【人教版材】化學(xué)自由落體運(yùn)動(dòng)完美課件2

1第三十章子宮腫瘤1第三十章子宮腫瘤子宮腫瘤有良性和惡性之分常見的良性腫瘤為子宮平滑肌瘤惡性腫瘤為子宮內(nèi)膜癌和子宮肉瘤

第三十章子宮腫瘤

子宮腫瘤有良性和惡性之分第三十章子宮腫瘤

第一節(jié)子宮肌瘤

uterinemyoma第一節(jié)子宮肌瘤

uterinemyoma教學(xué)內(nèi)容定義病因分類病理肌瘤變性臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷治療子宮肌瘤合并妊娠教學(xué)內(nèi)容定義臨床表現(xiàn)定義

子宮肌瘤是女性生殖器最常見的良性腫瘤。由平滑肌及結(jié)締組織組成。常見于30～50歲婦女，20歲以下少見。發(fā)病率：30歲以上婦女約20%。第一節(jié)子宮肌瘤定義第一節(jié)子宮肌瘤620年婦科手術(shù)疾病構(gòu)成比(PUMCH)

年份疾病1986-1990年1991-1995年1996-2000年2001-2005年例數(shù)構(gòu)成比%順位例數(shù)構(gòu)成比%順位例數(shù)構(gòu)成比%順位例數(shù)構(gòu)成比%順位子宮平滑肌瘤

58022.01180921.671229923.591484223.661卵巢良性腫瘤29311.1223569.5337998.20316428.023子宮內(nèi)膜異位2609.87358715.722126012.932232311.352輸卵管妊娠1867.0642326.2144744.8648404.104卵巢惡性腫瘤

1766.6852175.8154244.3567193.518不育1415.3561283.4374284.39513736.715卵巢囊腫1013.8371774.7463273.368生殖道脫垂612.3181082.8983203.2895282.589輸卵管絕育術(shù)后成形術(shù)592.249子宮肌腺病592.2410972.6093964.0679304.546子宮內(nèi)膜惡性腫瘤

892.38102162.22104642.2710宮頸原位癌8654.237620年婦科手術(shù)疾病構(gòu)成比(PUMCH)年份病因確切的發(fā)生原因尚未明了其發(fā)生可能與女性性激素相關(guān)：雌、孕激素肌瘤組織局部對雌激素的高敏感性孕激素有促進(jìn)肌瘤有絲分裂活動(dòng)、刺激肌瘤生長的作用遺傳因素第一節(jié)子宮肌瘤病因第一節(jié)子宮肌瘤1.按肌瘤生長部位分兩類:子宮體肌瘤(90%)子宮頸肌瘤(10%)第一節(jié)子宮肌瘤分類1.按肌瘤生長部位分兩類:第一節(jié)2.根據(jù)其與子宮肌壁的關(guān)系將其分為三類：

肌壁間肌瘤(60%~70%)漿膜下肌瘤(20%)粘膜下肌瘤(10~15%)各種類型的肌瘤可發(fā)生在同一子宮，稱為多發(fā)性子宮肌瘤分類2.根據(jù)其與子宮肌壁的關(guān)系將其分為三類：分類子宮肌瘤的分型（2010年FIGO）：粘膜下肌瘤：0型帶蒂的粘膜下肌瘤1型內(nèi)凸>50%的粘膜下肌瘤2型內(nèi)凸≤50%的粘膜下肌瘤肌壁間肌瘤：3型與子宮內(nèi)膜接觸的肌壁間肌瘤4型完全性肌壁間肌瘤漿膜下肌瘤：5型外凸≤50%的漿膜下肌瘤6型外凸＞50%的漿膜下肌瘤7型帶蒂的漿膜下肌瘤8型其他（特殊類型的子宮肌瘤，比如宮頸肌瘤）雜類子宮肌瘤（嵌入子宮內(nèi)膜和漿膜之間）子宮肌瘤的分型（2010年FIGO）：粘膜下肌瘤：0型帶蒂的病理巨檢：

肌瘤為實(shí)質(zhì)性球形包塊，表面光滑，質(zhì)地較子宮肌層硬，壓迫周圍肌壁纖維形成假包膜，肌瘤與假包膜間有一層疏松網(wǎng)狀間隙，故易剝出。切面呈灰白色，可見漩渦狀或編織狀結(jié)構(gòu)。顏色和硬度與纖維組織多少有關(guān)。第一節(jié)子宮肌瘤病理巨檢： 第一節(jié)子宮肌瘤【人教版材】化學(xué)自由落體運(yùn)動(dòng)完美課件2【人教版材】化學(xué)自由落體運(yùn)動(dòng)完美課件2【人教版材】化學(xué)自由落體運(yùn)動(dòng)完美課件2鏡下所見

主要由梭形平滑肌細(xì)胞和不等量纖維結(jié)締組織構(gòu)成。肌細(xì)胞大小均勻，排列成漩渦狀或棚狀，核為桿狀。極少情況下組織形態(tài)學(xué)具有特征的特殊類型：富細(xì)胞性，靜脈內(nèi)平滑肌瘤和播散性腹膜平滑肌瘤。第一節(jié)子宮肌瘤鏡下所見第一節(jié)子宮肌瘤肌瘤失去其原有典型結(jié)構(gòu)時(shí)稱為肌瘤變性，常見5種：玻璃樣變（hyalinedegeneration）：透明變性——最常見囊性變（cysticdegeneration）紅色變（reddegeneration）：多見于妊娠期或產(chǎn)褥期為一種特殊類型的壞死肉瘤變（sarcomatouschange）：肌瘤惡變即為肉瘤變鈣化（degenerationwithcalcification）肌瘤變性*肌瘤失去其原有典型結(jié)構(gòu)時(shí)稱為肌瘤變性，常見5種：玻璃樣變（玻璃樣變（hyalinedegeneration）剖面漩渦狀結(jié)構(gòu)消失鏡下肌細(xì)胞消失，為均勻粉紅色無結(jié)構(gòu)區(qū)玻璃樣變（hyalinedegeneration）剖面漩渦囊性變（cysticofdegeneration）鏡下囊腔壁由玻璃樣變的肌瘤組織構(gòu)成，內(nèi)壁無上皮襯托剖面可見單個(gè)或多個(gè)積液囊腔，液體清亮或膠凍狀

囊性變（cysticofdegeneration）鏡下囊紅色變（redofdegeneration）瘤體內(nèi)發(fā)生血管破裂、出血彌散使瘤體剖面呈暗紅色似生牛肉狀，質(zhì)軟，螺旋狀結(jié)構(gòu)消失。鏡下假包膜內(nèi)大靜脈及瘤體內(nèi)小靜脈有栓塞及溶血紅色變（redofdegeneration）瘤體內(nèi)發(fā)生血肉瘤變（sarcomatousofchange）鏡下平滑肌細(xì)胞增生，排列紊亂，異型性。組織軟、脆，切面灰黃，似生魚肉狀，邊界不清。發(fā)生率約0.4%~0.8％左右多見于年齡較大的患者肉瘤變（sarcomatousofchange）鏡下平滑鈣化（degenerationwithcalcification）多見于血供不足的肌瘤鈣化（degenerationwithcalcifica與肌瘤的部位、生長速度及肌瘤變性關(guān)系密切經(jīng)量增多、經(jīng)期延長

why最常見癥狀下腹包塊子宮增大>3個(gè)月妊娠子宮白帶增多壓迫癥狀尿頻、尿急、排尿困難、便秘、腎盂積水其他：腰酸、下腹墜脹、不孕、繼發(fā)性貧血、急性腹痛等臨床表現(xiàn)*-癥狀第一節(jié)子宮肌瘤與肌瘤的部位、生長速度及肌瘤變性關(guān)系密切臨床表現(xiàn)*-癥狀第體征決定于肌瘤的大小、數(shù)目、位置以及有無變性有關(guān)大肌瘤可在下腹部捫及實(shí)質(zhì)性不規(guī)則腫塊

第一節(jié)子宮肌瘤體征決定于肌瘤的大小、數(shù)目、位置以及有無變性有關(guān)第一節(jié)體征

婦科檢查子宮增大，表面不規(guī)則單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)狀突起漿膜下肌瘤可捫及單個(gè)實(shí)質(zhì)性球狀腫塊與子宮有蒂相連黏膜下肌瘤位于宮腔內(nèi)者子宮均勻增大，脫出于宮頸外口者，窺器檢查即可看到子宮頸口處有腫物，粉紅色，表面光滑，宮頸四周邊緣清楚若伴感染時(shí)可有壞死、出血及膿性分泌物第一節(jié)子宮肌瘤體征婦科檢查第一節(jié)子宮肌瘤診斷

根據(jù)病史及體征，診斷多無困難。B型超聲是常用的輔助檢查，能區(qū)分子宮肌瘤與其他盆腔腫塊。MRI可準(zhǔn)確判斷肌瘤大小、數(shù)目和位置。如有需要，還可選擇宮腔鏡、腹腔鏡、子宮輸卵管造影等協(xié)助診斷。第一節(jié)子宮肌瘤診斷根據(jù)病史及體征，診斷多無困難。第一節(jié)鑒別診斷妊娠子宮妊娠試驗(yàn)陽性，超聲波有助診斷。卵巢腫瘤多為囊性，位于子宮一側(cè)。子宮肌腺病常伴痛經(jīng)，子宮少超過孕2月。子宮惡性腫瘤子宮內(nèi)膜癌和子宮頸癌其它子宮內(nèi)膜異位囊腫、盆腔炎性包塊、子宮畸形等第一節(jié)子宮肌瘤鑒別診斷妊娠子宮妊娠試驗(yàn)陽性，超聲波有助診斷。治療原則觀察等待藥物治療手術(shù)治療其他治療

肌瘤剔除術(shù)子宮切除術(shù)治療應(yīng)根據(jù)患者的癥狀、年齡和生育要求，及肌瘤的部位、大小、數(shù)目全面考慮。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)宮腔鏡子宮內(nèi)膜切除術(shù)第一節(jié)子宮肌瘤治療原則觀察等待肌瘤剔除術(shù)子宮切除術(shù)治療應(yīng)根1.隨訪觀察

適應(yīng)癥：肌瘤小且無癥狀可不治療，尤其絕經(jīng)年齡患者雌激素水平低落肌瘤可自然萎縮或消失。每3～6個(gè)月復(fù)查一次，隨訪期間若發(fā)現(xiàn)肌瘤增大或癥狀明顯，應(yīng)考慮進(jìn)一步治療。1.隨訪觀察適應(yīng)癥：肌瘤小且無癥狀可不治療，尤其絕經(jīng)年齡患2.藥物治療適應(yīng)癥：增大子宮似妊娠子宮2個(gè)月大小以內(nèi)，癥狀不明顯或較輕，近絕經(jīng)年齡或全身情況不能耐受手術(shù)。藥物選擇：GnRH-a－抑制垂體、卵巢功能降低雌激素水平亮丙瑞林、戈舍瑞林指征：縮小肌瘤利于妊娠；術(shù)前治療控制癥狀、糾正貧血；術(shù)前應(yīng)用縮小肌瘤，降低手術(shù)難度；對近絕經(jīng)婦女，提前過渡到自然絕經(jīng)米非司酮－競爭孕激素受體拮抗孕激素作用2.藥物治療適應(yīng)癥：增大子宮似妊娠子宮2個(gè)月大小以內(nèi)，癥狀不3.手術(shù)治療手術(shù)指征：

月經(jīng)過多導(dǎo)致繼發(fā)性貧血，藥物治療無效；

嚴(yán)重腹痛、性交痛或慢性腹痛、有蒂肌瘤扭轉(zhuǎn)引起的急性腹痛；

有膀胱、直腸壓迫癥狀；

能確定肌瘤是不孕或反復(fù)流產(chǎn)的唯一原因者；

肌瘤生長過快，疑有惡變者。手術(shù)途徑可經(jīng)腹或經(jīng)陰道、經(jīng)腹腔鏡或?qū)m腔鏡下進(jìn)行3.手術(shù)治療手術(shù)指征：月經(jīng)過多導(dǎo)致繼發(fā)性貧血，藥物3.手術(shù)治療肌瘤切除術(shù)（hysterectomy）：適用于35歲以下，未婚或已婚未生育希望保留生育功能的患者。子宮切除術(shù)：肌瘤較大，癥狀明顯，經(jīng)藥物治療無效，不需保留生育功能或疑有惡變者,可行子宮次全切除術(shù)或子宮全切術(shù)。注意：術(shù)前行宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查3.手術(shù)治療肌瘤切除術(shù)（hysterectomy）：適距宮角0.5-1cm處切斷圓韌帶、輸卵管峽部、卵巢固有韌帶臍孔上4cm臍左4cm打2個(gè)10mm曲羅卡臍右4cm和麥?zhǔn)宵c(diǎn)打2個(gè)5mm曲羅卡打開闊韌帶前后葉處理后葉分至宮骶韌帶、前葉至腹膜反折打開膀胱腹膜反折推膀胱至宮頸下2cm處電凝雙側(cè)子宮動(dòng)、靜脈距宮角0.5-1cm處切斷圓韌帶、輸卵管峽部、卵巢固有韌帶臍【人教版材】化學(xué)自由落體運(yùn)動(dòng)完美課件2治療新進(jìn)展子宮肌瘤的超聲介入治療：

行超聲引導(dǎo)下瘤內(nèi)無水乙醇注射(PETT)治療高強(qiáng)度聚焦超聲治療（HIFU）：稱聚焦超聲刀，被國內(nèi)外專家稱為“21世紀(jì)腫瘤無創(chuàng)治療新技術(shù)”。將體外超聲波聚焦于體內(nèi)病灶，產(chǎn)生瞬間的高溫（70℃），直接殺滅腫瘤組織B超引導(dǎo)射頻消融術(shù)（RFA）：在超導(dǎo)技術(shù)的引導(dǎo)下，從自然腔道進(jìn)入宮腔，對子宮肌瘤進(jìn)行精確定位。子宮肌瘤冷凍療法：介入性磁共振成像引導(dǎo)下，經(jīng)小切口向腫瘤內(nèi)插入冷凍探頭（-186℃）

未來治療方法：生長因子治療，干擾素α、β，基因治療治療新進(jìn)展子宮肌瘤的超聲介入治療：行超聲引導(dǎo)下瘤內(nèi)無水乙醇【人教版材】化學(xué)自由落體運(yùn)動(dòng)完美課件2子宮肌瘤合并妊娠發(fā)病率占子宮肌瘤患者的0.5％~1％，占妊娠的0.3％~0.5％。妊娠期肌瘤可迅速增大，分娩后可縮小。妊娠期肌瘤可發(fā)生紅色變性。子宮肌瘤合并妊娠發(fā)病率占子宮肌瘤患者的0.5％~1％，占妊娠子宮肌瘤對妊娠、分娩的影響可致反復(fù)流產(chǎn)、早產(chǎn)；較大肌瘤可致胎位異常、胎盤異常。妊娠合并肌瘤多能自然分娩，不急于干預(yù)，但要預(yù)防產(chǎn)后出血。若肌瘤阻礙胎頭下降應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)剖宮產(chǎn)同時(shí)不隨便行肌瘤摘除術(shù)，是否切除肌瘤或子宮，需根據(jù)肌瘤大小、部位和患者情況決定子宮肌瘤對妊娠、分娩的影響