專家共識：兒童過敏性疾病

兒童過敏性疾病診斷與治療專家共識中華兒科雜志2019年3月第57卷第3期BIOTECHC-LUMINARYBIOTECH照平共創(chuàng)米背景C-LUMINARYBIOTECH·過敏性疾病已成為21世紀(jì)常見疾病之一，影響了全球約25%的人群WHO(世界衛(wèi)生組織)已將過敏性疾病列為21世紀(jì)最嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題之一背景C-LUMINARYBIOTECH國內(nèi)1~7歲兒童特應(yīng)性皮炎患病率由2002年的3.07%升高到2015年的12.94%[4-5];2010年我國14歲以下城市兒童平均累積哮喘患病率已達(dá)到3.02%,2年現(xiàn)患率為2.38%,較10年、中國大陸地區(qū)人口中過敏性鼻炎的患病率亦高達(dá)4%~38%[7.[2]HuY.ChenJ.LiH.Com])arisonoffoodallergyprevalenceamongChineseinfantsinChongqing,2009versus1999[J].PediatrIni.2010,52(5):820-824.DOl:10.1111/j.1442-200X.2010.03166.x.2004.01.011.|5]GuoY.LiPTangJ.etal.PrevalenceofatopicdermatitisinChinesechildrenaged1-7ys[J].SciRrp.2016.6:29751.DOl:10.1038/srep29[7]ZhangY,ZhangL.PrevalenceofallergicrhinitisinChina[].AllergyAsthmaImmunolRes.2014.6(2):105-113.DOl:10.4168/aair.2014.背景BIOTECH背景兒科兒科變態(tài)反應(yīng)科五官科分散科室保健科消化科皮膚科呼吸科耳鼻喉科我國兒科過敏專科醫(yī)生相對缺少，患過敏性疾病的兒童多分散各術(shù)語C-LUMINARYBIOTECH超敏反應(yīng)(hypersensitivity)與過敏(allergy):機(jī)體受到生理劑量的過敏原刺激后，出現(xiàn)異于常人的生理功能紊亂或組織細(xì)胞損傷的反應(yīng)稱為超敏反應(yīng)，可由過敏性疾病(allergicdisease):系一組由于機(jī)體免疫系統(tǒng)對環(huán)境中典型無害物質(zhì)產(chǎn)生的超敏反應(yīng)性疾病。包括過敏性鼻炎、特應(yīng)性皮炎、過敏過敏原和(或)變應(yīng)原(allergen):指誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生過敏的抗原物質(zhì)，多為蛋白或多肽。部分小分子物質(zhì)作為半抗原與某些蛋片結(jié)合后成為過敏原。C-LUMINARYBIOTECH術(shù)語限平共自米術(shù)語簡介分類自身免疫人民衛(wèi)生出版社《醫(yī)學(xué)免疫學(xué)(第9版)》作者：曹雪濤術(shù)語超敏反應(yīng)變態(tài)反應(yīng)allergy過敏反應(yīng)假性變態(tài)反應(yīng)pseudoallergicreactionC-LUMINARYBIOTECH世界變態(tài)反應(yīng)組織(WorldAllergyOrganization)建議使用術(shù)語【非免疫介導(dǎo)性超敏反應(yīng)(non-immune-mediatedhypersensitivity】或【non-allergic-hypersensitivity,非變態(tài)反應(yīng)性超敏反應(yīng)】代替假性變態(tài)反應(yīng)一詞。BIOTECHBIOTECH4種變態(tài)反應(yīng)4種變態(tài)反應(yīng)早期反應(yīng)細(xì)胞毒反應(yīng)IgE-介導(dǎo)肥大細(xì)胞脫核IgG/lgM介導(dǎo)血細(xì)胞的破壞持續(xù)產(chǎn)生IgG/lgM免疫復(fù)合物T-細(xì)胞介導(dǎo)反應(yīng)數(shù)分鐘內(nèi)數(shù)小時到一天血型不符輸血反應(yīng)接觸性皮炎哮喘胞減少癥類風(fēng)關(guān)嚴(yán)重過敏反應(yīng)農(nóng)民肺過敏性休克既平共組米特應(yīng)性進(jìn)程(atopicmarch):嚴(yán)重過敏反應(yīng)(anaphylaxis):原后數(shù)分鐘到數(shù)小時內(nèi)迅速發(fā)生的危及生命的嚴(yán)重癥候群，累及兩個或以上器官和(或)系統(tǒng)口服免疫耐受(ora/tolerance):C-LUMINARYBIOTECHC-C-LUMINARY成平共自米lgE介導(dǎo)常發(fā)生于接觸過敏原后2~48h甚至更長lgE及非IgE混合介導(dǎo)發(fā)病機(jī)制非IgE介導(dǎo)機(jī)制發(fā)病機(jī)制C-LUMINARY成平共自米BIOTECH發(fā)病機(jī)制IgEFcreceptorAnti-receptorAblonophoreIgEBIOTECHC-LUMINARYBIOTECH照平共自米發(fā)病機(jī)制BIOTECHC-LUMINARYBIOTECH熱平共自靜息肥大細(xì)胞激活后5min激活后60min發(fā)病機(jī)制性介質(zhì)組胺激肽酶原蛋白酶類細(xì)胞趨化因子血小板活化因子(PAA肝素細(xì)胞因子等BIOTECHC-LUMINARYBIOTECH成平共自米平滑肌收縮、毛細(xì)血管擴(kuò)張、通透性增加、腺體分泌增多、EOS增多、引起蕁麻疹、血管性水腫、支氣管哮喘、過敏性休克等臨床表現(xiàn)發(fā)病機(jī)制BIOTECHC-LUMINARYBIOTECH疾病分類IgE介導(dǎo)非IgE介導(dǎo)混合介導(dǎo)食物過敏十十消化道過敏+特應(yīng)性皮炎++十過敏性鼻結(jié)膜炎+過敏性哮喘嚴(yán)重過敏反應(yīng)常見影響因素基因遺傳與特應(yīng)質(zhì)直接相l(xiāng)gE大量產(chǎn)生.其多態(tài)性同哮喘和濕疹平共自米I平共自米腸道菌群：式。腸道益生菌群可促進(jìn)TH1傾向免疫應(yīng)答，常見影響因素BIOTECHC-LUMINARYBIOTECHC-LUMINARY既平共自米!父母都沒有過敏父母一方有過敏父母都沒有過敏父母一方有過敏孩子發(fā)生過敏幾率·父母都有過敏病史家族史病史同時，研究結(jié)果也表明：即使父母雙方都無過敏史，孩子仍然有15%過敏癥狀的識別C-LUMINARY攜平共自米!BIOTECH疾病常見癥狀特殊癥狀消化道過敏反復(fù)出現(xiàn)或持續(xù)存在：痙攣性腹痛、腹瀉、便血、嘔吐、反流、肛周發(fā)紅、便秘、拒食等伴或不伴生長發(fā)育障礙特應(yīng)性皮炎確診特應(yīng)性皮炎后，若經(jīng)過規(guī)范治療，皮疹仍無明顯好轉(zhuǎn)，且于進(jìn)食后2h內(nèi)出現(xiàn)水腫性紅斑、風(fēng)團(tuán)或口周、眼周、陰莖等部位腫脹等速發(fā)型皮膚表現(xiàn)；或于進(jìn)食6~48h后原好發(fā)部位出現(xiàn)紅斑、滲出、結(jié)痂、苔蘚樣變等，伴瘙癢等表現(xiàn)時，需警惕食物過敏可能無過敏性鼻結(jié)膜炎經(jīng)常或每年固定時間出現(xiàn)的陣發(fā)噴嚏、鼻癢(揉鼻、挖鼻)、鼻塞(張口呼吸、打鼾)、鼻涕；眼癢、流淚、眼紅和灼熱感等變應(yīng)性敬禮、變應(yīng)性皺褶變應(yīng)性暗影過敏性哮喘反復(fù)發(fā)作件喘息、咳嗽、胸悶、氣促，持續(xù)至3歲以后；支氣管舒張劑治療有效或自然緩解；抗哮喘藥物治療有效，停藥后復(fù)發(fā)非病毒感染導(dǎo)致的間歇性夜間咳嗽過敏癥狀的識別變應(yīng)性敬禮征鼻子變應(yīng)性皺褶攜光攜光照平共自米BIOTECH變應(yīng)性暗影如嬰幼兒常發(fā)生食物過敏和特應(yīng)性皮炎，而食物過敏癥狀常表現(xiàn)于皮膚和消化道，很少單獨(dú)出現(xiàn)呼吸道癥狀，通過詢問飲食史或飲食日記以幫助尋找致敏食物；BIOTECH光BIOTECH限平共細(xì)米吸入過敏原所致季節(jié)性過敏多發(fā)生于年長兒，如花粉過敏患兒發(fā)病一般是在特殊花粉出現(xiàn)的季節(jié)，并因地理環(huán)境不同發(fā)病時間也有變化；霉菌所引起的過敏可能在潮濕的季節(jié)多發(fā)或加重；全年發(fā)作的患兒往往與蛾、嶂螂、動物皮毛、食物有關(guān)。BIOTECHC-LUMINARY攜BIOTECHC-LUMINARY既平共自米!血清特異性lgE(slgE)檢測特異性lgG檢測C-LUMINARY熱平共自米BIOTECH皮膚點刺試驗激發(fā)試驗特異性激發(fā)試驗非特異性激發(fā)試驗其他檢查肺功能檢查呼出氣一氧化氮測定內(nèi)鏡檢查常用輔助檢查EOS檢測：BIOTECHC-LUMINARYBIOTECH或手B米外周血、局部體液(鼻分泌物、皮皰液、支氣管肺泡液等)或胃腸黏膜中的EOS增高可輔助診斷過敏性疾病。過敏患兒外周血EOS常>0.5×109/L。當(dāng)誘導(dǎo)痰液中EOS計數(shù)>0.03提示存在EOS性氣道炎癥。EOS升高水平與特應(yīng)性皮炎癥狀嚴(yán)重程度正相關(guān)，故可作為監(jiān)測臨床療效的指標(biāo)之一。EOS增高亦可見生理(如早產(chǎn)兒、家族性或靜脈營養(yǎng)后)或病理(如寄生蟲感染、EOS肺炎、炎性腸病、T細(xì)胞免疫缺陷等)情況。常用輔助檢查血清特異性IgE(sIgE)C-LUMINARYBIOTECH血清總IgE水平對于診斷過敏性疾病價值有限。血清slgE測定篩查I型超敏反應(yīng)，靈敏度和特異性較高。血清slgE水平越高，患兒對相應(yīng)過敏原發(fā)生過敏反應(yīng)的可能性越大，但并不能反映癥狀的嚴(yán)重程度。血清slgE檢測陽性，僅代表致敏狀態(tài)而不一定出現(xiàn)過敏的臨床表現(xiàn)。常用輔助檢查特異性lgG檢測C-LUMINARY既平共自米!BIOTECH3.特異性IgG檢測：不能單純基于抗原特異性lgG和IgG4抗體滴度檢測診斷過敏性疾病，也不能作為進(jìn)行食物規(guī)避或藥物治療的依據(jù)416。常用輔助檢查C-LUMINARYBIOTECH明皮膚點刺試驗篩查食入及吸入過敏原誘發(fā)IgE介導(dǎo)的速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)最常用的方法。有較低的陽性預(yù)測正確率和較高的陰性預(yù)測正確率。皮膚點刺試驗陰性可基本排除該過敏原誘發(fā)的IgE介導(dǎo)的過敏反應(yīng)，而陽性者則需進(jìn)一步確診。激發(fā)試驗口服激發(fā)試驗：確診食物過敏的最可靠依據(jù)乙酰膽堿支氣管激發(fā)試驗：判斷可疑哮喘患兒是否存在支氣管高反應(yīng)性及其程度。所有體內(nèi)檢查均有誘發(fā)嚴(yán)重過敏反應(yīng)風(fēng)險，故應(yīng)在有搶救條件的醫(yī)院內(nèi)有專業(yè)人員監(jiān)測時進(jìn)行。常用輔助檢查其他檢查肺功能檢查：確定兒童哮喘診斷、評估疾病嚴(yán)重度并指導(dǎo)控制藥物治療強(qiáng)度的主要手段。哮喘患兒存在可逆性通氣功能受限，表現(xiàn)為阻塞性通氣功能障礙。呼出氣一氧化氮測定：為無創(chuàng)氣道炎癥檢測手段，有利于氣道炎癥狀況評估。對長期控制治療藥物劑量的調(diào)整有一定幫助。建議進(jìn)行系列動態(tài)監(jiān)測，單次檢測的實際臨床意義有限。內(nèi)鏡檢杳病史高度懷疑消化道癥狀與食物攝入有關(guān)，但經(jīng)飲食回避4周，癥狀仍不緩解，需要進(jìn)一步診斷和鑒別診斷時，可由消化科醫(yī)生決定是否進(jìn)行消化內(nèi)鏡檢查。常用輔助檢查表3兒童過敏性疾病檢查項目選擇建議疾病類型嗜酸粒細(xì)胞皮膚點刺試驗或特異性IgE特異性lgG激發(fā)試驗肺功能呼出氣一氧化氮測定內(nèi)鏡食物過敏特應(yīng)性皮炎過敏性鼻炎哮喘+±++ ++干土十一一++±治療原則及管理對因治療回避過敏原特異性免疫治療螨蟲變應(yīng)原免疫制劑(塵螨過敏)口服免疫療法(食入性過敏)藥物治療抗組胺藥白三烯受體拮抗劑糖皮質(zhì)激素肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑抗lgE抗體其他治療治療原則及管理藥物治療-腎上腺素對于嚴(yán)重過敏反應(yīng)，腎上腺素為一線治療藥物用法：大腿外側(cè)肌肉注射1:1000的腎上腺素劑量：6月齡～6歲(<30kg),0.15mg/次6～12歲(≥30kg),0.3mg/次>12歲0.5mg/次。若無緩解，5～10min可重復(fù)使用1次。體位：治療時多選擇仰臥位(嘔吐者建議左側(cè)臥位，呼吸困難者可以45°坐位),抬高下肢以改善低血壓。治療原則及管理1.口服抗組胺藥2.鼻用抗組胺藥治療原則及管理藥物治療-白三烯受體拮抗劑藥物：孟魯司特、扎魯司特、普侖司特、異丁司特①兒童哮喘和過敏性鼻炎治療的一線用藥。②對過敏性鼻炎所致鼻塞癥狀改善作用優(yōu)于第二代口服抗組胺藥。治療原則及管理適用范圍1.嚴(yán)重過敏者-如嚴(yán)重喘息發(fā)作、喉頭水腫、血管性水腫及全身過敏反應(yīng)可短期全身使用。2.嗜酸粒細(xì)胞性胃腸炎-口服使用。3.嗜酸粒細(xì)胞性食管炎-局部使用，無效時可全身應(yīng)用。4.其他消化道過敏癥不使用激素治療。5.特應(yīng)性皮炎-外用(一線用藥)6.哮喘長期控制-吸入糖皮質(zhì)激素(優(yōu)選藥物)7.鼻用糖皮質(zhì)激素對過敏性鼻炎的所有癥狀均有顯著改善作用，但起效時間較緩慢。(內(nèi)舒拿、輔舒良)治療原則及管理攜光藥物治療-肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑藥物：富馬酸酮替芬、色甘酸(滴眼)鼻塞的改善不明顯。②可在致敏花粉播散前2周開始作為預(yù)防用藥，以緩解發(fā)作時癥狀OmalizumabInjection………OmalizumabInjection………攜bolstran'1sombolstran'1som適用范圍：激動劑治療控制不佳的中重度過敏性哮喘患兒。Balh一種重組的人源化單克隆抗體，為抗IgE靶向生物制劑，是全球首個批準(zhǔn)治療中至重度哮喘的靶向治療藥物，該產(chǎn)品于2003年首次在全球上市，2018年中國大陸獲準(zhǔn)上市。限平共細(xì)米海川克鼻腔1噴霧海川克鼻腔1噴霧膏)治療特應(yīng)性皮炎的二線外用藥物2.鼻腔鹽水沖洗表5兒童部分過敏性疾病常用藥物選擇17-23疾病類型及給藥方式第二代抗組胺藥糖皮質(zhì)激素白三烯受體拮抗劑肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑其他嗜酸粒細(xì)胞性胃腸道疾病給藥方式口服口服或局部口服一線一++二線一一一特應(yīng)性皮炎給藥方式口服外用口服一線一+一二線+-十過敏性鼻炎給藥方式口服、鼻用口服、鼻用口服口服鼻腔沖洗一線+鼻用++二線口服+一哮喘給藥方式吸入口服一線++二線-預(yù)防應(yīng)采取有效措施控制室外和室內(nèi)環(huán)境中的過敏原表4兒童過敏性疾病吸入過敏原控制策略吸入過敏原控制策略塵螨過濾網(wǎng)使用密閉良好的床板及枕頭，防螨床單、枕巾及被褥每周用熱水(>54.4℃)清洗床單枕巾霉菌遠(yuǎn)離毛絨玩具.不用地毯、掛毯修繕易潮濕區(qū)域，定期監(jiān)測霉菌情況花粉臥室避免濕度過高生活區(qū)域使用高效空氣過濾器不用地毯注意清