡，改用富含纖維素的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予緩瀉藥、增加胃動力的藥物，或給予灌腸。第18頁,共24頁，2024年2月25日，星期天2.2.6脫管及其預(yù)防

觀察病人的病情及情緒變化，做好耐心、細(xì)致的解釋工作。由于鼻飼時(shí)間較長、留置胃管的不適，病人可能出現(xiàn)厭煩心理，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)心理護(hù)理，采用語言和非語言溝通方式，使病人接受和配合鼻飼，防止自行拔除胃管。對焦躁不安，不配合管飼的病人，首先要做好思想工作，可酌情戴大小合適的棉布手套，以防自拔胃管。必要時(shí)給予約束帶約束兩上肢，同時(shí)觀察局部血液循環(huán)情況。使用約束帶前要向家屬解釋約束帶使用目的及可能發(fā)生的并發(fā)癥。補(bǔ)充營養(yǎng)是增加機(jī)體抵抗力、促進(jìn)疾病康復(fù)的基本條件。鼻飼飲食為不能經(jīng)口進(jìn)食的病人提供了一種符合生理、經(jīng)濟(jì)、簡便的營養(yǎng)支持方法。因此，做好鼻胃管置管后并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理對腦卒中病人康復(fù)是一種重要措施，對于縮短臥床時(shí)間、延長壽命、提高生活質(zhì)量都非常有意義。第19頁,共24頁，2024年2月25日，星期天3、吞咽康復(fù)

3.2.1聲門上吞咽也叫自主氣道保護(hù)方法，是用于減少咽吞咽前、中、后誤吸的。這一方法要求病人在吞咽前和中自主摒住呼吸，然后關(guān)閉真聲帶。具體操作是在醫(yī)師指導(dǎo)下，病人吸氣，摒住呼吸，然后吞咽，吞咽結(jié)束后緊接著自主咳嗽，這樣理論上可以清除咽部的滯留食物。另外還有超聲門上吞咽、用力吞咽等吞咽技術(shù)。

3.2.2Mendelsohn方法

稱為門德爾松方法，是用于吞咽時(shí)自主的延長并加強(qiáng)喉的上舉和前置運(yùn)動來增強(qiáng)環(huán)咽肌打開程度的方法。最近的生物學(xué)分析表明喉和舌骨最大程度的前置和上提時(shí)環(huán)咽肌打開程度最大。提示環(huán)咽肌開放是舌骨上和舌骨下肌群收縮的結(jié)果。病人在指導(dǎo)下完成這一方法：讓病人在吞咽中自己感覺喉的提升，盡量延長喉在最大提升位置的時(shí)間。第20頁,共24頁，2024年2月25日，星期天

3.2.3屏氣-發(fā)聲運(yùn)動（pushing-exercise）：

這一方法是使患者固定胸廓，聲門緊閉之后突然聲門大開，呼氣發(fā)聲，該方法能訓(xùn)練聲門的閉鎖功能，強(qiáng)化軟腭肌力，也能去除殘留在咽部的食物。固定胸廓的方法較多，如雙手支撐在椅背上或桌面上做推壓動作等。

3.2.4冷刺激治療

這一方法包括使用冷的喉鏡觸及前咽弓使得能觸發(fā)吞咽反射的區(qū)域變得敏感，有效強(qiáng)化吞咽反射，反復(fù)訓(xùn)練可以使吞咽反射易于發(fā)生，吞咽有力。這一技術(shù)源于早期的一種試驗(yàn)：將肌肉溫度降低能促進(jìn)收縮。但這一方法目前還沒有統(tǒng)計(jì)分析加以驗(yàn)證它的有校性。而且研究發(fā)現(xiàn)這一方法能使吞咽的某些成分立即改善，但并沒有維持到試驗(yàn)后的1個(gè)月，因此其校度尚需驗(yàn)證。

第21頁,共24頁，2024年2月25日，星期天

3.2.5喉內(nèi)收訓(xùn)練（聲帶閉合訓(xùn)練）：

類似于強(qiáng)化聲帶練習(xí)，方法是：經(jīng)鼻孔深吸氣，閉唇屏氣5秒，然后做清嗓動作，如發(fā)長“a”音，重復(fù)數(shù)次后，讓病人反復(fù)做聲門關(guān)閉或發(fā)長“a”音5次，屏氣5秒，然后咳嗽。

3.2.6生物反饋方法:

這是促進(jìn)吞咽肌收縮的一個(gè)方法。在頦下放置表面電極，記錄舌骨上肌群的活動。用熱刺激和聲帶內(nèi)收練習(xí)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，