多重耐藥菌的治療策略課件

多重耐藥菌的治療策略

濟寧市第一人民醫(yī)院ICU

謝穎光“超級細菌〞何謂MDR、PDR和XDR？根據(jù)上述定義，“超級細菌〞不應該被稱作“超級耐藥細菌〞〔XDR〕，應該叫“泛耐藥革蘭陰性桿菌〞〔PDR〕迄今國內(nèi)已經(jīng)公開報道的3株NDM-1的菌株，2株來自于寧夏的新生兒的糞腸球菌，1株來于福建晚期肺癌宿主的鮑曼不動桿菌，并非英國人研究的腸桿菌科細菌由此提示：NDM-1的傳播或自身產(chǎn)生可以跨越種屬，因此更加可怕細菌耐藥機制在正常情況下，由染色體介導的耐藥性，耐藥菌往往有一定缺陷，但質(zhì)粒介導產(chǎn)生耐藥菌與敏感菌一樣，迅速生長繁殖，并可在正常人和體弱者中引起感染。無論質(zhì)?；蛉旧w介導的耐藥性，一般只發(fā)生與少數(shù)細菌中，難于與占壓倒優(yōu)勢的敏感菌競爭，故其危害性不大；只有當敏感菌因抗菌藥物的選擇性作用而被大量殺滅后，耐藥菌才得以大量繁殖而成為優(yōu)勢菌，并導致各種感染的發(fā)生。因此，細菌耐藥性的發(fā)生和開展是抗菌藥物廣泛應用，特別是無指征濫用的后果。由于選擇作用而發(fā)生的耐藥SandersCC,SandersWE.JInfectDis1986;154:792-800自發(fā)性突變發(fā)生于缺乏藥物選擇的敏感菌群內(nèi)，藥物治療由于經(jīng)過藥物治療敏感菌株已滅絕，突變菌株被選擇,在治療過程中，耐藥性逐漸出現(xiàn)臨床表現(xiàn).耐藥克隆株在曾經(jīng)敏感的菌群內(nèi)生長,常見多重耐藥菌全國醫(yī)院感染監(jiān)測網(wǎng)

迎戰(zhàn)細菌耐藥我們應該怎么辦？MRSA？ESBL？VRE？PDR-AB?如何治療？遭遇超級細菌，珍視抗菌藥物在這樣一個空前的高度耐藥的時代，臨床醫(yī)生如何獲得感染患者治療的成功？可期待的新藥物幾乎不在視線當中，尤其針對泛耐藥革蘭氏陰性桿菌；診斷方法的質(zhì)的突破仍然在很遙遠的明天因此，重任只能落在臨床醫(yī)生的肩頭：珍視所有抗菌藥物并合理用藥降階梯治療國內(nèi)某家知名醫(yī)院調(diào)查顯示：入住ICU的重癥肺部感染病例，60%以上初始抗菌治療聯(lián)合使用超廣譜抗Ｇ-桿菌抗生素和抗G＋抗生素，局部還聯(lián)合廣譜抗真菌藥物，而能成功實現(xiàn)降階梯的還不到10%由此導致有限醫(yī)療資源浪費，病人經(jīng)濟損失，并加劇細菌耐藥開展如何防止“廣覆蓋〞，又不降低治療成功率，把握有效治療和過度用藥的平衡，是重癥感染初始經(jīng)驗性抗感染治療的策略一、縮小目標病原體的范圍，是初始經(jīng)驗性抗生素選擇之關鍵初始經(jīng)驗性治療抗生素的選擇首先要基于感染源、感染途徑和特殊病原體的危險因素的綜合考慮，并根據(jù)當?shù)丶毦退幥闆r和病原流行情況作出修正如COPD患者下呼吸道可有流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、銅綠假單胞菌等慢性定植，此時抗菌藥物的經(jīng)驗選擇應結(jié)合以往慢性定植菌的培養(yǎng)和藥敏結(jié)果從感染途徑分析，誤吸是最特殊、最常見的重癥肺部感染危險因素，細菌以胃腸道定植的腸桿菌科細菌為主二、何時需要覆蓋葡萄球菌？

深部呼吸道分泌物涂片直接鏡檢對經(jīng)典病原菌的快速初步診斷有很大價值，國際上已列為提高痰液病原學檢測可靠性必做工程。當涂片檢到可疑細菌，可根據(jù)其細菌形態(tài)、排列和染色性，大致可以初步推定菌屬/種如鏡檢見到中性粒細胞周圍排列成葡萄狀的革蘭陽性球菌時，是初始經(jīng)驗治療需覆蓋葡萄球菌的重要證據(jù)，否那么，根本上可排除葡萄球菌感染的可能纖支鏡下采集下呼吸道分泌物①痰集器②自創(chuàng)轉(zhuǎn)換接頭纖支鏡下采集下呼吸道分泌物③集痰器與纖支鏡連接，并接負壓吸引④采集標本三、肺部抗感染何時需要覆蓋真菌？四、不要過度依賴抗菌藥物

影響抗菌療效的因素很多，如引流、營養(yǎng)狀態(tài)、藥物組織濃度等，即使早期給予“廣覆蓋〞，但如果以上影響因素沒得以糾正，再加強抗生素也是徒勞的鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等是大多數(shù)綜合性醫(yī)院的常見耐藥菌。但培養(yǎng)陽性不等于感染，耐藥性越高、致病力越弱，故該類菌通常僅為定植菌污染或感染灶的伴隨菌，不需要目標性抗菌治療，真正的感染病原體由于留取標本前已廣泛使用了抗菌藥，導致不能被檢出。因此，首次用藥前、改藥前要采送病原學檢查，但對檢測結(jié)果應作出正確解讀，要結(jié)合臨床征象、影像學、實驗室指標等，決定是否要抗菌治療，防止被微生物檢驗報告牽著鼻子走，慎用“大萬能〞類的終極處方多重耐藥菌的抗生素選擇國內(nèi)葡萄球菌對萬古霉素保持敏感率100%全國主要抗生素對葡萄球菌屬敏感率監(jiān)測(Mohnarin)2021(n=10409)(n=5981)肖永紅，王進，趙彩云等，2006—2007年Mohnarin細菌耐藥監(jiān)測,中華醫(yī)院感染學雜志2021,18(8):1051-10562.VRE---耐萬古霉素的腸球菌銅綠假單胞菌MDR-AB—多重耐藥鮑曼不動桿菌對于非多重耐藥的不動桿菌，如何選擇藥物？

當細菌對包括碳青酶烯類等多種抗生素敏感時，應盡量防止選擇碳青酶烯類藥物MDR-AB的治療選擇當前細菌耐藥日益嚴重，我們選擇藥物不僅要考慮療效問題，同時還要考慮誘導耐藥及對整體耐藥趨勢的影響細菌耐藥是與抗生素的廣泛應用密切相關的。目前的大量研究顯示，應用碳青霉烯類藥物是產(chǎn)生MDR-Ab的獨立危險因素。所以我們在治療感染的同時，必須考慮到抗生素導致的細菌耐藥，盡可能選擇有效且低誘導耐藥的藥物

預防抗菌藥物耐藥的12項措施預防傳播合理應用抗菌藥物有效的診斷和治療預防感染CampaigntoPreventAntimicrobialResistanceinHealthcareSettings12遏制醫(yī)務工作者傳播11隔離患者9嚴格掌握萬古霉素應用指證1接種疫苗2拔除導管6專家會診7治療感染，而非污染3