因病申請?zhí)崆巴诵?職)勞動能力鑒定告知書

因病申請?zhí)崆巴诵?職)勞動能力鑒定告知書：州人力資源和社會保障局于2015年3月16日下發(fā)了《關(guān)于開展2015年非因工傷殘或因病職工勞動能力鑒定工作的通知》，為進一步規(guī)范2015年非因工傷殘或因病職工勞動能力鑒定工作一、為充分體現(xiàn)公開、公平、公正的原則，擴大群眾在勞動能力鑒定工作中知情權(quán)、監(jiān)督權(quán)，申請人須按照《關(guān)于開展2015年因工傷殘或因病職工勞動能力鑒定工作的通知》要求,您的疾病需要在本單位或社區(qū)公示10天,公示結(jié)果由單位或社區(qū)蓋章后提交我中心,未經(jīng)公示或未提供公示結(jié)果者,鑒定材料將不予受理。二、巴州勞動能力鑒定中心將按照《關(guān)于開展2015年非因工傷殘或因病職工勞動能力鑒定工作的通知》要求嚴格審核申請人提供材料,并從巴州社會醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)中調(diào)取個人醫(yī)療帳戶住院清單與申請人提供病歷材料進行比對,經(jīng)核實,屬病歷材料弄虛作假者，將被列入“黑名單”，3年內(nèi)不得再次申報。三、要堅持實事求是的原則，對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療專業(yè)技術(shù)人員提供虛假病歷材料的，州人社局將予以嚴肅查處，追究相關(guān)人員責任，并把情況向主管部門和紀檢部門通報。經(jīng)核實，醫(yī)療機構(gòu)提供虛假證明文件的，由州衛(wèi)生局依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》予以行政處罰；醫(yī)療專業(yè)技術(shù)人員提供虛假證明文件的，由州衛(wèi)生局依據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，給予警告或者責令暫停六個月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動；情節(jié)嚴重，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。四、我們將擇期對您申請的?。▊┣?，報自治州勞動能力鑒定專家評審會評審，依據(jù)“標準”并根據(jù)與會專家組的意見出具勞動能力鑒定結(jié)論。自受理日起，我們的工作時限為60天，?。▊┣閺?fù)雜的可以延長30天。五、您如果通過不真實的病情騙取“完全喪失勞動能力”鑒定結(jié)論，將觸犯社會保險法第十一章的相關(guān)規(guī)定。六、為確保2015年非因工傷殘或因病職工勞動能力鑒定工作的公開、公正和公平進行，我們將嚴格按照有關(guān)規(guī)定，嚴格審查申報人員材料，嚴肅查處提供假材料、假證明等違規(guī)、違紀問題。真誠歡迎各位申請人監(jiān)督。監(jiān)督舉報聯(lián)系電話：2023518。巴州勞動能力鑒定中心二○一五年三月十申請人簽名：年月日新疆維吾爾自治區(qū)因病勞動能力鑒定申請表自治區(qū)（巴州）病鑒字年第號單位單位性質(zhì)：(以下選擇項“√”)行政、事業(yè)、企業(yè)、自謀職業(yè)像片及委托

單位騎縫章姓名性別工齡工種身份證號參保單位社保編號個人社保編號家庭住址及電話申請人填寫所患主要疾病和目前身體狀況：診療醫(yī)院及住院時間、病案號：住院：時間：病案號：主要輔助檢查資料及檢查機構(gòu)、檢查時間（影像、彩超、化驗、病理編號等）：醫(yī)院：時間：資料（份數(shù)）：本人所提供的醫(yī)學資料能反映本人歷年來的病情和診療事實，我對所提供醫(yī)學資料的真實性負責，并愿意承擔由此產(chǎn)生的法律責任。

本人簽名（指?。?/p>

年月日注：此件一式三份，由勞動能力鑒定委員會、社保經(jīng)辦機構(gòu)存檔、申請人存檔。委托單位填寫我單位已對鑒定申請人的病情進行了審核，并在本單位公示10天，期間無舉報。我們認為鑒定申請人的病情屬實，已不能從事一般性工作。同意申報勞動能力鑒定。

委托單位負責人簽名：委托單位公章：年月日單位主管部門意見：同意該職工申請因病提前退休（職）勞動能力鑒定。公章年月日申請人居住地社區(qū)意見：公章年月日行政部門委托章：年月日勞動能力鑒定機構(gòu)填寫鑒定診斷：鑒定專家組章年月日鑒定結(jié)論及依據(jù)：勞動能力鑒定委員會章年月日鑒定機構(gòu)經(jīng)辦人簽名：鑒定機構(gòu)負責人簽名：年月日上級鑒定機構(gòu)審核意見：公章年月日備注：1、以上兩張表正反面打印在一張A4紙上。