胰腺癌外科治療的困惑和思考-苗毅課件

胰腺癌外科治療的困惑和思考苗毅FACSFICS(Hon)南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胰腺中心胰腺癌治療現(xiàn)狀胰腺癌外科的困惑影響生存率的因素“壺腹周圍癌〞對(duì)于原發(fā)腫瘤的誤判：芬蘭，1990-1996登記為胰腺癌且生存>5年的89例患者中45例并非胰腺癌，18例無(wú)病理確診，26病理確診為胰腺癌的再次經(jīng)雙盲評(píng)估僅10/26患者確實(shí)為胰腺癌腫瘤起源=預(yù)后判斷金標(biāo)準(zhǔn)？Carpelan-Holmstr?mM,etal.Gut2005;54:385.真的是R0切除嗎？WinterJM,etal.JGastrointestSurg.

2006;10(9):1199.SpertiC,etal.

WorldJSurg1997;21:195.KleeffJ,

etal.AnnSurg

2007;245(4):566.2002-2004年連續(xù)188例胰頭癌患者R1切除率：14%無(wú)標(biāo)準(zhǔn)化病理流程2005-2006年連續(xù)111例胰頭癌患者R1切除率：76%標(biāo)準(zhǔn)化病理流程+“1mm〞原那么海德堡胰腺中心EspositoI,AnnSurgOncol

2021;15(6):1651.環(huán)周軟組織切緣染色：上、內(nèi)、〔SMV-PV溝〕前、后橫斷切緣：胰腺、膽管、胃/十二指腸、十二指腸遠(yuǎn)端以及聯(lián)合切除的血管沿十二指腸縱軸垂直水平面取3-5mm厚大體病理切片取材：腫瘤、重要解剖結(jié)構(gòu)、各切緣、淋巴結(jié)標(biāo)準(zhǔn)化的病理流程EspositoI,AnnSurgOncol

2021;15(6):1651.標(biāo)準(zhǔn)化的病理流程EspositoI,AnnSurgOncol

2021;15(6):1651.“1mm原那么〞下的R1切緣腫瘤直接侵襲至切緣1mm以內(nèi)B.腫瘤沿神經(jīng)侵襲至切緣1mm以內(nèi)〔紅色箭頭為切緣，綠色箭頭為腫瘤細(xì)胞〕EspositoI,AnnSurgOncol

2021;15(6):1651.進(jìn)取心≠生存期獲益擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃的RCT研究機(jī)構(gòu)術(shù)式例數(shù)所清淋巴結(jié)個(gè)數(shù)生存率（%）并發(fā)癥死亡1年3年5年歐洲多中心標(biāo)準(zhǔn)4013.3±8.350.68.6未提及112擴(kuò)大4119.8±15.182Johns-Hopkins標(biāo)準(zhǔn)14617±0.6753413426擴(kuò)大14828.5±0.6733829643MayoClinics標(biāo)準(zhǔn)40中位15(3-31)712516.5250擴(kuò)大39中位36(6-74)824116.4391日本多中心標(biāo)準(zhǔn)5113.37932.4未提及70擴(kuò)大5040.15116341擴(kuò)大根治能夠改善預(yù)后嗎？2007年薈萃和Meta分析4項(xiàng)RCTs有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異

DGE↑

獲得LN數(shù)量↑

MichalskiCW,etal.BrSurg2007;94:265擴(kuò)大根治能夠改善預(yù)后嗎？2021年Meta分析1909例IqbalN,etal.EurJSurgOncol2021,35:79.IqbalN,etal.EurJSurgOncol2021,35:79.腫瘤生物學(xué)行為決定預(yù)后胰腺癌的生物學(xué)行為HidalgoM.NEnglJMed.2021;362(17):1605.LenzJ,etal.JGastrointestinLiverDis2021;20(4):389.平均每例病患發(fā)生63個(gè)突變事件涉及12條核心通路紛繁復(fù)雜的基因突變事件JonesS,etal.Science2021;321:1801.Theevasivepancreaticcancer.RMSchmidpresented,2021EPC,Zurich胰腺癌的生物學(xué)行為RasheedZA,etal.JGastroenterolHepatol2021;27Suppl2:15.ApteMV,etal.JGastroenterolHepatol2021;27Suppl2:69.HidalgoM.AnnOncol2021;23Suppl10:x135.29.4-78%存在淋巴結(jié)的微小轉(zhuǎn)移52.1%存在骨髓的微小轉(zhuǎn)移12/17存在肝臟微小轉(zhuǎn)移，2/17存在腹腔微小轉(zhuǎn)移〔檢測(cè)K-ras突變〕胰腺癌的微小轉(zhuǎn)移LeeSE,JKoreanMedSci2021;26(7):881.KayaharaM,etal.Pancreas2021;39(6):884.ThorbanS,etal.AnnOncol.

1999;10Suppl4:111.InoueS,etal.JpnJ

Cancer

Res.

1995Jul;86(7):626.胰腺癌外科治療結(jié)果的評(píng)估形態(tài)學(xué)范疇，缺少生物學(xué)的依據(jù)形態(tài)學(xué)的根治并不完全等同于生物學(xué)根治形態(tài)學(xué)的根治效果并未轉(zhuǎn)化成生物學(xué)方面〔生存時(shí)間〕的獲益微小轉(zhuǎn)移出現(xiàn)提示疾病已不再是一個(gè)局部事件，而是全身性的疾病真正決定患者預(yù)后的還是胰腺癌的生物學(xué)行為SometimetumorisBEYONDourknives！腫瘤生物學(xué)行為決定預(yù)后胰頭腫塊：腫瘤vs.炎癥？胰頭腫塊的定性診斷細(xì)胞學(xué)檢查組織學(xué)檢查胰頭腫塊的定性診斷優(yōu)點(diǎn)：早期獲得定性診斷、創(chuàng)傷較小缺點(diǎn)：要求高、需要多科室協(xié)作；標(biāo)本量少，陽(yáng)性率較低Duodenum圖116G穿刺針圖2穿刺獲得組織芯圖3經(jīng)十二指腸腸腔穿刺圖4穿刺點(diǎn)關(guān)閉后觀123

4經(jīng)十二指腸腔行腫塊活檢可防止胰瘺經(jīng)十二指腸腔Core-biopsy40X200X胰腺癌慢性胰腺炎40X200X經(jīng)十二指腸腔Core-biopsyvanderGaagNA,

etal.NEnglJMed.

2021;362(2):129.vanderGaagNA,

etal.NEnglJMed.

2021;362(2):129.vanderGaagNA,

etal.NEnglJMed.

2021;362(2):129.ENBD相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生是引起總體并發(fā)癥升高的主要原因R0>R1〔中位生存時(shí)間〕麻省總院，2005年R0：20m〔PD〕R1：14m〔PD〕海德堡，2021年〔新病理診斷標(biāo)準(zhǔn)〕R0：30.3m〔PD〕、30.9m〔TP〕、40.3m〔DP〕R1：20.8m〔PD〕、15.3m〔TP〕、21.4m〔DP〕姑息性切除的患者能否獲益？WinterJM,etal.JGastrointestSurg2006;10(9):1199.HartwigW,etal.LangenbecksArchSurg2021;397(6):859.姑息性切除的患者能否獲益？LavuH,etal.JGastrointestSurg2021;13(11):1937.姑息性切除的患者能否獲益？GillenS,etal.AmJSurg2021;203(4):496.2021年系統(tǒng)回憶包括4項(xiàng)隊(duì)列研究共399例患者姑息性切除的患者能否獲益？自從有胰腺外科開始，胰瘺就一直是困擾胰腺外科醫(yī)師的難題胰腸吻合是最具有挑戰(zhàn)性的消化道吻合本質(zhì)是實(shí)質(zhì)性和空腔臟器的吻合“門當(dāng)戶不對(duì)，志同道不合〞胰腸吻合的方式幾十種，但沒有一種吻合方式能夠完全防止胰瘺，其發(fā)生率仍在10-20%左右報(bào)道的發(fā)生率受到各單位和醫(yī)師不同的胰瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)的影響胰瘺—胰腺外科揮之不去的陰影胰腸吻合vs.胰胃吻合具體吻合方式胰管空腸粘膜vs.其它支架vs.無(wú)支架一層vs.二層吻合間斷vs.連續(xù)端側(cè)吻合vs.端端吻合捆綁式vs.其它縫線因素胰瘺的相關(guān)因素系統(tǒng)回憶和Meta分析3篇RCT、分析13篇非隨機(jī)臨床觀察研究比較2006年前PG和PJ吻合共2150例病人，PG:PJ=1138:1012例Meta分析3篇RCTs提示兩者總體并發(fā)癥包括胰瘺、死亡率無(wú)顯著差異分析13篇非RCTs提示胰胃吻合可降低胰瘺及腹部并發(fā)癥，可能是出版論文的偏移造成胰胃吻合=胰腸吻合WenteMN,etal.AmJSurg.2007;193(2):171.胰腺空腸vs.胰管空腸粘膜吻合BergerAC,etal.JAmCollSurg2021;208:738.胰腺空腸(215例)vs.胰管空腸粘膜(219例)胰腺空腸=胰管空腸粘膜吻合YangSH,etal.WorldJSurg2021;35(10):2290.2021年Meta分析包括3項(xiàng)RCT研究434例患者胰腺空腸=胰管空腸粘膜吻合YangSH,etal.WorldJSurg2021;35(10):2290.方式簡(jiǎn)便易行，平安有效吻合品質(zhì)好胰腸口徑匹配血運(yùn)良好止血徹底可靠縫合組織量，間距恰當(dāng)打結(jié)松緊適宜，原位，組織沒有撕扯，切割組織張力適當(dāng)理想的胰腸吻合面對(duì)胃無(wú)力，我們無(wú)能為力1986-2005年包含2822例

PD

vs.PPPD=1335:1487其中，5項(xiàng)RCT

PD/PPPD=215/206IqbalN,etal.EurJSurgOncol2021;34(11):1237.PDvs.PPPD2021年Meta分析32篇文獻(xiàn),其中5篇RCT

DienerMK,etal.CochraneDatabaseSystRev2021Feb16;(2):CD006053.

PDvs.PPPD2021年薈萃分析共7篇RCT近年來(lái)，日本學(xué)者倡導(dǎo)在PD時(shí)保存胃大部，僅切除胃幽門環(huán)〔Pylorus-resectingPD,PrPD〕2021年RCTPPPD(64例)vs.PrPD(66例)結(jié)果提示：胃排空發(fā)生：PPPD>PrPD長(zhǎng)期生活質(zhì)量：PPPD=PrPD保存幽門vs.幽門切除NanashimaA,etal.Hepatogastroenterology2021;60(125):1182.FujiiT,

etal.AnnSurgOncol2021;19(1):176.KawaiM,etal.AnnSurg2021;253(3):495.OidaT,etal.Hepatogastroenterology2021;58(109):1384.筆者對(duì)此持保存意見現(xiàn)有RCT樣本量不大幽門保存對(duì)于長(zhǎng)期的胃排空功能以及患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的維持可能都具有積極意義海德堡大學(xué)PROPP試驗(yàn)〔RCT〕正在進(jìn)行PPPDvs.PrPD，每組89例局限：?jiǎn)我恢行?，單一人種保存幽門vs.幽門切除HiyoshiM,etal.Hepatogastroenterology2021;59(116):1018.HackertT,etal.Trials2021;14:44.影響DGE發(fā)生的因素SuAP,etal.WorldJGastroenterol2021;18(43):6315.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)〔EN〕尚無(wú)定論，值得關(guān)注〔均為回憶性研究〕EN→DGE↑Martignoni等人：EN組的DGE發(fā)生57%,顯著高于