第二章 水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理課件

水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理第二章-水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理目錄第一節(jié)體液平衡第二節(jié)水、電解質(zhì)失調(diào)病人的護(hù)理第三節(jié)酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理第二章-水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)

1、掌握體液組成及分布；2、熟悉體液平衡及調(diào)節(jié)；酸堿平衡及調(diào)節(jié)；3、掌握等滲性缺水、高滲性缺水、低滲性缺水、水中毒病人的臨床表現(xiàn)、處理原則、護(hù)理診斷、護(hù)理措施；4、掌握鉀代謝紊亂病人的臨床表現(xiàn)及典型心電圖特征、處理原則、護(hù)理診斷、護(hù)理措施；3第二章-水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理第一節(jié)體液平衡4第二章-水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理人體內(nèi)環(huán)境的平衡取決于：

體液

電解質(zhì)神經(jīng)-內(nèi)分泌調(diào)節(jié)—

動(dòng)態(tài)平衡滲透壓嚴(yán)重失衡會(huì)導(dǎo)致死亡！5第二章-水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理體液（Bodyfluidor

Bodilyfluid）

體液，簡(jiǎn)單的說(shuō)，就是身體內(nèi)的液體。具體包括唾液，人奶，血液，淋巴液，尿液，腦脊髓的液體，肺腔的液體，腹膜的液體，關(guān)節(jié)的液體，羊水，等等。

6第二章-水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理男性（單位為%）女性（單位為%）細(xì)胞內(nèi)液4035細(xì)胞外液組織間液1515血漿55總量6055注：1.以上細(xì)胞內(nèi)、外液的數(shù)值均為占體重的百分比

2.細(xì)胞外液稱(chēng)為機(jī)體的內(nèi)環(huán)境。一、體液的組成第二章-水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理半透膜是一種只允許離子和小分子自由通過(guò)的膜結(jié)構(gòu)，生物大分子不能自由通過(guò)半透膜。第二章-水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理溶液滲透壓，是指溶液中溶質(zhì)微粒對(duì)水的吸引力。溶液滲透壓的大小取決于單位體積溶液中溶質(zhì)微粒的數(shù)目：溶質(zhì)微粒越多，即溶液濃度越高，對(duì)水的吸引力越大，溶液滲透壓越高；反過(guò)來(lái)，溶質(zhì)微粒越少，即與無(wú)機(jī)鹽、蛋白質(zhì)的含量有關(guān)。滲透壓高滲透壓低水水降低第二章-水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理一、細(xì)胞外液和細(xì)胞內(nèi)液離子分布

陽(yáng)離子陰離子細(xì)胞外液Na＋Cl—

、HCO3—蛋白質(zhì)細(xì)胞內(nèi)液K+

、Mg2+HPO42+

、蛋白質(zhì)10第二章-水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理二、體液平衡及調(diào)節(jié)水平衡的調(diào)節(jié)：神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)和腎進(jìn)行①口渴：體液?jiǎn)适Ъ?xì)胞外液滲透壓增高,刺激下丘腦-垂體-抗利尿激素口渴感飲水②抗利尿激素的調(diào)節(jié)作用：促進(jìn)遠(yuǎn)端腎小管和集合管上皮細(xì)胞對(duì)水的重吸收，尿量減少③腎上腺皮質(zhì)激素—醛固酮的調(diào)節(jié)作用：水不足→腎小球增加腎素的分泌→醛固酮→遠(yuǎn)曲腎小管→鈉的再吸收和排鉀→尿量減少11第二章-水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理三、酸堿平衡及調(diào)節(jié)血液PH正常值是7.35-7.45。體液的緩沖系統(tǒng)肺臟的調(diào)節(jié)腎臟的調(diào)節(jié)第二章-水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理血漿內(nèi)的緩沖系統(tǒng)H2CO3HCO3—+H+H2PO4—HPO42—+H+HPrPr—+H+三、酸堿平衡及調(diào)節(jié)第二章-水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理肺臟對(duì)酸堿平衡的調(diào)節(jié)主要通過(guò)PCO2的變化對(duì)呼吸中樞的刺激來(lái)改變二氧化碳的排出量。三、酸堿平衡及調(diào)節(jié)第二章-水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理腎臟對(duì)酸堿平衡的調(diào)節(jié)Na+-H+交換HCO3—重吸收分泌NH4+排泌有機(jī)酸三、酸堿平衡及調(diào)節(jié)第二章-水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理第二節(jié)水、電解質(zhì)平衡失調(diào)病人的護(hù)理16第二章-水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理一、水和鈉代謝紊亂病人的護(hù)理等滲性缺水低滲性缺水高滲性缺水水中毒第二章-水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理護(hù)理程序

護(hù)理評(píng)估

評(píng)護(hù)理診斷

價(jià)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施第二章-水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理體液代謝失衡的類(lèi)型1.容量失調(diào)指體液量呈等滲性減少或增加，僅引起細(xì)胞外液量的改變，如缺水或水過(guò)多。2.濃度失調(diào)指細(xì)胞外液內(nèi)水分的增加或減少，導(dǎo)致滲透壓發(fā)生改變，如低鈉或高鈉血癥。3.成分失調(diào)指細(xì)胞外液中其他離子濃度改變，可產(chǎn)生相關(guān)的病理生理改變，但不致明顯改變細(xì)胞外液滲透壓，如低鉀血癥或高鉀血癥、酸中毒或堿中毒。第二章-水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理1、等滲性缺水又稱(chēng)急性缺水，是外科病人中最常見(jiàn)的一種缺水。失水=失鈉，[Na+]及血漿滲透壓仍保持正常范圍。20第二章-水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理[病因及發(fā)病機(jī)制]消化液的急性喪失：嚴(yán)重的嘔吐和腹瀉大面積燒傷大量出汗利尿劑過(guò)量腹腔感染21第二章-水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理[病理生理]等滲性缺水主要造成細(xì)胞外液（循環(huán)血量）的急劇減少代償機(jī)制：體液?jiǎn)适АI小球、遠(yuǎn)曲小管→鈉感受器→腎素-醛固酮興奮后，分泌增加→遠(yuǎn)曲小管→水、鈉再吸收增加→循環(huán)血量增加22第二章-水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理[臨床表現(xiàn)]脫水征：口舌干燥，眼窩凹陷，皮膚干燥、彈性降低尿量減少惡心、嘔吐、厭食、乏力，不口渴實(shí)驗(yàn)室檢查：[Na+]及血漿滲透壓正常

尿比重增、Hb、Hct升高[輔助檢查]23第二章-水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理[處理原則]治療原發(fā)病，糾正缺水首選平衡鹽溶液（乳酸鈉、復(fù)方氯化鈉）其次為等滲鹽水（0.9%NaCl）健康史身體狀況[護(hù)理評(píng)估]24第二章-水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理[護(hù)理診斷]1、體液不足：與高熱、嘔吐、腹瀉等大量喪失體液有關(guān)2、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要與禁食、嘔吐、腹瀉等攝入減少和代謝增加有關(guān)1、體液量恢復(fù)2、營(yíng)養(yǎng)改善[護(hù)理目標(biāo)]25第二章-水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理[護(hù)理措施]1、維持正常體液量

1）生理需要量：水2500ml,氯化鈉4.5-9g，氯化鉀2-3g，Gs150g左右;

2）補(bǔ)充已喪失量：補(bǔ)液量（ml）=[（測(cè)得血Hb或Hct—病前值）/正常值]×體重×0.253）補(bǔ)充繼續(xù)喪失量：TS上升1℃，失水增加3-5ml；T>40℃,補(bǔ)充600-1000ml液體，出汗?jié)褚卵澭a(bǔ)水1000ml液體，氣切病人每日氣道喪失水分700-1000ml液體。速度：第1個(gè)8小時(shí)補(bǔ)充總量的1/2，余量16小時(shí)勻速輸入。尿量＞40ml后，適當(dāng)補(bǔ)鉀。2、改善營(yíng)養(yǎng)狀況：腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)26第二章-水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理[護(hù)理評(píng)價(jià)]1、病人體液是否恢復(fù)平衡，生命體征是否穩(wěn)定，皮膚彈性、口唇粘膜是否恢復(fù)正常。2、營(yíng)養(yǎng)方面：食欲有無(wú)恢復(fù)，體重有無(wú)增加27第二章-水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理2、高滲性缺水以水的丟失為主，失水＞失鈉，

[Na+]＞150mmol/L，滲透壓濃度＞310mmol/l(正常值：290~310mmol/l)28第二章-水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理[病因及發(fā)病機(jī)制]水?dāng)z入不足：厭食、吞咽困難等。水喪失過(guò)多：高熱、大量出汗等。29第二章-水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理[病理生理]細(xì)胞外液呈高滲狀態(tài),細(xì)胞內(nèi)液→外液轉(zhuǎn)移→內(nèi)外都缺水代償機(jī)制：1）高滲→口渴→飲水→增加水分→降低細(xì)胞外液滲透壓。

2）高滲→刺激下丘腦-ADH分泌增加→腎小球、遠(yuǎn)曲小管→鈉感受器→腎素-醛固酮興奮后，分泌增加→遠(yuǎn)曲小管→水、鈉再吸收增加→尿量減少，循環(huán)血量增加30第二章-水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理[臨床表現(xiàn)]程度身體狀況缺水量輕度缺水除口渴外，無(wú)其他癥狀約是體重的2%—4%中度缺水除極度口渴外，出現(xiàn)缺水體征：唇舌干燥，皮膚彈性差，眼窩凹陷。伴有乏力、尿少和尿比重增高。常有煩躁現(xiàn)象。約是體重的4%—6%重度缺水除缺水癥狀和體征外，出現(xiàn)腦功能障礙的癥狀，如躁狂、幻覺(jué)、譫妄，甚至昏迷。約是體重的6%以上第二章-水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理[輔助檢查]實(shí)驗(yàn)室檢查：[Na+]＞150mmol/l血漿滲透壓＞310mmol/l

尿比重、Hb、Hct輕度升高32第二章-水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理[處理原則]治療原發(fā)病，鼓勵(lì)飲水，不能飲水者經(jīng)靜脈補(bǔ)充。液體種類(lèi)：5%Gs、0.45%低滲鹽水補(bǔ)失水量計(jì)算（ml）=（測(cè)得血鈉值—正常血鈉）值×體重×4每喪失體重的1%，補(bǔ)液400-500ml日需要量2000ml33第二章-水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理[護(hù)理評(píng)估]健康史：了解是否存在水?dāng)z入不足、水排出過(guò)多導(dǎo)致高滲性缺水的各種原因。身體狀況：是否有口渴明顯、尿量減少、尿比重升高、皮膚彈性下降、眼窩凹陷、嗜睡、煩躁不安等癥狀。34第二章-水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理[護(hù)理診斷]1、體液不足與大量喪失體液與攝入不足有關(guān)2、皮膚完整性受損與體液缺乏及不適當(dāng)?shù)慕M織灌流引起皮膚粘膜干燥、彈性降低有關(guān)3、潛在并發(fā)癥：體位性低血壓、腦損傷35第二章-水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理[護(hù)理目標(biāo)]1、體液量恢復(fù)2、維持皮膚粘膜的完整性3、避免體位性低血壓、腦損傷的發(fā)生36第二章-水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理[護(hù)理措施]1、維持正常液體量密切觀察并記錄意識(shí)、生命體征、體重、出入量、尿比重；尿量＜30ml→發(fā)熱、休克、腎衰竭、昏迷等并發(fā)癥應(yīng)用利尿劑時(shí)注意補(bǔ)鉀。37第二章-水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理[護(hù)理措施]2、維持皮膚粘膜的完整性保持皮膚清潔，增加飲水，注意口腔衛(wèi)生，每日觀察并記錄皮膚黏膜狀況。不能下床者注意防止壓瘡發(fā)生。3、防止意外損傷監(jiān)測(cè)意識(shí)狀態(tài)；血壓低者輔助緩慢坐起，避免體位性低血壓；有意識(shí)障礙的應(yīng)采取適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)措施。38第二章-水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理[護(hù)理評(píng)價(jià)]1、病人水鈉恢復(fù)正常定2、皮膚粘膜無(wú)損傷3、安全無(wú)意外4、并發(fā)癥得到預(yù)防或及時(shí)處理39第二章-水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理3、低滲性缺水失水＜失鈉，[Na+]＜135mmol/L血漿滲透壓＜290mmol/L40第二章-水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理[病因及發(fā)病機(jī)制]1、消化液大量丟失：嘔吐、腹瀉、胃腸梗阻2、大面積創(chuàng)面的慢性滲出3、利尿劑：尿崩、利尿4、治療等滲性缺水時(shí)過(guò)多補(bǔ)水而未補(bǔ)鈉41第二章-水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理[病理生理]失鈉＞失水，細(xì)胞外液呈高滲狀態(tài)→刺激下丘腦-ADH分泌減少→遠(yuǎn)曲小管→水、鈉再吸收減少→尿量增加→提高細(xì)胞外液滲透壓→細(xì)胞間液進(jìn)入循環(huán)為避免循環(huán)血量再減少→腎素-醛固酮開(kāi)始興奮→使腎保鈉→遠(yuǎn)曲小管→水、氯再吸收增加循環(huán)血量繼續(xù)減少→ADH分泌增加→水、鈉再吸收增加→少尿嚴(yán)重缺鈉時(shí)，細(xì)胞外液→內(nèi)液轉(zhuǎn)移→細(xì)胞外液減少→細(xì)胞內(nèi)液水分增加→腦水腫42第二章-水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理[臨床表現(xiàn)]程度身體狀況血清鈉值（mmol/L）缺NaCl（g/kg體重）輕度缺鈉軟弱無(wú)力、疲乏、頭暈、手足麻木；口渴不明顯；尿量正?；蛟龆?、尿比重低、尿Na+及Cl-含量下降（低滲尿）130—1350.5中度缺鈉除上述表現(xiàn)外，還伴惡心、嘔吐、脈搏細(xì)速，血壓不穩(wěn)定或下降，脈壓差變小，表淺靜脈塌陷，視力模糊，站力性暈倒；皮膚彈性減退，眼球凹陷；尿量減少，尿比重仍低，尿中幾乎不含鈉和氯（無(wú)滲尿）120—1300.5—0.75重度缺鈉以上表現(xiàn)加重，出現(xiàn)甚至不清，四肢發(fā)涼甚至意識(shí)模糊、木僵、驚厥或昏迷；肌痙攣性抽痛，腱反射減弱或消失，可出現(xiàn)陽(yáng)性病理體征；常伴休克＜1200.75—1.25第二章-水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理[輔助檢查]實(shí)驗(yàn)室檢查：1）[Na+]＜135mmol/L；血漿滲透壓＜290mmol/L

2)尿比重在1.010以下，尿鈉和氯明顯減少44第二章-水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理

[處理原則]輕中度病人可補(bǔ)充5%糖鹽即可。重度缺鈉病人先晶體后膠體以補(bǔ)足血容量，最后輸入高滲鹽水。補(bǔ)鈉公式：1g鈉=17mmol鈉離子補(bǔ)鈉（mmol）=（正常值—測(cè)得值）×體重×0.6（女性0.5）補(bǔ)鈉速度：當(dāng)天補(bǔ)1/2鈉量+日需鈉量（4.5g）+日需液體量2000-2500ml，其余量第二日補(bǔ)給。45第二章-水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理[護(hù)理評(píng)估]1、健康史：了解是否存在導(dǎo)致低滲性缺水的各種原因。2、身體狀況：是否有軟弱疲乏、頭暈、手足麻木、脈速、血壓下降、視力模糊等癥狀。46第二章-水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理[護(hù)理診斷]1、體液不足與水鈉丟失過(guò)多與攝入不足有關(guān)2、潛在并發(fā)癥：低鈉性休克3、知識(shí)缺乏：缺乏低滲性缺水方面的知識(shí)47第二章-水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理[護(hù)理目標(biāo)]1、體液量恢復(fù)2、無(wú)并發(fā)癥發(fā)生3、能理解低滲性缺水的癥狀和體征，明確避免方法48第二章-水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理[護(hù)理措施]1、維持體液平衡1）密切觀察并記錄意識(shí)、生命體征、每日測(cè)體重、出入量、尿比重，監(jiān)測(cè)血鈉值Q4H；合理應(yīng)用利尿劑減輕腦水腫；并發(fā)稀釋性低鈉性血癥，應(yīng)限液；口服含鈉液體。。2）補(bǔ)液過(guò)程中，注意肺水腫發(fā)生2、避免受傷及減輕頭痛3、提供信息支持49第二章-水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理[護(hù)理評(píng)價(jià)]1、病人體液是否補(bǔ)足，血鈉是否恢復(fù)正常。2、并發(fā)癥是否得到預(yù)防和及時(shí)處理。3、能否敘述避免低滲性缺水發(fā)生的方法。50第二章-水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理4、水中毒攝水＞排水，水分在體內(nèi)滯留，引起血漿滲透壓下降和循環(huán)血量增多，因此又稱(chēng)稀釋性低鈉血癥。[病因及發(fā)病機(jī)制]1、大量輸入不含電解質(zhì)的液體或攝入水分過(guò)多。2、腎衰，排尿減少.51第二章-水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理[病理生理]攝水＞排水→細(xì)胞外液量驟增→血鈉降低→滲透壓降低→細(xì)胞內(nèi)液轉(zhuǎn)移→細(xì)胞內(nèi)液增加→細(xì)胞內(nèi)、外液的滲透壓均降低；細(xì)胞外液量驟增→抑制醛固酮分泌→遠(yuǎn)曲小管→水、鈉再吸收減少→尿中排鈉增加→血鈉進(jìn)一步減少。52第二章-水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理[臨床表現(xiàn)]急性水中毒：發(fā)病急，水過(guò)多引起腦細(xì)胞腫脹可造成顱內(nèi)壓迅速增高，引起頭痛、躁動(dòng)、嗜睡、精神紊亂、定向力失常、譫妄甚至昏迷，嚴(yán)重者會(huì)發(fā)生腦疝及相應(yīng)癥狀。慢性水中毒：癥狀往往被原發(fā)病所掩蓋，可表現(xiàn)軟弱、乏力惡心、嘔吐、嗜睡、淚液與唾液增加，一般無(wú)凹陷性水腫。53第二章-水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理[輔助檢查]實(shí)驗(yàn)室檢查：[Na+]＜135mmol/L；血漿滲透壓＜290mmol/L

2)RBC、Hb、Hct均降低。54第二章-水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理[處理原則]輕癥病人可只限水分?jǐn)z入即可。嚴(yán)重者禁食水，并輸入高滲鹽水或利尿劑以促進(jìn)水分排除。55第二章-水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理三、鉀代謝紊亂病人的護(hù)理正常值：K+3.5~5.5mmol/l;分布：細(xì)胞內(nèi)液中主要的陽(yáng)離子是K+（占98%）功能：維持體液滲透壓；參與細(xì)胞代謝；維持酸堿平衡；維持神經(jīng)肌肉的興奮性。56第二章-水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理1、低鉀血癥K+<3.5mmol/L57第二章-水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理[病因及發(fā)病機(jī)制]1、鉀攝入不足：長(zhǎng)期禁食、鉀攝入不足者；2、鉀丟失過(guò)多：①消化液大量丟失：嘔吐、腹瀉、胃腸引流；②尿中排出增多：多尿、利尿劑使用3、鉀向組織內(nèi)轉(zhuǎn)移：堿中毒、大量輸注葡萄糖和胰島素使鉀細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移、合成代謝增加或代堿58第二章-水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理[臨床表現(xiàn)]1、肌無(wú)力為最早的臨床表現(xiàn)。先四肢，后延及軀干及呼吸肌。2、消化系統(tǒng)：胃腸蠕動(dòng)減弱、厭食、腹脹、惡心、嘔吐、腸麻痹、便秘。3、心功能異常：主要為傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常。典型ECG改變：T波降低、變平或倒置，ST段降低、Q-T間期延長(zhǎng)，U波。4、代謝性堿中毒：低鉀性堿中毒59第二章-水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理[輔助檢查]病史臨床表現(xiàn)查血K+<3.5mmol/L60第二章-水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理

[處理原則]處理原發(fā)病因補(bǔ)鉀：輕度(>3mmol/lL)，口服補(bǔ)鉀3~6g/d，或進(jìn)食含鉀豐富的食物，如水果蔬菜；

中度（<3mmol/L）及重度（<2mmol/L）需經(jīng)靜脈補(bǔ)充。61第二章-水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理補(bǔ)鉀原則：1、注意腎功能及尿量，尿量40ml/h或500ml/d以上補(bǔ)鉀安全;

2、劑量不可過(guò)多，3-6g/日;3、濃度不可過(guò)高：不超過(guò)40mmol/L,即1000ml液體中氯化鉀含量不超過(guò)3g;4、速度不宜過(guò)快：不超過(guò)20~40mmol/h，60滴/分。非常重要哦！62第二章-水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理[護(hù)理評(píng)估]1、健康史：評(píng)估引起因素2、身體狀況：臨床癥狀，檢查結(jié)果，心電圖結(jié)果63第二章-水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理[護(hù)理診斷]1、有受傷的危險(xiǎn)與四肢軟弱無(wú)力、眩暈、意識(shí)恍惚有關(guān)2、潛在并發(fā)癥：心律不齊，心室纖顫3、知識(shí)缺乏：缺乏低鉀血癥病因、治療方面的知識(shí)64第二章-水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理[護(hù)理目標(biāo)]1、避免意外受傷2、預(yù)防心律不齊及心室纖顫等心功能異常3、能理解低鉀血癥預(yù)防、治療方面的知識(shí)65第二章-水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理[護(hù)理措施]1、預(yù)防低鉀血癥的發(fā)生：及早發(fā)現(xiàn)低鉀；指導(dǎo)病人進(jìn)食含鉀食物；2、防止意外傷害：防跌倒、墜床、肌無(wú)力。3、防止并發(fā)癥：補(bǔ)鉀時(shí)密切觀察病人心律、血壓等病情變化，保持環(huán)境安靜，較大劑量補(bǔ)鉀時(shí)，最好采用靜脈泵入(3g/h)和進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。66第二章-水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理[護(hù)理評(píng)價(jià)]1、病人是否安全無(wú)意外。2、心律是否正常，有無(wú)心室纖顫發(fā)生。3、是否掌握低鉀血癥的相關(guān)知識(shí)。67第二章-水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理2、高鉀血癥K+>5.5mmol/L68第二章-水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理[病因及發(fā)病機(jī)制]1、鉀攝入過(guò)多：輸入大量庫(kù)存血2、鉀排出減少：腎臟疾病3、細(xì)胞內(nèi)鉀轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外：酸中毒、嚴(yán)重組織創(chuàng)傷、溶血反應(yīng)、缺氧69第二章-水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理[臨床表現(xiàn)]T波高尖，Q-T間期延長(zhǎng)，QRS波增寬，PR間期延長(zhǎng)。S—T段下降，S波與T波相連；神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：神志淡漠、乏力、肌張力降低、健反射減弱、感覺(jué)異常、四肢呈遲緩性癱瘓和肌肉麻痹、呼吸肌麻痹，還可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等。皮膚蒼白、濕冷、青紫，低血壓。70第二章-水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理[輔助檢查]實(shí)驗(yàn)室檢查：血K+>5.5mmol/L典型心電圖改變：T波高尖，QT間期延長(zhǎng)，QRS波增寬，PR間期延長(zhǎng)。你要掌握的71第二章-水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理

[處理原則]1、停止一切含鉀的藥物、溶液和食物。2、降低血清鉀濃度：

1）促進(jìn)鉀細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移：①靜推5%碳酸氫鈉60~100ml，再靜注100~200ml;②50%GS100ml+RI10~15uivdrop

2)對(duì)腎功能不全不能輸液過(guò)多者，靜滴10%葡萄糖酸鈣100ml、11.2%乳酸鈉50ml、25%GS400ml、RI20u，6滴/分，24小時(shí)緩慢靜滴。

3）透析3、對(duì)抗心律失常：使用鉀離子拮抗劑→靜推10%葡萄糖酸鈣10~20ml72第二章-水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理[護(hù)理評(píng)估]1、健康史：評(píng)估引起因素以及高鉀的嚴(yán)重程度。2、身體狀況：是否有高血鉀的臨床癥狀，檢查結(jié)果，心電圖結(jié)果73第二章-水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理[護(hù)理診斷]潛在并發(fā)癥：心室纖顫、心搏驟停疼痛與抽搐有關(guān)有受傷的危險(xiǎn)與四肢肌軟弱無(wú)力、意識(shí)恍惚有關(guān)腹瀉與肌肉應(yīng)激性增強(qiáng)有關(guān)[護(hù)理目標(biāo)]1、避免并發(fā)癥的發(fā)生。2、解除或緩解病人疼痛。3、保證病人安全無(wú)意外。4、促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。74第二章-水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理[護(hù)理措施]1、預(yù)防高鉀血癥的發(fā)生：大量輸血時(shí)，避免輸存放長(zhǎng)時(shí)間的庫(kù)血；低鉀血癥補(bǔ)鉀時(shí)應(yīng)