腸內(nèi)腸外營養(yǎng)護(hù)理

關(guān)于腸內(nèi)腸外營養(yǎng)護(hù)理內(nèi)容腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理腸外營養(yǎng)護(hù)理12第2頁,共33頁，2024年2月25日，星期天腸內(nèi)營養(yǎng)篇第3頁,共33頁，2024年2月25日，星期天腸內(nèi)營養(yǎng)定義：腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）是指經(jīng)胃腸道，包括口或喂養(yǎng)管，提供維持人體代謝需要的營養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式。特點(diǎn)：營養(yǎng)價(jià)值高，營養(yǎng)成分全面平衡，成份明確，無渣，不含纖維素。有壓縮性，排便少，攜帶方便，易保存。第4頁,共33頁，2024年2月25日，星期天腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)癥適應(yīng)癥消化道瘺短腸綜合征吞咽和咀嚼困難意識障礙或昏迷炎性腸道疾病慢性消耗性疾病急性胰腺炎糾正和預(yù)防手術(shù)前后營養(yǎng)不良先天性氨基酸代謝缺陷病等第5頁,共33頁，2024年2月25日，星期天腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥禁忌癥完全性腸梗阻腸功能障礙倫理方面的考慮如臨終關(guān)懷有可能增加機(jī)會性感染的情況如上顎-面部手術(shù)無法經(jīng)腸道給予營養(yǎng)如嚴(yán)重?zé)齻喟l(fā)性創(chuàng)傷高流量的小腸瘺第6頁,共33頁，2024年2月25日，星期天7腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類

分類名稱特點(diǎn)要素膳百普素、百普力無需消化，易吸收無渣適用于胃腸功能低下非要素膳能全力、安素用于胃腸功能較好優(yōu)選膳食纖維制劑組件膳蛋白質(zhì)組件、脂肪組件、糖類組件、維生素組件、礦物質(zhì)組件等彌補(bǔ)完全膳食對個(gè)體差異的不足特殊膳糖尿病用膳食：瑞代免疫增強(qiáng)型膳食：瑞能（腫瘤病人）高能量整蛋白：瑞高第7頁,共33頁，2024年2月25日，星期天8常用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑第8頁,共33頁，2024年2月25日，星期天9腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑

鼻胃管咽造口管食管造口管胃造口管鼻十二指腸經(jīng)胃造口置管鼻空腸管經(jīng)胃空腸造口置管空腸造口術(shù)第9頁,共33頁，2024年2月25日，星期天輸注方式方式連續(xù)輸注＞50ml注射器；速度20-30ml/min；適合胃功能良好、無反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)的患者；喂養(yǎng)途徑經(jīng)胃夜間輸注間隙輸注間隙推注避免給予過多的液體量速度為25-200ml/h；每次持續(xù)2-3小時(shí)，4-6次/d，適合胃功能良好患者喂養(yǎng)途徑均可16-20h、EN液持續(xù)勻速輸入，適合危重癥、胃腸功能較差、以及有返流誤吸風(fēng)險(xiǎn)的患者第10頁,共33頁，2024年2月25日，星期天11腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理弄清EN輸注途徑，嚴(yán)防輸錯(cuò)使用專用的營養(yǎng)輸注系統(tǒng)：輸注EN液的管路應(yīng)與靜脈液體的管路有明顯的顏色區(qū)分明顯的標(biāo)識：有明顯的EN輸注標(biāo)識胃腸道入與靜脈入的液體分區(qū)域放置；不能掛在同一掛桿上放置鼻胃管后需拍胸片確認(rèn)胃管是否在位第11頁,共33頁，2024年2月25日，星期天腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理

溫度速度角度清潔度由低到高由慢到快速度開始20-25ml/h3-5天后可達(dá)100ml/h一周可增至125ml/h營養(yǎng)泵控制抬高床頭30-45°37-40℃

必要時(shí)使用加熱器加溫濃度舒適度六度現(xiàn)配現(xiàn)用暫不用的置于4℃冰箱超過24小時(shí)丟棄遵循“六度”原則第12頁,共33頁，2024年2月25日，星期天13腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理嚴(yán)密觀察病情、檢測水電解質(zhì)情況及評估營養(yǎng)狀況準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量

尤其是尿量及胃腸道丟失量，嚴(yán)密檢測血、尿、電解質(zhì)變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、糾正水電解質(zhì)紊亂觀察糖代謝狀況

發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理每周稱體重1-2次，測定血漿蛋白1次/周，測量上臂臂圍等參數(shù)第13頁,共33頁，2024年2月25日，星期天14腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理腸內(nèi)營養(yǎng)液的配制注意無菌操作配制EN液容器要消毒，配制的液體用注射用水和溫開水EN液要現(xiàn)配現(xiàn)用，配制后的營養(yǎng)液放置4℃冰箱，24小時(shí)用完。營養(yǎng)液在室溫中輸注的時(shí)間應(yīng)小于6小時(shí)如配制的EN制劑為粉劑，應(yīng)攪拌均勻第14頁,共33頁，2024年2月25日，星期天15

觀察并發(fā)癥

分類臨床癥狀胃腸道并發(fā)癥惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、便秘、傾倒綜合征代謝并發(fā)癥脫水、高血糖、低血糖、高血鉀、低血鉀、維生素及微量元素缺乏、肝功能異常感染并發(fā)癥吸入性肺炎、管飼污染、輸液器械管道污染、造口旁皮膚污染機(jī)械并發(fā)癥鼻、咽及食管損傷、喂養(yǎng)管阻塞、喂養(yǎng)管拔出困難、造口并發(fā)癥精神心理并發(fā)癥焦慮、消極態(tài)度第15頁,共33頁，2024年2月25日，星期天16營養(yǎng)管堵管的預(yù)防恒溫下以穩(wěn)定、勻速輸入穩(wěn)定濃度的營養(yǎng)液逐漸增加輸注液量，維持速度大于50ml/h盡量使用液體狀藥物，使用固體藥物時(shí)要充分研磨或溶解

注意配伍禁忌，分開注射連續(xù)飼食用溫開水脈沖式?jīng)_管Q4H，藥物注入前后用10-30ml溫開水沖洗管路妥善固定，定期更換喂養(yǎng)管可有效預(yù)防堵管的發(fā)生第16頁,共33頁，2024年2月25日，星期天用空針盡量將管道中殘余的營養(yǎng)液抽吸出來一沖二抽三推注方法五重復(fù)四等待營養(yǎng)管堵管的處理用2ml或5ml空針抽溫開水沖管用碳酸氫鈉或尿激酶推注到管道內(nèi)等待30-60分鐘如果不通，繼續(xù)重復(fù)以上動作如果連續(xù)2次均沖不通，匯報(bào)醫(yī)生處理第17頁,共33頁，2024年2月25日，星期天18EN護(hù)理的主要注意事項(xiàng)選擇合適的營養(yǎng)制劑弄清EN輸注途徑，嚴(yán)防輸錯(cuò)遵循“六度”原則嚴(yán)密觀察病情、檢測水電解質(zhì)情況及評估營養(yǎng)狀況并發(fā)癥的觀察與處理血糖的調(diào)控第18頁,共33頁，2024年2月25日，星期天腸外營養(yǎng)篇第19頁,共33頁，2024年2月25日，星期天腸外營養(yǎng)定義：腸外營養(yǎng)（PN）是指從靜脈供應(yīng)病人所需要的全部營養(yǎng)要素，包括豐富的熱量、必須氨基酸和非必須氨基酸、維生素、電解質(zhì)及微量元素，使病人在不進(jìn)食的狀況下仍可以維持良好的營養(yǎng)狀況，體重增加，創(chuàng)傷愈合、幼兒可以繼續(xù)生長和發(fā)育。第20頁,共33頁，2024年2月25日，星期天腸外營養(yǎng)（PN)適應(yīng)癥適應(yīng)癥胃腸道梗阻重癥胰腺炎嚴(yán)重營養(yǎng)不良胃腸道功能障礙（短腸綜合征、腸瘺、腸缺血、放射性腸炎、嚴(yán)重腹瀉、頑固性嘔吐等）大手術(shù)圍手術(shù)期炎性腸道疾病營養(yǎng)不良的腫瘤病人重要臟器功能不全大面積燒傷嚴(yán)重復(fù)合傷、感染第21頁,共33頁，2024年2月25日，星期天禁忌癥

腸外營養(yǎng)(PN)禁忌癥胃腸功能正常、適用EN或5天可恢復(fù)胃腸功能者不可治愈、無存活希望、臨終或不可逆昏迷病人嚴(yán)重代謝紊亂需要控制者第22頁,共33頁，2024年2月25日，星期天腸外營養(yǎng)輸注途徑與選擇種類

適應(yīng)癥

特點(diǎn)經(jīng)外周靜脈PN①短期PN（＜2周）營養(yǎng)液滲透壓低于1000mOsm/LH2O者②中心靜脈置管禁忌或不可行者③導(dǎo)管感染或有膿毒癥者簡便易行，可避免中心靜脈置管相關(guān)并發(fā)癥（機(jī)械、感染），容易早期發(fā)現(xiàn)靜脈炎的發(fā)生。但輸液滲透壓不宜過高，需反復(fù)穿刺易發(fā)生靜脈炎。不宜長期使用靜脈輸液港適用于長期間隙性靜脈輸注的患者

目前應(yīng)用較少第23頁,共33頁，2024年2月25日，星期天24腸外營養(yǎng)輸注途徑與選擇

經(jīng)中心靜脈PN種類

特點(diǎn)

經(jīng)鎖骨下靜脈置管易于活動和護(hù)理，有氣胸、血胸等并發(fā)癥的可能經(jīng)頸外靜脈置管置管錯(cuò)位率高經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管轉(zhuǎn)頸活動和貼敷料稍受限，局部血腫、動脈受損及置管感染并發(fā)癥稍多經(jīng)股靜脈置管

感染性并發(fā)癥高，不提倡過多采用經(jīng)周圍靜脈插入中心導(dǎo)管（PICC）貴要靜脈較頭靜脈寬、易置入，可避免氣胸等置管等并發(fā)癥，但增加了血栓性靜脈炎和插管錯(cuò)位發(fā)生率及操作難度

第24頁,共33頁，2024年2月25日，星期天25腸外營養(yǎng)的護(hù)理評估病情、營養(yǎng)狀況，判斷有無嚴(yán)重水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，出凝血功能紊亂及休克等PN的禁忌證在層流環(huán)境下，按無菌操作技術(shù)要求配置，現(xiàn)配現(xiàn)用24小時(shí)內(nèi)輸完，輸注過程應(yīng)保持連續(xù)不宜中斷，同時(shí)避免營養(yǎng)液長時(shí)間暴露于陽光和高溫下輸注PN液宜選擇較粗大靜脈，預(yù)計(jì)全胃腸外營養(yǎng)（TPN）時(shí)間超過7天者，采用經(jīng)中心靜脈輸注的方式第25頁,共33頁，2024年2月25日，星期天26腸外營養(yǎng)的護(hù)理營養(yǎng)液輸注速度不宜快，葡萄糖的輸注速度應(yīng)＜5mg/（kg?min），20%的脂肪乳劑250ml需輸注4～5小時(shí)，有條件者使用輸注泵控制輸注量和速度病情觀察

檢測體重、血糖、血常規(guī)、血生化、體溫的變化，必要時(shí)記錄出入量，注意觀察輸注部位有無靜脈炎發(fā)生第26頁,共33頁，2024年2月25日，星期天27腸外營養(yǎng)的護(hù)理觀察有無多尿、神志改變或出現(xiàn)心率增快、面色蒼白、四肢濕冷癥狀等糖代謝紊亂的表現(xiàn)如有不明原因的發(fā)熱寒戰(zhàn)應(yīng)拔除導(dǎo)管并作微生物培養(yǎng)發(fā)生靜脈炎后及時(shí)更換輸注部位，局部濕熱敷、外涂藥物使用中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行輸注的患者，按中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理常規(guī)護(hù)理病情允許鼓勵(lì)患者由口進(jìn)食第27頁,共33頁，2024年2月25日，星期天28腸外營養(yǎng)常見的并發(fā)癥分類臨床癥狀機(jī)械并發(fā)癥氣胸、空氣栓塞、血管、神經(jīng)損傷、導(dǎo)管性感染并發(fā)癥局部感染、導(dǎo)管膿毒癥代謝并發(fā)癥糖代謝紊亂、氨基酸代謝紊亂、脂肪代謝紊亂、電解質(zhì)、維生素及微量元素缺乏癥肝臟功能損害肝膽系統(tǒng)異常、腸道屏障受損第28頁,共33頁，2024年2月25日，星期天腸外營養(yǎng)并發(fā)癥處理??????氣胸：即刻拔針，重復(fù)穿刺應(yīng)重新選擇穿刺點(diǎn)，如患者胸痛持續(xù)或有呼吸困難，應(yīng)停止置管，并攝X線胸片明確診斷，少量氣胸，可自行吸收，重癥者需反復(fù)穿刺或放置胸腔引流管。血管、神經(jīng)損傷：提高操作水平，及時(shí)發(fā)現(xiàn)相應(yīng)癥狀與體征導(dǎo)管性并發(fā)癥：定期測量導(dǎo)管外露部分長度，規(guī)范護(hù)理操作，加強(qiáng)觀察?？諝馑ㄈ红o脈插管時(shí)要取頭低足高位，并囑患者平靜呼吸，在卸下注射器時(shí)應(yīng)隨即堵住穿刺針頭部，導(dǎo)管護(hù)理時(shí)要有防止接頭脫開的保險(xiǎn)措施機(jī)械并發(fā)癥第29頁,共33頁，2024年2月25日，星期天腸外營養(yǎng)并發(fā)癥處理??????嚴(yán)格無菌操作，在PN中如出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)，又找不到其他的感染病灶時(shí)，則應(yīng)高度懷疑導(dǎo)管性敗血癥存在，此時(shí)不必等血培養(yǎng)或?qū)Ч芘囵B(yǎng)結(jié)果。應(yīng)立即拔出導(dǎo)管，同時(shí)做血和導(dǎo)管頭培養(yǎng)拔管后體溫恢復(fù)正常，一般不需要抗生素若發(fā)熱不退，且血培養(yǎng)陽性，則需根據(jù)藥物敏感實(shí)驗(yàn)選用抗生素可改用周圍靜脈途徑給予營養(yǎng)感染性并發(fā)癥、導(dǎo)管膿毒癥第30頁,共33頁，2024年2月25日，星期天腸外營養(yǎng)并發(fā)癥處理??????脂肪代謝紊亂：營養(yǎng)液配置應(yīng)根據(jù)病情遵循個(gè)體化原則氨基酸代謝紊亂：使用結(jié)晶氨基酸作為氮源，特殊病人監(jiān)測血氨酸代謝并發(fā)癥糖代謝紊亂：加強(qiáng)血糖監(jiān)測，遵醫(yī)囑合理使用胰島素，PN支持時(shí)不應(yīng)該突然停止?fàn)I養(yǎng)液輸注，可用等滲葡萄糖