第21章 危重患者的觀察及搶救技術(shù)課件

病情觀察和危重患者的搶救護(hù)理第21章危重患者的觀察及搶救技術(shù)什么是危重??？發(fā)病急驟病情危重預(yù)后難料第21章危重患者的觀察及搶救技術(shù)1、掌握病情觀察的內(nèi)容及危重病人的護(hù)理2、熟悉病情觀察的方法、搶救室內(nèi)搶救器械和藥品的管理3、了解常用急救藥品學(xué)習(xí)目標(biāo)第21章危重患者的觀察及搶救技術(shù)一、危重病人的病情觀察二、危重病人的護(hù)理三、搶救室的管理學(xué)習(xí)內(nèi)容第21章危重患者的觀察及搶救技術(shù)結(jié)合日常工作隨時觀察通過經(jīng)常巡視病房主動觀察對重點觀察對象重點觀察一、病情觀察1.直接法：

利用感官觀察病人2.間接法：

與醫(yī)生、家屬交流、閱讀病歷等借助儀器㈠觀察意義㈡觀察方法㈢觀察內(nèi)容第21章危重患者的觀察及搶救技術(shù)1一般情況⑴表情與面容⑵皮膚與粘膜⑶飲食與營養(yǎng)⑷姿勢、步態(tài)與體位⑸嘔吐物與排泄物⑹睡眠第21章危重患者的觀察及搶救技術(shù)第21章危重患者的觀察及搶救技術(shù)體溫低于35℃或突然升高達(dá)40℃以上脈搏＜60次/min或＞140次/min出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀等出現(xiàn)點頭樣呼吸或潮式呼吸成人＞40次/min或＜8次/min舒張壓持續(xù)＞95mmHg以上或收縮壓持續(xù)＜90mmHg以下或血壓時高時低2生命體征第21章危重患者的觀察及搶救技術(shù)

意識是大腦功能活動的綜合表現(xiàn)正常人意識清楚……正常人

凡能影響大腦功能的疾病，均會引起不同程度的意識改變，這種狀態(tài)稱為意識障礙。

意識障礙的患者表現(xiàn)為興奮不安、思維混亂、語言表達(dá)能力減退等意識障礙

一般可分為：

嗜睡意識模糊昏睡昏迷意識障礙的程度3意識第21章危重患者的觀察及搶救技術(shù)淺昏迷深昏迷意識大部分喪失，無自主運動完全喪失外界刺激對一般刺激均無反應(yīng)對強(qiáng)烈刺激可出現(xiàn)痛苦表情各種刺激均無反應(yīng)深淺反射各種反射均存在深淺反射均消失生命體征一般無明顯改變呼吸不規(guī)則，血壓可有下降，僅能維持呼吸與循環(huán)的最基本功能大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留第21章危重患者的觀察及搶救技術(shù)4瞳孔⑴正常瞳孔⑵異常瞳孔散大縮小單側(cè)縮小不等大第21章危重患者的觀察及搶救技術(shù)㈤心理狀態(tài)㈥其他第21章危重患者的觀察及搶救技術(shù)第21章危重患者的觀察及搶救技術(shù)陳宇恒，男，17歲，廣東從化人，因腦外傷1天急診入院。

查：T37℃、P76次/分、R20次/BP110/70mnHg，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反應(yīng)存在，神志不清，壓眶上神經(jīng)有痛苦表情。請判斷病人處于何種意識狀態(tài)？

次晨病人出現(xiàn)P60次/min、R14次/min、BP84/40mnHg，雙側(cè)瞳孔不等大，對光反射消失。你分析病人病情發(fā)生了什么變化？護(hù)理上應(yīng)重點觀察哪些內(nèi)容？

如何護(hù)理該病人？

案例分析處于淺昏迷狀態(tài)腦疝發(fā)生，處于深昏迷狀態(tài)1.嚴(yán)密觀察生命體征變化：每15-30min測量1次，嚴(yán)防呼吸心跳驟停。

2.密切觀察雙側(cè)瞳孔的改變：注意其大小、形狀、對光反應(yīng)。

3.意識狀態(tài)觀察：明確病人現(xiàn)處的意識狀態(tài)，注意意識的動態(tài)改變。

4.注意觀察呼吸道通暢情況：防止窒息，防止吸入性肺炎。第21章危重患者的觀察及搶救技術(shù)密切觀察病情保持呼吸通暢確保安全加強(qiáng)臨床護(hù)理補(bǔ)充營養(yǎng)水分處理排泄異常保持引流通暢注重心理護(hù)理第21章危重患者的觀察及搶救技術(shù)1.組成搶救小組2.即刻制定搶救方案3.制定搶救計劃4.做好搶救記錄和查對5.參加查房、會診和病例討論6.執(zhí)行“五定”制度7.做好交接班工作㈠管理第21章危重患者的觀察及搶救技術(shù)第21章危重患者的觀察及搶救技術(shù)一切搶救藥品、器械應(yīng)做到五定定數(shù)量品種定點安置定專人保管定期消毒滅菌定期檢查維修第21章危重患者的觀察及搶救技術(shù)以能升降的活動床為佳，另備木板一塊，作心臟按壓時使用1.搶救床㈡設(shè)備第21章危重患者的觀察及搶救技術(shù)㈡設(shè)備2.搶救車第21章危重患者的觀察及搶救技術(shù)㈡設(shè)備3.搶救器械第21章危重患者的觀察及搶救技術(shù)常用搶救技術(shù)第21章危重患者的觀察及搶救技術(shù)學(xué)習(xí)目標(biāo)1、掌握氧氣吸入療法2、掌握吸痰法3、掌握洗胃法第21章危重患者的觀察及搶救技術(shù)什么是呼吸機(jī)體與外界環(huán)境之間的氣體交換過程

包括：外呼吸氣體的運輸內(nèi)呼吸第21章危重患者的觀察及搶救技術(shù)CompanyLogo組織不能得到足夠的氧或不能充分利用氧，組織的代謝、功能、甚至形態(tài)結(jié)構(gòu)都可能發(fā)生異常變化,這一過程稱為缺氧。什么是缺氧第21章危重患者的觀察及搶救技術(shù)是臨床上針對缺氧的一種治療方法，即通過吸入氧氣，提高血氧含量和動脈血氧飽和度，糾正各種原因造成的缺氧狀態(tài)。什么是氧氣吸入療法第21章危重患者的觀察及搶救技術(shù)

低張性缺氧血液性缺氧循環(huán)性缺氧組織性缺氧（一）缺氧的分類和氧療的作用輕度缺氧血癥中度缺氧血癥重度缺氧血癥1.缺氧的臨床分類2.缺氧的癥狀分類第21章危重患者的觀察及搶救技術(shù)程度紫紺呼吸困難神志PO2PaCO2吸氧

輕

輕

不明顯

清楚

6.6-9.3

>6.6不吸或低

中

明顯

明顯

正?；驘┰?/p>

4.6-6.6

>9.3需要

重

顯著

三凹征

昏迷或半昏迷

＜4.6

>12.0絕對適應(yīng)臨床表現(xiàn)血氣分析㈡氧療的指征

第21章危重患者的觀察及搶救技術(shù)氧濃度（%）=21+4×氧流量（L/min）＜40%，用于低氧血癥伴CO2潴留者一般1-2L/min40%-60%用于血紅蛋白濃度很低或心排血量不足者＞60%用于單純?nèi)毖鯚oCO2潴留者㈢氧療的種類第21章危重患者的觀察及搶救技術(shù)1.氧氣筒、氧氣表㈣供氧的裝置1.氧氣筒、氧氣表裝置第21章危重患者的觀察及搶救技術(shù)2.氧氣枕㈣供氧的裝置2.氧氣枕第21章危重患者的觀察及搶救技術(shù)㈣供氧的裝置3.氧氣管道化裝置第21章危重患者的觀察及搶救技術(shù)4.高壓氧艙㈣供氧的裝置4.高壓氧艙第21章危重患者的觀察及搶救技術(shù)1.鼻導(dǎo)管法單側(cè)㈤供氧的方法第21章危重患者的觀察及搶救技術(shù)雙側(cè)1.鼻導(dǎo)管法㈤供氧的方法第21章危重患者的觀察及搶救技術(shù)2.鼻塞法㈤供氧的方法第21章危重患者的觀察及搶救技術(shù)3.面罩法㈤供氧的方法第21章危重患者的觀察及搶救技術(shù)口鼻處1-3cm4.漏斗法（口罩法）㈤供氧的方法第21章危重患者的觀察及搶救技術(shù)5.頭罩法㈤供氧的方法第21章危重患者的觀察及搶救技術(shù)6.氧氣帳法㈤供氧的方法第21章危重患者的觀察及搶救技術(shù)主要步驟單側(cè)鼻導(dǎo)管給氧法裝表↓給氧↓停氧第21章危重患者的觀察及搶救技術(shù)放氣如何裝表單側(cè)鼻導(dǎo)管給氧法吹塵↓裝表↓接瓶↓檢查濕化瓶內(nèi)溶液種類、量一般情況：冷開水或蒸餾急性肺水腫：20-30％乙醇量：1/3－1/2滿第21章危重患者的觀察及搶救技術(shù)如何插管單側(cè)鼻導(dǎo)管給氧法清潔鼻腔↓連接導(dǎo)管↓調(diào)節(jié)流量清潔鼻孔接管調(diào)流量輕度缺氧：1-2/min中度缺氧：2-4/min重度缺氧：4-6/min第21章危重患者的觀察及搶救技術(shù)如何插管單側(cè)鼻導(dǎo)管給氧法清潔鼻腔↓連接導(dǎo)管↓調(diào)節(jié)流量↓比量濕潤↓插管固定濕潤量長度固定為何要先調(diào)節(jié)流量后插管第21章危重患者的觀察及搶救技術(shù)交待注意事項、整理單側(cè)鼻導(dǎo)管給氧法如何交待1.不要自己調(diào)節(jié)流量2.注意用氧安全3.注意保持用氧效果第21章危重患者的觀察及搶救技術(shù)記錄記錄卡姓名張靈性別男年齡42歲病區(qū)呼吸內(nèi)科床號18住院號1778

單側(cè)鼻導(dǎo)管給氧法如何記錄開始吸氧停止吸氧日期時間流量簽名日期時間簽名4-1914：303L/min李麗第21章危重患者的觀察及搶救技術(shù)分離鼻導(dǎo)管調(diào)節(jié)流量連接鼻導(dǎo)管記錄記錄卡姓名張靈性別男年齡42歲病區(qū)呼吸內(nèi)科床號18住院號1778

單側(cè)鼻導(dǎo)管給氧法如何中途調(diào)節(jié)流量開始吸氧停止吸氧日期時間流量簽名日期時間簽名4-1914：302L/min李麗18：304L/min劉芳第21章危重患者的觀察及搶救技術(shù)拔鼻導(dǎo)管↓關(guān)閉氧氣↓及時記錄記錄卡姓名張靈性別男年齡42歲病區(qū)呼吸內(nèi)科床號18住院號1778

單側(cè)鼻導(dǎo)管給氧法如何停氧開始吸氧停止吸氧日期時間流量簽名日期時間簽名4-1914：302L/min李麗18：304L/min劉芳4-2509：00李麗第21章危重患者的觀察及搶救技術(shù)1.安全用氧2.帶氧插管、帶氧拔管3.氧療的監(jiān)護(hù)4.用物定期更換5.氧氣筒內(nèi)氧氣不可用盡6.懸掛標(biāo)志第21章危重患者的觀察及搶救技術(shù)㈠吸痰法概述是利用機(jī)械吸引的原理，經(jīng)口、鼻腔或人工氣道將呼吸道的分泌物吸出，以保持呼吸道通暢的一種搶救治療方法。1.吸痰法定義2.適應(yīng)證不能有效咳嗽排痰者第21章危重患者的觀察及搶救技術(shù)1.電動吸引器2.中心吸引裝置3.注射器㈡吸痰的方法第21章危重患者的觀察及搶救技術(shù)右手輕送、提升、旋轉(zhuǎn)切忌導(dǎo)管上下提插左手將導(dǎo)管末端反折檢查并調(diào)節(jié)負(fù)壓成人：0.04-0.053MPa小兒：＜0.04MPa第21章危重患者的觀察及搶救技術(shù)注意事項必要時吸痰消毒、保養(yǎng)機(jī)器：①儲液瓶內(nèi)吸痰前放消毒液②吸出液及時傾倒，不應(yīng)超過瓶的2／3③機(jī)器連續(xù)使用不超過2h吸痰原則：無菌、無創(chuàng)、快速、有效第21章危重患者的觀察及搶救技術(shù)(三)洗胃法洗胃法是將洗胃管由口腔或鼻腔插入胃內(nèi)，反復(fù)灌入洗胃溶液、沖洗胃腔的方法。洗胃的目的解毒減輕胃粘膜水腫為某些手術(shù)或檢查做準(zhǔn)備第21章危重患者的觀察及搶救技術(shù)洗胃的評估病人中毒情況：毒物的種類、劑型、濃度、量、中毒時間、途徑、是否現(xiàn)場處理、先復(fù)蘇后洗胃；病人的生命體征、意識狀態(tài)及瞳孔的變化、口鼻腔粘膜情況、口中異味等；3.病人的心理狀態(tài)及合作程度。第21章危重患者的觀察及搶救技術(shù)適應(yīng)癥：非腐蝕性藥物中毒，如有機(jī)磷、安眠藥、重金屬類與生物堿等及食物中毒的病人。禁忌癥：腐蝕性藥物（如強(qiáng)酸、強(qiáng)堿）中毒，肝硬化伴食管靜脈曲張、胸主動脈瘤、近期上消化道出血及胃穿孔。第21章危重患者的觀察及搶救技術(shù)洗胃的方法1、口服催吐法2、胃管洗胃法漏斗胃管洗胃法電動吸引器洗胃法全自動洗胃機(jī)洗胃法3、洗胃溶液的選擇

第21章危重患者的觀察及搶救技術(shù)

洗胃注意事項中毒物質(zhì)不明時應(yīng)取胃內(nèi)容物立即送檢吞服腐蝕性毒物的病人按醫(yī)囑迅速給予對抗劑觀察病人病情變化，并配合搶救為昏迷病人洗胃應(yīng)防止分泌物或液體誤吸入氣管嚴(yán)格掌握灌注量，每次灌入量約300-500ml幽門梗阻病人應(yīng)飯后4-6小時或空腹時洗胃電動吸引器洗胃時避免壓力過高以13.3KPa為宜第21章危重患者的觀察及搶救技術(shù)人工呼吸器使用

人工呼吸器是通過人工或機(jī)械裝置產(chǎn)生通氣，輔助或取代患者自主呼吸，達(dá)到維持和增加機(jī)體通氣量，糾正低氧血癥。常用于各種原因所致的呼吸停止或呼吸衰竭的搶救及麻醉期間的呼吸管理。

第21章危重患者的觀察及搶救技術(shù)簡易呼吸器

（simplerespirator）

適用于呼吸機(jī)前的臨時搶救及救護(hù)車上使用。第21章危重患者的觀察及搶救技術(shù)簡易呼吸器裝置

呼吸囊呼吸活瓣面罩銜接管

第21章危重患者的觀察及搶救技術(shù)操作步驟及要點---1

備齊用物，攜至床邊，核對床號、姓名患者去枕仰臥，取下活動的義齒、解開領(lǐng)口與腰帶、清除呼吸道的分泌物或嘔吐物，使氣道通暢第21章危重患者的觀察及搶救技術(shù)操作步驟及要點

---2將四頭帶置于患者頭下，使頭后仰，護(hù)士托起患者下頜，扣緊面罩，固定，充分打開氣道擠壓呼吸囊，16~20次/min，反復(fù)、有規(guī)律地進(jìn)行

第21章危重患者的觀察及搶救技術(shù)第21章危重患者的觀察及搶救技術(shù)操作步驟及要點

---3擠壓時空氣自氣囊進(jìn)入肺部，放松時，肺部氣體經(jīng)活瓣排出一次擠壓有500~1000ml空氣入肺若患者有自主呼吸，擠壓應(yīng)與患者呼吸同步，以免影響患者自主呼吸第21章危重患者的觀察及搶救技術(shù)操作步驟及要點---4

根據(jù)病情需要，連接呼吸機(jī)或氧氣簡易呼吸器使用完畢應(yīng)做好消毒處理，避免交叉感染

第21章危重患者的觀察及搶救技術(shù)注意事項簡易呼吸器容易發(fā)生活瓣漏氣，要定時檢查、維修和保養(yǎng)發(fā)現(xiàn)病人有自主呼吸時，應(yīng)同步擠壓氣囊，以免影響病人的自主呼吸每次應(yīng)用的氣囊、接頭、面罩、及氣管套管，都要做好消毒處理，避免交叉感染。第21章危重患者的觀察及搶救技術(shù)

隨著急診與危重病醫(yī)學(xué)事業(yè)的迅速發(fā)展，機(jī)械通氣技術(shù)臨床應(yīng)用已顯得日益重要，成為急救與危重病搶救中不可缺少的手段。嚴(yán)格地講，呼吸功能包括外呼吸和內(nèi)呼吸，呼吸機(jī)能替代和改善外呼吸，所以應(yīng)該稱為機(jī)械通氣機(jī)(mechanicalVentilator)或人工通氣機(jī)(artificialVentilator)。鑒于人們長期的應(yīng)用習(xí)慣，故將機(jī)械通氣(人工通氣)或機(jī)械通氣機(jī)(人工通氣機(jī))說成人工呼吸或人工呼吸機(jī)。為了以更加通俗易懂的方式介紹機(jī)械通氣技術(shù)臨床應(yīng)用，以下將機(jī)械通氣和機(jī)械通氣機(jī)統(tǒng)一稱為人工呼吸或呼吸機(jī)。第21章危重患者的觀察及搶救技術(shù)人工呼吸機(jī)的定義

呼吸機(jī)是借助人工裝置(機(jī)械通氣機(jī)或人工呼吸機(jī))的機(jī)械力量，將空氣、氧氣或空氣一氧氣混合氣壓入肺內(nèi)，產(chǎn)生或輔助患者的呼吸動作，使肺間歇性膨脹，達(dá)到增強(qiáng)和改善呼吸功能、減輕或糾正缺O(jiān)2與CO2潴留目的的一種治療措施或方法。人工呼吸機(jī)能否發(fā)揮良好的作用，一方面與機(jī)器的性能、質(zhì)量有關(guān)，另一方面與醫(yī)護(hù)人員對人工呼吸機(jī)使用的掌握程度有關(guān)，使用不當(dāng)會造成意外后果。第21章危重患者的觀察及搶救技術(shù)

機(jī)械通氣

機(jī)械通氣是在患者自然通氣和/或氧合功能出現(xiàn)障礙時運用器械（主要是呼吸機(jī)，ventilator）使患者恢復(fù)有效通氣并改善氧合的支持手段，主要目的是為治療原發(fā)病爭取時間。第21章危重患者的觀察及搶救技術(shù)機(jī)械通氣治療的目的1.維持適當(dāng)?shù)耐饬?使肺泡通氣量滿足機(jī)體需要。改善氣體交換功能,維持有效的氣體交換。2.減少呼吸肌的作功。3.肺內(nèi)霧化吸入治療。4.預(yù)防性機(jī)械通氣,用于開胸術(shù)后或敗血癥、休克、嚴(yán)重創(chuàng)傷情況下的呼吸衰竭預(yù)防性治療。第21章危重患者的觀察及搶救技術(shù)呼吸機(jī)的組成：

一個完善的呼吸機(jī)由供氣裝置、控制裝置和病人氣路三部分構(gòu)成。

1.供氣裝置

由空氣壓縮機(jī)(提供高壓空氣)、氧氣供給裝置或氧氣瓶(提供高壓氧氣)和空氧混合器組成。主要提供給病人吸入的氧濃度在21%~100%的高含氧氣體。

2.控制裝置

由計算機(jī)對設(shè)置參數(shù)及實測值進(jìn)行智能化處理，通過控制器發(fā)出不同指令來控制各傳感器、呼出閥、吸氣閥來滿足病人呼吸的要求。

3.病人氣路

由氣體管道、濕化器、過濾器等組成。

第21章危重患者的觀察及搶救技術(shù)呼吸機(jī)的基本構(gòu)造和種類

基本構(gòu)造：氣源吸氣控制開關(guān)加溫、加濕裝置氣道肺控制系統(tǒng)呼氣控制開關(guān)呼吸機(jī)本質(zhì)上是一種氣體開關(guān)，控制系統(tǒng)通過對氣體流向的控制而完成輔助通氣的功能。第21章危重患者的觀察及搶救技術(shù)呼吸機(jī)的種類：常頻呼吸機(jī)高頻呼吸機(jī)

定容型吸氣轉(zhuǎn)換成呼氣是根據(jù)預(yù)調(diào)的潮氣量而切換。定壓型吸氣轉(zhuǎn)換成呼氣是根據(jù)預(yù)調(diào)的壓力峰值而切換。定時型保留了定壓型及定容型能在氣道阻力增加和肺 順應(yīng)性下降時仍能保證通氣量的特點，又具有 由于壓力峰值受限制而不容易造成氣壓傷的優(yōu)點。呼吸頻率超過正常呼吸頻率的4倍以上，工作原理：通過送出噴射氣流以增強(qiáng)肺內(nèi)氣體彌散，且不受局部肺組織順應(yīng)性的影響，在改善通氣/血流比列方面優(yōu)于常頻呼吸機(jī)。第21章危重患者的觀察及搶救技術(shù)呼吸機(jī)的常用通氣模式：

1、控制通氣（controlledventilationCV)

容積控制通氣(volumecontrolledventilationVCV)

壓力控制通氣(pressurecontrolledventilationPCV)2、輔助控制通氣（assist-controlledmechaniclventilationACVM)3、間歇強(qiáng)制通氣(intermittentmandatoryventilationIMV)

同步間歇指令通氣（synchronizedintermittentmandatoryventilationSIMV）

4、壓力支持通氣(pressuresupportventilationPSV)5、呼氣末正壓通氣（positiveend-expiratorypressurePEEP）氣道持續(xù)正壓通氣(continuouspositiveairwaypressureCPAP)

第21章危重患者的觀察及搶救技術(shù)呼吸機(jī)治療的指征1.自主呼吸頻率大于正常的3倍或小于1/3者。2.自主潮氣量小于正常1/3者。3.生理無效腔/潮氣量>60%者。4.肺活量<10-15ml/kg者。5.PaCO2>50mmHg(慢性阻塞性肺疾患除外)

且有繼續(xù)升高趨勢，或出現(xiàn)精神癥狀者。

成人的呼吸生理指標(biāo)達(dá)到下列標(biāo)準(zhǔn)的任何一項時，即應(yīng)開始機(jī)械通氣治療：第21章危重患者的觀察及搶救技術(shù)呼吸機(jī)治療的指征6.PaO2

<正常值1/3。7.P(A-a)O2>50mmHg(FiO2=0.21,吸空氣)者。8.P(A-a)O2>300mmHg(FiO2=1.0,吸純O2)者。9.最大吸氣壓力<25cmH2O者（閉合氣路，努力吸氣時的氣道負(fù)壓）。10.肺內(nèi)分流率（QS/QT）>15%者。第21章危重患者的觀察及搶救技術(shù)應(yīng)用指征（總結(jié)）通氣泵衰竭：呼吸中樞沖動發(fā)放減少和傳導(dǎo)障礙；胸廓的機(jī)械功能障礙；呼吸肌疲勞。換氣功能障礙：功能殘氣量減少；V/Q比例失調(diào)；肺血分流增加；彌散障礙。需強(qiáng)化氣道管理者：保持氣道通暢，防止窒息；使用某些有呼吸抑制的藥物時。第21章危重患者的觀察及搶救技術(shù)1.肺部疾?。篊OPD、ARDS、支氣管哮喘、間質(zhì)性肺病、肺炎、肺栓塞等2.腦部炎癥、外傷、腫瘤、腦血管意外、藥物中毒等所致中樞性呼衰3.嚴(yán)重的胸部疾患或呼吸肌無力4.胸部外傷或胸部手術(shù)后5.心肺復(fù)蘇呼吸機(jī)使用的具體適應(yīng)癥第21章危重患者的觀察及搶救技術(shù)呼吸機(jī)使用的禁忌癥

——沒有絕對的禁忌癥

1.大咯血或嚴(yán)重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭。2.伴有肺大泡的呼吸衰竭。3.張力性氣胸病人。4.心肌梗塞繼發(fā)的呼吸衰竭。第21章危重患者的觀察及搶救技術(shù)呼吸機(jī)工作參數(shù)的調(diào)節(jié)1.

潮氣量VT2.

吸呼比I/E3.

吸呼頻率RR4.

壓力PIP5.

吸氣峰流速AFR6.

吸氧濃度FiO27.

呼吸末正壓PEEP8.

同步觸發(fā)靈敏度（triggersensitivity)第21章危重患者的觀察及搶救技術(shù)呼吸機(jī)工作參數(shù)的調(diào)節(jié)潮氣量VT

——

潮氣輸出量一定要大于人的生理潮氣量，生理潮氣量為6～10

毫升/公斤，而呼吸機(jī)的潮氣輸出量可達(dá)10～15ml/kg，往往是生理潮氣量的1～2倍。但應(yīng)避免氣道壓過高，不超過30～35cmH2O,根據(jù)胸部起伏、聽診兩肺進(jìn)氣情況、參考血氣分析進(jìn)一步調(diào)節(jié)。壓力PIP

——

當(dāng)肺部順應(yīng)性正常時，吸氣壓力峰值一般為10-20cmH2O

，肺部病變輕度:20～25cmH2O；中度：25～30cmH2O；重度：30cmH2O

以上，ARDS、肺出血時可達(dá)60cmH2O

以上.但一般30cmH2O以下，新生兒較上述壓力低5cmH2O。第21章危重患者的觀察及搶救技術(shù)呼吸機(jī)工作參數(shù)的調(diào)節(jié)吸呼頻率RR——

接近生理呼吸頻率。新生兒40～50次/分，嬰兒30～40次/分，年長兒20～30次/分，成人16～20次/分。潮氣量×呼吸頻率=每分通氣量.吸呼比I/E——

一般1：1．5～2，阻塞性通氣障礙可調(diào)至1：3或更長的呼氣時間，限制性通氣障礙可調(diào)至1：1。同步觸發(fā)靈敏度——

是指吸氣開始到呼吸機(jī)開始送氣之間的時間差。根據(jù)病人的自主呼吸力量大小調(diào)整，一般-2—-4cmH2O。第21章危重患者的觀察及搶救技術(shù)呼吸機(jī)工作參數(shù)的調(diào)節(jié)吸氣峰流速AFR——

至少需每分種通氣量的兩倍，一般40～80L/min。平均為60L/

min吸氧濃度（FiO2）

——

一般機(jī)器氧濃度從21～100%可調(diào)。通常設(shè)置在30%～50%，重度低氧血癥給予50%-60%，脫機(jī)前：35%～40%；如超過70%時間應(yīng)小于24小時。目標(biāo)：以最低的吸氧濃度使動脈血PaO2大于60mmHg（8.0Kpa）。如給氧后紫紺不能緩解可加用PEEP。復(fù)蘇時可用100%純氧，不必顧及氧中毒。第21章危重患者的觀察及搶救技術(shù)呼吸機(jī)工作參數(shù)的調(diào)節(jié)PEEP——

使用IPPV的患兒一般給PEEP2～3cmH2O是符合生理狀況的。當(dāng)嚴(yán)重?fù)Q氣障礙時（ARDS、肺水腫、肺出血）需增加PEEP，一般在4～10cmH2O，病情嚴(yán)重者可達(dá)15甚至20cmH2O以上。當(dāng)吸氧濃度超過60%（FiO2大于0.6）時，如動脈血氧分壓仍低于80mmHg，應(yīng)以增加PEEP為主，直到動脈血氧分壓超過80mmHg。每增加或減少1～2mmH2O，都會對血氧產(chǎn)生很大影響，這種影響數(shù)分鐘內(nèi)即可出現(xiàn)，減少PEEP應(yīng)逐漸進(jìn)行，并注意監(jiān)測血氧變化。一般從5cmH2O逐漸增加，每次增2～5cmH2O，直到最佳PEEP。病情穩(wěn)定后，逐步減少以至撤銷PEEP，每1-6小時遞減2-5cmH2O，PEEP低于5cmH2O時可脫機(jī)。第21章危重患者的觀察及搶救技術(shù)機(jī)械通氣主要參數(shù)選擇

項目數(shù)值

呼吸頻率（R）10~16次/min吸/呼對比（l/E）1:1.5~2每分鐘通氣量(VE)8~10L/min潮氣量(Vr)10~15ml/kg呼氣壓力(EPAP)0.147~1.96kPa呼氣末正壓(PEEP)0.49~0.98kPa吸入氧濃度(FiO2)30%~40%第21章危重患者的觀察及搶救技術(shù)呼吸機(jī)參數(shù)1．呼吸模式選擇

在呼吸機(jī)的操作中，首先要選擇病人呼吸模式，現(xiàn)代機(jī)型最常用的有三種模式：

(1)A/C(輔助/控制通氣)：病人有自主呼吸時，機(jī)械隨呼吸啟動，一旦自發(fā)呼吸在一定時間內(nèi)不發(fā)生時，機(jī)械通氣自動由輔助轉(zhuǎn)為控制型通氣。它屬于間歇正壓通氣。

(2)SIMV(同步間歇指令性通氣)：呼吸機(jī)于一定的間歇時間接收自主呼吸導(dǎo)致氣道內(nèi)負(fù)壓信號，同步送出氣流，間歇進(jìn)行輔助通氣。

(3)SPONT(自主呼吸)：呼吸機(jī)的工作都由病人自主呼吸來控制。

第21章危重患者的觀察及搶救技術(shù)呼吸機(jī)參數(shù)2.潮氣量（Vt）

潮氣量是指平靜呼吸時每次吸入或呼出的氣量。正常成人為8—10ml/kg。在機(jī)械通氣時，是指患者通過呼吸機(jī)每次吸入或呼出的氣量。通常按8一12ml/kg來調(diào)節(jié)。

3.通氣頻率(f)

通氣頻率是指每分鐘內(nèi)機(jī)械通氣的次數(shù)。要考慮PaCO2的目標(biāo)水平和自主呼吸水平。成人：14—20次/分兒童：16—25次/分嬰兒：28—30次/分。

4.每分通氣量(Vmin)

每分通氣量=通氣頻率x潮氣量。正常人為5—7L/分。如大于10L則提示通氣過度、如小于3L則提示通氣不足。第21章危重患者的觀察及搶救技術(shù)呼吸機(jī)參數(shù)

5.吸入氧濃度(FiO2)

指設(shè)定與調(diào)節(jié)吸入氣體氧濃度指呼吸機(jī)送入氣體中氧氣所占的百分比，此參數(shù)的調(diào)節(jié)以能維持患者血氧飽和度正常為目的。機(jī)械通氣初始階段可給高FiO2以迅速糾正嚴(yán)重缺氧，以后通常設(shè)為能維持血氧飽和度>90％的最低氧濃度，一般應(yīng)低于50％，以防氧中毒。

6.吸氣時間(TI)

吸氣時間是指吸氣氣流開始至呼氣開始的這段時間。

7.呼氣時間（TE）呼氣時間是指呼氣開始至吸氣氣流開始的時間。

8.吸/呼時間比（I/E）是指吸氣時間與呼氣時間比值。正常情況下：I/E=1：1.5~1：2。第21章危重患者的觀察及搶救技術(shù)呼吸機(jī)參數(shù)9.觸發(fā)靈敏度(triggersensitivity）

觸發(fā)信號為患者吸氣動作導(dǎo)致的管路內(nèi)流速或壓力的變化。這種變化在呼吸機(jī)上體現(xiàn)為觸發(fā)靈敏度。相應(yīng)的有流速觸發(fā)靈敏度和壓力觸發(fā)靈敏度，流速觸發(fā)靈敏度通常設(shè)為3—5L／min，壓力觸發(fā)靈敏度通常設(shè)為-0.5～-2cmH2O?，F(xiàn)在大多采用的是流速觸發(fā)。

10.呼吸末正壓（PEEP）可增加功能殘氣量，使肺泡在呼氣末不易陷閉，提高肺泡－動脈血氧分壓差，促進(jìn)肺間質(zhì)及肺泡水腫的消退，從而改善肺的順應(yīng)性和肺泡通氣。PEEP一般為3～10cmH2O。在機(jī)械通氣基礎(chǔ)上，于呼氣末期對氣道施加一個阻力，使氣道內(nèi)壓力維持在一定水平的方式，使肺泡在呼氣末仍保持膨脹，防止小氣道閉合，利于減少肺泡萎陷，改善肺順應(yīng)性。第21章危重患者的觀察及搶救技術(shù)操作前準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備呼吸機(jī)一臺、模肺、管路一套、氧氣、蒸餾水、聽診器、呼吸過濾器、呼吸連接管。第21章危重患者的觀察及搶救技術(shù)操作步驟1、衣帽整潔、佩戴胸牌，戴口罩、洗手。2、備齊用物，放置合適。3、評估患者意識、呼吸情況、呼吸音情況。4、選擇合適的呼吸機(jī)管路，正確連接。5、檢查電源及接通電源線，連接壓縮空氣及氧氣接頭。6、檢查呼吸機(jī)各項工作性能是否正常，各管道間的連接是否緊密、有無漏氣，各附件是否齊全。7、接上模肺，呼吸機(jī)自檢；確認(rèn)呼吸機(jī)正常工作。第21章危重患者的觀察及搶救技術(shù)操作步驟8、向濕化瓶內(nèi)加蒸餾水至水位線，打開濕化器開關(guān)。如需設(shè)置濕化溫度，將調(diào)節(jié)濕化溫度在32—37攝氏度。9、根據(jù)患者的情況選擇合適的呼吸模式，設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù)。10、核對，解釋。11、將呼吸機(jī)送氣管道末端與患者面罩或氣管導(dǎo)管緊密連接好。12、機(jī)械通氣開始后，立即聽診雙肺呼吸音。13、在使用呼吸機(jī)期間，可根據(jù)患者自主呼吸情況選擇控制呼吸或輔助呼吸。監(jiān)測血氣分析及患者的生命體征變化，要自始至終保證呼吸道通暢。

第21章危重患者的觀察及搶救技術(shù)操作步驟14、安置患者于舒適體位，整理床單位，清理用物。15、洗手、記錄。16、患者自主呼吸恢復(fù)，達(dá)到停機(jī)要求時，應(yīng)及時撤離呼吸機(jī)。17、呼吸機(jī)的消毒：呼吸機(jī)用后拆下管道，浸泡在1000mg/L的含氯消毒液內(nèi)1小時后拿出，清水沖凈晾干待用，呼吸機(jī)機(jī)身用消毒液紗布擦拭干凈。第21章危重患者的觀察及搶救技術(shù)操作流程圖

著裝整齊→準(zhǔn)備用物→評估患者→連接機(jī)器→設(shè)定參數(shù)→核對→解釋→與患者連接觀察→安置患者→整理用物→洗手、記錄。

第21章危重患者的觀察及搶救技術(shù)機(jī)械通氣效果的觀察項目表項目通氣良好通氣不足意識穩(wěn)定且逐漸好轉(zhuǎn)逐漸惡化末梢循環(huán)甲床紅潤、循環(huán)良好有發(fā)紺現(xiàn)象或面部過度潮紅尿量正常減少血壓、脈搏穩(wěn)定波動明顯呼吸頻率自主呼吸與機(jī)械同步自主呼吸與機(jī)械不同步胸部起伏平穩(wěn)起伏不明顯或呼吸困難血氣分析正常PaCO2↑、PaO2↓

、PH↓SPO2>92%不穩(wěn)定IV和MV正常降低人機(jī)協(xié)調(diào)協(xié)調(diào)不協(xié)調(diào)或出現(xiàn)對抗第21章危重患者的觀察及搶救技術(shù)注意事項：1、經(jīng)常添加濕化器內(nèi)蒸餾水，使之保持在所需刻度處。2、始終保持集水瓶在低位，隨時傾倒集水瓶內(nèi)的水，避免水返流入機(jī)器或氣管內(nèi)。3、觀察濕化器的溫度應(yīng)保持在32—37攝氏度，避免溫度過高燙傷患者呼吸道黏膜或溫度過低使呼吸道黏膜干燥。4、每日沖洗壓縮機(jī)上過濾網(wǎng)。5、每周更換呼吸機(jī)管道。第21章危重患者的觀察及搶救技術(shù)注意事項：6、調(diào)節(jié)呼吸機(jī)機(jī)臂時，應(yīng)將呼吸機(jī)管路取下調(diào)節(jié)好后再安裝，以免在調(diào)節(jié)時將氣管導(dǎo)管拉出。7、特殊感染患者應(yīng)盡量使用一次性呼吸機(jī)管道。8、對感染患者使用的硅膠管道應(yīng)浸泡在2000mg/L含氯消毒液內(nèi)1小時后拿出，清水沖凈晾干待用，必要時可送供應(yīng)室進(jìn)行環(huán)氧乙烷消毒滅菌。第21章危重患者的觀察及搶救技術(shù)呼吸機(jī)的撤離指征：原則：自主呼吸恢復(fù)，缺氧情況改善

。

具備的參數(shù)：1、呼吸衰竭的誘因或機(jī)械通氣的原因已經(jīng)解決或顯著改善。2、停用鎮(zhèn)靜劑和神經(jīng)肌肉阻滯劑。3、神智恢復(fù)到正常狀態(tài)。4、無膿毒血癥或顯著發(fā)熱。5、穩(wěn)定的心血管狀態(tài)（休克、心力衰竭、心理失常、已經(jīng)糾正。6、適當(dāng)?shù)臍怏w交換：在吸氧濃度＜40%，PEEP＜5cmH2O的情況下，PaO2≥60mmHg,PaO2/FiO2≥200。7、最大吸氣負(fù)壓達(dá)到15cmH2O，肺活量恢復(fù)到10-15ml/kg。第21章危重患者的觀察及搶救技術(shù)呼吸機(jī)撤機(jī)：遵醫(yī)囑檢查患者是否符合停機(jī)指征向患者解釋，消除緊張心理,采取間斷停機(jī)，嚴(yán)密觀察病情，待患者癥狀緩解后停機(jī)。準(zhǔn)備合適的給氧裝置，充分吸痰，妥善處理患者的人工氣道，撤去呼吸機(jī)，調(diào)至待用狀態(tài)。嚴(yán)密觀察患者病情變化，確定病情平穩(wěn)再關(guān)機(jī)。停機(jī)順序：先關(guān)濕化器開關(guān)、呼吸機(jī)顯示器和主機(jī)開關(guān)，再關(guān)壓縮機(jī)和氧氣，最后切斷電源。清潔患者口鼻，取舒適臥位。清理用物，消毒備用，洗手、記錄。第21章危重患者的觀察及搶救技術(shù)呼吸機(jī)使用后的護(hù)理機(jī)械通氣患者常因嚴(yán)重呼吸衰竭,處于臨床上不穩(wěn)定的危急狀態(tài),一旦呼吸機(jī)脫接或故障,患者自己往往不能發(fā)現(xiàn)和處理,甚至致命。因此,需機(jī)械通氣的患者應(yīng)常規(guī)住入監(jiān)護(hù)病房或其它能適合特殊治療的病室。第21章危重患者的觀察及搶救技術(shù)護(hù)理注意事項及配合要點1．使用呼吸機(jī)期間，床旁應(yīng)備性能良好的簡易呼吸器、吸引器、吸痰裝置，以備急用。2．根據(jù)病情需要選擇合適的呼吸機(jī)類型，熟練掌握呼吸機(jī)性能和操作方法。3．使用呼吸機(jī)期間嚴(yán)密觀察生命體征，加強(qiáng)氣道管理，保持氣道通暢，定期進(jìn)行血氣分析監(jiān)測。第21章危重患者的觀察及搶救技術(shù)護(hù)理注意事項及配合要點

檢測血氣分析并調(diào)節(jié)參數(shù)首先要檢查呼吸道是否通暢、氣管導(dǎo)管的位置、兩肺進(jìn)氣是否良好、呼吸機(jī)是否正常送氣、有無漏氣。調(diào)節(jié)方法：①PaO2過低時：提高吸氧濃度，增加PEEP值，如通氣不足可增加每分鐘通氣量、延長吸氣時間、吸氣末停留等。②PaO2過高時：降低吸氧濃度，逐漸降低PEEP值。③PaCO2過高時：增加呼吸頻率，增加潮氣量：定容型可直接調(diào)節(jié)，定壓型加大預(yù)調(diào)壓力，定時型增加流量及提高壓力限制。④PaCO2過低時：減慢呼吸頻率：可同時延長呼氣和吸氣時間，但應(yīng)以延長呼氣時間為主，否則將其相反作用。必要時可改成IMV方式。減小潮氣量：定容型可直接調(diào)節(jié)，定壓型可降低預(yù)調(diào)壓力，定時型可減少流量、降低壓力限制。第21章危重患者的觀察及搶救技術(shù)護(hù)理注意事項及配合要點4．加強(qiáng)機(jī)器管理給患者翻身時，應(yīng)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)的支架，妥善固定人工氣道，防止因管道牽拉造成氣道插管脫出，導(dǎo)致患者窒息。5．長期使用呼吸機(jī)的患者，應(yīng)每日更換濕化液，24～48小時更換呼吸機(jī)管道，按程序消毒。每天清洗過濾網(wǎng)，濕化管理罐里及時添加滅菌水。保持機(jī)器電源插座牢固，電壓保持在220V±10%；機(jī)器定期充電、檢修，整機(jī)功能測試每年一次。6．意外問題呼吸機(jī)旁應(yīng)備有復(fù)蘇器，或者其他簡易人工呼吸器，氣囊和氣管導(dǎo)管之間的接頭也應(yīng)備好。注意防止脫管、堵管、呼吸機(jī)故障、氣源和電源故障。第21章危重患者的觀察及搶救技術(shù)護(hù)理注意事項及配合要點7.吸痰的正確方法及注意事項：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作；吸痰前予變換體位、拍背；吸痰管選用12-14號硅膠管，調(diào)節(jié)負(fù)壓為150-250mmHg；吸痰的動作要輕、穩(wěn)、快、準(zhǔn)，將吸痰管迅速并輕輕地送入氣道內(nèi)，直到遇到阻力后退出0.5cm，打開負(fù)壓進(jìn)行吸引；若要氣囊放氣，應(yīng)先吸凈口咽部的分泌物，放松氣囊后，再吸引氣管內(nèi)分泌物，以免口咽部分泌物在放氣囊時下行進(jìn)入氣管而發(fā)生感染。第21章危重患者的觀察及搶救技術(shù)按需吸痰定時進(jìn)行肺部聽診，判斷吸痰時機(jī)吸痰前加大氧濃度需要重復(fù)吸痰時，在兩次吸痰間要充分給氧，并監(jiān)測血壓、心率及血氧飽和度持續(xù)監(jiān)測血氧飽和度的變化每2h為患者翻身、拍背一次對有嚴(yán)重呼吸道感染或肺結(jié)核的患者給予密閉式吸痰管第21章危重患者的觀察及搶救技術(shù)保持氣道溫化、濕化防止分泌物結(jié)痂保持呼吸機(jī)濕化器內(nèi)有適量的蒸餾水，同時注意濕化溫度，一般保持在34～36℃。1.25%或2％NaHCO3溶液具有皂化功能，可使痰痂軟化，痰液稀薄，其濕化效果也較好。不主張使用0.9％NaCl溶液。通過靜脈補(bǔ)充液體也可使痰液軟化。第21章危重患者的觀察及搶救技術(shù)氣道濕化問題：1、加溫濕化效果最好，罐中水溫50～70℃，標(biāo)準(zhǔn)管長1.25米，出口處氣體溫度30～35℃，濕度98～99%。濕化液用滅菌水。2、氣管內(nèi)直接滴注：特別是氣道有痰痂阻塞時，滴注后反復(fù)拍背、吸痰，常能解除通氣不良。具體方法：成年人每20～40分鐘滴入0.9%鹽水20ml+靡蛋白酶4000U稀釋液約2毫升，或以4～6滴/分的速度滴入，總量大于200毫升/d，兒童每20～30分滴入3～10滴，以氣道分泌物稀薄、能順利吸引、無痰痂為宜。第21章危重患者的觀察及搶救技術(shù)判斷氣道濕化的標(biāo)準(zhǔn)程度標(biāo)準(zhǔn)濕化滿意分泌物稀薄，能順利通過吸引管，導(dǎo)管內(nèi)沒有結(jié)痂，病人安靜，呼吸道通暢。濕化不足分泌物粘稠（有結(jié)痂或粘液塊咯出），吸引困難，可有突然的呼吸困難，發(fā)紺加重。濕化過度分泌物過分稀薄，咳嗽頻繁，需要不斷吸引，聽診肺部和氣管內(nèi)痰鳴音多，病人煩躁不安，發(fā)紺加重。第21章危重患者的觀察及搶救技術(shù)護(hù)理注意事項及配合要點8.拔管前的護(hù)理：對于氣管插管病人，于拔管前幾日應(yīng)做有效的咳嗽訓(xùn)練，每次吸痰前